Pašreizējās un jaunās ārstēšanas iespējas pacientiem ar COVID-19

COVID-19 infekcijas pandēmijas izplatība ir būtiski ietekmējusi globālo veselības aprūpes sistēmu. Daudzi eksperti ir spiesti apturēt dažus iesāktos pētījumus, lai izstrādātu un testētu jaunas zāles koronavīrusa pacientu ārstēšanai. Zinātnieku galvenais uzdevums ir kļuvis atlasīt esošās un radīt jaunas efektīvas zāles, vienlaikus radot skaidru pierādījumu bāzi to pozitīvajai ietekmei.

Mums ir iespēja apsvērt visatbilstošākās zāles, ko mūsdienās lieto COVID-19 ārstēšanai.

Remdesivirs

Plaša spektra pretvīrusu līdzeklis, kas inhibē no RNS atkarīgo RNS polimerāzi, ir iekļauts COVID-19 ārstēšanas protokolā Amerikas Savienotajās Valstīs, Apvienotajā Karalistē un vairākās Eiropas valstīs.

Eiropas un Anglijas speciālisti ir atļāvuši zāles lietot bērniem no 12 gadu vecuma, kuru svars pārsniedz 40 kg, kā arī pieaugušajiem ar pneimoniju un nepieciešamību pēc skābekļa terapijas. Amerikas Savienotajās Valstīs Remdesivir izrakstīšanas prasības ir vienādas, tostarp neatliekamā medicīniskā palīdzība bērniem.

Tomēr PVO neapstiprina Remdesivir lietošanu hospitalizētiem pacientiem kā papildu standarta terapijas shēmas sastāvdaļu neatkarīgi no patoloģijas smaguma pakāpes. Tas ir saistīts ar zāļu nepietiekamo ietekmi uz mirstības līmeņa samazināšanu no COVID-19 vai slimības simptomu agrīnu izzušanu, salīdzinot ar standarta terapiju. [ 1 ]

Amerikas Savienoto Valstu Nacionālo veselības institūtu pārstāvju viedoklis ir šāds:

• Remdesivir ir indicēts patstāvīgai lietošanai (pacientiem ar minimālu skābekļa terapijas nepieciešamību) vai kombinācijā ar deksametazonu (pacientiem, kuriem nepieciešama papildu skābekļa piegāde).
• Remdesivir lietošana kombinācijā ar deksametazonu ir ieteicama pacientiem, kuriem nepieciešama augstas plūsmas skābekļa terapija vai neinvazīva mākslīgā plaušu ventilācija. Ja ir indikācijas invazīvai mākslīgajai plaušu ventilācijai vai ekstrakorporālai membrānas skābekļa terapijai, šīs zāles nedrīkst parakstīt.
• Remdesivir var tikt nozīmēts pacientiem, kuriem nav nepieciešama skābekļa terapija, bet kuriem ir nosliece uz patoloģijas progresēšanu.
• Remdesivir ieteicams lietot 5 dienas (vai līdz izrakstīšanai no slimnīcas, ja tā notiek agrāk). Ārstēšanas kursu ir atļauts pagarināt līdz 10 dienām (ja nav būtiskas klīniskas uzlabošanās).
• Šīs zāles nedrīkst lietot rutīnas kārtībā stacionārai ārstēšanai pacientiem, kuriem nav nepieciešama skābekļa piegāde un kuru skābekļa piesātinājuma vērtība pārsniedz 94%.

Pretrunīgu ieteikumu dēļ pirms šo zāļu lietošanas jāiepazīstas ar reģionāli specifiskām COVID-19 ārstēšanas vadlīnijām.

Imdevimabs/kazirivimabs (REGN-COV2)

Intravenozi ievadāmās zāles, kas ir cilvēka imūnglobulīna G-1 antivielu maisījums, kas ir aktīvs pret COVID-19 patogēnu, tiek tālāk pētītas. Tomēr Amerikas klīnikās šīs zāles ir apstiprinātas kā neatliekamās palīdzības līdzeklis vieglas vai vidēji smagas koronavīrusa infekcijas ārstēšanai pieaugušajiem un bērniem. Apvienotā Karaliste un Eiropas valstis vēl nav apstiprinājušas REGN-COV2, bet Eiropas Farmācijas aģentūra turpina pētīt šo materiālu klīnisko pētījumu ietvaros.

Starpposma pētījumi liecina, ka imdevimabs/kasirivimabs samazina vīrusu slodzi no sākotnējā līmeņa līdz 7. dienai, galvenokārt pacientiem ar nenobriedušu imūnreakciju vai augstu sākotnējo vīrusu slodzi. [ 2 ]

Ir pierādīts, ka zāles nav efektīvas, ja tās lieto hospitalizētiem pacientiem vai pacientiem, kuriem nepieciešama skābekļa piegāde. Tiek pētīta iespēja izrakstīt zāles gadījumos, kad skābekļa piegāde nav nepieciešama, vai pacientiem, kuriem nepieciešama zemas plūsmas skābekļa terapija.

