Vegenera granulomatozi: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Vegenera granulomatoze (sin.: gangrenoza granuloma, centrofaciāla granuloma) ir smaga, spontāni radusies autoimūna granulomatoza slimība, kuras pamatā ir nekrotisks vaskulīts ar augšējo elpceļu mazo asinsvadu, īpaši deguna dobuma gļotādas un nieru, bojājumiem.

Vegenera granulomatozes epidemioloģija

Vegenera granulomatoze ir diezgan reta, tā rodas vienādi gan vīriešiem, gan sievietēm (vidējais vecums ir 25–45 gadi). Saslimstības biežums ir 0,05–3 uz 100 000 cilvēku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vegenera granulomatozes cēloņi

Vegenera granulomatozes slimības cēlonis joprojām nav zināms.

Vegenera granulomatoze ir saistīta ar ANCA saistītu vaskulītu, tāpēc ANCA noteikšana asins serumā, kas kalpo kā slimības patogēnie faktori, var tikt uzskatīta par specifisku šīs slimības marķieri. Slimība izjauc citokīnu (TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12) ražošanas regulēšanas procesus.

Patomorfoloģiskas izmaiņas raksturo asinsvadu sienas fibrinoīdā nekroze ar perivaskulāras leikocītu infiltrācijas attīstību ap nekrotiskiem perēkļiem un sekojošu granulomu veidošanos, kas satur makrofāgus, limfocītus un milzu daudzkodolu šūnas.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Vegenera granulomatozes patomorfoloģija

Ir divu veidu izmaiņas: nekrotiska granuloma un nekrotisks vaskulīts. Granuloma ir dažāda izmēra nekrotisks perēklis, ko ieskauj polimorfonukleāra infiltrācija, kas satur neitrofilus granulocītus, limfocītus un plazmas šūnas, reizēm eozinofīlus granulocītus. Epiteloīdo šūnu ir maz vai to vispār nav. Ir sastopamas daudzkodolu gigantiskas svešķermeņa tipa šūnas. Nekrotiskais vaskulīts skar mazas artērijas un vēnas, kurās secīgi attīstās alteratīvas, eksudatīvas un proliferatīvas izmaiņas. Raksturīga ir asinsvadu sieniņu fibrinoīdā nekroze, kuras galvenokārt infiltrē neitrofilie granulocīti ar kodola dezintegrāciju ("kodola putekļi"). Sienu destrukcijas var pavadīt asinsvada tromboze ar akūtu, dažreiz plīstošu aneirismu veidošanos, kas izraisa asiņošanu. Īpaši bieži Vegenera granulomatozes gadījumā ir mikrocirkulācijas vaskulīts, galvenokārt produktīva rakstura, lokalizēts nierēs, plaušās un zemādas tauku slānī. Nekrotiskais vaskulīts ar trombozi un centrālu čūlu, tostarp purpuras perēkļos, tiek noteikts ādā. Čūlaino bojājumu, ādas un zemādas limfmezglu zonā parasti tiek konstatētas nekrotiskas granulomas un nekrotisks vaskulīts. Asinsvadu iekšējās oderes proliferācija var izraisīt to lūmenu iznīcināšanu.

Slimību diferencē no mezglainā periarterīta, kurā tiek skartas arī artērijas un vēnas, galvenokārt vidēja kalibra, un tiek novērotas nekrotiskas granulomatozas izmaiņas. Tomēr Vegenera granulomatozes gadījumā mazās artērijas un vēnas ir iesaistītas vairāk nekā periarterīta gadījumā, un granulomas vienmēr ir pakļautas nekrozei. Agrīnās stadijās šīs divas slimības ir ļoti grūti atšķirt; vēlāk Vegenera granulomatozes gadījumā parasti tiek konstatētas granulomas ar eozinofiliem granulocītiem, kā arī epitelioīdas un milzu šūnas, kas atrodas radiāli ap nekrozes zonu.

