Balsenes rētas stenozes: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Balsenes rētaina stenoze ir viena no biežākajām nespecifisku un specifisku balsenes infekcijas slimību (abscesu, flegmonu, gummu, tuberkuloīdu, sarkanās vilkēdes u.c.), kā arī tās traumu (brūču, neasu traumu, apdegumu) komplikācijām, kas izraisa balsenes rētainu obstrukciju un hroniskas balsenes elpošanas mazspējas sindroma attīstību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas izraisa balsenes rētainu stenozi?

Balsenes rētainās stenozes cēloņus var iedalīt trīs kategorijās:

1. pēctraumatiskas, kas radušās negadījuma rezultātā, un pēcoperācijas (jatrogēnas);
2. hroniski iekaisuma čūlain-nekrotiski procesi;
3. akūti iekaisuma procesi.

Balsenes rētaina stenoze var rasties tās traumas un ievainojuma rezultātā, īpaši, ja tiek bojāti un pārvietoti balsenes skrimšļi un to fragmenti, kas veido tās skeletu. Sekundārs perihondrīts un hondrīts, kas rodas, ja ir atvērtas balsenes brūces vai balsenes bojājumi ar kodīgiem šķidrumiem, bieži beidzas ar nekrozi, balsenes sieniņu sabrukšanu un tās rētainas stenozes rašanos. Kā liecina klīniskā prakse, pat savlaicīga sarežģītas ārstēšanas, tostarp modernāko antibiotiku, lietošana ne vienmēr novērš posttraumatiskas komplikācijas, kas noved pie balsenes rētainas stenozes.

Vēl viens ne mazāk izplatīts balsenes rētainās stenozes cēlonis ir ķirurģiskas iejaukšanās tajā. Tādējādi tireotomija (laringofūzija), ko veic kordektomijas gadījumā atkārtota nerva paralīzes vai balss saites vēža gadījumā in situ, vai daļēja laringektomija var beigties ar balsenes rētaino stenozi, īpaši, ja pacientam ir predispozīcija keloīdu rētu veidošanās procesam.

Neatliekamās palīdzības sniegšanas ietvaros asfiksijas gadījumā veiktas ķirurģiskas iejaukšanās (traheotomija, konikotomija u. c.) var izraisīt smagu balsenes un trahejas stenozi, novēršot dekanulāciju. Saskaņā ar K. Džeksona datiem, 75 % balsenes un trahejas stenozes gadījumu rodas šādā veidā steidzamu ķirurģisku iejaukšanos balsenē un trahejā rezultātā. Balsenes rētaino stenozi var izraisīt arī bojājumi, kas rodas trahejas intubācijas laikā, ja intubācijas caurule atrodas balsenē un trahejā ilgāk par 24–48 stundām. Šādu stenozi veicina akūtas infekcijas slimības, kas izraisa balsenes bojājumus (difterija, masalas, skarlatīna, herpangins u. c.), kuru gadījumā īpaši agri rodas dziļi izgulējumi balsenē ar perihondrija bojājumiem. Šīs komplikācijas ir īpaši izplatītas bērniem, kuru balsene ir pietiekami šaura, lai ilgstoši varētu ievietot intubācijas cauruli.

Bieži vien traheotomijas caurule, pat ja traheotomija tika veikta lege artis, var izraisīt izgulējumu, čūlu, granulāciju veidošanos, īpaši tā saukto suprakraniālo spur, kas rodas caurules spiediena rezultātā uz trahejas priekšējo sienu, kas, tuvojoties trahejas aizmugurējai sienai, izraisa pēdējās lūmena sašaurināšanos.

Dažos gadījumos šajā zonā veidojas granulācijas, kas pilnībā bloķē trahejas lūmenu virs traheotomijas caurules. Šo granulāciju rašanās bieži vien ir nepietiekamas traheostomijas un kanulas aprūpes cēlonis, jo tās netiek savlaicīgi nomainītas un sistemātiski tīrītas. Pagarinātas kanulas lietošana var izraisīt krikoaritenoidālo locītavu ankilozi, bet bērniem - balsenes attīstības aizkavēšanos.

