Vairāku grūtniecību

Vairāku grūtniecību ir grūtniecība, kurā sievietes ķermenī attīstās divi vai vairāk embriju. Divu vai vairāku augļu sugas sauc par pluriparozi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemioloģija

Daudz grūtniecības biežums vairumā Eiropas valstu svārstās no 0,7 līdz 1,5%. Pateicoties plaši izplatītajam atbalstītajām reproduktīvo tehnoloģiju tehnoloģijām, spontāno un inducēto daudz grūtniecības attiecību izmaiņas mainījās attiecīgi 70 un 30% 80. Gados pret 50 un 50% 90. Gadu beigās.

Galvenie faktori, kas veicina daudzaugļu grūtniecības iekļaut mātes vecums vecāks par 30-35 gadiem, iedzimta faktors (mātes), augstu paritāti, novirzēm no dzemdes (dubultojot), grūtniecība uzreiz pēc apstāšanās izmantot perorālo kontracepcijas uz fona līdzekļu izmantošanu, lai stimulētu ovulāciju , ar IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Cēloņi daudz grūtniecības

Vairāku auglību cēloņi ir dažādi un nepietiekami pētīti. Iedzimtībai ir noteikta loma daudzslāņu grūtniecības tendencē. Visticamāk, ka daudzslāņu grūtniecības attīstības tendenci mātei var iemantot recesīvs.

Vairāku grūtniecību rašanos liela nozīme ir folikulstimulējošā hormona (FSH) līmeņa paaugstināšanās, kas veicina vairāku olšūnu nogatavināšanu. To var ģenētiski noteikt un tā arī ir sekas zāļu iedarbībai (ovulācijas stimulantu lietošana, estrogēna un progestagēna izņemšana, in vitro apaugļošana). FSH līmeņa paaugstināšanās arī izskaidro faktu, ka daudzu augļa grūtniecību biežums palielinās līdz ar sievietes vecumu.

Sieviešu ar daudzu grūtniecību vidū dominē materiāli.

Vairāku grūtniecību var radīt divu vai vairāku olu, kas ir vienlaicīgi nogatavojušies, apaugļošana - divvērtīga (atšķirīga) vai džinīgie dvīņi; kā arī divu vai vairāku embriju attīstīšana no vienas apaugļotas olšūnas - vienas olšūnas vai monozigotiem dvīņi.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Simptomi daudz grūtniecības

Vairāku grūtniecību gaitā, salīdzinot ar singltonu, ir vairākas nelabvēlīgas īpašības. Turklāt grūtniecības gaita ar monohorionu tipu ir nelabvēlīgāka salīdzinājumā ar bioloģiska tipa.

Cirkulējošās asins daudzums ar daudzaugļu grūtniecību palielinās par 50-60%, savukārt vienciparu grūtniecības laikā tas palielinās par 40-50%. Tas izraisa agrīnu un biežu hemodinamisko traucējumu attīstību.

Visbiežāk sastopamās multiplās grūtniecības komplikācijas ir:

• priekšlaicīgas dzemdības (25-50% gadījumu). Vidējais grūtniecības ilgums dvīņiem ir 37 nedēļas, bet tripletiem - 35 nedēļas;
• spontāns aborts;
• grūtnieču geostāze ir daudz biežāka un smagāka nekā vienreizējai grūtniecībai;
• asiņošana grūtniecības laikā;
• grūtnieču anēmija;
• daudzšķautņaini;
• intrauterīnās augšanas palēnināšanās.

Vairāku grūtniecību gadījumā augļa attīstības traucējumi tiek novēroti 2 reizes biežāk nekā atsevišķos augļos, īpaši ar monozigotiem dvīņiem.

Ar daudzu grūtniecību varikozas vēnas attīstās biežāk. Paplašinātā dzemde izspiež diafragmu, kas sarežģī sirdsdarbību, kā rezultātā rodas elpas trūkums, tahikardija. Paplašinātas dzemdes iekšējo orgānu saspiešana var būt saistīta ar zarnu funkcijas traucējumiem, dedzināšanu, biežu urinēšanu.

