Smadzeņu disgenēze

Bērnībā bieži sastopamas neiroloģiskas problēmas ir patoloģijas, kuru parādīšanās pamatā ir patoloģiska smadzeņu intrauterīnā attīstība. Šādus traucējumus sauc par "smadzeņu disgenēzi", tas ir daudzfaktoru stāvoklis, kam bieži nav izteikta klīniskā attēla. Vairumā gadījumu vecāki vēršas pēc palīdzības pie ārsta ar sūdzībām par mācīšanās grūtībām, krampjiem, kustību traucējumiem un bērna uzvedības traucējumiem. Smadzeņu disgenēze tiek atpazīta tikai CT vai kodolmagnētiskās rezonanses attēlveidošanas laikā. Parasti traucējumu attīstības mehānismi nav labi izprotami.

Epidemioloģija

Smadzeņu attīstības defekti veido apmēram 20% no visām malformācijām. Saskaņā ar speciālistu novērojumiem iedzimtu centrālās nervu sistēmas traucējumu biežums svārstās no 1 līdz 2 gadījumiem uz 1000 dzimušiem zīdaiņiem. [1], [2]

Starp iedzimtām anomālijām smadzeņu attīstībā vienu no pirmajām vietām aizņem kortikālā disgenēze, kas kļūst par galvenajiem bērnības epilepsijas sindroma parādīšanās cēloņiem. Parasti iedzimtas smadzeņu patoloģijas tiek konstatētas aptuveni 30% no visām bērnībā diagnosticētajām disgenēzēm.

Garozas disgenēze rodas 25-40% pacientu ar smadzeņu attīstības defektiem, un to bieži pavada epilepsijas sindroms vai cita veida simptomātiska epilepsija.

Starp iedzimtajām smadzeņu anomālijām diezgan bieži tiek atzīmēta kortikālā disgenēze, kas ir saistīts ar neiroizveidotās diagnostikas plašu praktisku pielietojumu - jo īpaši neirosonogrāfiju, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu, datortomogrāfiju.

Cēloņi smadzeņu disgenēze

Acīmredzamākie smadzeņu disgenēzes parādīšanās iemesli ir:

• traucēta nervu sistēmas intrauterīnā attīstība (dēšanas stadijā);
• nervu sistēmas bojājumi agrīnas embriogenēzes stadijā gēnu mutāciju, mātes infekcijas slimību grūtniecības laikā, apstarošanas, traumatisku ievainojumu, augļa ķīmisko aģentu un toksīnu iedarbības rezultātā.

Starp infekcijām, kas kaitīgi ietekmē augļa nervu sistēmu, ir jānošķir masaliņas, toksoplazmoze, vīrusu hepatīts un citomegalovīrusa infekcija.

Visbiežāk nepareiza intrauterīnā attīstība ir saistīta ar nelabvēlīgu faktoru negatīvo ietekmi uz mātes un bērna ķermeni, kuriem ir teratogēns efekts. Eksogēni disgenēzes veidošanās cēloņi var būt:

• radioaktīvais starojums;
• ķīmisko aģentu ietekme;
• paaugstināta temperatūra;
• pakļaušana augstfrekvences strāvām;
• neapmierinoša vides situācija, kas saistīta ar toksisku produktu norīšanu sievietes ķermenī.

Turklāt dažām zāļu zālēm, kā arī hormonālajām zālēm, kuras topošā māte var lietot, nezinot par grūtniecību, var būt teratogēna iedarbība. Ir pierādījumi, ka daudzas zāles bez problēmām šķērso placentu un nonāk mazuļa asinsrites sistēmā. Bīstamību var radīt ne tikai spēcīgas vielas, bet arī parastās zāles lielās devās un pat multivitamīnu kompleksi. [3]

Metabolisma procesu neveiksmes, vīrusu un citas infekcijas, ieskaitot tās, kurām ir latents asimptomātisks kurss, arī var izraisīt intrauterīnās attīstības pārkāpumus pēc disgenēzes veida. Īpaši bīstami ir:

• hipertireoze;
• vielmaiņas traucējumi;
• diabēts;
• sifiliss;
• citomegalovīrusa infekcija;
• masaliņas;
• listerioze;
• toksoplazmoze.

