Pašreizējās un jaunās ārstēšanas metodes COVID-19 pacientiem

COVID-19 infekcijas pandēmiskā izplatība ir ļoti ietekmējusi globālās veselības aprūpes sistēmas darbību. Daudzi eksperti bija spiesti apturēt dažus notiekošos pētījumus par labu jaunu zāļu izstrādei un testēšanai koronavīrusa pacientu ārstēšanai. Zinātnieku galvenais uzdevums bija izvēlēties esošās un radīt jaunas efektīvas zāles vienlaikus ar skaidras pierādījumu bāzes izveidi viņu pozitīvajai darbībai.

Mums ir iespēja apsvērt mūsdienās visatbilstošākās zāles, ko lieto COVID-19 .

Remdesivir

Plaša spektra pretvīrusu līdzeklis, kas inhibē no RNS atkarīgo RNS polimerāzi, ir iekļauts COVID-19 ārstēšanas protokolā ASV, Apvienotajā Karalistē un vairākās Eiropas valstīs. 

Eiropas un Lielbritānijas eksperti atļāva zāles lietot bērniem no 12 gadu vecuma, kuru svars pārsniedz 40 kg, kā arī pieaugušajiem ar pneimoniju un nepieciešamību pēc skābekļa terapijas. Amerikas Savienotajās Valstīs Remdesivir izrakstīšanas prasības ir vienādas, ieskaitot neatliekamo palīdzību bērniem.    

Tomēr PVO neapstiprina Remdesivir lietošanu stacionāros kā standarta terapeitiskā režīma papildu sastāvdaļu neatkarīgi no patoloģijas smaguma pakāpes. Tas ir saistīts ar to, ka zāles neietekmē mirstības samazināšanos no COVID-19 vai slimības simptomu agrīnu izzušanu, salīdzinot ar standarta terapiju. [1]

ASV Nacionālo veselības institūtu pārstāvju viedokļi ir šādi.

• Remdesivir ir indicēts patstāvīgai lietošanai (pacientiem ar minimālu nepieciešamību pēc skābekļa terapijas) vai kombinācijā ar deksametazonu (pacientiem, kuriem nepieciešama papildu skābekļa piesātināšana).
• Pacientiem, kuriem nepieciešama augstas plūsmas skābekļa terapija vai neinvazīva mehāniskā ventilācija, ieteicams lietot Remdesivir kombinācijā ar deksametazonu. Ja ir norādes par invazīvu mehānisko ventilāciju vai ārpusķermeņa membrānas skābekļa terapiju, zāles nedrīkst parakstīt.
• Ir iespējams parakstīt Remdesivir pacientiem, kuriem nav nepieciešama skābekļa terapija, bet kuriem ir tendence uz patoloģijas progresēšanu.
• Remdesevir ieteicams lietot 5 dienu laikā (vai līdz izrakstīšanai no slimnīcas, ja tas notiek agrāk). Ārstēšanas kursu ir atļauts pagarināt līdz 10 dienām (ja nav izteikta klīniska uzlabojuma).
• Zāles nedrīkst lietot visur, lai ārstētu pacientus, kuriem nav nepieciešama skābekļa piesātināšana, ja skābekļa piesātinājuma vērtības pārsniedz 94%.

Pretrunīgo ieteikumu dēļ pirms šo zāļu lietošanas jums jāiepazīstas ar pielāgotajām COVID-19 ārstēšanas vadlīnijām jūsu reģionā. 

Imdevimab / Kasirivimab (REGN-COV2)

Tiek pētītas intravenozas zāles, cilvēka imūnglobulīna G-1 antivielu maisījums, kas ir aktīvs pret COVID-19 izraisītāju. Tomēr Amerikas klīnikās zāles ir apstiprinātas kā ārkārtas palīdzība vieglas vai vidēji smagas koronavīrusa infekcijas gadījumā pieaugušajiem un bērniem. Apvienotā Karaliste un Eiropas valstis vēl nav apstiprinājušas REGN-COV2, bet EPA turpina materiāla izpēti klīniskajos pētījumos. 

Starpposma pētījumi parādīja, ka Imdevimab / Kasirivimab samazina vīrusu slodzi no sākotnējā brīža līdz septītajai dienai, galvenokārt pacientiem ar vēl neizraisītu imūnreakciju vai ar sākotnēji augstu vīrusu slodzi. [2]

Zāļu neefektivitāte ir pierādīta, ja to lieto stacionāros vai pacientiem, kuriem nepieciešama skābekļa piesātināšana. Tiek pētīta iespēja izrakstīt medikamentus gadījumos, kad nav nepieciešama skābekļa piegāde, vai pacientiem, kuriem nepieciešama nepieciešamā skābekļa terapija ar zemu plūsmu. 

