Žultsakmeņu slimība - Ārstēšana ar zālēm

Perorālā litolitiskā terapija ir vienīgā efektīvā konservatīvā žultsakmeņu ārstēšanas metode.

Pacientiem ar žultsakmeņu slimību novēro žultsskābju daudzuma samazināšanos. Šis fakts kalpoja par stimulu pētīt žultsakmeņu šķīdināšanas iespēju, izmantojot žultsskābes iekšķīgi, un rezultāti bija veiksmīgi. Litolītiskās darbības mehānisms nav žultsskābju satura palielināšanās, bet gan holesterīna līmeņa samazināšanās žultī. Henodeoksiholskābe kavē holesterīna uzsūkšanos zarnās un tā sintēzi aknās. Ursodeoksiholskābe arī samazina holesterīna uzsūkšanos un kavē normālu holesterīna biosintēzes kompensējošu aktivāciju. Ārstējot ar šīm zālēm, žultsskābju sekrēcija būtiski nemainās, bet holesterīna sekrēcijas samazināšanās noved pie žults piesātinājuma samazināšanās. Turklāt ursodeoksiholskābe palielina holesterīna nogulsnēšanās laiku.

Indikācijas

Perorāla žultsskābes terapija parasti tiek nozīmēta, ja pacienti nav piemēroti ķirurģiskai iejaukšanās vai nepiekrīt tai. Pacientam ir jāatbilst atbilstības kritērijiem un jābūt gatavam ilgstošai (vismaz 2 gadus) ārstēšanai. Atbilstības kritēriji ietver vieglus līdz vidēji smagus simptomus (ārstēšana netiek nozīmēta "klusajiem" akmeņiem), radiolucentus akmeņus, īpaši "peldošos" un mazos, līdz 15 mm diametrā, vēlams mazākus par 5 mm, un atvērtu žultsvadu.

Diemžēl nav attēlveidošanas metožu, kas varētu precīzi noteikt akmeņu sastāvu. Šajā ziņā datortomogrāfija ir indikatīvāka nekā ultraskaņa, tāpēc, ņemot vērā žultsskābju ārstēšanas augstās izmaksas, tās lietošana ir pamatota. Akmeņi ar vājināšanās koeficientu zem 100 Haunsfīlda vienībām (zems kalcija saturs) biežāk izšķīst.

Kontrindikācijas konservatīvas terapijas lietošanai žultsakmeņu gadījumā:

1. Sarežģīta žultsakmeņu forma, tostarp akūts un hronisks holecistīts, jo pacientam nepieciešama ātra žultsvadu sanitārija un holecistektomija.
2. Atvienots žultspūslis.
3. Biežas žults koliku epizodes.
4. Grūtniecība.
5. Smaga aptaukošanās.
6. Atvērta kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla.
7. Vienlaicīgas aknu slimības - akūts un hronisks hepatīts, aknu ciroze.
8. Hroniska caureja.
9. Žultspūšļa karcinoma.
10. Pigmentētu un kalcificētu holesterīna akmeņu klātbūtne žultspūslī.
11. Akmeņi, kuru diametrs ir lielāks par 15 mm.
12. Vairāki akmeņi, kas aizņem vairāk nekā 50% no žultspūšļa lūmena.

Henodeoksiholskābe

Cilvēkiem bez aptaukošanās henodeoksiholskābi lieto 12–15 mg/kg devā dienā. Smagas aptaukošanās gadījumā novēro holesterīna satura palielināšanos žultī, tāpēc devu palielina līdz 18–20 mg/kg dienā. Visefektīvākā ir zāļu lietošana vakarā. Tā kā terapijas blakusparādība ir caureja, devu palielina pakāpeniski, sākot ar 500 mg/dienā. Citas blakusparādības ir no devas atkarīgs ASAT aktivitātes pieaugums, kas parasti pēc tam samazinās. ASAT aktivitātes kontrole ir nepieciešama, nosakot to reizi mēnesī pirmajos 3 mēnešos un pēc tam 6, 12, 18 un 24 mēnešus pēc ārstēšanas sākuma.

Ursodeoksiholskābe

Tas tika izolēts no Japānas brūnā lāča žults. Tas ir henodeoksiholskābes 7-p-epimērs, un to lieto 8–10 mg/kg devā dienā, palielinot to smagas aptaukošanās gadījumos. Zāles pilnībā un ātrāk nekā henodeoksiholskābe izšķīdina aptuveni 20–30% radiolucento akmeņu. Nav blakusparādību.

