Proptoze: cēloņi, diagnostika, ārstēšana un prognoze bērniem un pieaugušajiem

Proptoze ir acs ābola nobīde uz priekšu, kā rezultātā acs izskatās izspiedusies. Klīniskajā praksē tā pati par sevi nav slimība, bet gan svarīgs simptoms, kas var liecināt par iekaisumu, infekciju, asinsvadu anomāliju, asiņošanu, endokrīno orbitopātiju vai orbītas audzēju. Tāpēc proptozei vienmēr ir nepieciešams ne tikai ārējās pazīmes apraksts, bet arī tās cēloņa meklēšana. [1]

Termini "proptoze" un "eksoftalms" bieži tiek lietoti kā sinonīmi. Tomēr stingrākā nozīmē eksoftalms biežāk tiek saistīts ar vairogdziedzera acu slimībām, savukārt proptoze ir saistīta ar jebkādu acs nobīdi uz priekšu neatkarīgi no cēloņa. Ārstam klīniskais konteksts ir svarīgāks par pašu vārdu: vai process ir vienpusējs vai divpusējs, attīstības ātrums, sāpju klātbūtne, drudzis, redzes dubultošanās, redzes pasliktināšanās un pulsācija. [2]

Pieaugušajiem visbiežākais divpusējās proptozes cēlonis ir vairogdziedzera acu slimība, kas saistīta ar Greivsa slimību. Bērniem visbiežākais proptozes cēlonis ir orbitālais celulīts — orbitālās acs audu infekcija aiz orbitālās starpsienas. Šī atšķirība ir svarīga, jo pēkšņa proptoze bērnam bieži tiek interpretēta kā potenciāli bīstama infekcija, savukārt pieaugušajiem tā ir iemesls, lai primāri izslēgtu endokrīno orbitopātiju, vienlaikus apsverot arī audzējus un asinsvadu cēloņus. [3]

No praktiskā viedokļa proptoze rada briesmas, kas pārsniedz tās kosmētisko defektu. Tā var izraisīt nepilnīgu plakstiņu aizvēršanos, radzenes sausumu un čūlas, ierobežotu acu kustību, redzes dubultošanos, paaugstinātu acs iekšējo spiedienu un smagos gadījumos redzes nerva saspiešanu ar neatgriezenisku redzes zudumu. Dažos gadījumos, piemēram, orbītas nodalījuma sindroma gadījumā, sekas var izmērīt minūtēs vai stundās. [4]

Atsevišķa problēma ir pseidoproptoze, kad acs šķiet izspiedusies, bet nav patiesas priekšējās nobīdes. Tas var notikt ar izteiktu plakstiņu retrakciju, smagu hipertireozi bez orbītas infiltratīviem bojājumiem, smagu aptaukošanos, kā arī ar palielinātu acs ābolu, piemēram, iedzimtas glaukomas gadījumā. Tāpēc ārējais iespaids ir jāapstiprina ar objektīviem mērījumiem un vizualizāciju. [5]

Galvenais fakts	Kāpēc tas ir svarīgi?
Proptoze ir simptoms, nevis galīga diagnoze [6]	Ārstēšana tiek izvēlēta, pamatojoties uz cēloni, nevis tikai uz ārējām pazīmēm.
Pieaugušajiem bieži sastopams cēlonis ir vairogdziedzera acu slimība [7]	Nepieciešama vairogdziedzera funkcijas novērtēšana un orbītas attēlveidošana.
Bērniem bieži sastopams cēlonis ir orbitālais celulīts [8]	Nepieciešama steidzama infekcijas un redzes apdraudējuma novērtēšana.
Akūta propoze var būt ārkārtas stāvoklis [9]	Izmeklēšanu un ārstēšanu nevar atlikt.

Kods saskaņā ar ICD-10 un ICD-11

Starptautiskajā slimību klasifikācijā, desmitajā izdevumā, proktoze ir klasificēta sadaļā H05.2 — Eksoftalmijas stāvokļi. Klīniskajai informācijai vairākās sistēmās tiek izmantotas arī apakškategorijas, piemēram, neprecizētam eksoftalmam, pastāvīgam, intermitējošam vai pulsējošam eksoftalmam. Tas uzsver, ka kodēšana šeit bieži vien balstās ne tikai uz simptomu, bet arī uz tā klīnisko formu. [10]

Starptautiskās slimību klasifikācijas vienpadsmitajā izdevumā tiek izmantots kods 9A20.00 — acs ābola priekšējā nobīde —, kas nepārprotami ietver propozi un eksoftalmu. Šajā izdevumā ir atļauta postkoordinācija, kas nozīmē iespēju pievienot precizējošus elementus, piemēram, lateralizāciju. Tas ir ērti praksē, jo viens un tas pats simptoms var būt vienpusējs, divpusējs, pastāvīgs vai saistīts ar konkrētu cēloni, kam arī nepieciešama atsevišķa kodēšana. [11]

Klasifikācija	Kods	Ko tas nozīmē?
ICD-10	H05.2 [12]	Eksoftalmiskie stāvokļi
ICD-10, klīniskā detalizēta izklāsts	H05.20 [13]	Neprecizēts eksoftalms
ICD-11	9A20.00 [14]	Acs ābola priekšējā nobīde, ieskaitot proktozi un eksoftalmu
ICD-11	Pēckoordinācija [15]	Ir iespējams precizēt blakusparādību un klīnisko kontekstu

Epidemioloģija

Pašai proptozei kā simptomam nav vienotas globālas epidemioloģiskās statistikas, jo tā rodas ļoti dažādu slimību gadījumā. Tāpēc reālajā klīniskajā praksē epidemioloģija tiek novērtēta, pamatojoties uz pamatcēloņiem. Pieaugušajiem visnozīmīgākie cēloņi ir vairogdziedzera acu slimības, bet bērniem – orbītas celulīts un daži audzēji. [16]

Vairogdziedzera acu slimība attīstās aptuveni 25–50 % pacientu ar Greivsa slimību. Mūsdienu pārskatos arī tiek lēsts, ka vairogdziedzera acu slimības kopējā sastopamība ir aptuveni 155 gadi uz 100 000 iedzīvotāju un vidējā gada sastopamība ir aptuveni 5 gadi uz 100 000 cilvēkgadiem, lai gan skaitļi dažādās valstīs atšķiras un ir atkarīgi no izmantotās datubāzes.[17]

Saskaņā ar plašiem pārskatiem, slimība biežāk sastopama sievietēm, īpaši pusmūža cilvēkiem, bet smagas formas biežāk novēro gados vecākiem pacientiem. Redzes apdraudošas progresēšanas risks ir zems, bet ne nulle: aptuveni 2–8 % pacientu ar vairogdziedzera acu slimībām ir aprakstīta smaga orbītas satura palielināšanās ar redzes nerva saspiešanas vai smagas ekspozīcijas keratopātijas risku. [18]