Tika atklāta cirkulējošo B.1.1.7 un B.1.351 veidu SARS-CoV-2 veiksmīga neitralizācija ar preparātu.

Publicētie dati par neitralizējošo monoklonālo antivielu pozitīvu izmantošanu, lai novērstu slimību cilvēkiem, kuri mājās saskaras ar pacientiem ar Covid-19: saskaņā ar pētījuma rezultātiem pasīvā vakcinācija ar REGN-COV2 ļāva novērst simptomātiskus simptomus. Patoloģiju 100% gadījumu, un uz pusi samazināt simptomātiskās un asimptomātiskās infekcijas kopējos rādītājus. 

Pirms zāļu izrakstīšanas noteikti iepazīstieties ar vietējā ārstēšanas protokola iezīmēm.

Bamlanivimabs

Tiek izmeklēts vēl viens intravenozi neitralizējošu monoklonālo antivielu pārstāvis - bamlanivimabs (LY -CoV555). Amerikāņu eksperti jau ir apstiprinājuši zāļu ārkārtas lietošanu terapeitiskās shēmās vieglas vai vidēji smagas Covid-19 ārstēšanai bērnībā un pieaugušā vecumā. Citas valstis vēl nav saņēmušas apstiprinājumu. [3]

Saskaņā ar amerikāņu ekspertu ieteikumiem Bamlanivimaba lietošana var tikt norādīta pacientiem ar paaugstinātu patoloģijas pasliktināšanās risku. Starp kontrindikācijām ir smaga COVID-19 gaita, slimības vēlīnā stadija, kā arī ikdienas ambulatorā prakse.

Saskaņā ar jaunākajiem datiem, bamlanivimabs kombinācijā ar etesevimabu samazina vīrusu slodzi 11. Dienā (monoterapija neuzrādīja šādu efektu). Netika konstatēta cirkulējošo B.1.1.7 un B.1.351 tipa patoloģiju neitralizācija. 

Saskaņā ar BLAZE-2 pētījuma rezultātiem zāles samazina infekcijas iespējamību ikdienas dzīvē (pansionātā) par 80%. [4]

Zāles tiek pakļautas nākamajam izpētes posmam, tāpēc to nevar ieteikt pēc plašas receptes: ir jākoncentrējas uz vietējiem ārstēšanas protokoliem.

Atveseļošanās plazma

Covid-19 atguvušos cilvēku asins serums ir biomateriāls, kas satur gatavas antivielas. Šīs zāles ir atļauts izmantot kā neatliekamo palīdzību pacientiem Amerikas klīniku stacionārajās nodaļās. Citas valstis turpina pētīt šo narkotiku, uzskatot par nepietiekamu informāciju par to.    

Saskaņā ar jaunākajiem datiem, atveseļošanās pacientu plazma samazina stacionāro pacientu mirstību par 9% (ja tā tika izrakstīta trīs dienu laikā pēc diagnozes noteikšanas) vai par 12% (ja tā tika izrakstīta 4 dienas vai ilgāk). Ir informācija par vīrusu klīrensa palielināšanos un klīniskā uzlabojuma palielināšanos, lietojot plazmas no pacientiem, kuri ir bijuši slimi. Ir pierādīta zāļu agrīnas ievadīšanas pozitīvā ietekme, samazinot patoloģijas progresēšanu un kavējot tās pārveidošanos smagā formā. [5], 

Pašlaik tiek veikti papildu pētījumi, lai novērtētu atveseļojošā seruma drošību un efektivitāti. [6]

Baricitinibs

Zāles, kas nomāc Janus kināzi - baricitinibs - novērš darbības traucējumus iekaisuma citokīnu ražošanas regulēšanā. Amerikas Savienotajās Valstīs šīs zāles lieto kā ārkārtas zāles kombinācijā ar Remdesivir, ja ir aizdomas vai apstiprinājums par Covid-19 pacientiem (bērniem no divu gadu vecuma un pieaugušajiem), kuriem nepieciešama papildu skābekļa piegāde, invazīva mehāniskā ventilācija vai ārpusķermeņa membrāna. Skābekļa terapija. 

