Žultsakmeņu slimība: ķirurģiska ārstēšana

Asimptomātiskiem žultsakmeņu slimība, kā arī viena epizode zholchnoy colicky sāpēm, un laiku pa laikam epizodes visvairāk pamatotas gaidošs vadību. Ja šajos gadījumos ir pierādījumi, ir iespējama perorālā litotripsija.

Indikācijas holecistolitiāzes ķirurģiskajai ārstēšanai:

• lielu un mazu konkretāžu klātbūtne žultspūslī, aizņem vairāk nekā 1/3 no tās tilpuma;
• slimības gaita ar biežas žults kolikas biežumu, neatkarīgi no akmeņu lieluma;
• atvienots žultspūšļa;
• holelitiāze, ko sarežģī holecistīts un / vai holangīts;
• kombinācija ar kolodokolitiāzi;
• žultsakmeņu slimība, ko sarežģī Mirizzi sindroma attīstība;
• holelitiāze, ko sāpīgi sarežģījis žultspūšļa empīēma;
• holelitiāze, ko sarežģī perforācija, iespiešanās, fistula;
• žultsakmeņu slimība, ko sāpina žults pankreatīts;
• žultsakmeņu slimība, kam kopā ar vispārējās perimetra pārkāpumu
• žultsvadi.

Surgical terapiju: laparoscopic vai atvērts holecistektomijas, endoskopiskā sphincterotomy (parādīts ar choledocholithiasis), ekstrakorporālā triecienvilnis litotripsijas.

Holecistektomija. Ja asimptomātiska, tā nav indicēta, jo operācijas risks pārsniedz simptomu vai komplikāciju rašanās risku. Tomēr dažos gadījumos laparoskopiskās holecistektomijas norise tiek uzskatīta par pamatotu pat tad, ja nav klīnisku izpausmju.

Holelitiāzes simptomu klātbūtnē, īpaši bieža, ir indicēta holecistektomija. Maksimālais iespējamais gadījumu skaits (mazāks sāpju sindroms, slimnīcas īslaicīga uzturēšanās, mazāk traumatisms, īsāks pēcoperācijas periods, labāks kosmētikas rezultāts) ir jādod priekšroka laparoskopiskajam variantam.

Jautājums par holecistektomijas laiku ar akūtu holecistītu joprojām ir pretrunīgs. Tradicionālā atliktā (pēc 6-8 nedēļām) ķirurģiska ārstēšana pēc konservatīvas terapijas ar obligātu antibiotiku izrakstīšanu akūtas iekaisuma mazināšanai. Tomēr ir iegūti pierādījumi, ka agrīnā (dažu dienu laikā pēc slimības sākuma) laparoskopiska holecistektomija tiek saistīta ar tādu pašu komplikāciju biežumu, bet tas ļauj būtiski saīsināt ārstēšanas ilgumu.

Operācijas rezultātā tiek noņemti žultsakmeņi un faktori, kas veicina to veidošanos. Amerikas Savienotajās Valstīs gada produkcija aptuveni 500 000 holecistēktometru ir līdzvērtīga daudziem dolāru darījumiem.

Lielākā daļa pacientu veic endoskopisko holecistektomiju, kas tika ieviesta 80. Gadu beigās, kas aizstāja "atvērto" operāciju. Tradicionāla holecistektomija tiek izmantota, ja endoskopiskā operācija nav iespējama, tādēļ ķirurgam jābūt tradicionālās holecistektomijas prasmēm.

Ar plānoto tradicionālo holecistektomiju mirstība pacientiem, jaunākiem par 65 gadiem, ir 0,03%, pacientiem vecākiem par 65 gadiem - 0,5%. Tradicionālā holecistektomija ir uzticama un efektīva holelitiāzes ārstēšanas metode. Kopējā žults ceļa, progresējoša vecuma (virs 75 gadiem), neatliekamās operācijas pārskatīšana, kas bieži tiek veikta attiecībā uz žultspūšļa perforāciju un žults peritonītu, palielina iejaukšanās risku. Lai samazinātu risku, tika ieteikta agrīnās plānotās operācijas taktika holelitiāzes klīniskajām izpausmēm, īpaši gados vecākiem pacientiem.