Bērnību raksturo atšķirīgs cēloņu modelis. Ievērojamu vietu ieņem infekcijas procesi, galvenokārt orbitālais celulīts. Turklāt atkarībā no vecuma diferenciāldiagnoze ietver dermoīdās cistas, rabdomiosarkomu, metastātisku neiroblastomu, leikēmijas infiltrātus un asinsvadu malformācijas. [19]

Epidemioloģiski svarīgs ir arī simptomu attīstības ātrums. Akūta vienpusēja proktoze biežāk ir saistīta ar infekciju, asiņošanu vai asinsvadu negadījumu, savukārt lēni progresējoša hroniska vienpusēja proktoze vairāk liecina par audzēju. Tas nav absolūts noteikums, taču tā ir noderīga klīniska vadlīnija pat sākotnējās izmeklēšanas laikā. [20]

Epidemioloģiskais orientieris	Kas ir zināms
Pieaugušajiem galvenais proptozes cēlonis ir	Vairogdziedzera acu slimība [21]
Bērniem galvenais proptozes cēlonis ir	Orbitālais celulīts [22]
Vairogdziedzera acu slimības izplatība Greivsa slimības gadījumā	Aptuveni 25–50 % [23]
Paredzamā vairogdziedzera acu slimību gada sastopamība	Apmēram 5 uz 100 000 cilvēkgadiem [24]
Smagas formas ar redzes apdraudējumu	Aptuveni 2–8 % [25]

Iemesli

Proptozes cēloņus ērti iedalīt iekaisuma, infekcijas, endokrīnajos, asinsvadu, traumatiskajos un neoplastiskajos cēloņos. Šī pieeja ir svarīga, jo viens un tas pats ārējais simptoms var prasīt steidzamu antibiotiku lietošanu, tūlītēju dekompresiju, pretiekaisuma terapiju, operāciju vai onkoloģisku ārstēšanu. [26]

Pieaugušajiem galvenais divpusējās proptozes cēlonis joprojām ir vairogdziedzera acu slimība. Tā ietver ekstraokulāro muskuļu, orbītas tauku un saistaudu palielināšanos, kā rezultātā orbītas saturs burtiski "neietilpst" kaula orbītā un acs tiek spiesta uz priekšu. Šis pats iemesls var radīt arī asimetrisku ainu, lai gan divpusēja iesaistīšanās ir tipiskāka. [27]

Infekcijas cēloņi ir īpaši svarīgi straujas pasliktināšanās riska dēļ. Orbitālais celulīts parasti rodas, infekcijai izplatoties no deguna blakusdobumiem, visbiežāk no etmoidālā labirinta, taču ir iespējama arī odontogēna izplatīšanās, traumas, kodumi, svešķermeņi un hematogēna izplatīšanās. Pacienti ar cukura diabētu un imūndeficītu ir visneaizsargātākie pret orbitālajām sēnīšu infekcijām. [28]

Asinsvadu cēloņi ir miega artērijas-kavernoza fistula, kavernoza sinusa tromboze un orbītas nodalījuma sindroms, kas rodas retrobulbāras asiņošanas rezultātā. Pazīmes ir acs pulsācija, orbītas troksnis, stipras sāpes, strauja simptomu pasliktināšanās, redzes pasliktināšanās un oftalmoplēģija. Šie stāvokļi ir vieni no bīstamākajiem. [29]

Neoplastisku audzēju cēloņi ir atkarīgi no vecuma. Bērniem jāapsver rabdomiosarkoma, metastātiska neiroblastoma un leikēmijas infiltrāti. Pieaugušajiem biežāk sastopama orbitālā limfoma,meningioma, mukocele, kavernozas venozas malformācijas, asaru dziedzeru audzēji un sekundāra audzēja izplatīšanās no deguna blakusdobumiem un intrakraniālām struktūrām. Audzēju gadījumā diagnoze tiek aizdomas balstīta uz izmeklējumiem un neiroattēlveidošanu, bet apstiprināšanai bieži vien ir nepieciešama biopsija. [30]

Pseidoproptoze un stāvokļi, kas atdarina patiesu acs izvirzījumu, ir atsevišķi. Tie ietver plakstiņa retrakciju tireotoksikozes gadījumā bez orbītas infiltratīvas slimības, smagu aptaukošanos, Kušinga sindromu un paša acs ābola palielināšanos, piemēram, iedzimtas glaukomas gadījumā. Šī punkta ignorēšana var novest pie stāvokļa smaguma nepareiza novērtējuma un nevajadzīgas ārstēšanas. [31]

Iemeslu grupa	Piemēri
Endokrīnās sistēmas	Vairogdziedzera acu slimība [32]
Infekciozs	Orbitālais celulīts, orbitālā sēnīšu infekcija [33]
Asinsvadu un neatliekamās palīdzības	Karotīdas-kavernoza fistula, kavernoza sinusa tromboze, orbītas nodalījuma sindroms [34]
Audzējs	Limfoma, meningioma, mukocele, asaru dziedzera audzēji, rabdomiosarkoma [35]
Viltus proptoze	Plakstiņu retrakcija, aptaukošanās, iedzimta glaukoma [36]

Riska faktori

Riska faktori atšķiras atkarībā no cēloņa, bet vairogdziedzera acu slimību gadījumā vislabāk pētītie faktori ir smēķēšana, vairogdziedzera disfunkcija, augsts tireotropīna receptoru antivielu līmenis un radioaktīvā joda terapija dažiem pacientiem. Smēķēšana tiek uzskatīta par vienu no svarīgākajiem modificējamajiem faktoriem: tā ir saistīta ar smagāku gaitu un sliktāku reakciju uz ārstēšanu. [37]

Smagas progresēšanas risks ir lielāks pacientiem ar nekompensētu vairogdziedzera stāvokli. Eitireoīdisma saglabāšana tiek uzskatīta par vienu no pamatprincipiem orbitopātijas progresēšanas novēršanai. Tas ir īpaši svarīgi pacientiem, kuriem jau ir plakstiņu retrakcija, sausas acis, diplopija vai viegla proptoze. [38]

Orbitālā celulīta riska faktori ir sinusīts, zobu infekcijas, plakstiņu un orbītas traumas, kodumi, svešķermeņi un stāvokļi, kas vājina imūnreakciju. Pacientiem ar diabētu un imūndeficītu ir lielāka iespēja attīstīties smagai un sarežģītai slimības gaitai, tostarp invazīvām sēnīšu infekcijām. [39]

