Dzimumorālais sifiliss

Uroģenitālā orgāna sifiliss ir hroniska infekcijas slimība, ko izraisa bāla treponēma, kas pārnesta galvenokārt seksuāli, kā arī vertikāli (no mātes auglim). Bez ārstēšanas sifilisu raksturo ilgs kurss ar periodiskām remisijām un saasinājumiem, ko pavada specifiska iekaisuma perēkļu veidošanās visos orgānos un audos.

Sifilisa dabiskā gaita var ievērojami atšķirties.

ICD-10 kodi

• A51. Agrīns sifiliss.
• A52. Vēls sifiliss.
• A50. Iedzimts sifiliss.
• A53. Citas un neprecizētas sifilisa formas.

Urogenitālā sifilisa epidemioloģija

20. gadsimta pēdējā desmitgadē Krievijā un Austrumeiropas valstīs bija raksturīga ārkārtīgi augsta šīs infekcijas sastopamība. Saskaņā ar PVO datiem, katru gadu pasaulē tiek reģistrēti aptuveni 12 miljoni sifilisa gadījumu. Nepilnīgas uroģenitālā sifilisa reģistrācijas dēļ faktiskie saslimstības rādītāji ir vairākas reizes augstāki nekā oficiālā statistika.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kas izraisa uroģenitālo sifilisu?

Uroģenitālā sifilisa izraisītājs ir bālā treponēma (Treponema pallidum). Tā pieder pie Spirochaetales kārtas, Spirochaetaceae dzimtas, Treponema ģints, Treponema pallidum sugas. Gaismas mikroskopā spirohetas diametrs ir no 0,10 līdz 0,18 nm, bet garums – no 6 līdz 20 nm. Mikroorganisma vizualizācija ir iespējama, izmantojot tumšā lauka vai fāzes kontrasta mikroskopiju, kā arī sudraba impregnēšanu.

Galvenā uroģenitālā sifilisa pārnešanas metode ir seksuāls kontakts. Skūpstīšanās, asins pārliešana, augļa inficēšana un pārnešana mājsaimniecībā mūsdienās ir ne mazāk svarīga. Lielākā daļa bērnu ar iedzimtu sifilisu inficējas dzemdē, bet jaundzimušais var inficēties arī nonākot saskarē ar inficētu dzemdību kanālu dzemdību laikā. Veselības aprūpes darbiniekiem ir aprakstīta aseksuāla infekcija (caur griezumiem uz roku ādas), nonākot saskarē ar pacientu, neizmantojot cimdus.

Laiku no inficēšanās līdz primārās sifilomas izpausmei sauc par inkubācijas periodu, kura ilgums ir vidēji 3-4 nedēļas. Vidējo inkubācijas periodu (3 nedēļas) nodrošina 500-1000 mikroorganismu ieviešana. Tomēr tas var sasniegt 4-6 mēnešus nekontrolētas antibiotiku lietošanas dēļ dažādu slimību gadījumā, kā arī dažu citu faktoru ietekmē.

Uroģenitālā orgāna sifilisa simptomi

Pirmā slimības klīniskā pazīme ir ciets šankrs, kas vidēji 3–4 nedēļas pēc inficēšanās parādās vietā, kur organismā iekļuva bālā treponēma. No šī brīža sākas sifilisa primārais periods, kas turpinās, līdz uz ādas un gļotādām parādās vairāki sifiliski izsitumi, un ilgst 7–8 nedēļas.