Balsenes rētaina stenoze var rasties plānotu ķirurģisku iejaukšanos balsenē vai ķīmiskas vai diatermiskas kauterizācijas rezultātā. Šī stenoze īpaši bieži rodas pēc balsenes papilomu ekstirpācijas maziem bērniem. Ir atzīmēts, ka endolaringālas lāzerķirurģijas izmantošanai ir labvēlīgāka ietekme uz pēcoperācijas brūces procesu. Lielu balsenes apstarošanas devu lietošana ļaundabīgos audzējos, izraisot staru epitelītu, bieži vien ir sarežģīta ar balsenes rētainas stenozes veidošanos. Hroniski čūlaini proliferatīvie procesi balsenē pašlaik ir reti un ne tik bieži izraisa balsenes rētainu stenozi. Tomēr, ja šie procesi notiek, tie atstāj dziļus bojājumus ar masīvu balsenes rētu veidošanos un plašas stenozes rašanos. Nozīmīgākais faktors balsenes rētainas stenozes rašanās procesā ir smaganu izaugums sifilisa terciārajā periodā. Čūlojošas smaganas pēc sadzīšanas atstāj dziļas rētas, kas veidojas balsenes priekštelpā vai subglotiskā telpā. Līdzīgas izmaiņas izraisa gan produktīvas, gan čūlaini proliferatīvas balsenes tuberkulozes formas. Tomēr balsenes vilkēde atstāj rētas galvenokārt uzbalsenī, savukārt balsenes dobuma stenoze rodas ļoti reti. Balsenes rētainās stenozes cēlonis ir skleroma.

Biežs balsenes rētainās stenozes cēlonis ir banāli iekaisuma procesi, ko pavada submukozālā slāņa un perihondrija bojājumi.

Retos gadījumos balsenes rētainā stenoze rodas kā dažu infekcijas slimību (difterijas, tīfa un vēdertīfa, gripas, skarlatīnas utt.) balsenes izpausmju komplikācija, kuras daudz biežāk novēroja pirms antibiotiku lietošanas.

Balsenes rētainās stenozes patoloģiskā anatomija

Parasti balsenes rētaina stenoze rodas šī orgāna šaurākajās daļās, īpaši balss saišu līmenī un subglotiskā telpā, un visbiežāk bērniem. Visbiežāk balsenes rētaina stenoze rodas proliferatīvo procesu rezultātā, kā rezultātā attīstās saistauds, kas pārvēršas šķiedrainos audos, kuriem attīstības procesā ir tendence sarauties šķiedrām un apkārtējām anatomiskajām struktūrām. Ja alveratīvais process skar arī balsenes skrimšļus, tad tie deformējas un sabrūk balsenes lūmenā, veidojot īpaši spēcīgas un masīvas rētas. Vieglākās balsenes rētainas stenozes formās balss saišu līmenī tās tiek imobilizētas, un balsenes locītavu bojājumu gadījumos rodas to ankiloze, savukārt elpošanas funkcija var saglabāties apmierinošā stāvoklī, bet balss veidošanās tiek strauji ietekmēta.

Pēc iekaisuma procesa (čūlu veidošanās, granulācijas, specifiskas granulomas) norimšanas iekaisuma vietā notiek reparatīvi procesi, ko izraisa fibroblastu parādīšanās un blīvu rētaudu veidošanās. Rētprocesa smagums ir tieši atkarīgs no balsenes bojājuma dziļuma. Īpaši izteikta balsenes rētaudu stenoze rodas pēc hondroperihondrīta. Dažos gadījumos hroniski iekaisuma procesi balsenē var izraisīt tās rētaudu stenozes attīstību bez iepriekšējas čūlas. Tipisks piemērs tam ir balsenes skleroma, kuras infiltrāti galvenokārt lokalizējas subglotiskā telpā. Retos gadījumos var rasties pilnīga balsenes stenoze, veidojoties tulznainam "korķim", kas pilnībā aizpilda balsenes lūmenu un trahejas sākotnējo daļu.

Balsenes rētainās stenozes simptomi

Nelieli rētaudu veidojumi balsenes priekštelpā vai uzbalsenē var izraisīt balsenes rētaudu stenozes simptomus, piemēram, periodisku aizsmakumu, aizrīšanos, dažreiz kairinājuma sajūtu un parestēziju, izraisot paroksizmālu klepu. Ja ar zināmu pievilkšanu ir ierobežota balss saišu kustība, tad fiziskas slodzes laikā var izpausties balsenes elpošanas funkcijas nepietiekamība (aizdusa). Ar ievērojamu balsenes rētaudu stenozi rodas pastāvīgas balsenes elpošanas funkcijas nepietiekamības stāvoklis, kura smagumu nosaka stenozes pakāpe un tās attīstības ātrums. Jo lēnāk attīstās balsenes stenoze, jo labāk pacients pielāgojas radušajam skābekļa deficītam un otrādi. Ja pacientam pēc traheotomijas rodas elpošanas mazspējas pazīmes, tad lielākajā daļā gadījumu tas ir saistīts ar ievietošanas caurules lūmena sašaurināšanos, izžūstot sekrētiem. Jāpatur prātā, ka kompensētas balsenes rētainās stenozes gadījumā akūta banāla laringīta rašanās var izraisīt akūtu balsenes stenozi ar neparedzamām sekām.