Grūtnieces dzīves raksturojums ārkārtīgi negatīvi ietekmē grūtniecības gaitu un nedzimušā bērna veselību. Teratogēnu iedarbību veic:

• alkohola lietošana;
• smēķēšana;
• atkarība.

Riska faktori

Par smadzeņu disgenēzes parādīšanos tiek uzskatīti šādi predisponējoši faktori:

• iedzimta nosliece (saistītie patoloģijas parādīšanās gadījumi ar autosomālu mantojuma veidu vai saistīti ar X hromosomu);
• spontāna mutācija;
• hromosomu pārkārtošanās;
• intrauterīnā infekcija (galvenokārt vīrusu izcelsmes) vai traumatisks ievainojums;
• intoksikācijas, zāļu, ķīmisko vielu ietekme intrauterīnās attīstības stadijā;
• letāls alkohola sindroms mātes alkoholisma dēļ grūtniecības laikā;
• akūts uztura sastāvdaļu trūkums auglim;
• izteikti vielmaiņas traucējumi topošajai mātei.

Pašlaik zinātnieki nevar noteikt vienu galveno smadzeņu disgenēzes cēloni, tāpēc ir nepieciešams nosvērt esošos riska faktorus. [4]

Pathogenesis

Cilvēka smadzeņu attīstība sākas pirmsdzemdību stadijā, aktīvi turpinoties pēc to dzimšanas. Pēc ekspertu domām, labā smadzeņu puslode ir atbildīga par iztēles un radošo domāšanu, par kustību koordināciju, līdzsvaru, telpisko vizuālo un kinestētisko jutīgumu. Kreisā smadzeņu puslode nosaka matemātiskās, zīmes, loģiskās, runas, analītiskās spējas, nodrošina informācijas uztveri pēc auss, mērķa iestatījumiem un shematiskiem izteikumiem. Vienotas smadzenes ir divu puslodes darbs, cieši savstarpēji savienoti ar nervu-šķiedru sistēmu (corpus callosum).

Corpus callosum ir lokalizēts starp smadzeņu puslodēm pakauša-parietālā reģionā. Tas ietver 200 miljonus nervu šķiedru un nodrošina koordinētu smadzeņu darbu un informācijas nodošanu starp puslodēm. Ar tādu pārkāpumu kā smadzeņu disgenēze cieš cilvēka kognitīvā funkcija. Ar nepareizu vadīšanu caur corpus callosum dominējošā puslode uzņem lielāku slodzi, otrai praktiski nedarbojoties. Savienojums starp abām smadzeņu pusēm tiek zaudēts. Rezultātā cieš telpiskā orientācija, rodas nelīdzsvarotība, pacients nevar pareizi atpazīt savu ķermeni, adekvāti reaģēt emocionāli. Vadošo ekstremitāšu uztveres funkcija ir traucēta. [5]

Bērni ar smadzeņu disgenēzi bieži nerāpo, viņiem ir grūti staigāt, lasīt, rakstīt. Informācija tiek uztverta galvenokārt ar dzirdi un redzi. Ja nav ārstēšanas un medicīniskās rehabilitācijas, šādiem pacientiem nākotnē ir daudz problēmu, kas saistītas ar vispārējo attīstību un mācīšanos. [6]

Simptomi smadzeņu disgenēze

Visu pacientu klīniskie simptomi izpaužas dažādos veidos, tādēļ diagnoze tiek veikta dažādos laikos. Piemēram, smagas smadzeņu disgenēzes formas tiek noteiktas jau agrā bērnībā, un pieaugušajiem traucējumus var slēpt un diagnosticēt nejauši.

