Priekšlaicīgas dzemdības

Saskaņā ar PVO definīciju priekšlaicīgas dzemdības ir bērna piedzimšana laikā no 22. līdz 37. pilnai grūtniecības nedēļai (t.i., 259 dienas no pēdējo menstruāciju dienas). Izraisītāji ir priekšlaicīga augļa membrānu plīsums, infekcija un grūtniecības patoloģija. Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīniskajiem datiem.

Ārstēšana ietver gultas režīmu, tokolītiskus līdzekļus (ja grūtniecība ir ieilgusi) un glikokortikoīdus (ja gestācijas vecums ir mazāks par 34 nedēļām). Antistreptokoku antibiotikas tiek nozīmētas, negaidot negatīvus uzsējuma rezultātus. Priekšlaicīgas dzemdības var izraisīt priekšlaicīga augļa membrānu plīsums, horioamnionīts vai augšupejoša dzemdes infekcija; visbiežākais šādu infekciju cēlonis ir B grupas streptokoki. Priekšlaicīgas dzemdības var rasties daudzaugļu grūtniecības, preeklampsijas vai eklampsijas, placentas slimību, pielonefrīta vai noteiktu seksuāli transmisīvo slimību gadījumā; bieži vien cēlonis nav zināms. Dzemdes kakla kultūras tiek veiktas, lai apstiprinātu klīniskās izmeklēšanas laikā konstatētos cēloņus.

Mūsu valstī par priekšlaicīgām dzemdībām tiek uzskatīta bērna piedzimšana no 28. līdz 37. grūtniecības nedēļai (no 196. līdz 259. dienai no pēdējo menstruāciju sākuma). Grūtniecības spontāna pārtraukšana no 22. līdz 27. nedēļai tiek izdalīta atsevišķā kategorijā, kas nav saistīta ar priekšlaicīgām dzemdībām, un bērna dati nāves gadījumā netiek iekļauti perinatālās mirstības rādītājos, ja bērns nav izdzīvojis 7 dienas pēc dzimšanas, kas rada zināmas atšķirības krievu un ārvalstu autoru statistikas datos.

Priekšlaicīgas dzemdības, kas definētas kā dzemdības pirms 37+0 grūtniecības nedēļas (GN), ir galvenā problēma dzemdniecībā un vissvarīgākais perinatālās saslimstības un mirstības riska faktors. 2011. gadā 9% no visiem Vācijā dzimušajiem bērniem piedzima pirms 37. grūtniecības nedēļas. Šis rādītājs ir augsts salīdzinājumā ar lielāko daļu citu Eiropas valstu (att.); pēdējo 10 gadu laikā tas ir saglabājies stabils, bet ārkārtīgi priekšlaicīgu dzemdību, t.i., dzemdību pirms 28 grūtniecības gadiem, rādītājs ir pieaudzis par 65%. Lai gan šīs attīstības iemesli vēl nav pilnībā izprasti, to lielā mērā izskaidro zināmi demogrāfiskie faktori, piemēram, tendence palielināt mātes vecumu grūtniecības laikā un pieaugošā cukura diabēta izplatība. [ 1 ]

Priekšlaicīgu dzemdību biežums ir 7–10% no visām dzemdībām, un, pēc amerikāņu autoru datiem, 9–10% bērnu piedzimst pirms 37. nedēļas, 6% pirms 36. nedēļas, 2–3% pirms 33. nedēļas. Perinatālās mirstības cēloņi 50–70% gadījumu ir priekšlaicīgu dzemdību izraisītas komplikācijas [4, 53]. Pēdējo 30 gadu laikā priekšlaicīgu dzemdību biežums ir saglabājies stabils, taču ir novērota jaundzimušo prognozes uzlabošanās, pateicoties neonatālās medicīnas attīstībai.

Ārzemju literatūrā tiek izdalītas jaundzimušo grupas:

• ar ķermeņa svaru no 2500 līdz 1500 g - zīdaiņi ar mazu dzimšanas svaru (LВW);
• ar ķermeņa svaru mazāku par 1500 g - zīdaiņi ar ļoti mazu dzimšanas svaru (VLВW);
• ar ārkārtīgi zemu ķermeņa masu, kas veido riska grupu paralīzes, smagu neiroloģisku traucējumu, akluma, kurluma, elpošanas, gremošanas, uroģenitālās sistēmas disfunkcionālu traucējumu attīstībai un kam raksturīgs augstākais mirstības līmenis.