Sākotnēji primārais bojājums attīstās kā nesāpīga, sablīvēta papula. Pēc tam tā virsma nekrotizējas, veidojoties erozijai vai čūlai ar skaidrām robežām, kas satur treponēmas. Histopatoloģiski šankrai raksturīga perivaskulāra plazmas šūnu, limfocītu, histiocītu infiltrācija, kapilāru endotēlija proliferācija, kā rezultātā rodas obliterējošs endarterīts. Bālā treponēma atrodas starpepitēlija telpās, endotēlija šūnu fagosomu, fibroblastu, plazmas šūnu un mazo kapilāru endotēlija šūnu invaginācijās, limfātiskajos kanālos un reģionālajos limfmezglos. Otra raksturīgā šīs sifilisa stadijas simptoma ir reģionālais limfadenīts. Serozs šķidrums no bojājumiem satur treponēmas. Diagnozi var apstiprināt ar tumšā lauka detekciju vai PĶR.

Uroģenitālā orgāna sifilisa primārais periods ir sadalīts primārajā seronegatīvajā (standarta seroloģiskās reakcijas joprojām ir negatīvas) un primārajā seropozitīvajā (standarta seroloģiskās reakcijas kļūst pozitīvas, kas notiek 3-4 nedēļas pēc primārā sifilisa sākuma).

Sifilisa sekundārais periods sākas 7–8 nedēļas pēc primārās sifilomas parādīšanās vai 10–12 nedēļas pēc inficēšanās. Uroģenitālā orgānu sekundārais sifiliss ir slimības izplatīšanās stadija, un to izraisa spirohetu vairošanās un izplatīšanās organismā, savukārt treponēmas ir atrodamas lielākajā daļā orgānu un audu, neskatoties uz antitreponēmu antivielu klātbūtni augstā koncentrācijā. Klīniski sifilisa sekundāro periodu raksturo rozozo, papulāri pustulozu izsitumu izpausmes uz ādas un gļotādām, iekšējo orgānu, nervu un skeleta sistēmas bojājumi. Sekundārā sifilisa nespecifiskie simptomi ir drudzis, galvassāpes, iekaisis kakls, artralģija, anoreksija, ģeneralizēta limfadenopātija. Sekundārā perioda izsitumi pēc dažām nedēļām izzūd paši no sevis, un sākas slimības latentais periods. Pēc kāda laika slimība atkārtojas, uz ādas un gļotādām atkal parādās sekundārajam periodam raksturīgi izsitumi, pēc kuriem var atkal iestāties slimības latentais periods. Uroģenitālā sifilisa sekundārais periods bez ārstēšanas var ilgt 3–4 gadus.

Slimības sekundārajā periodā, izņemot retus izņēmumus, visi uroģenitālā sifilisa seroloģiskie testi ir pozitīvi. Sifilīdu izdalījumos ir atrodama Treponema pallidum.

Sifiliski bojājumi var attīstīties jebkurā iekšējā orgānā. Tiem ir iekaisuma vai distrofisks raksturs, tie ir asimptomātiski vai ar dažādiem funkcionāliem traucējumiem, un retāk iegūst klīniski izteiktu raksturu. Agrīni iekšējo orgānu sifiliski bojājumi ne vienmēr tiek diagnosticēti, jo tos parasti nevar atklāt ikdienas klīniskās pārbaudes laikā. Sifilīta infekcijas skarto iekšējo orgānu slimību klīniskajā ainā nav nekādu specifisku simptomu. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz ādas un gļotādu bojājumu noteikšanu un pozitīvām seroloģiskām reakcijām asinīs. Lielākajā daļā gadījumu viscerālais sifiliss labi reaģē uz antisifilītu ārstēšanu.

Nieru bojājumi parasti tiek atklāti sekundāra svaiga sifilisa sākumā. Tie izpaužas kā asimptomātiska nieru disfunkcija, ko nosaka radionuklīdu renogrāfijas rezultāti, labdabīga proteinūrija, sifilītiska lipoīdnefroze un glomerulonefrīts. Vienīgā labdabīgas proteinūrijas pazīme ir olbaltumvielu klātbūtne urīnā (0,1–0,3 g/l).