Orbītas nodalījuma sindroma risks palielinās pēc sejas traumas, ķirurģiskas iejaukšanās, retrobulbārām injekcijām, masīvas asiņošanas un dažiem retiem paaugstināta orbītas spiediena cēloņiem. Audzēja proptozes gadījumā galvenais riska faktors nav viens ārējs izraisītājs, bet gan slimības vecuma profils un ļaundabīgo audzēju anamnēze. Tāpēc, apkopojot sūdzības, vienmēr ir svarīgi uzdot jautājumus par iepriekšēju vēzi, vairogdziedzera slimību, nesenām traumām un deguna blakusdobumu infekcijām. [40]

Riska faktors	Kāds tam ir iemesls?
Smēķēšana	Smagāka vairogdziedzera acu slimība un sliktāka reakcija uz ārstēšanu [41]
Vairogdziedzera disfunkcija	Vairogdziedzera acu slimības attīstība un progresēšana [42]
Radioaktīvais jods dažiem pacientiem	Var palielināt orbitopātijas pasliktināšanās risku [43]
Sinusīts, traumas, kodumi, svešķermeņi	Orbitālais celulīts [44]
Trauma un retrobulbāra asiņošana	Orbitālā nodalījuma sindroms [45]

Patoģenēze

Proptozes patogeneze parasti balstās uz vienu mehānisku principu: ierobežotajā orbītas kaula telpā palielinās audu, šķidruma, asiņu vai iekaisuma infiltrāta daudzums. Tā kā orbīta praktiski nespēj izplesties, liekais tilpums izspiež acs ābolu uz priekšu. Tāpēc tāda pati klīniskā pazīme var rasties iekaisuma, audzēja un asiņošanas gadījumā. [46]

Vairogdziedzera acu slimību gadījumā galveno lomu spēlē autoimūns iekaisums, orbitālo fibroblastu aktivācija, glikozaminoglikānu uzkrāšanās, tūska un orbitālo audu remodelācija. Fibroblastus aktivizē vairogdziedzeri stimulējošais hormons un insulīnam līdzīgā augšanas faktora receptori, kam seko pastiprināts citokīnu iekaisums, adipoģenēze un fibroze. Rezultātā palielinās ekstraokulārie muskuļi un orbitālie taukaudi. [47]

Orbitālā celulīta gadījumā propozi izraisa audu pietūkums, iekaisuma eksudāts, dažreiz subperiostāls abscess un paaugstināts intraorbitālais spiediens. Ja process progresē, tiek traucēta acu kustība, venozā attece un redzes nerva un tīklenes perfūzija. Tādā veidā infekciozs iekaisums var ātri progresēt no lokalizētas problēmas līdz redzes un pat dzīvības apdraudējumam. [48]

Audzēju gadījumā mehānisms parasti ir lēnāks. Masa pakāpeniski ieņem vietu orbītā, pārvietojot aci pretējā virzienā no bojājuma vai izraisot aksiālu proptozi, ja tā atrodas dziļi aiz acs ābola muskulatūras konusā. Pārvietošanās virziens sniedz svarīgu norādi par procesa lokalizāciju pat pirms tomogrāfijas. [49]

Orbitālās nodalījuma sindroma gadījumā mehānisms ir visdramatiskākais: straujš orbitālā spiediena pieaugums izraisa redzes nerva un tīklenes perfūzijas samazināšanos. Išēmija var ātri kļūt neatgriezeniska, tāpēc attēldiagnostikai nevajadzētu aizkavēt dekompresiju. Šis patogenētiskais princips izskaidro, kāpēc, ja ir aizdomas par šo stāvokli, nekavējoties tiek veikta laterālā kantotomija un kantolize. [50]

Mehānisms	Rezultāts
Audu tilpuma palielināšana slēgtā orbītā	Acs priekšējā nobīde [51]
Orbitālo fibroblastu autoimūns iekaisums	Tūska, adipoģenēze, fibroze, vairogdziedzera proptoze [52]
Infekcija un abscesa veidošanās	Straujš spiediena pieaugums, sāpes, redzes pasliktināšanās [53]
Audzēja augšana	Lēna acs pārvietošanās, dažreiz ar virziena maiņu [54]
Straujš spiediena pieaugums orbītā	Redzes nerva un tīklenes išēmija [55]

Simptomi

Galvenais simptoms ir sajūta vai redzams acs izspiešanās. Dažreiz to pirmais nepamana pats pacients, bet gan radinieki vai ārsts, pamatojoties uz sejas asimetriju. Ja process ir vienpusējs, atšķirība parasti ir pamanāmāka; divpusēja, lēni sākušos varianta gadījumā pacients ilgstoši var uztvert izmaiņas kā "nogurušu" vai "plaši atvērtu" izskatu. [56]

Propozi bieži pavada sausums, asarošana, kairinājums, fotofobija un svešķermeņa sajūta. Šie simptomi rodas nepilnīgas plakstiņu aizvēršanās un lielākas radzenes platības iedarbības dēļ ar gaisu. Ja acs virsma ir slikti aizsargāta, attīstās epitēlija defekti un radzenes čūlu risks. [57]

Ar acu kustīguma traucējumiem ir saistīts vēl viens svarīgs simptomu kopums: dubultošanās, sāpes kustību laikā un ierobežots skatiens uz augšu, uz leju vai uz sāniem. Sāpes un jutīgums acu kustību laikā ir īpaši raksturīgi infekcijas procesiem, savukārt vairogdziedzera acu slimībām raksturīga progresējoša kustību ierobežošana un diplopija uz muskuļu palielināšanās fona. [58]

Īpaši satraucošas pazīmes ir pasliktināta redze, krāsu uztveres izmaiņas, redzes lauka simptomi, stipras galvassāpes, drudzis, acs pulsācija un oftalmoplēģija. Šīs pazīmes liecina par redzes nerva saspiešanu, kavernozo sinusa trombozi, miega artērijas-kavernozo fistulu, smagu orbītas infekciju vai kompartmenta sindromu.[59]

Attīstības ātrums arī ir daļa no simptomu kompleksa. Pēkšņa vai ļoti strauja proktoze ir raksturīgāka asiņošanai, infekcijai un asinsvadu cēloņiem. Lēna progresēšana nedēļu un mēnešu laikā vairāk atbilst audzējam vai hroniskam iekaisuma procesam. [60]

Simptoms	Ko tas varētu nozīmēt?
Izspiedusies acs	Patiesa propoze, kuras gadījumā nepieciešami mērījumi un cēloņa meklēšana [61]
Sausums, fotofobija, kairinājums	Radzenes atsegšana nepilnīgas plakstiņu aizvēršanas dēļ [62]
Divkārša redze un ierobežota kustība	Ārpus acs muskuļu bojājumi vai orbītas apjoma palielināšanās [63]
Sāpes, drudzis, apsārtums	Infekcija vai akūts iekaisums [64]
Pulsācija, troksnis, pēkšņa redzes pasliktināšanās	Asinsvadu patoloģija vai nodalījuma sindroms [65]