Tika pierādīts, ka zāles veiksmīgi neitralizē cirkulējošos SARS-CoV-2 B.1.1.7 un B.1.351 tipus.

Ir publicēti dati par neitralizējošo monoklonālo antivielu pozitīvu izmantošanu slimības profilaksei cilvēkiem, kuriem ir bijis mājsaimniecības kontakts ar COVID-19 pacientiem: saskaņā ar pētījumu pasīvā vakcinācija ar REGN-COV2 novērsa simptomātisku patoloģiju 100% gadījumu un uz pusi samazināja kopējo simptomātiskas un asimptomātiskas infekcijas līmeni.

Pirms zāļu izrakstīšanas ir obligāti jāiepazīstas ar vietējā ārstēšanas protokola specifiku.

Bamlanivimabs

Vēl viens intravenozi ievadāmu neitralizējošo monoklonālo antivielu pārstāvis — Bamlanivimabs (LY-CoV555) — ir pētniecības stadijā. Amerikāņu eksperti jau ir apstiprinājuši zāļu neatliekamo lietošanu terapeitiskos režīmos vieglas un vidēji smagas COVID-19 formas ārstēšanai bērniem un pieaugušajiem. Citas valstis vēl nav saņēmušas apstiprinājumu. [ 3 ]

Saskaņā ar amerikāņu speciālistu ieteikumiem, Bamlanivimaba lietošana var būt indicēta pacientiem ar paaugstinātu patoloģijas pasliktināšanās risku. Kontrindikācijas ietver smagu COVID-19 gaitu, slimības vēlīnu stadiju, kā arī ikdienas ambulatoro praksi.

Saskaņā ar jaunākajiem datiem, Bamlanivimabs kombinācijā ar Etesevimabu samazina vīrusu slodzi 11. dienā (monoterapija neuzrādīja šādu efektu). Cirkulējošo B.1.1.7 un B.1.351 veidu patoloģiju neitralizācija netika konstatēta.

Saskaņā ar BLAZE-2 pētījuma rezultātiem, zāles samazina infekcijas iespējamību mājās (pansionātā) par 80 %. [ 4 ]

Zāles atrodas citā pētījumu posmā, tāpēc tās nevar ieteikt plašai lietošanai: ir jākoncentrējas uz vietējiem ārstēšanas protokoliem.

Atveseļojošā plazma

No COVID-19 atveseļojušos cilvēku asins serums ir biomateriāls, kas satur gatavas antivielas. Šīs zāles ir atļauts lietot kā neatliekamo palīdzību pacientiem Amerikas klīniku stacionāros. Citas valstis turpina pētīt šīs zāles, uzskatot, ka informācija par tām ir nepietiekama.

Saskaņā ar jaunākajiem datiem, atveseļojošā plazma samazina hospitalizēto COVID pacientu mirstību par 9% (ja tā tiek nozīmēta trīs dienu laikā pēc diagnozes noteikšanas) vai par 12% (ja tā tiek nozīmēta 4. dienā vai vēlāk). Ir informācija par vīrusu klīrensa palielināšanos un klīniskās uzlabošanās rādītāju palielināšanos, lietojot atveseļojošo plazmu. Ir pierādīta zāļu agrīnas lietošanas pozitīvā ietekme uz patoloģijas progresēšanas samazināšanu un tās pārvēršanās smagā formā kavēšanu. [ 5 ]

Pašlaik tiek veikti papildu pētījumi, lai novērtētu atveseļošanās seruma drošību un efektivitāti. [ 6 ]

Baricitinibs

Janus kināzes inhibitors baricitinibs novērš iekaisuma citokīnu ražošanas regulācijas traucējumus. Amerikas Savienotajās Valstīs šīs zāles lieto kā neatliekamās palīdzības līdzekli kombinācijā ar Remdesivir pacientiem (bērniem no divu gadu vecuma un pieaugušajiem), kuriem ir aizdomas par vai ir apstiprināta COVID-19 un kuriem nepieciešama papildu oksigenācija, invazīva mākslīgā plaušu ventilācija vai ekstrakorporāla membrānas skābekļa terapija.

Baricitinibu lieto kombinācijā ar remdesiviru, ja kortikosteroīdus nevar ievadīt hospitalizētiem pacientiem bez intubācijas, kuriem nepieciešama skābekļa terapija. Monoterapija ar šīm zālēm pašlaik nav apstiprināta. [ 7 ]

Vietējie ārstēšanas protokoli dažādos reģionos un valstīs var atšķirties, tāpēc, lūdzu, pirms terapijas uzsākšanas tos rūpīgi pārskatiet. [ 8 ]

Interleikīna-6 inhibējošas zāles

Interleikīna-6 inhibitori saistās ar receptoriem un kavē impulsu pārvadi. Interleikīns-6 ir iekaisumu veicinošs citokīns. COVID-19 izraisīta citokīnu atbrīvošanās sindroma gadījumā pacientiem ieteicams veikt šo zāļu, jo īpaši siltuksimaba un tocilizumaba, izmēģinājuma ievadīšanu. Šādas zāles ir apstiprinātas vairākās valstīs, taču tās ir iekļautas "ārpus indikācijām" sarakstā.