Sifiliskā lipoīdā nefroze novērojama divos variantos: akūtā un latentā. Akūtas lipoīdās nefrozes gadījumā pacienta āda ir bāla un tūskaina. Urīns ir duļķains, izdalās nelielā daudzumā, tam ir augsts relatīvais blīvums (līdz 1,040 un lielāks): olbaltumvielu daudzums urīnā parasti pārsniedz 2–3 g/l. Nogulsnēs ir cilindri, leikocīti, epitēlijs, tauku pilieni: eritrocīti – reti nelielā daudzumā, arteriālais spiediens nav paaugstināts, acs dibens ir normāls. Latentā nefroze attīstās lēni, dažreiz pēc ievērojama laika pēc inficēšanās, izpaužas kā mērena albuminūrija un neliela tūska.

Specifisks nefrīts tiek diagnosticēts kā membranoza tubulopātija un infekciozs glomerulonefrīts. Nieru bojājuma pamatā ir primārie mazo asinsvadu bojājumi, pakāpeniska glomerulu atmiršana un progresējoša nieres saraušanās. Sifilitiskais glomerulonefrīts ir imūnkompleksu slimība. Šie kompleksi ietver treponēma antigēnu, antivielas pret treponēmu IgG un komplementa trešo komponentu (C3).

Imūnkompleksi nogulsnējas subepitēlija bazālās membrānas zonā. Vēlīna nieru sifilisa specifiska ārstēšana ir ļoti efektīva. Tā novērš hroniskas nefrozes un nieru mazspējas attīstību. Trešdaļai pacientu (ja viņi nesaņem atbilstošu ārstēšanu) pēc 10–20 gadiem un agrāk (3–6 gadi) iestājas uroģenitālā sifilisa terciārais periods, kam raksturīga terciāro sifilīdu (tuberkulu un gummu) veidošanās.

Sifilīdi var būt viens vai vairāki, un to izmērs variē no mikroskopiskiem defektiem līdz lieliem audzējam līdzīgiem veidojumiem, kas parasti satur nelielu skaitu treponēmu. Vēlīnās uroģenitālā orgānu sifilisa formas.

• Nervu sistēma (neirosifiliss) - muguras smadzeņu paralīze, progresējoša paralīze
• Iekšējo orgānu (viscerosifilisa) mezoaortīts, aortas aneirisma, aknu un kuņģa bojājumi.

Šajā periodā sifilisa gaita ir arī viļņveidīga; aktīvo izpausmju fāzes var aizstāt ar latentā sifilisa fāzēm.

Urogenitālā sifilisa terciārajā periodā visos iekšējos orgānos var rasties ierobežotas smaganas jeb smaganu infiltrācijas, tiek novēroti arī dažādi distrofiski procesi un vielmaiņas traucējumi. Visbiežāk vēlīnā sifilisa gadījumā tiek skarta sirds un asinsvadu sistēma (90–94%), retāk aknas (4–6%) un citi orgāni – plaušas, nieres, kuņģis, zarnas, sēklinieki (1–2%).

Nieru bojājumi var izpausties kā amiloīda nefrozes, nefrosklerozes un smaganu izaugumi (ierobežoti limfmezgli vai difūza smaganu infiltrācija). Pirmās divas formas klīniski neatšķiras no līdzīgiem citu etioloģiju bojājumiem, diagnoze tiek noteikta, pamatojoties tikai uz vienlaicīgām uroģenitālā trakta sifilisa izpausmēm, anamnēzes datiem un pozitīvām seroloģiskām reakcijām. Ierobežoti smaganu limfmezgli rodas audzēju aizsegā un ir grūti atpazīt. Šajā gadījumā parādās tūska, urīnā ir asinis, olbaltumvielas un cilindri. Slimību dažreiz pavada paroksizmālas sāpes muguras lejasdaļā. Kad smaganas sadalās un to saturs iekļūst iegurnī, izdalās biezs, duļķains, brūns urīns ar bagātīgām eritrocītu, leikocītu un šūnu detrīta nogulsnēm. Sklerotiskais process nierēs izraisa asinsspiediena paaugstināšanos un sirds kreisā kambara hipertrofiju.