Klasifikācija, formas un posmi

Proptozei kā simptomam nav universālas stadijas, jo stadijas ir atkarīgas no cēloņa. Klīniskajā praksē proptozi parasti apraksta, izmantojot vairākus parametrus: vienpusēju vai divpusēju, akūtu vai hronisku, aksiālu vai neaksiālu, pastāvīgu, intermitējošu vai pulsējošu. Šis apraksta formāts ir daudz noderīgāks nekā mēģinājums mehāniski noteikt vispārīgu stadiju. [66]

Aksiālā proptoze attiecas uz acs stingri priekšējo nobīdi un ir biežāk sastopama izaugumiem, kas atrodas dziļi aiz acs muskuļu konusā. Neaksiālā proptoze norāda uz augšējo, apakšējo, mediālo vai laterālo nobīdi un palīdz noteikt, no kuras orbītas daļas vai blakus esošās anatomiskās zonas izaugums rodas. [67]

Pamatojoties uz attīstības laiku, ir lietderīgi atšķirt akūtu, subakūtu un hronisku proktozi. Akūtā forma ir raksturīga orbitālai asiņošanai, kompartmenta sindromam, orbitālajam celulītam un dažiem asinsvadu negadījumiem. Hroniskā forma ir biežāk sastopama audzēju un endokrīnās orbitopātijas gadījumā. [68]

Ja cēlonis ir vairogdziedzera acu slimība, tad ir lietderīgi runāt par aktīvu iekaisuma fāzi un neaktīvu fibrozes fāzi. Tas ir ļoti svarīgi, jo pretiekaisuma un mērķtiecīgas terapijas ir efektīvākas aktīvajā fāzē, savukārt rehabilitācijas operācijas, šķielēšanas korekcija un plakstiņu operācijas ir efektīvākas neaktīvā fāzē. [69]

Klasifikācijas funkcija	Iespējas
Sānos	Vienpusējs, divpusējs [70]
Virzienā	Aksiāls, neaksiāls [71]
Pēc tempa	Akūta, subakūta, hroniska [72]
Pēc rakstzīmes	Pastāvīgs, periodisks, pulsējošs [73]
Vairogdziedzera acu slimības gadījumā	Aktīvā fāze un neaktīvā fibrotiskā fāze [74]

Komplikācijas un sekas

Visbiežākā lokālā komplikācija ir acs virsmas bojājums. Kad plakstiņi pilnībā neaizveras, radzene izžūst, zaudē savu aizsardzību un kļūst neaizsargāta pret erozijām, infekcijām un čūlām. Smagos gadījumos tas vairs nav tikai diskomforts, bet gan ceļš uz neatgriezenisku redzes zudumu. [75]

Otra galvenā komplikāciju grupa ir saistīta ar ierobežotām acu kustībām un diplopiju. Pat ja redze tiek saglabāta, pastāvīga dubultošanās var ievērojami samazināt dzīves kvalitāti, ierobežojot lasīšanu, braukšanu un darbu. Pacientiem ar vairogdziedzera acu slimībām kosmētiskas izmaiņas un diplopija bieži kļūst par galveno hroniska psiholoģiska stresa cēloni. [76]

Visbīstamākā komplikācija ir redzes nerva saspiešana ar redzes zudumu. Vairogdziedzera acu slimību gadījumā tā ir reta, taču nepieciešama steidzama ārstēšana. Orbītas nodalījuma sindroma, smagas infekcijas vai kavernoza sinusa trombozes gadījumā redzes un dzīvības apdraudējums var pieaugt ļoti ātri. [77]

Infekciozais proktoze rada risku ne tikai acīm. Orbitālā celulīta komplikācijas var būt kavernoza sinusa tromboze, meningīts, smadzeņu abscess, centrālās tīklenes artērijas vai vēnas tromboze un redzes nerva neiropātija. Tādēļ šādiem pacientiem nepieciešama tūlītēja attēldiagnostika, hospitalizācija un novērošana. [78]

Komplikācija	Kas ir bīstams?
Ekspozīcijas keratopātija	Erozijas, radzenes čūlas, redzes pasliktināšanās [79]
Ierobežotas acu kustības	Diplopija un pastāvīgi funkcionāli traucējumi [80]
Redzes nerva saspiešana	Neatgriezenisks redzes zudums [81]
Intrakraniālas infekcijas komplikācijas	Meningīts, smadzeņu abscess, kavernoza sinusa tromboze [82]

Kad apmeklēt ārstu

Jebkura jauna proktoze, pat ja tā šķiet “neliela” un ir nesāpīga, jāapmeklē ārsts. Patiesa proktoze reti ir nekaitīga atradne, un vizuālie iespaidi bieži vien nenovērtē cēloņa nopietnību. Jo agrāk tiek veikti mērījumi un attēldiagnostika, jo mazāks ir risks nepamanīt audzēju, infekciju vai redzes nerva saspiešanu. [83]

Ja proktoze attīstās strauji, īpaši vienā pusē, nepieciešama steidzama ārstēšana. Šādā scenārijā jāizslēdz orbitālais celulīts, retrobulbāra asiņošana, miega artērijas-kavernoza fistula, kavernoza sinusa tromboze un kompartmenta sindroms. Šādās situācijās gaidīt uz plānoto vizīti ir bīstami. [84]

Steidzamas pazīmes ir acu sāpes vai apsārtums, galvassāpes, redzes pasliktināšanās, redzes dubultošanās, drudzis, pulsējošs izsitums un jaundzimušā proktoze. Šis ir brīdinājuma pazīmju saraksts, kurām nepieciešama steidzama pārbaude. [85]

Pacientiem ar Greivsa slimību jaunas acu izskata izmaiņas, spiediena sajūta aiz acs, sausums, redzes dubultošanās, redzes pasliktināšanās un nespēja pilnībā aizvērt plakstiņus ir iemesli steidzamai vizītei. Pat ja vairogdziedzera indikatori jau tiek ārstēti, orbitopātijai var būt nepieciešama atsevišķa oftalmologa pieeja. [86]

Situācija	Steidzamība
Jebkura jauna propoze	Klātienes pārbaude ir obligāta [87]
Ātra vienpusēja propoze	Steidzami, bieži simptomu parādīšanās dienā [88]
Sāpes, apsārtums, drudzis, redzes pasliktināšanās	Neatliekamā medicīniskā palīdzība [89]
Acu pulsācija vai troksnis	Asinsvadu patoloģijas neatliekama izslēgšana [90]