Holecistektomijas panākumiem ir nepieciešami pieredzējuši palīgi, ērta piekļuve, labs apgaismojums un iespējas operatīvai holangiogrāfijai. Pēdējais tiek veikts tikai ar klīniskām, radioloģiskām un anatomiskām akmeņu pazīmēm kopējā žults ceļā (kolledokolitiāze). Pēc kopējā žults ceļa atvēršanas ir ieteicams veikt holledokoskopiju, kas samazina varbūtību atstāt akmeņus.

Dažādu iejaukšanās zāļu salīdzinošās īpašības zarnu čūlas slimniekiem.

Metode	Apraksts	Ieguvumi	Trūkumi
Holecistektomija	Zarnu trakta un akmeņu noņemšana	Tas noved pie pilnīgas slimības izārstēšanas, novērš recidīvu, iespēju attīstīt žultspūšļa vēzi. Šī metode ir optimāla akūtas holecistīta ārstēšanai
Endoskopiskā papilofinkterotomija	Piekļūšana žults ceļu caur endoskopu, ievada caur muti; ar īpašu instrumentu palīdzību viņi veic sfinkteromioomu un akmens ekstrakciju no kopējā žults ceļa	Diagnostikas standarts holledocholitiāzi; slimnīcas uzturēšanās ilguma samazināšana; īsāks atgūšanas periods: var lietot arī akūtas holangīta gadījumā
Trieciena viļņveida litotripsija	Lielu enerģijas viļņu piegāde vietās izraisa akmeņu saspiešanu	Neinvazīvā ārstēšana	Komplikācijas: zarnu kolikas, akūts holecistīts, pankreatīts, holandocholīze ar mehāniskās dzeltones attīstību, mikro un makrohematūrija. Aknu hematoma, žultspūšļa

Laparoskopiskas manipulācijas praktiski nav kontrindikācijas. For relatīvās kontrindikācijas ietver akūta holecistīta ar slimības ilgums vairāk nekā 48 stundas, peritonīta, akūta holangīta, obstruktīva dzelte, iekšējo un ārējo žults fistula, aknu cirozi, Koagulopātijas nešķīst akūts pankreatīts, grūtniecības, patoloģisku aptaukošanos, heavy-plaušu sirds mazspēju.

Laparoskopiskā holecistektomija

Pēc vispārējas anestēzijas, pēc injicēšanas ogļskābā gļotādā vēdera dobumā ievada laparoskopu un instrumentālos trocārus.

Pūšļa kanāls un žultspūšļa tvertnes ir rūpīgi izolētas un apcirptas. Attiecībā uz hemostāzi tiek izmantota elektrokoagulācija vai lāzers. Žultspūšļa ir izolēta no gultas un pilnībā noņemta. Lielu betonu klātbūtnē, kas apgrūtina zāļu ieguve caur priekšējās vēdera sieniņu, tie tiek iezemēti žultspūšļa iekšienē.

Efektivitāte

Laparoskopiskā holecistektomija ir efektīva 95% pacientu. Citos gadījumos darbība tiek pārtraukta tradicionālā veidā. Šo metodi biežāk lieto akūtai holecistīta ārstēšanai (34%), īpaši, ja to sāpināja žultspūšļa empīēma (83%). Šādiem pacientiem vispirms ir ieteicams veikt laparoskopiju, pēc tam, ja nepieciešams, pāriet tieši uz laparotomiju. Akūtā holecistīta gadījumā ir nepieciešama augsta endoskopista kvalifikācija.