Ārstēšanas laikā akmeņu virsma var kļūt kalcificēta, taču tas, šķiet, neietekmē tās efektivitāti.

Kombinētā terapija

Henodeoksiholskābes un ursodeoksiholskābes kombinācija, kas tiek nozīmēta 6–8 mg/kg dienā, ir efektīvāka nekā ursodeoksiholskābes monoterapija un ļauj izvairīties no blakusparādībām, kas saistītas ar henodeoksiholskābes monoterapiju lielākās devās.

Rezultāti

Perorāla žultsskābju terapija ir efektīva 40% gadījumu, bet ar rūpīgu pacientu atlasi - 60%. "Peldošie" akmeņi līdz 5 mm diametrā izšķīst ātrāk (pilnībā izzūd 80-90% gadījumu 12 mēnešu laikā), lielākiem smagiem ("grimstošajiem") akmeņiem nepieciešami ilgāki kursi vai tie neizšķīst vispār. Datortomogrāfija var noteikt kalcifikācijas pakāpi un izvairīties no neparedzētas žultsskābju terapijas.

Žultsakmeņu izšķīšanu var apstiprināt ar ultraskaņu vai perorālu holecistogrāfiju. Ultraskaņa ir jutīgāka metode, kas ļauj vizualizēt atlikušos mazos fragmentus, kas nav redzami holecistogrāfijas laikā. Šie fragmenti var kalpot par kodolu jaunu akmeņu veidošanās procesam.

Perorālās žultsskābes terapijas iedarbības ilgums un smagums ir atšķirīgs. Recidīvi attīstās 25–50 % pacientu (10 % gadā), vislielākā varbūtība ir pirmajos divos gados un vismazākā — ceturtajā gadā pēc ārstēšanas kursa pabeigšanas attālākos periodos.

Ir ziņots par akmeņu atkārtošanās biežuma samazināšanos, profilaktiski lietojot ursodeoksiholskābi mazās devās (200–300 mg/dienā). Atkārtošanās biežāk novērojama pacientiem, kuriem pirms ārstēšanas ir bijuši vairāki akmeņi.

Vislabvēlīgākie apstākļi perorālās litotripsijas iznākumam ir:

• slimības agrīnās stadijās;
• nekomplicētos žultsakmeņu gadījumos, retos žults koliku gadījumos, mērenas sāpju sindroma gadījumā;
• tīru holesterīna akmeņu klātbūtnē (“uzpeld” perorālās holecistogrāfijas laikā);
• nekalcificētu akmeņu klātbūtnē urīnpūslī (KT vājināšanās koeficients ir mazāks par 70 Haunsfīlda vienībām);
• akmeņiem, kas nav lielāki par 15 mm (kombinācijā ar triecienviļņu litotripsiju - līdz 30 mm), labākie rezultāti tiek novēroti akmeņiem, kuru diametrs ir līdz 5 mm; atsevišķiem akmeņiem, kas aizņem ne vairāk kā 1/3 no žultspūšļa; ar saglabātu žultspūšļa saraušanās funkciju.

Stingri pacientu atlases kritēriji padara šo metodi pieejamu ļoti nelielai pacientu grupai ar nekomplicētu slimību — aptuveni 15 % pacientu ar žultsakmeņu slimību. Arī augstās izmaksas ierobežo šīs metodes izmantošanu.

Ārstēšanas ilgums svārstās no 6 līdz 24 mēnešiem, nepārtraukti lietojot zāles. Neatkarīgi no litolītiskās terapijas efektivitātes, tā samazina sāpju sindroma smagumu un samazina akūta holecistīta attīstības iespējamību. Ārstēšana tiek veikta, kontrolējot akmeņu stāvokli saskaņā ar ultraskaņas datiem ik pēc 3-6 mēnešiem. Pēc akmeņu izšķīšanas ultraskaņu atkārto pēc 1-3 mēnešiem.

Pēc akmeņu izšķīšanas ieteicams lietot ursodeoksiholskābi 3 mēnešus devā 250 mg/dienā.

Pozitīvas dinamikas neesamība saskaņā ar ultraskaņas datiem pēc 6 mēnešu ilgas zāļu lietošanas norāda uz neorālas litolītiskās terapijas neefektivitāti un nepieciešamību to pārtraukt.

Antibakteriāla terapija. Indicēts akūta holecistīta un holangīta gadījumā.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]