Diagnostika

Diagnoze sākas ar trim jautājumiem: vai tā ir patiesa proktoze vai pseidoproptoze, cik ātri tā attīstījās un vai pastāv tieši redzes apdraudējumi. Šajā posmā ārsts jau novērtē skarto pusi, sāpes, temperatūru, diplopiju, redzes asumu, krāsu uztveri, zīlīšu reakciju, acu kustības un radzenes stāvokli. Nesena trauma, sinusīts, vairogdziedzera slimība vai vēzis anamnēzē var nekavējoties sašaurināt cēloņa meklēšanu. [91]

Nākamais solis ir objektīva mērīšana. To veic, izmantojot eksoftalmometriju, visbiežāk Hertela metodi. Normālās vērtības dažādos avotos atšķiras atkarībā no vecuma, dzimuma un etniskās grupas, taču aptuveni 12–21 milimetra izvirzījums parasti tiek uzskatīts par normālu, savukārt atšķirība starp acīm, kas pārsniedz 2 milimetrus, tiek uzskatīta par patoloģisku. Dažās rokasgrāmatās ir norādītas arī konservatīvākas vadlīnijas – "parasti mazāk par 20 milimetriem", vēl vairāk uzsverot salīdzināšanas nozīmi ar pretējo aci un konkrēto instrumenta veidu. [92]

Laboratorisko izmeklējumu nosaka iespējamais cēlonis. Ja ārstam ir aizdomas par vairogdziedzera acu slimību, galvenie kļūst tireotropīna, brīvo vairogdziedzera hormonu un tireotropīna receptoru antivielu noteikšana, jo šis autoimūnais ceļš ir saistīts ar slimības smagumu. Ja ir aizdomas par infekcijas procesu, stacionārajai izmeklēšanai parasti pievieno pilnu asins ainas analīzi, asins kultūras un, ja nepieciešams, citus iekaisuma marķierus. [93]

Attēldiagnostika gandrīz vienmēr ir nepieciešama, ja vien cēlonis nav acīmredzams. Orbītu datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses attēlveidošana palīdz apstiprināt pašu propozi un novērtēt muskuļus, taukus, redzes nervu, deguna blakusdobumus, kā arī abscesu, audzēju, asiņošanu vai kaulu izmaiņu klātbūtni. Ja ir aizdomas par pulsējošu propozi un asinsvadu anomālijām, var būt nepieciešama magnētiskās rezonanses angiogrāfija vai cita asinsvadu attēlveidošana. [94]

Pastāv arī svarīgas klīniskās tendences. Orbitālā celulīta gadījumā satraucoši ir proptoze, sāpes acu kustību laikā, ierobežota kustīgums, apsārtums, hemoze un redzes pasliktināšanās; datortomogrāfija bieži atklāj orbitālo audu iekaisumu, deguna blakusdobumu izmaiņas un dažreiz subperiostālu abscesu. Audzēju gadījumā diagnozi bieži vien veicina lēnas progresēšanas, neiroattēlveidošanas datu un, ja nepieciešams, biopsijas kombinācija. [95]

Neatliekamo stāvokļu diagnostika ir atsevišķs jautājums. Ja ir aizdomas par orbītas nodalījuma sindromu, klīniskā diagnoze un dekompresija ir svarīgāka nekā gaidīšana uz attēldiagnostiku, jo kavēšanās var zaudēt redzi. Ja ir aizdomas par kompresīvu distireoīdo optisko neiropātiju, nepieciešama steidzama ārstēšana un ļoti rūpīga redzes funkciju uzraudzība. [96]

Diagnostikas solis	Ko viņi meklē?
Izmeklēšana un anamnēze	Progresēšanas ātrums, sāpes, diplopija, redzes pasliktināšanās, vairogdziedzera un infekcijas anamnēze [97]
Eksoftalmometrija	Patiesas proptozes un asimetrijas, kas lielāka par 2 milimetriem, apstiprinājums [98]
Testi	Vairogdziedzera hormoni, antivielas, infekcijas gadījumā — vispārīgi klīniskie un bakterioloģiskie testi [99]
Datora un magnētiskās rezonanses attēlveidošana	Muskuļi, tauki, abscess, audzējs, asiņošana, deguna blakusdobumi [100]
Asinsvadu pētījumi	Pulsējošas proptozes un aizdomas par fistulu gadījumā [101]
Biopsija	Dažu audzēju un netipisku iekaisuma procesu apstiprināšana [102]

Diferenciālā diagnoze

Pirmā diferenciāldiagnoze ir patiesa proktoze vai pseidoproptoze. Patiesu proktozi apstiprina mērījumi un vizualizācija. Pseidoproptoze ir iespējama ar plakstiņu retrakcijas, liela acs ābola, smagas aptaukošanās un noteiktiem endokrīniem stāvokļiem bez faktiska orbītas audu tilpuma palielināšanās. Kļūda šajā posmā var izraisīt vai nu pārmērīgu diagnozi, vai orbītas patoloģijas nepamanīšanu. [103]

Otra galvenā diferenciāldiagnoze ir orbitālais un preorbitālais celulīts. Preorbitālam iekaisumam raksturīgs plakstiņa pietūkums un apsārtums ar normālu acu pozīciju, saglabātu redzi un normālu kustīgumu. Savukārt orbitālajam celulītam raksturīga plakstiņa propoze, sāpīgas acu kustības, ierobežota kustīgums, samazināta redzes asums un lielāks intrakraniālu komplikāciju risks. [104]

Trešais bloks ir vairogdziedzera acu slimība salīdzinājumā ar orbitālo audzēju. Vairogdziedzera orbitopātijai ir raksturīga bilateralitāte, plakstiņu retrakcija, sausums, diplopija un kombinācija ar vairogdziedzera disfunkciju. Audzējiem biežāk raksturīga lēna progresēšana, dažreiz vienpusēja gaita, acs nobīde noteiktā virzienā, un apstiprināšana ar tomogrāfiju un pēc tam biopsiju. [105]

Ceturtais bloks ir asinsvadu cēloņi. Pulsējoša proptoze ar orbītas troksni īpaši norāda uz miega artērijas-kavernozo fistulu. Oftalmopleģija, galvassāpes, ptoze, drudzis un redzes traucējumi prasa izslēgt kavernozo sinusu trombozi. Strauja, sāpīga izspiešanās pēc traumas vai operācijas galvenokārt liecina par retrobulbāru asiņošanu un kompartmenta sindromu. [106]

