Septiķis šokā ginekoloģijā

Viena no visnopietnākajām jebkādas lokalizācijas spontāno-septisko procesu komplikācijām ir septisks (vai bakteriāli toksisks) šoks. Septiskās šoks ir īpaša ķermeņa reakcija, kas izpaužas smagu sistēmisku traucējumu attīstībā, kas saistīti ar adekvātu audu perfūzijas pārkāpumu, kas rodas, reaģējot uz mikroorganismu vai to toksīnu ieviešanu.

Pirmo reizi raksturojiet šo patoloģisko procesu 1956. Gadā Studdiforda un Duglasa. Atkarībā no sastopamības biežuma, pēc hemorāģiskā un sirds šoka, kā arī no letalitātes - pirmajā vietā, trešajā vietā ir bakteriāli toksisks šoks. Ar septisko šoku 20 līdz 80% pacientu mirst.

Septisks (baktēriju, endotoksiskā, infekcijas un toksiska) šoks var attīstīties jebkurā stadijā strutojošs slimību, bet biežāk tā attīstās nākamajā saasināšanās strutainu procesu vai brīdī operācijas, kā arī jebkurā laikā pacientiem ar sepsi.

Šoku biežums pacientiem ar sepse ir 19%.

Jāatzīmē, ka ginekoloģiskajos slimniekiem ar gūžas iegurņa orgāniem septisks šoks tagad notiek daudz retāk (mazāk nekā 1%, savukārt 1980-tajos gados šī komplikācija novērota 6,7% pacientu).

Trauksme ievērojami palielina slimības gaitu, un tas bieži vien ir tiešais pacientu nāves cēlonis. Mirstība pacientiem ar septisku šoku sasniedz 62,1%.

Ginekoloģiskajā praksē septiskais šoks apgrūtina inficētus abortus ārpus slimnīcas, ierobežotu un difūzu peritonītu, brūču infekciju. Kā zināms, pēdējo gadu desmitu laikā grūtnieču un ginekoloģisko pacientu gūstošās septiskās slimības biežums nepārtraukti pieaug. Šo tendenci var izskaidrot ar daudziem cēloņsakariem.

• mikrofloras rakstura pārmaiņas, pret antibakteriāli rezistentu un pat no antibiotikām atkarīgo mikroorganismu formu izskats;
• daudzu sieviešu šūnu un humora imunitātes izmaiņas sakarā ar plaši izplatītu antibiotiku, kortikosteroīdu un citostatisko līdzekļu lietošanu;
• pastiprināta pacientu alerģēšana;
• plašu ginekoloģiskās prakses ieviešanu diagnozes un terapijas metodēs, kas saistītas ar dzemdes dobumā iestāšanos.

Ar augošu asiņainu septisku slimību izaugsmi praktiskais ārsts arvien vairāk saskaras ar septisku šoku, šo milzīgo patoloģiju, kas rada nopietnus draudus pacienta dzīvībai.

Septītais šoks dzemdniecībā pašlaik ir sastopams daudz retāk. Tomēr tā joprojām ir viena no vadošajām vietām struktūrā māšu mirstības jaunattīstības valstīs, dažādu iemeslu dēļ, galvenokārt ar frekvenci septisko abortu un pēcdzemdību endometrīta māšu mirstību no komplikāciju abortu Āfrikā ir 110 uz 100 tūkstošiem dzīvu dzimušo. Attīstītajās valstīs septisko komplikāciju biežums ir ievērojami mazāks, un atsevišķas noskaņas var atšķirties simtiem reižu. Piemēram, ASV mātes mirstība no sarežģītā aborta ir 0,6 uz 100 000 dzīvu bērnu. Endometrīta biežums pēc spontāna ievadīšanas ir vidēji 2-5%, pēc ķeizargrieziena - 10-30%. Par sepse un septisko šoku dzemdniecībā pievienots zemāks mirstības līmenis nekā citu kategoriju pacientiem (dzemdniecības - 0-28%, kas nav grūsnas - 20-50%). Tas ir saistīts ar faktu, ka pacienti ar dzemdību triecienu parasti ir jaunāki nekā ar citiem šoku veidiem. Tie ir mazāk apgrūtināti ar premorbid fona, primārais infekcijas vietas atrodas iegurni - platība pieejams diagnostikas un ķirurģiskas procedūras, mikroflora ir jutīgs pret antibiotiku plaša spektra darbības.

Pēdējos gados vietējie un ārvalstu pētnieki ir skaidri formulējuši sepsei un septiskajam šokam diagnostikas un intensīvās terapijas pamatprincipus.