Vegenera granulomatozes histoģenēze

Lielākā daļa autoru Vegenera granulomatozes patoģenēzi saista ar imūnsistēmas traucējumiem, kas izraisa hipererģisku asinsvadu reakciju, ko pierāda fiksētu imūnkompleksu (IgG) un komplementa komponentu (C3) noteikšana bojājumos, īpaši nierēs, izmantojot imunofluorescences metodi. Gar bazālajām membrānām tika konstatēti granulāri nogulumi, kas ir imūnkompleksi. Ar elektronmikroskopijas palīdzību antigēnu-antivielu kompleksi tika konstatēti subepidermāli. SV Grjaznovs et al. (1987) uzskata, ka šīs slimības gadījumā antibakteriālā aizsardzība ir izmainīta, iespējams, neitrofilu defekta dēļ, kas veicina infekcijas attīstību. Ir konstatētas citofilas autoantivielas pret neitrofilu granulocītu citoplazmatiskajām struktūrām (ANCA) un mazākā mērā pret monocītiem, kas iepriekš tika uzskatītas par specifiskām šai slimībai; tomēr to specifiskums pašlaik tiek apšaubīts, jo šīs antivielas ir konstatētas arī citos vaskulītos (Takajasu arterīts, Kavasaki arterīts u.c.).

Vegenera granulomatozes simptomi

Tā biežāk attīstās pieaugušajiem, bet var tikt novērota arī bērniem. Izšķir ģeneralizētas, robežlīnijas un lokalizētas (ļaundabīga sejas granuloma) formas. Daži autori lokalizēto formu uzskata par patstāvīgu slimību. Ģeneralizētā formā papildus deguna, tā blakusdobumu un augšējo elpceļu gļotādu nekrotiskiem bojājumiem, kas noved pie plašas destrukcijas, rodas izmaiņas iekšējos orgānos (plaušās, nierēs, zarnās), ko izraisa mazo artēriju un vēnu bojājumi. Plaušās atrodami kalcificēti perēkļi, bet nierēs - fokāls jeb difūzs glomerulonefrīts. Robežformā novēro smagas plaušu un ekstrapulmonālas (arī ādas) izmaiņas, bet bez izteiktiem nieru bojājumiem. Lokalizētā formā dominē ādas izmaiņas ar izteiktu sejas audu destruktīvo stāvokli.

Vegenera granulomatozes galvenie klīniskie simptomi ir čūlain-nekrotiskas izmaiņas augšējos elpceļos (čūlain-nekrotisks rinīts, laringīts, sinusīts), trahejā un bronhos, kā arī plaušu un nieru bojājumi.

Ilgu laiku tika uzskatīts, ka patoloģiskas izmaiņas sirdī Vegenera granulomatozes gadījumā ir diezgan reti sastopamas un neietekmē prognozi. Tas ir saistīts ar vieglu vai asimptomātisku sirds bojājuma gaitu. Tādējādi Vegenera granulomatozei raksturīga asimptomātiska koronārā artērijīta gaita; ir aprakstīti nesāpīga miokarda infarkta attīstības gadījumi. Tomēr ir pierādīts, ka koronāro artēriju bojājumi rodas 50% pacientu (saskaņā ar virkni autopsiju). Tipiskāks koronārā artērijīta rezultāts var būt dilatējoša kardiomiopātija (DKM). Reizēm tiek novērots granulomatozs miokardīts, vārstuļu defekti un perikardīts, ko var izskaidrot ar vārstuļu aparāta un perikarda mazo areolu iesaistīšanos. Arteriāla hipertensija tiek novērota pacientiem ar slimības ģeneralizētu variantu, kurā patoloģiskajā procesā ir iesaistītas nieres.