Visbeidzot, diferenciāldiagnoze bērniem atšķiras no diagnozes pieaugušajiem. Agrīnā bērnībā svarīgas ir dermoīdas, asinsvadu bojājumi, rabdomiosarkoma, neiroblastoma un leikēmija. Tādēļ bērnam, pat bez stiprām sāpēm un drudža, vienpusēju vai divpusēju plakstiņu proktozi nevar interpretēt kā vienkāršu plakstiņu pietūkumu. [107]

Ir nepieciešams atšķirt	Atšķirīgās iezīmes
Patiesa proptoze un pseidoproptoze	Mērīšana, vizualizācija, reālas nobīdes neesamība sejas izteiksmēs [108]
Preorbitālais un orbitālais celulīts	Orbitālās artērijas gadījumā novēro proktozi, sāpes kustību laikā, ierobežotu mobilitāti un iespējamu redzes pasliktināšanos [109].
Vairogdziedzera orbitopātija un audzējs	Vairogdziedzera fons un bilateralitāte salīdzinājumā ar lēnu lokālu augšanu un biopsijas nepieciešamību [110]
Asinsvadu patoloģija un iekaisums	Pulsācija, troksnis, akūta gaita, smagi neiroloģiski simptomi [111]
Bērnu audzēji un infekcijas	Vecuma profils un tomogrāfijas dati ir ļoti svarīgi [112]

Ārstēšana

Proptozes ārstēšana vienmēr ir balstīta uz cēloni. Nav universālas "tabletes pret acs izspiešanos". Ārsta pirmais lēmums ir noteikt, vai pastāv draudi radzenei, redzes nervam vai pacienta dzīvībai. Ja ir ārkārtas situācijas pazīmes, ārstēšana sākas paralēli tālākai izmeklēšanai, nevis pēc pilnīgas meklēšanas pabeigšanas. [113]

Gandrīz jebkura iemesla dēļ ir nepieciešami pasākumi acs virsmas aizsardzībai. Tiek izmantoti mitrinātāji, nakts aizsargmaskas vai mehāniska radzenes aizsardzība, savukārt smagas lagofalmas gadījumā tiek izmantotas agresīvākas acs virsmas pārklāšanas metodes. Tas ir īpaši svarīgi, ja pats izaugums vēl nav izzudis un radzene jau cieš. [114]

Vieglas aktīvas vairogdziedzera acu slimības gadījumā galvenie pasākumi ir lokāli pasākumi, novērošana, smēķēšanas atmešana un normālas vairogdziedzera darbības uzturēšana. Dažiem pacientiem apgabalos ar nepietiekamu selēna uzņemšanu var apsvērt selenīta (100 mikrogrami) kursu divas reizes dienā 6 mēnešu garumā. Klīniskajās vadlīnijās uzsvērts, ka šī stratēģija ir piemērota vieglas aktīvas slimības gadījumā, nevis smagas proptozes gadījumā, kas apdraud redzi. [115]

Ja vairogdziedzera acu slimībai raksturīga galvenokārt iekaisuma aktivitāte bez ievērojamas proptozes vai izteiktas diplopijas, par vēlamo variantu tiek uzskatīta intravenoza glikokortikosteroīdu terapija. Amerikas Vairogdziedzera asociācijas un Eiropas Vairogdziedzera asociācijas konsenss standarta shēmu apraksta kā kopējo devu 4,5 grami intravenozas metilprednizolona aptuveni 3 mēnešu laikā. Svarīgs ierobežojums ir tas, ka toksicitātes dēļ jāizvairās no kopējās devas, kas pārsniedz 8 gramus. [116]

Aktīvas, vidēji smagas vai smagas vairogdziedzera acu slimības gadījumā ar ievērojamu proptozi un/vai diplopiju, ja zāles ir pieejamas, teprotumumabs tiek uzskatīts par vēlamo pašreizējo variantu. Randomizētos pētījumos pacientiem, kuri saņēma šīs zāles, proptozes samazināšanās par vismaz 2 milimetriem bija ievērojami biežāka nekā tiem, kuri saņēma placebo, un OPTIC pētījumā šāda atbildes reakcija tika novērota 83% salīdzinājumā ar 10% salīdzinājuma grupā. Apvienotajā analīzē tika novēroti uzlabojumi ne tikai proptozē, bet arī diplopijā un dzīves kvalitātē. [117]

Tomēr teprotumumabu nevar uzskatīt par drošu risinājumu. Konsensa dokumentā ir norādīta glikozes līmeņa kontroles pasliktināšanās, muskuļu spazmas, slikta dūša, matu izkrišana un dzirdes traucējumi, un jaunākās atsauksmes vēl vairāk apstiprina zāļu saistību ar otoloģiskām blakusparādībām. Tādēļ pirms ārstēšanas uzsākšanas jāapspriež ieguvumi, izmaksas, pieejamība un riska profils, īpaši pacientiem ar diabētu un iepriekš pastāvošām dzirdes problēmām. [118]

Mikofenolāts, rituksimabs un tocilizumabs tiek uzskatīti par citām sistēmiskām iespējām aktīvas vidēji smagas vai smagas vairogdziedzera acu slimības gadījumā. Saskaņā ar konsensa dokumentu mikofenolāts vairākos pētījumos ir uzlabojis saliktos rezultātus un dažus aktivitātes rādītājus, savukārt rituksimabu un tocilizumabu var apsvērt pacientiem ar glikokortikosteroīdu rezistenci. Ir svarīgi saprast, ka šo zāļu iedarbība ir labāk dokumentēta iekaisuma aktivitātes, nevis acs makroskopiskās mehāniskās protruzijas gadījumā. [119]

Orbitālā staru terapija tiek izmantota jau gadu desmitiem. Tā nav universāla ārstēšanas metode visām proptozēm, taču tā var mazināt periorbitālo iekaisumu un uzlabot acs kustīgumu aktīvas vairogdziedzera orbitopātijas gadījumā. Vispiemērotāk to apsvērt kā daļu no kombinētas stratēģijas rūpīgi atlasītiem pacientiem, nevis kā ārstēšanu vēlīnā, neaktīvā fibrozes stadijā. [120]

Ķirurģiskajai ārstēšanai dažādu iemeslu dēļ ir atšķirīga loma. Audzēju gadījumā tās mērķis ir bojājuma noņemšana vai biopsija, kam dažreiz seko staru terapija vai medikamentoza onkoterapija. Vairogdziedzera acu slimību gadījumā orbītas dekompresiju izmanto, lai mazinātu proptozi, ārstētu ekspozīcijas keratopātiju un, pats galvenais, distireoīdās optiskās neiropātijas gadījumā, kad nepieciešams atslogot orbītas virsotni un mazināt spiedienu uz redzes nervu. Tas parasti ietver dziļās mediālās sienas un orbītas pamatnes dekompresiju, savukārt citas kombinētas pieejas ir iespējamas smagas kosmētiskas vai mehāniskas proptozes gadījumos. [121]