Sēklinieku bojājumu raksturo ierobežotu smaganu mezgliņu vai difūza infiltrāta parādīšanās orgānu parenhīmā. Skartā sēkliniece palielinās izmēros, kļūst blīva un smaga. Ierobežotā formā sēklinieka virsma ir nelīdzena, savukārt difūzā formā tā ir gluda un līdzena. Palpācija ir nesāpīga. Traucējoša ir smaguma sajūta sēklveida saites izstiepšanās rezultātā. Caur sēklinieku maisiņa ādu var atvērt ierobežotas smaganas. Difūzā smaganu infiltrāta izzušana noved pie sēklinieku atrofijas.

Vēlīna viscerālā sifilisa diagnostika ir ļoti sarežģīta. Pacientiem parasti ir vairāku orgānu un nervu sistēmas bojājumi. Viena orgāna sifiliski bojājumi bieži noved pie patogēni saistītiem citu orgānu disfunkcijas gadījumiem. Šīs sekundārās slimības var maskēt primārā procesa sifilisisko raksturu. Diagnozi sarežģī urogenitālā sifilisa neesamība anamnēzē 75–80% pacientu. Standarta seroloģiskie asins analīzes ir pozitīvas 50–80% pacientu, bet bālās treponēmas imobilizācijas tests (PTT) un imunofluorescences tests ir pozitīvs 94–100%. Turklāt seroloģiskie testi, tostarp PTT un imunofluorescences tests, pacientiem ar aktīvu viscerālo sifilisu var būt negatīvi. Šaubīgos gadījumos kā diagnostikas pasākums jāizmanto izmēģinājuma terapija.

Infekcijas terciārais periods tiek uzskatīts par neinfekciozu. Diagnozes pamatā parasti ir pozitīvi treponēmu reakciju rezultāti. Treponēmas var noteikt smaganās vai orgānu biopsijās, izmantojot tiešu mikroskopiju.

Tradicionālā uroģenitālā sifilisa pakāpeniskā gaita ir novērojama ievērojamam skaitam pacientu. Tomēr pēdējos gados arvien biežāk tiek identificēti pacienti ar asimptomātisku slimības gaitu, ko diagnosticē tikai seroloģiski.

Vairākiem pacientiem infekcija vispār nenotiek vai tiek novēroti pašdziedināšanās gadījumi, ko var izskaidrot ar pacienta ķermeņa īpašībām, jo īpaši ar normālu imobilizīnu klātbūtni ar treponemacīdām un treponemātiskām īpašībām.

Imunitāte uroģenitālā sifilisa gadījumā ir infekcioza un pastāv tik ilgi, kamēr organismā atrodas patogēns. Ir vispārpieņemts, ka cilvēkiem, kas inficēti ar sifilisu, ir noteikta imunitāte pret eksogēnu atkārtotu inficēšanos (tā sauktā Šankera imunitāte). Neveiksmīgi mēģinājumi izveidot pretsifilisku vakcīnu ir saistīti ar to, ka šis mikroorganisms netiek kultivēts uz barības vielām.

Dabiski šķēršļi, kas neļauj patogēnam iekļūt cilvēka organismā:

• neskarta āda tās integritātes un taukskābju un pienskābes (sviedru un tauku dziedzeru atkritumproduktu) klātbūtnes dēļ, kas rada zemu skābumu (pH), kas ir kaitīgs mikroorganismiem;
• dzimumorgānu šūnu izdalītās gļotas to viskozitātes dēļ rada šķērsli mikroorganismu iekļūšanai;
• baktericīdas ķermeņa sastāvdaļas - vīriešu spermas spermīns un cinks, lizocīms (siekalās, asarās), baktericīdi proteolītiskie enzīmi;
• normāla baktericīda flora (piemēram, Doderleina bacilas maksts), kas darbojas pēc konkurences principa ar mikrobu.
• fagocitoze.