Pēc amerikāņu autoru domām, 50% jaundzimušo zaudējumu tiek reģistrēti jaundzimušo vidū, kuru svars ir mazāks par 2500 g, kas veido tikai 1,5% no visiem dzimušajiem bērniem. Pēc britu autoru domām, bērnu, kas dzimuši ar svaru mazāku par 1500 g, izdzīvošanas rādītājs, pateicoties jaundzimušo aprūpes pakalpojumu panākumiem, ir aptuveni 85%, bet 25% no viņiem ir smagas neiroloģiskas slimības, 30% ir dzirdes un redzes traucējumi, 40–60% saskaras ar grūtībām mācību un izglītošanās procesā.

Priekšlaicīgu dzemdību riska faktori ir sievietes zemais sociālekonomiskais dzīves līmenis, vecums (līdz 18 gadiem un virs 30 gadiem), nelabvēlīgi darba apstākļi, intensīva smēķēšana (vairāk nekā 10 cigaretes dienā), narkotiku lietošana (īpaši kokaīna) un dzemdību vēsture - vienas priekšlaicīgas dzemdības anamnēzē palielina to rašanās risku nākamajā grūtniecībā 4 reizes, bet divas priekšlaicīgas dzemdības - 6 reizes.

Komplikācijas, kas veicina priekšlaicīgas dzemdības attīstību:

• intrauterīna infekcija (horioamnionīts);
• priekšlaicīga augļa membrānu plīsums ar vai bez horioamnionīta;
• isthmic-cervikālā nepietiekamība;
• normālas vai zemu novietotas placentas atslāņošanās;
• faktori, kas izraisa dzemdes pārstiepšanos (polihidramnijs, daudzaugļu grūtniecība, makrosomija diabēta gadījumā);
• dzemdes malformācijas, dzemdes fibroīdi (telpisko attiecību traucējumi, išēmiskas deģeneratīvas izmaiņas mezglā);
• augšējo urīnceļu infekcijas (pielonefrīts, asimptomātiska bakteriūrija);
• ķirurģiskas operācijas grūtniecības laikā, īpaši vēdera dobuma orgānos;
• traumas;
• ekstragenitāla slimības, kas izjauc vielmaiņas procesus grūtniecei un izraisa augļa intrauterīnas ciešanas (arteriāla hipertensija, bronhiālā astma, hipertireoze, sirds slimības, anēmija ar hemoglobīna līmeni mazāku par 90 g/l);
• narkotiku atkarība, intensīva smēķēšana.

Apmēram 30% no visiem spontāno priekšlaicīgo dzemdību gadījumiem izraisa infekcija, un bērniem, kas dzimuši pirms 30 grūtniecības nedēļām, histoloģiski pārbaudīts horioamnionīts tiek konstatēts 80% gadījumu.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spontānas priekšlaicīgas dzemdības

Runājot par dzemdību vadības taktiku, ir svarīgi nošķirt spontānas priekšlaicīgas dzemdības, kas sākas ar regulārām dzemdību aktivitātēm ar neskartu augļūdeņu maisiņu (40–50%), un priekšlaicīgas dzemdības, kas sākas ar augļūdeņu plīsumu, ja dzemdību aktivitātes nav (30–40%).

Izraisītas priekšlaicīgas dzemdības (20%)

Tās rodas situācijās, kad grūtniecības pārtraukšana ir nepieciešama mātes vai augļa veselības problēmu dēļ. Mātes norādes ir saistītas ar:

• ar smagu ekstragenitālu patoloģiju, kurā grūtniecības pagarināšana ir bīstama sievietes veselībai;
• ar grūtniecības komplikācijām: smaga gestoze, hepatoze, vairāku orgānu mazspēja utt.

Indikācijas no augļa:

• augļa attīstības traucējumi, kas nav savienojami ar dzīvību;
• augļa nāve pirmsdzemdību periodā;
• Progresējoša augļa stāvokļa pasliktināšanās saskaņā ar CTG un Doplera ultraskaņas datiem, kas prasa dzemdības, reanimācijas pasākumus un intensīvo aprūpi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostiskās izmeklēšanas mērķis ir identificēt stāvokļus, kas predisponē priekšlaicīgām dzemdībām (augšupejoša infekcija, placentas nepietiekamība, izmaiņas augļūdeņos utt.), kā arī objektīvi novērtēt jau sākušos priekšlaicīgo dzemdību pakāpi (kontrakciju raksturojums, kontrakciju ietekme uz dzemdes kaklu, priekšlaicīga membrānu plīsums). Turklāt ir jānovērtē augļa stāvoklis, lai noteiktu, vai ir nepieciešamas dzemdības.

Kā atpazīt priekšlaicīgas dzemdības?