Balsenes endoskopiskā izmeklēšana parasti atklāj dažādus balsenes rētainās stenozes aspektus; bieži vien spoguļlaringoskopija neatklāj lūmenu, caur kuru notiek elpošana. Līdz ar balsenes elpošanas funkcijas traucējumiem bieži tiek novēroti dažādas pakāpes fonatoriskās funkcijas traucējumi – no periodiski sastopama balss aizsmakuma līdz pilnīgai nespējai izrunāt skaņu jebkurā tonalitātē. Šādos gadījumos iespējama tikai čukstoša runa.

Balsenes rētainās stenozes diagnoze

Balsenes rētainās stenozes diagnoze kā tāda nerada grūtības (anamnēze, laringoskopija - netieša un tieša), grūtības var rasties tikai to cēloņu noteikšanā, ja nav skaidru anamnētisku datu. Ja nazofarneksā un rīklē tiek konstatētas tādas pašas izmaiņas kā balsenē, tad jāpieņem, ka identificētās rētainās parādības ir saistītas ar sifilītu, vilkēdi vai skleromu. Šajā gadījumā tiek izmantotas seroloģiskās diagnostikas metodes un biopsija.

Jebkuras etioloģijas balsenes rētainās stenozes gadījumā visos gadījumos tiek veikta krūškurvja orgānu rentgenogrāfija, balsenes rentgenogrāfija, tieša laringoskopija un traheoskopija. Noteiktās indikācijās tiek pārbaudīts arī barības vads, lai izslēgtu tā slimības, kas var nelabvēlīgi ietekmēt balseni. Ja pacientam jau ir veikta traheotomija, tad balsenes endoskopiskā izmeklēšana neizraisa komplikācijas. Ja laringoskopija tiek veikta elpošanas mazspējas gadījumā, tad tajā pašā telpā jānodrošina iespēja veikt neatliekamu traheotomiju, jo dekompensētas balsenes stenozes gadījumā endoskopiskas manipulācijas var izraisīt zibensātri attīstītu balsenes obstrukciju (spazmas, tūsku, endoskopa caurulītes ķīļošanos) un akūtu asfiksiju. Pacientiem ar traheotomiju retrogrādo laringoskopiju var veikt caur traheostomiju, izmantojot nazofaringālu spoguli vai fibrolaringoskopu. Šo metodi var izmantot, lai noteiktu stenotisko audu raksturu, to apjomu, peldoša "pieša" klātbūtni utt. Visgrūtāk ir vizualizēt subglotiskā telpas rētaino stenozi. Šajā gadījumā tiek izmantota tomogrāfiskā izmeklēšana un datortomogrāfija.

Balsenes rētainās stenozes diferenciālā diagnoze balstās uz anamnēzes datiem, laringoskopiju, papildu pētījumu metodēm, tostarp laboratorijas metodēm, ja ir aizdomas par specifisku slimību klātbūtni.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kāda ir balsenes rētainās stenozes prognoze?

Balsenes rētainai stenozei ir atšķirīga prognoze. Tā ir atkarīga no stenozes pakāpes, tās attīstības ātruma, pacienta vecuma un, protams, no tās rašanās cēloņa. Ja balsenes rētainu stenozi izraisa specifisks infekcijas process vai masīva balsenes trauma, tad balsenes elpošanas funkcijas atjaunošanas prognozi nosaka pamatslimība un tās ārstēšanas efektivitāte. Attiecībā uz balsenes elpošanas funkcijas atjaunošanu visnopietnākā prognoze ir pilnīga, tubulāra un balsenes rētaina stenoze, ko izraisa plašs balsenes hondroperihondirīts. Bieži vien ar šādām stenozēm pacienti ir lemti mūža traheostomijai. Bērnu prognozi sarežģī ārstēšanas grūtības, un, ja pēdējā ir pietiekami ilga, balsenes un runas funkciju attīstības aizkavēšanās.