Baricitinibu kopā ar Remdesivir lieto gadījumos, kad nav iespējams ievadīt kortikosteroīdus pacientiem, kas nav intubēti un kuriem nepieciešama skābekļa terapija. Pašlaik zāļu monoterapija nav apstiprināta. [7]

Vietējie ārstēšanas protokoli dažādos reģionos un dažādās valstīs var atšķirties, tāpēc pirms terapijas uzsākšanas jums tie jāiepazīstas. [8]

Interleikīnu-6 inhibējošas zāles

Interleikīna-6 inhibitori saistās ar receptoriem un kavē impulsu pārraidi. Interleikīns-6 ir pretiekaisuma citokīns. Ar Covid-19 izraisītu citokīnu izdalīšanās sindromu pacientiem ieteicams pārbaudīt šo zāļu-jo īpaši siltuksimaba, tocilizumaba-ievadīšanu. Šīs zāles ir saņēmušas apstiprinājumu vairākās valstīs, bet ir klasificētas kā "ārpus marķējuma".

Eksperti Lielbritānijā iesaka izrakstīt šādas zāles pieaugušajiem, kuri ir smagi slimi intensīvās terapijas nodaļā ar smagu pneimoniju un kuriem nepieciešams elpošanas atbalsts. Šis ieteikums ir balstīts uz pierādītu informāciju par mirstības samazināšanos par 24%, lietojot šos IL-6 inhibitorus visu dienu no brīža, kad pacients tiek uzņemts IT slimnīcā. Tika konstatēts arī izteikts intensīvās stacionārās ārstēšanas perioda samazinājums: līdzīgu efektu veiksmīgi papildināja glikokortikosteroīdu lietošana. [9]

Personas, kurām nepieciešama mehāniskā ventilācija vai skābekļa terapija ar lielu plūsmu, var pasliktināt elpošanas mazspējas fona apstākļos vienreizēju tocilizumaba devu kombinācijā ar deksametazonu. [10], [11]

IL-6 inhibitoru priekšrocības:

• samazināt mehāniskās ventilācijas risku stacionārā;
• samazināt mirstību, nepalielinot sekundārās infekcijas risku (salīdzinājumā ar standarta terapiju).

Nav ieteicams ievadīt IL-6 inhibitorus pacientiem, kuriem nav nepieciešama pārsūtīšana uz IT nodaļu.

Interleikīna-6 inhibitori nav iekļauti visos COVID-19 ārstēšanas protokolos, tāpēc jāizmanto vietēji apstiprinātas shēmas.

Ivermektīns

Ir pierādīts, ka pretparazītu līdzeklis ar plašu darbības spektru, Ivermektīns, ir efektīvs pret koronavīrusa infekciju, izmantojot in vitro tehnoloģiju. Tomēr zāles pašlaik tiek pārbaudītas.  

Saskaņā ar vairāku pētījumu rezultātiem, kas vēl nav saņēmuši ekspertu vērtējumu, tika konstatēti pretrunīgi fakti:

• saskaņā ar dažiem datiem, Ivermektīna lietošana nerada klīniski pozitīvu efektu, un dažos gadījumos pat pasliktina patoloģijas gaitu;
• saskaņā ar citiem datiem, ņemot vērā Ivermektīnu, simptomātiskais periods un patogēna izdalīšanās no organisma ilgums ir ievērojami samazināts, samazinās iekaisuma marķieri un mirstība.

Lai iegūtu skaidrus un ticamus rezultātus, pašlaik tiek veikti jaudīgāki un apjomīgāki klīniskie pētījumi, kuru gaita tiks paziņota tuvākajā laikā. [12]

Anakinra

Injicējamas (i / v, s / c) zāles, kas inhibē interleikīnu-1-Anakinra-ir parakstītas pacientiem testa versijā COVID-19 izraisīta citokīnu izdalīšanās sindroma ārstēšanai. Zāles ir saņēmušas apstiprinājumu daudzās valstīs, taču šobrīd nav pilnīgas pierādījumu bāzes par to, cik efektīvi, droši un ekonomiski iespējams ārstēt pacientus ar šo medikamentu ar komplikācijām sekundāras hemofagocītiskās limfohistiocitozes veidā. 

Vairāki pētījumi ir parādījuši augstu izdzīvošanas rādītāju pacientiem ar akūtu elpošanas distresa sindromu un smagu iekaisumu: viņi pievienoja Anakinra lielās devās neinvazīvai mehāniskai ventilācijai un standarta terapijai ar hidroksihlorokvīnu, Lopinaviru / Ritonaviru. Ir pierādījumi par nepieciešamību pēc invazīvas mehāniskās ventilācijas un mirstības samazināšanos pacientiem ar smagu Covid-19 formu, ņemot vērā Anakinra lietošanu.  