ICD-10 kods

• O08.0 Dzimumorgānu trakta un iegurņa orgānu infekcija, ko izraisa aborts, ārpusdzemdes un dzemdes grūtniecība
• A08.3 Trauksme, ko izraisa aborts, ārpusdzemdes un dzemdes grūtniecība
• O41.1. Amnija dobuma un membrānu infekcija
• O75.1 Mātes šoks laikā vai pēc dzemdībām, un pēc piegādes
• A.85 pēcdzemdību sepsis
• O.86. Citas pēcdzemdību infekcijas
• 086.0 ķirurģiskas dzemdes kakla ievainojuma infekcija
  • O86.1 Citas dzimumorgānu infekcijas pēc dzemdībām
  • O86.2 Urīnceļu infekcija pēc dzemdībām
  • O86.3. Citas uroģenitālās trakta infekcijas pēc dzemdībām
  • O86.4 Nezināmas izcelsmes hipertermija, kas radusies pēc dzemdībām
  • O86.8. Citas norādītas pēcdzemdību infekcijas
  • O88.3. Dzemdēnu iekaisuma un septiskas embolijas

Kas izraisa septisko šoku?

Galvenais perēkļu infekcijas septiskā šoka dzemdniecībā - dzemde abortu komplikācijām un pēcdzemdību endometrīta, krūts mastīta, pēcoperācijas brūču strutains ar viņu laikā. Nozīmīgākie riska faktori septisko šoku attīstībai ietver daudzus faktorus:

• Zems sociālekonomiskais statuss.
• Imūndeficīta stāvoklis.
• Hroniskas infekcijas kanāli (uroģenitālais traktā).
• Cukura diabēts.
• Operatīvās iejaukšanās (ķeizargrieziena sadaļa).
• Kopienas iegūta infekcija ar abortu.
• Priekšlaicīgi dzimuši.
• Asins zudums, hemorāģisks šoks (placentas priekšlaicība, placentas atgrūšana).
• Intrauterīnās manipulācijas.
• Anēmija
• Preeklampsija un ekslampsija.

Galvenās izraisītājiem sepses un septisko šoku dzemdniecībā ietver Escherichia coli, Bacteroides spp, Clostridium spp, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Peptostreptococcus spp, Peptococcus spp, Enterococcus spp, Listeria monocytogenes, Enterobacter spp, Proteus spp, dažāda veida sēnītēm.

Septiķis aborts

Infekcija visbiežāk notiek augšupejošā veidā aborta vai postaborācijas laikā. Retāk novērotās primārās infekcijas membrānas (amnion horions), kam seko grūtniecības pārtraukšanai. Par etiologic aģentiem infekciozo komplikāciju spektra aborta gandrīz līdzīgi, ka iekaisuma slimības iegurņa orgānu Tipiska polimikrobu ar dominē aerobā, anaerobā mikroorganismu asociācijas maksts mikrofloras.

Galvenā patogēni enterobaktērijas (E. Vairāk coli), grampozitīvām cocci (Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, S. Aureus, uc) un asporogenous anaerobiem mikroorganismiem (Bacteroid.es spp, Peptucoccus spp, Peptostreptococcus spp). Atsevišķos gadījumos (īpaši, ja noziedzīgs aborts) aģents var būt Clostridium peijhngens.

Pēcdzemdību endometrītu raksturo augšupejošs infekcijas ceļš no maksts un dzemdes kakla, pēcdzemdību endometrīta polimikrobiālā etioloģija. Vairumā gadījumu (80-90%), šī apvienība aerobā un anaerobā oportūnistisko mikroorganismu pieder pie normālas floras ģenitāliju trakta sieviešu. Visbiežāk patogēni ir enterobakterijas un enterokoki, un obligātie anaerobi ir bakteroīdi.

• Fakultatīvi anaerobo baktērijas: Enterobacteriaceae E coli (17-37%), mazāk Proteus spp, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Enterococcus faecalis (37-52%)
• Devēja anaerobus: Bacteroides fragilis (40-96%), mazāk Fusobacterium spp, Peptococcus spp, Peptostreptococcus spp
• Streptococcus pyogenes, Staphylococcus spp (S. Aureus 3-7%) un citi ir retāk atklāti.

Kā attīstās septisks šoks?