Bērni ar smadzeņu disgenēzi jaundzimušo periodā var izskatīties normāli un diezgan veseli, un attīstības rādītāji sakrīt ar normāliem līdz trīs mēnešu vecumam. Sākot ar 3 mēnešiem, pirmās patoloģiskās pazīmes var parādīties epilepsijas lēkmes, zīdaiņu spazmas utt.

Klīnisko ainu var attēlot ar šādām pazīmēm:

• corpus callosum veidošanās un turpmākās attīstības pārkāpums;
• cistiskā smadzeņu kambara dobuma paplašināšanās, smadzeņu apvalka anomālija;
• hidrocefālija;
• redzes un dzirdes nervu atrofija;
• mikroencefalija;
• audzēja procesi (ieskaitot cistas) smadzeņu puslodēs;
• nepilnīga konvekciju veidošanās;
• agrīna seksuālā attīstība;
• mugurkaula malformācija (spina bifida, mugurkaula arkas neaizvēršanās);
• Aikardi sindroms (agrīna miokloniskā encefalopātija);
• lipomas;
• visu veidu gremošanas sistēmas patoloģijas;
• kavēta psihomotorā attīstība;
• intelektuālā un fiziskā atpalicība;
• koordinācijas traucējumi;
• defekti no citiem orgāniem, ieskaitot muskuļu un skeleta sistēmu;
• samazināts muskuļu tonuss.

Salīdzinoši vieglos disgenēzes gadījumos ar normālu garīgo un kustīgo attīstību var būt pazīmes, ka informācijas apmaiņa starp smadzeņu puslodēm ir traucēta. [7]

Pirmās pazīmes

Zīdaiņu smadzeņu disgenēze visbiežāk tiek konstatēta pēc trim dzīves mēnešiem, lai gan patoloģiju ir iespējams diagnosticēt pat intrauterīnās attīstības stadijā. Pirmās zīdaiņu problēmas pazīmes parasti ir:

• krampju parādīšanās, zīdaiņu spazmas;
• krampji;
• kliedziena pavājināšanās;
• problēmas ar redzi, smaržu un / vai pieskārienu;
• komunikācijas traucējumi; [8]
• muskuļu hipotensijas pazīmes (samazināta refleksā aktivitāte, bagātīga siekalošanās, fiziskās attīstības kavēšana, vāja motora aktivitāte, pavājināta satveršanas funkcija).

Vecākā vecumā ar disgenēzi uzmanība tiek pievērsta dzirdes un redzes atmiņas pasliktināšanās, traucēta kustību koordinācija un termoregulācija (hipotermija).

Zīdaiņu spazmas ir konvulsīvas pēkšņas ekstremitāšu locīšanas-pagarināšanas. Muskuļu hipotensiju raksturo samazināts muskuļu tonuss (var kombinēt ar muskuļu spēka zudumu).

Par biežāk tiek uzskatīti nesindromiski disgenēzes veidi, kas ilgstoši paliek asimptomātiski un tiek atklāti gandrīz nejauši - piemēram, garīgās attīstības traucējumu, krampju vai liela galvas izmēra diagnosticēšanas laikā. Makrocefālija daļēji ir saistīta ar milzīgu cistisko masu klātbūtni aizmugurē pie trešā kambara. Retāk var rasties endokrinoloģiski traucējumi.

Smadzeņu disgenēzes sindromiskās formas ir šādas:

• Aikardi sindroms - rodas galvenokārt meitenēm, un to raksturo zīdaiņu spazmas, specifiskas koroidālās lacunas, skriemeļu-krastu defekti. Patoloģijas iznākums bieži ir nelabvēlīgs: pacienti turpina krampjus, un tiek atzīmēta dziļa garīgā atpalicība.
• Ģimenes sindroms ar dzimumorgānu patoloģiju, kas var izpausties kā mikrocefālija un citi centrālās nervu sistēmas defekti.
• Andermaņa sindromu raksturo perifērās nervu sistēmas bojājumi kombinācijā ar smadzeņu disgenēzi (vai hipotrofiju).
• Periodiskas hiperhidrozes un hipotermijas sindroms (reversais Šapiro sindroms).