Rezultāti

Lielākā daļa no pētījumiem, kas, salīdzinot laparoskopiskās un "mini" -holetsistektomiya uzrādīja ievērojamu samazināšanos laikā slimnīcā, atveseļošanās ilgumu un laiku no normālas darbības atjaunošanai pēc laparoskopijas holecistektomijas. Pirmie divi parametri laparoskopiskajai holecistektomijai bija attiecīgi 2-3 dienas un 2 nedēļas tradicionālā operācijā - 7-14 dienas un līdz 2 mēnešiem. Tomēr citos pētījumos šie rādītāji laparoskopiskajai un "mini" -holecistektomijai bija aptuveni vienādi. Laparoskopiskās tehnikas izmaksas ir augstākas, bet, pateicoties iepriekš minētajām priekšrocībām, tā kļūst par izvēlētu metodi. Klīniskie rezultāti, piemērojot abas metodes, ir vienādi.

Sarežģījumi

Komplikācijas novēro 1,6-8% gadījumu no laparoskopiskās holecistektomijas un ietver brūču infekciju, zarnu trakta bojājumus (vidēji 0,1-0,9%, vidēji 0,5%) un akmeņu atstāšanu. Zarnu trakta bojājuma biežums samazinās ar ķirurga iemaņām, lai gan šī komplikācija var rasties pieredzējušajam ķirurgam. Mirstība ar laparoskopisko holecistektomiju ir mazāka par 0,1%, kas labvēlīgi atšķiras no tradicionālās metodes.

Smokas viļņu litotripsija tiek izmantota ļoti šauri, jo tai ir diezgan šaurs rādītāju spektrs, vairākas kontrindikācijas un komplikācijas.

Žultsakmeņus var sadrumstalot ar elektrohidrauliskiem, elektromagnētiskiem vai pjezoelektriskiem ekstrakorporāliem šoku vilnim ģeneratoriem, kas ir līdzīgi tiem, kurus izmanto uroloģijā. Dažādos veidos trieciena viļņi ir vērsti uz vienu punktu. Izmantojot ultraskaņu, tiek izvēlēta pacienta un ierīces optimālā pozīcija, lai maksimālā enerģija būtu akmens. Viļņi iet caur mīkstiem audiem ar minimālu enerģijas zudumu, bet akmens, pateicoties tā blīvumam, absorbē enerģiju un tiek saspiests. Pateicoties litotriptoru dizaina uzlabojumam, veiksmīgai procedūrai nav nepieciešama vispārēja anestēzija. Mazie fragmenti spēj iziet pūslīšu un vispārējo žulču kanālu zarnās, pārējo var izšķīdināt ar perorālajām žults skābēm. Traucējumu viļņi izraisa asinsizplūdumu un žultspūšļa sienas tūsku, kas galu galā tiek mainīta.

Rezultāti

Tagad ir daudz novērojumu žultsceļu triecienvilnis litotripsijas, rezultātiem, no kuriem var atšķirties atkarībā no modeļa lithotripter, klīnikas un pētniecības organizāciju. Kā ziņots, tikai 20-25% no pacientiem met atlases kritērijus, kas ietver klātbūtni ne vairāk kā trīs rentgena žultspūšļa akmeņu kopējo diametru 30 mm un funkcionējošas žultspūšļa (cholecystography saskaņā ar) raksturīgos simptomus un nav blakus slimībām. Litotriptoru ar akmeņiem novadīt ar ultraskaņas skeneri. Šoku viļņu ceļā nedrīkst būt plaušu audu un kaulu struktūras.

Vairumā gadījumu šoku viļņi veiksmīgi iznīcina akmeņus, lai gan dažu ierīču, it īpaši pjezoelektrisko ierīču izmantošana var prasīt vairākas sesijas. Tomēr litotripsiju, izmantojot pjezoelektrisko ierīci, pacienti vieglāk panes un to var izmantot ambulatoros apstākļos. Ar papildu zālīšu skābēm (ursodeoksiholskābe devā 10-12 mg / kg klauvēšanas laikā) 6 mēnešu terapijas efektivitāte tika palielināta no 9 līdz 21%. Citos pētījumos adjuvanta terapija ar ursodeoksihola skābi vai divu skābju kombināciju sākās vairākas nedēļas pirms procedūras un beidzās 3 mēnešus pēc visu fragmentu evakuācijas.