Vairāku grūtniecību - Kurss un komplikācijas

Darba gaita daudzu grūtniecību laikā

Darba gaita ar dvīņiem bieži ir saistīta ar ievērojamām komplikācijām. Priekšlaicīgas piegādes daudzu grūtniecību novēro gandrīz katrā otrajā sieviete. Bērna piedzimšanas laikā bieži novērojama nelabvēlīga augļa šķidruma noplūde (priekšlaicīga vai agrīna), ar iespēju zaudēt augļa nabassaites cilpas, tās mazās daļas.

Sakarā ar dzemdes pārslogošanu, darbs var būt ieilgušs, jo dzemdes kakla paplašināšanās periods ir palielinājies darbaspēka vājuma dēļ.

Bieži vien trimdas periods ir ilgstošs. Dažreiz otrajā auglā esošā daļa mēģina ieplūst iegurnī tajā pašā laikā, un vajadzīgs ilgstošs darbs, lai vienā galā ievietotu vienu galvu.

Dziļākā trimdas perioda komplikācija ir novēlota augļa urīnpūšļa plīsums, kas arī noved pie šā darba perioda pagarināšanas.

Netipiska amnija šķidruma noplūde, darba paildzināšana palielina postnatālo gūžas-septisko komplikāciju risku mātes un augļa distresos.

Viena no trim trimdas perioda nopietnām komplikācijām ir priekšlaicīga placentas atgriešanās, ko izraisa strauja dzemdes apjoma samazināšanās un intrauterīnā spiediena samazināšanās pēc pirmā augļa dzimšanas.

Ļoti reti, bet ārkārtīgi sarežģītā trimdas perioda gadījumā daudzu grūtniecību gadījumā ir dvīņu sadursme (kohēzija). Ir iespējami dažādi augļu saķeres varianti. Viena augļa galva biežāk tiek piestiprināta pie otra galvas. Tas notiek, kad pirmais dvīņs dzimis iegurņa attēlojumā, bet otrais - galvas vienā vai pirmajā - iegurņa attēlojumā, bet otrais - šķērsvirzienā.

Pēc pirmā dvīņa piedzimšanas otrais var ieņemt šķērsvirziena stāvokli pat tad, ja tas bija garenvirzienā pirms darba sākšanas, kas arī izraisa dažādas komplikācijas.

Pakāpeniskajā un agrīnajā pēcdzemdību periodā hipotoniska asiņošana bieži rodas dzemdes pāraugšanas dēļ.

Pēcdzemdību periodā ir iespējama arī dzemdes subinvolācija.

Darbaspēka pārvaldībai vairāku grūtniecību ir savas īpašības. Galvenie faktori, kas nosaka darba vadīšanu daudz grūtniecības laikā, ir:

• grūtniecības termiņš;
• augļu stāvoklis;
• augļu stāvoklis un noformējums;
• darba aktivitātes būtība;
• augļa urīnpūšļa integritāte.

Saskaņā ar indikācijām, viņi izmanto operatīvu piegādi: ķeizargriezienu, vaginālas zāļu piegādes procedūras (vakuuma ekstrakcija augļa galvai, dzemdes kakla ķirurģisko līdzekļu lietošana). Norādījumi par plānveida un ārkārtas ķeizargrieziena sadaļu daudzgrupām. Kopumā tas pats, kas vienlaicīgas grūtniecības laikā. Būtu arī jāzina, ka daudzkārtēja grūtniecība ar pirmā augļa iegurņa parādīšanos liecina par ķeizargrieziena daļu.