[ 13 ]

Primārā profilakse

Primārās profilakses mērķis ir samazināt priekšlaicīgu dzemdību kopējo biežumu, uzlabojot mātes vispārējo veselību un novēršot riska faktorus pirms grūtniecības vai tās laikā. [ 14 ]

Pati par sevi smēķēšanas atmešana ievērojami samazina priekšlaicīgu dzemdību risku. No otras puses, mātēm ar nepietiekamu svaru vai aptaukošanos, kuru ķermeņa masas indekss (ĶMI) pārsniedz 35, ir ievērojami lielāks priekšlaicīgu dzemdību risks. Mātēm jāmeklē uztura konsultācijas. Sievietēm, kurām ir stresa pilns darbs, ārsti var ieteikt samazināt darba slodzi vai pat uz laiku pārtraukt darbu, lai samazinātu priekšlaicīgu dzemdību risku.

Sekundārās profilakses mērķis ir agrīna grūtnieču ar paaugstinātu priekšlaicīgu dzemdību risku identificēšana, lai palīdzētu šīm sievietēm iznēsāt grūtniecību līdz noteiktam laikam.

Galvenie riska faktori

• Slikts uzturs un nepietiekams uzturs.
• Daudzaugļu grūtniecība.
• Mātes vecums.
• Nevēlama dzīves situācija.
• Priekšlaicīgas dzemdības vai spontānais aborts anamnēzē.

Sekundārie profilakses pasākumi

Maksts pH pašnovērtēšana

Kā sākotnēji aprakstīja E. Salings, maksts pH var izmantot kā bakteriālās vaginozes marķieri, kas savukārt 2,4 reizes palielina priekšlaicīgu dzemdību risku. [ 15 ] Ja pH ir paaugstināts, tiek izrakstītas antibiotikas.

Dzemdes kakla garuma mērīšana, izmantojot transvaginālo ultraskaņu

Transvagināla dzemdes kakla garuma mērīšanas lietderība priekšlaicīgu dzemdību riska novērtēšanai ir labi dokumentēta 14 pētījumu strukturētā analīzē, kurā piedalījās kopumā 2258 grūtnieces.[ 16 ] Pieņemtā dzemdes kakla garuma robežvērtība ir ≤ 25 līdz 24 grūtniecības gadi. Negatīva testa negatīvā paredzamā vērtība ir augsta (92%), kas nozīmē, ka grūtnieces, kurām ir konstatēts normāls īss dzemdes kakls, var nomierināt un izvairīties no nevajadzīgiem terapeitiskiem pasākumiem.

Cerklāža un dzemdību kanāla pilnīga slēgšana

Dzemdes kakla cerklāža ir bieži veikta procedūra, lai stabilizētu un mehāniski aizvērtu dzemdes kakla kanālu, līdzīgi kā aukliņas šuve. Dzemdību kanāla profilaktiska agrīna pilnīga slēgšana, kā aprakstījusi Seiling, ir paredzēta, lai novērstu augšupejošu infekciju, taču tās ieguvumi nav dokumentēti prospektīvos randomizētos pētījumos. Vācijas un ārvalstu dzemdību biedrības nav izdevušas saistošus ieteikumus par nevienas no šīm intervencēm indikācijām un/vai tehniku. Metaanalīze ir parādījusi, ka vismaz noteiktai augsta riska grūtnieču grupai ar priekšlaicīgu dzemdību anamnēzi un īsu dzemdes kaklu perinatālā saslimstība un mirstība var tikt ievērojami samazināta. [ 17 ]

Sekundārās profilakses mērķis ir agrīna grūtnieču ar paaugstinātu priekšlaicīgu dzemdību risku identificēšana, lai palīdzētu šīm sievietēm iznēsāt grūtniecību līdz noteiktam laikam.

Progesterona piedevas

Svarīgākais sasniegums pēdējā desmitgadē ir progesterona piedevu ieviešana priekšlaicīgu dzemdību novēršanai. Priekšlaicīgu dzemdību iespējamību var samazināt par vairāk nekā 30 % gan sievietēm, kurām anamnēzē ir priekšlaicīgas dzemdības [ 18 ], gan tām, kurām ir saīsināts dzemdes kakls [ 19 ].

Progesteronu var veiksmīgi lietot arī sekundārai profilaksei pēc tokolīzes, lai gan dvīņu grūtniecības gadījumā ieguvumi nav pierādīti. Pieejamie dati apstiprina ieteikumu, ka visām grūtniecēm ar paaugstinātu risku anamnēzē vai pašreizēju asimptomātisku dzemdes kakla nepietiekamību jāsaņem progesterona piedevas līdz 34. GA perioda beigām.