Vairogdziedzera distireoīdas optiskās neiropātijas gadījumā ārstēšana ir steidzama. Pacientam nepieciešama tūlītēja ārstēšana ar intravenoziem glikokortikosteroīdiem un rūpīga redzes uzraudzība. Ja atbildes reakcija ir nepilnīga vai īslaicīga, agrīna ķirurģiska dekompresija jāapsver. Kavēšanās ir bīstama, jo novēlota operācija var pilnībā neatjaunot sākotnējo redzes funkciju. [122]

Orbitālo celulītu ārstē slimnīcā ar plaša spektra intravenozām antibiotikām, konsultējoties ar oftalmologu un bieži vien arī ar ausu, deguna un rīkles speciālistu. Ja izmeklēšana un tomogrāfija atklāj subperiostāla vai orbitāla abscesa veidošanos, ja redze pasliktinās vai ja terapijas laikā nav skaidru uzlabojumu, tiek apsvērta ķirurģiska drenāža. Panākumu atslēga šeit ir ātra ārstēšanas uzsākšana un stāvokļa atkārtota novērtēšana laika gaitā. [123]

Orbītas nodalījuma sindroma gadījumos ārstēšana nedrīkst gaidīt attēldiagnostikas pētījumu pabeigšanu. Laterālā kantotomija ar apakšējo kantholīzi orbītas dekompresijai tiek uzskatīta par primāro neatliekamās palīdzības procedūru. Pārskatos uzsvērts, ka kavēšanās palielina neatgriezeniskas akluma risku, un labvēlīgi rezultāti ir biežāk sastopami, ja iejaukšanās notiek pirmajās stundās. [124]

Pēc pamatcēloņa stabilizēšanas bieži vien ir nepieciešama rehabilitācijas fāze. Dažiem pacientiem rodas pastāvīga diplopija, plakstiņu retrakcija, kosmētiska deformācija vai atlikušā proptoze. Šajā gadījumā slimības neaktīvās fāzes laikā pakāpeniski tiek apsvērta orbītas dekompresija, muskuļu operācija un plakstiņu operācija. Šī secība ir īpaši raksturīga vairogdziedzera acu slimībām un ļauj ne tikai saglabāt redzi, bet arī atjaunot tās funkciju un izskatu. [125]

Ārstēšanas metode	Kad lietot
Radzenes mitrināšana un aizsardzība	Gandrīz jebkura iemesla dēļ, ar nepilnīgu plakstiņu aizvēršanu [126]
Selēns un novērojumi	Viegla aktīva vairogdziedzera acu slimība atsevišķiem pacientiem [127]
Intravenoza metilprednizolona ievadīšana	Aktīva vidēji smaga vai smaga vairogdziedzera acu slimība ar iekaisuma fenotipu [128]
Teprotumumabs	Aktīva vidēji smaga vai smaga slimība ar ievērojamu proktozi un diplopiju, ja tāda ir pieejama [129]
Mikofenolāts, rituksimabs, tocilizumabs	Atsevišķi aktīvi vai rezistenti gadījumi [130]
Staru terapija	Dažiem pacientiem ar aktīvu slimību, bieži vien kā daļa no kombinētas stratēģijas [131]
Orbitālā dekompresija	Būtiska proktoze, ekspozīcijas keratopātija, optiskā neiropātija [132]
Intravenozas antibiotikas un drenāža	Orbitālais celulīts un abscesi [133]
Laterālā kantotomija un kantholīze	Orbitālā nodalījuma sindroms [134]

Profilakse

Proptozes kā simptoma profilakse vienmēr ir sekundāra, un tās mērķis ir novērst tās pamatcēloņus un smagu progresēšanu. Vispilnīgāk dokumentētais vairogdziedzera acu slimību profilakses pasākums ir smēķēšanas atmešana. Vienlaikus ir svarīgi uzturēt stabilu vairogdziedzera darbību un uzraudzīt pat vieglus acu simptomus pacientiem ar Greivsa slimību. [135]

Ja pacientam ir paredzēta radioaktīvā joda terapija, iepriekš jāapspriež orbitopātijas profilakse. Konsensa dokumentos norādīts, ka dažiem pacientiem steroīdu profilakse var samazināt acs stāvokļa pasliktināšanās risku. Tas ir īpaši svarīgi, ja jau ir aktīvi orbitālās sistēmas simptomi vai augsts to progresēšanas risks. [136]

Infekciozu iemeslu dēļ svarīga ir sinusīta un zobu infekciju tūlītēja ārstēšana, piesardzība sejas traumu gadījumā, aizsarglīdzekļu lietošana, strādājot ar orbītas traumas risku, un agrīna nosūtīšana pie ārsta sāpju, drudža un plakstiņu pietūkuma gadījumā. Pacientiem ar diabētu un imūndeficītu nosūtīšanas slieksnim jābūt vēl zemākam. [137]

Sekundārā profilakse, kas vērsta pret konstatētas proptozes komplikācijām, ietver agrīnu radzenes aizsardzību, regulāras pārbaudes, redzes funkciju uzraudzību un savlaicīgu nosūtīšanu uz specializētu centru, ja ir aizdomas par vidēji smagu, smagu vai redzi apdraudošu orbitopātiju. Tas bieži vien novērš progresēšanu no atgriezeniskām izmaiņām līdz pastāvīgam redzes zudumam vai sarežģītai rekonstruktīvai ķirurģijai. [138]

Preventīvs pasākums	Kam tas paredzēts?
Atmest smēķēšanu	Samazina nopietnākas vairogdziedzera acu slimības risku [139]
Eitireoīdisma uzturēšana	Palēnina orbitopātijas progresēšanu [140]
Pārdomāta taktika radioaktīvā joda lietošanai	Var samazināt acs izauguma pasliktināšanās risku [141]
Sinusīta un traumu agrīna ārstēšana	Samazina orbitālā celulīta un tā komplikāciju risku [142]
Agrīna radzenes aizsardzība	Novērš čūlu un rētu veidošanos [143]

Prognoze

Proptozes prognozi nenosaka pati izvirzījuma pakāpe, bet gan cēlonis, tā atpazīšanas ātrums un tas, vai ir ietekmēta redzes funkcija. Savlaicīgi atklājot, daudzi cēloņi labi reaģē uz ārstēšanu, un dažas izmaiņas var pilnībā vai daļēji regresēt. Tomēr, ja netiek pamanīta redzes nerva kompresija, smaga infekcija vai kompartmenta sindroms, prognoze ievērojami pasliktinās. [144]