Corpus callosum disgenēze

Disgēze ir iedzimta smadzeņu patoloģija, jo tā sāk attīstīties pirmsdzemdību stadijā dažādu faktoru ietekmē. Korpusa Callosum sekundārā disgenēze tiek uzskatīta par caurspīdīgas starpsienas sekundāru iznīcināšanu: šādu defektu neirosonogrāfijas laikā var vizualizēt ar koronāro projekciju. Daudzas patoloģijas ir saistītas ar caurspīdīgās starpsienas disgenēzi, ieskaitot akvedukta stenozi uz sekundārā hidrocefālijas fona, corpus callosum agenēzi, Chiari II anomāliju, migrācijas defektu un septooptisko displāziju. Ar septooptisko displāziju tiek atzīmēta caurspīdīgās starpsienas disgenēze un redzes kanālu, nervu šķiedru un chiasma hipoplāzija. Lielākā daļa pacientu ar šo patoloģiju papildus cieš no hipofīzes-hipotalāma sistēmas traucējumiem. [9]

Bērna korpusa disgenēze ietekmē nervu pinumus, kas savieno abas smadzeņu puslodes, proti, corpus callosum, kam ir saplacināta forma un kas lokalizēts zem smadzeņu garozas. Slimībai var būt dažāda smaguma pakāpe:

1. Tiek atzīmēta viegla disgenēzes pakāpe, saglabājot intelektuālās spējas un kustību aktivitāti. Ir tikai impulsu signālu pārraides traucējumi starp puslodēm.
2. Komplekso pakāpi pavada ne tikai vispārējas disgenēzes pazīmes, bet arī citas smadzeņu attīstības anomālijas. Ir izteikti nervu savienojumu traucējumi, krampji un nepārprotama garīgās attīstības kavēšana.

Komplikācijas un sekas

Iedzimtu smadzeņu patoloģiju rezultātus var iedalīt trīs variantos:

1. Gandrīz pilnīga atveseļošanās, bez redzamiem traucējumiem un pacienta atgriešanās pie normālas dzīves aktivitātes.
2. Atlikušās parādības, kas neapdraud pacienta dzīvi, bet zināmā mērā ierobežo viņa ikdienas un sociālās aktivitātes.
3. Rupji traucējumi, nozīmīgi intelektuālie traucējumi.

Disgenēzes seku smagums ir atkarīgs no smadzeņu patoloģisko izmaiņu apjoma, kā arī no cēloņa, kas provocēja šo patoloģiju. Liela nozīme ir diagnozes savlaicīgumam un medicīnisko procedūru atbilstībai. [10]

Parasti daudziem pacientiem ar smadzeņu disgenēzi ir vidēji vai smagi intelektuālās attīstības traucējumi, un fiziskā izteiksmē ir novēlošanās.

Diagnostika smadzeņu disgenēze

Smagos smadzeņu disgenēzes gadījumos diagnostiku ir iespējams veikt jau ar vizuālu jaundzimušā bērna pārbaudi. Par muskuļu hipotensiju jaundzimušo periodā var noteikt papildu izmeklējumus, parādoties krampjiem, ar garīgu atpalicību.

Parastās diagnostikas metodes tiek uzskatītas par šādām:

• skrīnings un dzemdniecības ultraskaņas izmeklēšana grūtniecības laikā;
• neirosonogrāfija caur fontanela zonu pirmajos 12-18 mazuļa dzīves mēnešos;
• elektroencefalogrāfija ar iespējamu video novērošanu;
• Magnētiskās rezonanses attēlveidošanas. [11]

Lai atpazītu traucējumus, kas saistīti ar disgenēzi, somatiskām patoloģijām, tiek veikta nieru, sirds un vēdera orgānu ultraskaņas izmeklēšana. Turklāt var būt nepieciešama ģenētiskā konsultēšana. Laboratorijas testi tiek veikti kā daļa no vispārēja ķermeņa stāvokļa novērtējuma: tie veic vispārējas asins un urīna analīzes, retāk - cerebrospināla šķidruma pētījumu.