Ja pakauša previa pirmos augļus, visu sac, regulāru darbu un labu stāvokli augļu ģintis ir aktīvi, cerību zem kardiomonitornym kontroles statusu augļiem ar palīdzību, raksturu dzemdes aktivitātes, dinamikā kakla dilatācijas, ievietojot un pazeminot uzrādot daļas pirmajā augļiem, stāvokli mātēm . Tiek veikta darbaspēka vājuma novēršana, hipotoniska asiņošana.

Pēc pirmā augļa piedzimšanas pārsējs ir ne tikai auglis, bet arī mātes gals. Ja tas nav izdarīts, un dvīņi ir odnoyaytsovoy, otrais auglis var ātri mirst no asiņošanas caur nabas saites no pirmās.

Ārstniecības taktikai pēc pirmā augļa piedzimšanas jābūt aktīvai gaidīšanai. Pēc pirmā augļa dzimšanas tiek kontrolēta augļa sirdsdarbība, veicot ārēju ģimenes pārbaudi, lai noteiktu dzemdību stāvokli. Ja pēc pirmā augļa dzimšanas mātes vispārējais stāvoklis ir apmierinošs, un auglim ir gareniskajā stāvoklī un bez briesmu pazīmēm, nav nepieciešams nekavējoties atvērt otrā dvīņa augli un tā ekstrakciju. Ja pēc pirmā augļa dzimšanas otrais auglis nav dzimis 10-1,5 min, tiek atvērts otrā augļa augļa urīnpūšļa pamazām atbrīvošanās, un ar garenvirziena stāvokli dzimšana joprojām ir konservatīva. Ar otrā augļa šķērsenisko stāvokli anestēzijā tiek veikta kombinētā rotācija augļa kātiņā, kam seko tā ekstrakcija. Ja auglis ir liels, tas atrodas iegurņa formā vai šķērsvirzienā, tiek veikta ķeizargrieziena sekcija.

Ir iespējams, ka vecmāšu operācijas var veikt, lai iegūtu otru augli, ja darbaspēks ir sarežģīts darbaspēka vājuma vai augļa distresa dēļ. Šajā gadījumā atkarībā no dzemdniecības stāvokļa tiek veikta ķeizargrieziena sekcija, augļa vakuuma ekstrahēšana ar galvu vai auglis tiek noņemts no iegurņa gala.

Ja grūtniecība ir trīs vai vairāk no augļiem, priekšroka tiek dota ķeizargriezuma sadaļai. Cēzara posms tiek veikts arī divējāda kodolsintēzes gadījumā.

Īpaša uzmanība jāpievērš trešajam (secīgam) periodam vairāku grūtniecību gadījumā, jo pastāv augsts asiņošanas risks. Ir nepieciešams rūpīgi uzraudzīt sievietes stāvokli un zaudēto asiņu daudzumu, lai novērstu asiņošanu, ieskaitot uterotonikas.

Dzimis pēdējais rūpīgi izpētīt. Tajā pašā laikā uzmanība tiek pievērsta ne tikai tā integritātei, bet arī daudzumam čaulas starppulka starp augļa pūšļiem.

Pēcdzemdību periodā ar vairāku grūtniecību, biežāk rodas pēcdzemdību asiņošana, dzemdes apakšgrupas attīstība, pēcdzemdību iekaisuma slimības. Tādēļ ir nepieciešams savlaicīgi novērst šīs komplikācijas, jo īpaši, kontrolēt dzemdes kontrakciju pēc dzemdībām un, ja nepieciešams, iecelt uterotoniku.

Veidlapas

Atkarībā no augļu skaita viņi runā par divkāršiem, trīskāršiem, četrkārtīgiem utt.

Ir divu veidu dvīņi: divvirzienu (dizigotisks) un monozigotisks (monozigotisks). Bērni, kas dzimuši no brāļu dvīņi, dvīņi sauc (ārzemju literatūrā - «brālības vai nav identiski»), un bērni identiski dvīņi - dvīņi (ārzemju literatūrā - «vienādi»). Dvīņi var būt vieni vai dažādi dzimumi, savukārt dvīņi ir vienāda dzimuma.