Patoģenēzē septiskā šoka dzemdniecībā būtībā neatšķiras no galvenajiem posmiem septiskā šoka jebkuru citu etioloģijas. Tomēr vairāki faktori var paātrināt veidošanos OPA šajā sepses attīstības un septisko šoku dzemdniecībā. Ar sevi attīstība grūtniecības pavada iekaisuma reakciju ar trophoblast iebrukuma. Grūtniecības laikā, palielināts leikocītu skaits, līmenis proinflammatory citokīni, koncentrācija asinsreces faktoru (fibrinogēns, VIII faktora), līmenis D-dimēru, C-reaktīvā olbaltuma aktivizē komplementa sistēmu, samazinātu aktivitāti fibrinolītiskā sistēmas, līmeni proteīna C un S, hemoglobīna un sarkano asins šūnu skaitu . Maina funkciju asinsvadu endotēlija caurlaidības virzienā pieaug.

Ar sarežģītu grūtniecības gaitu, piemēram, ar gestozi, šīs pārmaiņas attīstās un attīstās tā saucamā mātes iekaisuma reakcija kā SSRM variants. Leikocitoze, stab maiņa pieaugums mediatori septiskā šoka, koagulācijas izmaiņas, traucētas orgānu funkcijas, kas smagu preeclampsia un eklampsija var būtiski kavēt savlaicīgu diagnozi sepsi. Visbiežāk tas rodas tādās situācijās, kad pacientam tiek ilgstoša ventilācija. Tādēļ, lai novērstu sepsi ar ilgstošu ventilāciju smagas gestozes un eklampsijas gadījumā, tiek izmantota antibiotiku terapija.

Normālai grūtniecības attīstībai ir nepieciešama arī noteikta imūnsupresija. Ļoti svarīga ir sākotnējā uroģenitālā trakta infekcija. Šīs izmaiņas veicina infekcijas procesa attīstību un progresēšanu un būtiski kavē savlaicīgu sepses diagnostiku, īpaši pēcdzemdību periodā.

Septiķa šoka simptomi

Lai diagnosticētu septisko šoku, nepieciešams ņemt vērā klīnisko ainu:

• paaugstināta ķermeņa temperatūra,
• elpas trūkums,
• tahikardija
• dzemdes palielināšanās un sāpīgums
• gūžas izdalījumi no maksts,
• gūžas izdalījumi no dzemdes,
• asiņošana.

Septītā šoka diagnostika

• Leikocītu skaits un leikocītu formula (leikocitoze, stab-shift).
• C-reaktīvais proteīns (palielināts).
• Prokalcitonīna tests (palielināts)

Lai novērtētu NON, nav jānosaka:

• hemoglobīns, eritrocīti (samazināšanās),
• trombocītu skaits, APTT, INR, fibrinogēns, D-dimēra līmenis (ICE pazīmes),
• bilirubīns, ACT, AJIT, AP (palielinājums),
• urīnviela, plazmas kreatinīns (palielinājums),
• elektrolīti (elektrolītu darbības traucējumi),
• glikozes koncentrācija asinīs (hipo-vai hiperglikēmija),
• asiņu gāzes (p02, pCO2),
• CBS (metabolisma acidoze)

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Instrumentālā izpēte

Gūžu orgānu ultraskaņa ļauj noteikt nelielu iegurņa formējumus, novērtēt dzemdes lielumu un ārvalstu injekciju klātbūtni tās dobumā.

CT vai MRI var atklāt septisko tievo vēnu tromboflebītu, mazā iegurņa abscesus, olnīcu vēnu trombozi.

Plaušu radiogrāfija var atklāt ARDS pazīmes. Bakterioloģiskie pētījumi tiek izmantoti etiotropiskajai sēšanas ārstēšanai no atdalāmās dzemdes, kas darbojas ar brūci, asinīm un urīnu. Lai adekvāti izvēlētos ārstēšanas taktiku, ir ārkārtīgi svarīgi savlaicīgi ievērojot vispārpieņemtos kritērijus sepse, PON un septiskos šokus.

Apmeklētāju ārstam jāuztraucas par ne vienmēr izskaidrojamu atsevišķu orgānu un sistēmu funkciju pārkāpumiem, īpaši pēcdzemdību periodā vai pēcoperācijas periodā. Iekaisuma reakcijas klīnisko smagumu var ietekmēt, veicot profilaktisku antibiotiku terapiju, infūzijas terapiju un darba vai ķeizargrieziena daļas analgēziju. Tādēļ bieži vien septītā procesa un PNS attīstības vispārināšanās simptoms var būt apziņas pārkāpums vai pakāpeniska aknu, nieru, plaušu funkciju traucējumi,