6 un 12 mēnešus pēc procedūras, iznīcināšana un pilnīga akmeņu evakuācija tika sasniegta attiecīgi 40-60 un 70-90% gadījumu. Šis skaitlis bija pat lielāks atsevišķiem akmeņiem, kuru diametrs bija līdz 20 mm, augsta litotripsijas enerģija un papildu zāļu terapija. Parastā žultspūšļa kontrakcija pēc ēšanas (izdalīšanās frakcija pārsniedza 60%) tika pievienota arī labākiem ārstēšanas rezultātiem. Tāpat kā holecistektomija, žultsakaru šoku vītņu litotripsija neiznīcina dispepsijas traucējumus (meteorisms, nelabums). 5 gadu laikā pēc zāļu izslēgšanas ar žulti skābēm 30% gadījumu atkal parādījās akmeņi, un 70% gadījumu recidīvi izpaudās klīniski. Holelitiāzes recidīvs ir saistīts ar nepilnīgu žultspūšļa evakuāciju un neproporcionāli lielu deoksihola skābes daudzumu žultsskābena žultī.

Dažās klīnikās kalcifikācijas loka rentgenogrammas netiek uzskatītas par kontrindikāciju litotripsijai, bet procedūru efektivitāte šādos gadījumos ir mazāka.

Sarežģījumi

Komplikācijas žults šoks litotripsijas ietver aknu kolikas (30-60%), petehijas uz ādas, hematūrija, un pankreatītu (2%), kas saistīts ar oklūziju kopējā žultsvada akmens fragmentiem.

Ekstrakorporālas šoku vītņu litotripsija tiek izmantota šādos gadījumos:

• Zarnu trakta klātbūtnē ir ne vairāk kā trīs akmeņi, kuru kopējais diametrs ir mazāks par 30 mm.
• Concrement klātbūtne, "pop up" laikā perorālās holecistogrāfijas (raksturīga pazīme holesterīna akmeņiem).
• Funkcionējošs žultspūslis saskaņā ar orālo holecistogrāfiju.
• Žultspūšļa samazināšana par 50% saskaņā ar scintigrāfiju.

Jāņem vērā, ka bez papildus ārstēšanas ar ursodeoksiholskābi akmeņu recidīvu biežums sasniedz 50%. Turklāt šī metode neaizkavē žultspūšļa vēža attīstību nākotnē.

Perkutāna holecistolitomija

Metode tika izstrādāta pēc analoģijas ar perkutāno nefrolitotomiju. Tieši pirms manipulācijas tiek veikta orālo holecistogrāfija. Saskaņā ar vispārējo anestēziju un zem Fluoroskopijas un ultraskaņas transperitoneal cannulated žultspūšļa, pēc paplašināšanās insulta tiek ieviesta cystoscope un cietu darbības akmeņiem noņemt, iznīcinot tos, izmantojot kontakta vai elektrohidrauliskā litotripsijām lāzeru, ja nepieciešams. Metode ļauj noņemt akmeņus no nonfunctioning žultspūšļa pēc ilgkatetra ultraskaņas vadībā. Pēc izņemšanas žultsakmeņi atstāt katetru ar balonu, kas tiek piepūsts. Tas nodrošina drenāžu ar minimālu risku noplūdes žults vēdera dobumā. Pēc 10 dienām katetru noņem.

Rezultāti

90% no 113 pacientiem šī metode bija efektīva. Komplikācijas radās 13% gadījumu, nav nāvējošu rezultātu. Ar vidējo 26 mēnešu novērošanu akmeņi atkārtojas 31% pacientu.

Endoskopiskā papilfosfinkterotomija galvenokārt tiek indicēta kolledokolitiāzē.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]