Brāļu dvīņi ir rezultāts divu olu apaugļošanu, nobriešanas kas parasti notiek viena menstruālā cikla laikā vienā vai abās olnīcās. Literatūrā aprakstīti gadījumi tā saukto «superfetation» (intervāls starp divām apaugļotu olu vairāk nekā vienā no menstruālā cikla) un «superfecundation» (olšūnas apaugļošana notiek viena ovulācijas cikla laikā, bet kā rezultātā dažādu dzimumakta). Kad dizygotic dvīņi katrs embrijs / auglis attīsta savu placentu, un katrs no tiem ir ieskauj savu amnija un horionā membrānām. Tādējādi intersticiāla starpsiena sastāv no 4 slāņiem. Šādus identiskus dvīņus sauc par bihorioza biamniotiskajiem dvīņiem. Divpusējo dvīņu biežums (starp dvīņiem) ir 70%.

Viena olu dubultā apaugļota viena ola, un šāda veida dvīņi veido izveidoto placenta skaitu atkarībā no vienreizējās apaugļotās olšūnas sadalīšanas laika. Ja sadalīšana notiek pirmo trīs dienu laikā pēc apaugļošanas, tad izveidojas divi embriji, divi amnioni, divi horiāni / placenta. Intersticiāla starpsiena, tāpat kā divpusējas dubultas gadījumā, sastāv no 4 slāņiem. Šādus identiskus dvīņus sauc arī par bihorioza biamjotijas dvīņiem.

Ja olu sadalījums notiek 3-8 dienu laikā pēc apaugļošanas, tad tiek veidoti divi embriji, divi amnioni, bet viens korions / placenta. Intersticiāla starpsiena sastāv no diviem amnija slāņiem. Šāda veida monogamous dvīņi sauc monochoric bi-amnija.

Ja ola tiek sadalīta intervālā 8-13 dienas pēc apaugļošanas, izveidojas viens horiions un divi embriji, kurus ieskauj viena amnija membrāna, t.i. Starpplūvveida starpsienas nav. Šādi identiski dvīņi ir monohorion monoamniosic.

Apaugļotās olšņas sadalīšanas vēlākos periodos (pēc 13. Dienas) rezultāts ir saplūdu dvīņi.

Tādējādi bičoroni var būt vai nu divi, un dvīņi, savukārt monohorioniskais ir vienāds. Placenta / placentas un augļa membrānu izpēte pēc bērna piedzimšanas ne vienmēr ļauj precīzi noteikt zigotu. Četru starplapu apvalku klātbūtnē (kas ir iespējama gan mono, gan disigotiskajā dubultā), tikai dažādi bērnu dzimumi skaidri norāda disziootismu. Tajā pašā laikā divu starppušu čaumalu klātbūtne skaidri norāda uz monozigotisku dubultu.

Viena dzimuma bērniem zigotismu var noteikt, veicot papildu asins analīzes (ieskaitot HLA tipizēšanu) vai bērnu ādas biopsijas pētījumu.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostika daudz grūtniecības

Pirms ievadīšanas ultraskaņas klīniskajā praksē daudz grūtniecības diagnoze ne vienmēr bija vienkārša, bieži diagnoze tika noteikta vēlu grūtniecības un pat dzemdību laikā

Pašlaik daudzkāršās grūtniecības diagnoze ir balstīta uz pacienta vēstures novērtējumu, klīnisko, instrumentālo un laboratorijas pētījumu metožu rezultātiem.

Vācot anamnēzi, bieži vien izrādās, ka grūtniece vai viņas vīrs ir dvīņi. Norāde uz iespējamību attīstīt daudzkārtu grūtniecību var būt informācija, ka grūtniecība iestājās pēc ovulācijas stimulēšanas vai palīdzīgas reprodukcijas metožu izmantošanas.