Instrumentālo diagnostiku bērnībā, atvērto fontanelu periodā visbiežāk attēlo neirosonogrāfija - pieejama, mobila, droša un informatīva procedūra. Neirosonogrāfiju var izmantot gan iedzimtu, gan infekciozu, neiroplastisku vai traumatisku smadzeņu bojājumu gadījumos. [12]

Diferenciālā diagnoze

Veicot smadzeņu disgenēzes diagnostiku jaundzimušo periodā, diferenciācija jāveic ar šādiem patoloģiskiem stāvokļiem:

• slēgšanas defekti, cephalocele , meningocele , myelomeningocele;
• Chiari malformācija;
• smadzenīšu anomālijas, traucēta vēdera indukcija;
• Dendija-Volkera anomālija ;
• smadzenīšu displāzija un hipoplāzija; [13]
• hipoplāzija un corpus callosum aplazija; [14]
• holoprozencefalija;
• migrācijas, heterotopijas, lizencefalijas, polimikrogrijas, šizencefalijas defekti;
• proliferācija un neironu diferenciācija;
• akvedukta stenoze;
• phakomatozes (Stērža-Vēbera sindroms);
• asinsvadu malformācijas.

Profilakse

Gatavojoties grūtniecībai un paredzētajai koncepcijai, jāiesaista profilaktiski pasākumi. Disgenēzes profilakses primārais veids ietver šādus punktus:

• Sievietes uztura optimizēšana visā dzemdību periodā, regulāra vitamīnu un minerālvielu sastāvdaļu lietošana īpašu farmaceitisko uztura bagātinātāju veidā vai paplašinot un bagātinot uzturu.
• Neveselīgu produktu, alkohola lietošanas izskaušana.
• Cukura diabēta profilakse grūtniecības sagatavošanās stadijā un grūtniecības laikā, novēršot aptaukošanās attīstību.
• Intoksikācijas un kaitīgas ietekmes novēršana (smagie metāli, pesticīdi, daži medikamenti, rentgens). Jebkuru zāļu lietošanai sievietei jābūt pēc iespējas pamatotākai.
• Infekciju attīstības novēršana, agrīna vakcinācija pret masaliņām (ja sieviete bērnībā nav vakcinēta vai nav bijusi masaliņas).

Prognoze

Ja smadzeņu disgenēze netiek apvienota ar citiem attīstības traucējumiem, tad prognozi var raksturot kā labvēlīgu. Vairāk nekā 80% pediatrisko pacientu praktiski nerada nopietnas slimības sekas vai viņi iegūst robežas neiroloģiskus traucējumus.

Ir jāsaprot, ka disgenēzes galvenais drauds ir tas, ka bērnam tiek liegta iespēja nostiprināt iegūtās prasmes un iemaņas, bieži vien daudz kas ir jāiemācās no jauna. Pacientam ir nepārtraukti jāatgriežas pie atbalsta ārstēšanas, kas ir īpaši svarīgi, ņemot vērā pieaugošo smadzeņu slodzi ar vecumu. Nepieciešamība pēc regulāras terapijas saglabājas vismaz līdz 14 gadu vecumam, līdz galīgai starpsfēru savienojumu veidošanai. Turklāt šo procesu nav iespējams paātrināt, jo šāda “paātrinājuma” sekas var būt neparedzamas.

Precīzāku slimības prognozi nav iespējams nodrošināt: smadzeņu disgenēze notiek salīdzinoši reti, un tās vēl nav pilnībā izpētītas.