Zāles var būt noderīgas citokīnu izdalīšanās sindroma gadījumā, ja tās tiek ievadītas pēc iespējas agrāk. Ar vieglu vai mērenu koronavīrusa infekcijas gaitu Anakinra lietošana ir nepraktiska.

Imūnglobulīns intravenozai ievadīšanai

Šis ir bioloģisks asins produkts, kas izgatavots, pamatojoties uz veselīgu cilvēku plazmu. Imūnglobulīns darbojas kā imūnmodulators, kas nomāc pārāk aktīvo imūnreakciju. Produkts ir saņēmis apstiprinājumu daudzās valstīs, lai gan tā pierādījumu bāze tiek uzskatīta par nedaudz ierobežotu (galvenokārt laika trūkuma dēļ). [13]

Retrospektīva analīze parādīja, ka papildu intravenozo imūnglobulīnu lietošana pirmajās 2 dienās pēc pacienta uzņemšanas slimnīcā palīdz samazināt nepieciešamību pēc mehāniskās ventilācijas un saīsināt ārstēšanas ilgumu. [14]

Tā kā trūkst pietiekamu pierādījumu, imūnglobulīnu vēl nevar uzskatīt par ieteicamo līdzekli: lēmumam par tā lietošanu jāatbilst pieņemtajam vietējam terapeitiskajam protokolam. [15]

Cilmes šūnas

Aktīvi tika uzsākta mezenhimālo cilmes šūnu imūnmodulējošās aktivitātes izpēte. Zinātnieki uzskata, ka tie var samazināt elpošanas sistēmas bojājumu pakāpi un nomākt šūnu izraisītā imūnā iekaisuma procesu. [16], 

Pašlaik pieaugušo donoru mezenhimālās cilmes šūnas tiek pētītas kā terapeitisks bioloģisks produkts vidēji smaga un smaga akūta distresa sindroma ārstēšanai pacientiem, kuriem nepieciešama mehāniska ventilācija. [17]

Interferoni

Eksperti apspriež iespēju izmantot interferonus ar pretvīrusu īpašībām. Kamēr nav sasniegta pilnīga pierādījumu bāze, nav ieteicams lietot interferonus pacientiem ar smagu un kritisku COVID-19 formu. [18]

Šobrīd ir zināmi šādi punkti:

• Interferons β-1a nav bijis īpaši efektīvs.
• Ir pierādīts, ka inhalējamais β-1a interferons palielina klīniskās optimizācijas iespējas un paātrina atveseļošanos.
• Peginterferons λ pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu COVID-19 7. Dienā samazināja vīrusu slodzi un palielināja nazofaringijas uztriepes biežumu.

Pirms interferonu lietošanas ir svarīgi saņemt padomu saskaņā ar attiecīgā reģiona ārstēšanas protokolu.  

Vitamīni

Daži eksperti norāda uz iespējamību izrakstīt D vitamīna piedevas. Lai gan pierādījumu bāze par šīm zālēm ir ārkārtīgi ierobežota, metaanalītiski ir konstatēts, ka šādi uztura bagātinātāji var samazināt slimības smagumu. Lielākas ergokalciferola devas ievērojami samazināja uzņemšanas biežumu intensīvās terapijas nodaļā un palīdzēja optimizēt slimības iznākumu.   [19], 

C vitamīna piedevas parasti pozitīvi ietekmē vīrusu patoloģiju gaitu. Tomēr nav pietiekamu pierādījumu par askorbīnskābes efektivitāti smagos un kritiskos COVID-19 gadījumos. [20]

Nejaušināts izmēģinājuma projekts noteica, ka lielu askorbīnskābes devu intravenoza injekcija potenciāli uzlabo skābekļa piegādi un samazina mirstību kritiski slimiem pacientiem. Tomēr šis darbs tiek atzīts par nepietiekami pabeigtu. [21], [22]

Lopinavirs / ritonavīrs (perorālie proteāzes inhibitori) [23]un hidroksihlorokvīns / hlorokvīns (pretreimatiskie pretiekaisuma un imūnmodulējošie līdzekļi) nav saņēmuši pietiekamus pierādījumus par efektivitāti . [24]PVO nevar ieteikt zāles ar zemu vai vidēju pārliecību par efektivitāti un drošību.