Aptuveni 50% pacientu āda procesā ir iesaistīta sekundāri. Procesa izplatīšanās rezultātā no deguna dobuma veidojas plaši sejas centrālās daļas čūlaini nekrotiski bojājumi; mutes gļotādas čūlaini bojājumi; galvenokārt procesa vēlīnās stadijās var būt polimorfi izsitumi: petehijas, ekhimozes, eritēmatopapulāri, mezglaini nekrotiski elementi, čūlaini nekrotiski bojājumi, piemēram, gangrenoza pioderma uz rumpja un ekstremitāšu distālajām daļām. Prognoze ir nelabvēlīga. Ir aprakstīta ģeneralizēta audzēja procesa attīstība ļaundabīgas histiocitozes veidā uz slimības imūnsupresīvās terapijas fona.

Līdzīgus ādas bojājumus, bet parasti bez hemorāģiskas komponentes, var novērot tā sauktajā granulomatozajā limfomatoīdā, kas atšķiras no Vegenera granulomatozes ar dominējošo plaušu bojājumu bez izmaiņām augšējos elpceļos un, iespējams, nierēs, paaugstinātu limfomu attīstības risku un atipisku limfocītu klātbūtni polimorfās infiltrācijās.

Vegenera granulomatozes klasifikācija

Atkarībā no klīniskās ainas izšķir lokalizētas (izolēts LOR orgānu, acu bojājums), ierobežotas (sistēmiskas izpausmes bez glomerulonefrīta) un vispārinātas formas. 1976. gadā tika ierosināta ELK klasifikācija (De Remee R. et al.), saskaņā ar kuru izšķir "nepilnīgus" (izolēts LOR orgānu vai plaušu bojājums) un "pilnīgus" (divu vai trīs orgānu bojājums: E - LOR orgāni, L - plaušas, K - nieres) variantus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vegenera granulomatozes diagnoze

Laboratorijas dati neuzrāda nekādas novirzes, kas raksturīgas Vegenera granulomatozei.

• Klīniskā asins analīze (viegla normohroma anēmija, neitrofila leikocitoze, trombocitoze, paaugstināts ESR).
• Asins bioķīmija (paaugstināts C-reaktīvā proteīna līmenis, kas korelē ar slimības aktivitātes pakāpi).
• Imunoloģiskais pētījums (ANCA noteikšana asins serumā).

Vegenera granulomatozes diagnozes morfoloģiskai apstiprināšanai pacientiem tiek parādīta augšējo elpceļu gļotādas, plaušu audu (atklāta vai transbronhiāla), periorbitālo audu un retākos gadījumos nieru biopsija.

Vegenera granulomatozes diagnosticēšanai tiek izmantoti šādi R. Leavitt et al. (1990) ierosinātie klasifikācijas kritēriji:

• deguna un mutes iekaisums (mutes dobuma čūlas, strutaina vai asiņaina izdalījumi no deguna);
• mezgliņu, infiltrātu vai dobumu noteikšana krūškurvja rentgenogrammā;
• mikrohematūrija (>5 sarkanās asins šūnas redzes laukā) vai sarkano asins šūnu uzkrāšanās urīna nogulsnēs;
• biopsija - granulomatozs iekaisums artērijas sienā vai perivaskulārā un ekstravaskulārā telpā.

Divu vai vairāku kritēriju klātbūtne ļauj mums diagnosticēt Vegenera granulomatozi (jutīgums - 88%, specifiskums - 92%).

[ 15 ]

Vegenera granulomatozes prognoze

Terapijas neesamības gadījumā pacientu vidējā dzīvildze ir 5 mēneši. Ārstēšana tikai ar glikokortikoīdiem palielina paredzamo dzīves ilgumu līdz 12 mēnešiem. Izrakstot glikokortikoīdu un ciklofosfamīda kombinācijas, kā arī veicot plazmaferēzi, paasinājumu biežums nepārsniedz 39%, mirstība ir 21%, bet piecu gadu dzīvildze ir 70%.

Problēmas vēsture

Šo slimību kā neatkarīgu nozoloģisku formu 20. gs. trīsdesmito gadu sākumā identificēja F. Vegeners. 1954. gadā G. Godmans un V. Čurgs ierosināja šīs slimības diagnostisko triādi (plaušu un sistēmiskais vaskulīts, nefrīts, elpošanas sistēmas nekrotizējošā granulomatoze).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]