Daudziem pacientiem ar vairogdziedzera acu slimību aktīvā iekaisuma fāze laika gaitā izzūd, bet var saglabāties atlikušie kosmētiskie un funkcionālie traucējumi. Tāpēc pat ar labu iekaisuma kontroli pacientiem vēlāk dažreiz ir nepieciešama dekompresija, šķielēšanas korekcija vai plakstiņu operācija. Tādēļ laba prognoze ne vienmēr nozīmē pilnīgu izskata un redzes komforta atjaunošanu bez papildu ārstēšanas pasākumiem. [145]

Orbitālā celulīta gadījumā prognoze parasti ir labāka, ja pacients tiek hospitalizēts agrīnā stadijā un nekavējoties tiek uzsākta intravenoza antibiotiku terapija. Turpretī kavēšanās palielina abscesa veidošanās, intrakraniālas izplatīšanās un pastāvīga redzes traucējumu risku. Tas ir īpaši svarīgi bērniem, jo klīniskā pasliktināšanās var notikt strauji. [146]

Orbitālā nodalījuma sindroms ir visjutīgākais laika ziņā. Šeit iznākums ir atkarīgs no tā, cik ātri tiek atjaunota asins piegāde orbītai un redzes nervam. Atsauksmēs uzsvērts, ka labākie rezultāti tiek sasniegti ar agrīnu iejaukšanos, lai gan dekompresijas mēģinājums ir pamatots arī vēlīnas diagnosticēšanas gadījumos. [147]

Situācija	Prognoze
Cēloņa agrīna atklāšana	Bieži vien labi ar savlaicīgu terapiju [148]
Vairogdziedzera acu slimība	Iekaisums var mazināties, bet paliekošas izmaiņas nav nekas neparasts [149]
Orbitālais celulīts	Labi ar agrīnu hospitalizāciju un antibiotikām, sliktāk ar kavēšanos [150]
Orbitālā nodalījuma sindroms	Prognoze lielā mērā ir atkarīga no dekompresijas laika [151]

Bieži uzdotie jautājumi

Vai proktoze un eksoftalms ir viens un tas pats?
Ikdienas runā gandrīz noteikti, bet stingrākā klīniskā nozīmē eksoftalms biežāk tiek saistīts ar vairogdziedzera acu slimībām, savukārt proktoze ir plašāks termins, kas apzīmē acs priekšējo nobīdi dažādu iemeslu dēļ. [152]

Vai propoze vienmēr norāda uz vairogdziedzera slimību?
Nē. Pieaugušajiem tas ir bieži sastopams cēlonis, bet nebūt ne vienīgais. Jāizslēdz infekcija, audzējs, asinsvadu patoloģija, asiņošana un orbītas iekaisuma slimības. [153]

Vai proktoze var izzust pati no sevis?
Dažreiz vieglas vairogdziedzera acu slimības izpausmes daļēji regresē, un ieteikumos aprakstīta spontāna izzušana dažiem pacientiem. Tomēr paļauties uz to bez izmeklēšanas ir bīstami, jo proktoze var maskēt stāvokli, kam nepieciešama steidzama ārstēšana. [154]

Kādi ir visbīstamākie simptomi?
Sāpes, apsārtums, drudzis, redzes dubultošanās, redzes pasliktināšanās, galvassāpes, pulsējoša proptoze un nespēja aizvērt aci. Šīs ir pazīmes, kuru gadījumā nepieciešama tūlītēja palīdzība klātienē. [155]

Kādi ir pamata izmeklējumi?
Fiziskā apskate, eksoftalmometrija, redzes un acu kustību novērtējums, vairogdziedzera darbības testi, ja ir aizdomas, un orbītu datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana. Turpmākie izmeklējumi ir atkarīgi no cēloņa. [156]

Vai ārstēšanai var lietot tikai pilienus?
Nē, ja runa ir par patiesu propozi. Mitrinātāji ir nepieciešami, lai aizsargātu radzeni, taču tie neiznīcinās infekciju, audzēju, asinsvadu anomālijas vai smagu vairogdziedzera orbitopātiju. [157]

Kad nepieciešama operācija?
Operācija ir nepieciešama dažu audzēju, abscesu, smagas mehāniskas proptozes, redzi apdraudošas redzes nerva kompresijas un orbītas nodalījuma sindroma gadījumā. Operācijas veids ir atkarīgs no cēloņa. [158]

Vai propoze ir bīstama redzei?
Jā, tā var būt. Bīstamība ir saistīta ar radzenes atsegšanu, ierobežotām kustībām, paaugstinātu orbītas spiedienu un redzes nerva saspiešanu. Infekcijas un nodalījuma cēloņi ir īpaši bīstami. [159]

Galvenie ekspertu viedokļi

Džordžs Dž. Kahalijs, MD, PhD, ir medicīnas un endokrinoloģijas profesors un Endokrinoloģijas ambulatorās klīnikas direktors Johannesa Gutenberga Universitātes Medicīnas centrā Maincā. Viņa darbs un ieguldījums konsensa dokumentos uzsver agrīnas smaguma pakāpes stratifikācijas, vairogdziedzera stāvokļa uzraudzības un ātras nosūtīšanas pie specializētas aprūpes kritisko nozīmi, ja vairogdziedzera acu slimības gadījumā ir traucēta redze. [160]

Terijs Dž. Smits, medicīnas doktors, ir oftalmoloģijas, redzes zinātņu un iekšķīgo slimību profesors Mičiganas Universitātē. Viņa pētījumi ir bijuši ļoti noderīgi izpratnē, ka orbitālajiem audiem vairogdziedzera acu slimību gadījumā ir unikālas molekulāras iezīmes un ka insulīnam līdzīgā augšanas faktora ceļš ir svarīgs terapeitiskais mērķis. Šī izpratne veidoja pamatu mērķterapijai teprotumumabam. [161]

Luidži Bartalena, medicīnas doktors, endokrinoloģijas profesors, Insubrijas Universitātes Endokrinoloģijas un metabolisma pēcdiploma skolas direktors, ir viens no vadošajiem Eiropas vadlīniju autoriem par orbitopātiju Greivsa slimības gadījumā. Viņa klīniskā tēze būtībā ir šāda: ārstēšanai jābūt personalizētai, un izvēli starp glikokortikosteroīdiem, mērķterapiju, staru terapiju un dekompresiju nosaka ne tikai diagnoze, bet arī tas, kas dominē pacientam — iekaisums, proktoze, diplopija vai redzes apdraudējums. [162]

Ja nepieciešams, nākamo ziņojumu var formatēt, lai šis raksts tiktu prezentēts “tīmekļa vietnei līdzīgākā” formātā: ar ievadu, sadaļu “Īsumā”, tabulu “Kad tas ir steidzami” un atsevišķu avotu sarakstu redakcionālajam izkārtojumam.