Uroģenitālā orgāna sifilisa diagnostika

Lai noteiktu diagnozi, papildus anamnēzes datiem un pacienta objektīvai pārbaudei ir nepieciešamas laboratorijas pētījumu metodes: bakterioskopiska izmeklēšana, seroloģiskā asins analīze, cerebrospinālā šķidruma izmeklēšana.

Dažādu uroģenitālā sifilisa diagnostikas metožu jutīgums un specifiskums

Metode	Jūtība	Specifiskums
Tumšā lauka mikroskopija	70%	100%
PCR	70–90%	99%
MP (RMP) un tā varianti	70%	80%
Komplementa fiksācijas reakcija	80%	98%
Imunofluorescences reakcija	84–99%	97–99%
RIT	79–94%	99%
IFA	98–100%	96–100%
Pasīva hemaglutinācijas reakcija	93–98%	98%

Pie pirmajām uroģenitālā sifilisa klīniskajām pazīmēm un cieta šankra parādīšanās diagnozi var apstiprināt ar pozitīviem tumšā lauka mikroskopijas un PCR rezultātiem no reģionālo limfmezglu sifilīdu un punktveida izdalījumiem, kā arī RIFABS - agrāko un jutīgāko treponēmisko reakciju, un ELISA metodi, kas nosaka kopējās (IgM-IgG) antivielas, dažreiz tiešo hemaglutinācijas reakciju un komplementa saistīšanās reakciju ar treponēmālo antigēnu. 2-3 nedēļas pēc cieta šankra parādīšanās vai 5-6 nedēļas no inficēšanās brīža, t.i., primārā (seropozitīvā saskaņā ar veco klasifikāciju) sifilisa stadijā 60-87% pacientu uzrāda pozitīvus tā sauktos netreponēmiskos testus, kas nosaka antivielas pret netreponēmisko antigēnu (AG), kas parasti ir kardiolipīnlecitīna-holesterīna komplekss.

Šī ir komplementa saistīšanas reakcija ar kardiolipīna antigēnu jeb pati Vasermana reakcija, mikroprecipitācijas reakcija un tās vietējie (LUES tests) un ārvalstu analogi (RPR, VDRL TRUST un citi testi). Šajā infekcijas stadijā, kā parasti, imunofluorescences reakcijas, ELISA, tiešā hemaglutinācijas reakcija ir pozitīva 80–88% gadījumu, bet mazākā pacientu skaitā – RIT (30–50%). Diagnozi var apstiprināt ar pozitīviem tumšā lauka mikroskopijas un PCR rezultātiem, ņemot materiālu no cieta šankra un reģionālajiem limfmezgliem.

Infekcijas pīķa laikā, slimības sekundārajā stadijā, gandrīz visiem pacientiem ir pozitīvi netreponēmiskie un treponēmiskie testi, tostarp viena no "vēlākajām" reakcijām, reģistrējot imobilizācijas antivielu parādīšanos - RIT, kā arī tiešā hemaglutinācijas reakcija. Šo reakciju augstā pozitivitātes pakāpe latentajā un pēc tam terciārajā infekcijas periodā, kā likums, saglabājas, kas bieži kalpo par pamatu retrospektīvai diagnozei asimptomātiskas sifiliskas infekcijas gaitā. Turpretī netreponēmisko testu pozitīvo rezultātu skaits samazinās līdz ar latentuma progresēšanu un pāreju uz vēlīnu uroģenitālā orgānu sifilisu (līdz 50-70%).