Pirmajā trimestrī nepieciešams pievērst uzmanību neatbilstībai starp dzemdes lielumu un grūtniecības laiku - dzemdes augšana, it kā tā, ir pirms grūtniecības perioda. Grūtniecības otrajā trimestrī vērojama īpaši ātra dzemdes augšana.

Grūtniecības vēlīnās stadijās vēdera perimetram ir noteikta vērtība diagnozes noteikšanai, dzemdes dibena stāvokļa augstums ir lielāks nekā tam vajadzētu noteiktam grūtniecības laikam. Dažreiz ir iespējams palpēt daudzas mazas augļa daļas un divas vai vairākas lielas daļas (galvas un iegurņa galus).

Auskultālas zīmes ir dažādu departamentu dzemdes foci skaidri uzklausīt sirds toņus no augļiem. Dubulto frekvenci norāda arī atšķirīgā sirdsdarbības frekvence.

Dažu vērtību daudzaugļu grūtniecības diagnostikā ir bioķīmiski testi: koronāro gonadotropīna un placentas laktogēna līmenis ir augstāks nekā vienaugušā grūtniecības laikā. Paaugstināts arī var būt a-fetoproteīnu līmenis.

Visprecīzākā metode multi grūtniecības diagnostikai ir ultraskaņa. Daudzbrīža grūtniecības ultraskaņas diagnoze agrīnā periodā balstās uz vairāku augļa olu vizualizāciju dzemdē un no 5. Līdz 6. Grūtniecības nedēļai - diviem vai vairākiem embrijiem.

Papildus agrīnu atklāšanu daudzu augļa grūtniecības Ultraskaņa II, III trimestrī ļauj izveidot raksturu pozīcijas, augļa prezentāciju, lokalizācijas, struktūra, skaits placentas un amnija dobumā, apjoms amnija šķidrumu, klātbūtne iedzimto patoloģiju auglim un no dzemdes-placentas un fetoplacental daba asinsriti (MIC un FPK) ar Doplera palīdzību, BPP noteikšana. Grūtības rodas ultraskaņas diagnostikā augļa ilgu zamershego dvīņi ( "papīra augļi"), un kausēts klātbūtnē dvīņi.

Augļu stāvokļa un noformējuma diagnostika ir īpaši svarīga pirms piegādes, lai izvēlētos optimālo piegādes metodi.

Iespējamie varianti augļu novietošanai un prezentācijai dvīņi:

• abi augļi - garenvirzienā (visbiežāk):
  • gan galvas;
  • gan iegurņa;
  • viens - galvu, otru - iegurņa un otrādi;
• abi augļi šķērso stāvoklī;
• viens auglis gareniskajā daļā, otrs šķērsvirzienā.

Uzskaites fetometry laikā ultraskaņu atklāj intrauterīnā attīstības vienas vai abu augļiem. Turklāt, Doplera ultraskaņas laikā tiek veikta, kas ļauj atklāt pārkāpšanu foetoplacental cirkulāciju un placentometry, pie kura noteiktu daudzumu un atrašanās vietu placenta, placentas struktūru, klātbūtni starpsienas starp amnija dobumā. Tā kā nav deflektoru attēlveidošanas vajadzētu uzņemties mopoamnioticheskuyu dvīņi, kas ir raksturīgs ar augstu risku dzemdībām. Ultraskaņas fetometry placentometry un ļauj atklāt agrīnā stadijā dvīņu pārliešanai sindromu.

Kardiomonitoringa kontrole, izmantojot stresa testu, arī ir ļoti nozīmīga, lai novērtētu embriju stāvokli.

Vairāku grūtniecību diagnoze

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Profilakse

Vairāku auglību novēršana ir iespējama tikai ar palīgveidīgo reproduktīvo tehnoloģiju izmantošanu (in vitro apaugļošana) un tā ir ierobežota pārnesto embriju skaits.

[38], [39], [40], [41]