Šajā gadījumā visnestabilākās antivielas, kas noteiktas MP (RMP) un komplementa fiksācijas reakcijā ar kardiolipīna antigēnu, vispirms tiek eliminētas vai nu spontāni, vai ārstēšanas ietekmē, pēc tam komplementa fiksācijas reakcijā ar treponēmas antigēnu, kā arī IgM antivielas, kas kalpo kā infekcijas procesa aktivitātes indikators. Ilgstoša seropozitivitāte, īpaši attiecībā uz treponēmai specifiskām IgM antivielām, ar lielu varbūtību norāda uz pastāvīgas infekcijas perēkļu saglabāšanos. Pozitīvi tādu testu rezultāti kā RIT, imunofluorescences reakcija, ELISA (IgG vai kopējās antivielas), tieša hemaglutinācijas reakcija var saglabāties ilgu laiku, dažreiz visu atlikušo mūžu, norādot uz uroģenitālā orgānu sifilisa anamnēzi. Diagnozes apstiprināšanu infekcijas sekundārajā stadijā veicina pozitīvi tumšā lauka mikroskopijas un sifilīda sekrēta PCR rezultāti, kā arī PCR pilnasinīs, limfmezglu punkcijas, cerebrospinālā šķidruma un fagocītu sistēmas šūnās.

Urogenitālā sifilisa vēlīnās stadijās treponēmas un tās sabrukšanas produktu noteikšanas varbūtība ar PCR samazinās; tomēr iekšējo orgānu (aknu, kuņģa) biopsijas, smaganu infiltrātu saturs un cerebrospinālais šķidrums var kalpot par tās noteikšanas avotu.

Pateicoties augstajai jutībai, specifiskumam un reproducējamībai, ELISA ir praktiski universāla izmeklēšanas metode, un to var izmantot iedzīvotāju profilaktiskajā pārbaudē uz uroģenitālā orgānu sifilisu, pacientu profilaktiskajā pārbaudē acu, psihoneiroloģiskajās, kardioloģijas slimnīcās un grūtniecēm uz sifilisu, donoru izmeklēšanā, visu sifilisa formu diagnosticēšanā un viltus pozitīvu rezultātu atpazīšanā.

Sifilidoloģiskajā praksē galvenokārt tiek izmantota netiešā ELISA versija, kas ir viena no modernākajām un daudzsološākajām sifilisa serodiagnostikas metodēm. To nosaka tās augstā jutība (95–99%) un specifiskums (98–100%) sifilisa gadījumā, kā arī vienkāršība, uzticamība, reproducējamība, iespēja izmantot gan diagnostikas (treponēmu testu), gan atlases metodi, kā arī slimības izārstēšanas kritērijs un references tests, izslēdzot pacientus no reģistra.

PCR ir laba metode uroģenitālā sifilisa diagnosticēšanai ar nelielu treponēmu skaitu testa materiālā, lai gan rezultātus joprojām var uzskatīt par provizoriskiem. Tā ir ļoti specifiska, jutīga, reproducējama un universāla. Pareizi veicot un sagatavojot paraugus, tā ir uzticama. Tomēr jāatzīmē, ka metode ir ļoti jutīga pret reaģentu kvalitāti (īpaši pret praimeru izvēli) un tai nepieciešama īpaša telpa. Jāatzīmē, ka Krievijā šobrīd nav nevienas oficiāli reģistrētas PCR testēšanas sistēmas un neviena standarta, kas ļautu novērtēt piedāvāto komplektu kvalitāti. Ņemot vērā imūnās atbildes uz sifilisu sarežģītību, joprojām ir nepieciešama visaptveroša diagnostika, kas ietver vismaz divu metožu izmantošanu: netreponēmisku un treponēmisku. Viena no iespējām atbilstoši aizstāt vispārpieņemto seroloģisko reakciju kompleksu ir ELISA un RMP kombinācija. Neapšaubāma ELISA un RMP kombinācijas priekšrocība ir spēja pārbaudīt un apstiprināt diagnozi, kā arī veikt antivielu kvantitatīvu analīzi, kas ir īpaši svarīgi, uzraugot ārstēšanas efektivitāti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]