Apvienotās Karalistes eksperti iesaka šādus medikamentus izrakstīt pieaugušiem pacientiem, kuri atrodas kritiskā stāvoklī intensīvās terapijas nodaļā ar smagu pneimoniju un kuriem nepieciešama elpošanas atbalsta terapija. Šis ieteikums ir balstīts uz pierādītu informāciju par mirstības samazināšanos par 24 %, lietojot šos IL-6 inhibitorus 24 stundu laikā no brīža, kad pacients tiek ievietots intensīvās terapijas nodaļā. Ir konstatēta arī ievērojama stacionārās intensīvās terapijas perioda samazināšanās: šādu efektu veiksmīgi papildina glikokortikosteroīdu lietošana. [ 9 ]

Vienreizēju Tocilizumaba devu kombinācijā ar deksametazonu var ievadīt personām, kurām elpošanas mazspējas pasliktināšanās dēļ nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija vai augstas plūsmas skābekļa terapija. [ 10 ], [ 11 ]

IL-6 inhibitoru priekšrocības:

• samazināt mehāniskās ventilācijas risku hospitalizētiem pacientiem;
• samazināt mirstību, nepalielinot sekundāras infekcijas risku (salīdzinājumā ar standarta terapiju).

IL-6 inhibitoru lietošana pacientiem, kuriem nav nepieciešama pārvešana uz intensīvās terapijas nodaļu, nav ieteicama.

Interleikīna-6 inhibitori nav iekļauti visos COVID-19 ārstēšanas protokolos, tāpēc jāapsver lokāli apstiprinātas shēmas.

Ivermektīns

Plaša spektra pretparazitāra līdzeklis ivermektīns ir pierādījis efektivitāti pret koronavīrusa infekciju, izmantojot in vitro tehnoloģiju. Tomēr zāles pašlaik tiek tālāk testētas.

Vairāki pētījumi, kurus eksperti vēl nav izvērtējuši, ir atklājuši pretrunīgus faktus:

• Saskaņā ar dažiem datiem, Ivermektīna lietošanai nav klīniski pozitīvas ietekmes, un dažos gadījumos pat pasliktina patoloģijas gaitu;
• Saskaņā ar citiem datiem, ņemot vērā Ivermektīna fonu, simptomātiskais periods un patogēna izvadīšanas ilgums no organisma ir ievērojami samazināts, iekaisuma marķieri un mirstības rādītāji samazinās.

Lai iegūtu skaidrus un ticamus rezultātus, pašlaik tiek veikti spēcīgāki un plašāki klīniskie pētījumi, kuru progress tiks publiskots tuvākajā nākotnē. [ 12 ]

Anakinra

COVID-19 izraisīta citokīnu atbrīvošanās sindroma ārstēšanai pacientiem testa versijā tiek nozīmēts injicējams (i.v., subkutāni) medikaments Anakinra, kas inhibē interleikīnu-1. Medikaments ir apstiprināts daudzās valstīs, taču šobrīd nav pilnīgas pierādījumu bāzes par šo medikamentu efektivitāti, drošību un ekonomisko pamatotību, ārstējot pacientus ar komplikāciju sekundāras hemofagocitāras limfohistiocitozes veidā.

Vairākos pētījumos ir konstatēts augstāks izdzīvošanas rādītājs pacientiem ar akūtu respiratorā distresa sindromu un smagu iekaisumu: viņiem tika nozīmēta lielāka anakinra deva, salīdzinot ar neinvazīvu mākslīgo plaušu ventilāciju un standarta ārstēšanu ar hidroksihlorokvīnu, lopinavīru/ritonavīru. Ir pierādījumi par samazinātu nepieciešamību pēc invazīvas mākslīgās plaušu ventilācijas un mirstības samazināšanos pacientiem ar smagu COVID-19 gaitu, lietojot anakinru.

Šīs zāles var būt noderīgas citokīnu atbrīvošanās sindroma gadījumā, ja tās tiek ievadītas pēc iespējas agrāk. Vieglas vai vidēji smagas koronavīrusa infekcijas gadījumos Anakinra lietošana nav ieteicama.

Imūnglobulīns intravenozai ievadīšanai

Šis ir asins bioprodukts, kas izgatavots no veselīgu cilvēku plazmas. Imūnglobulīns darbojas kā imūnmodulators, nomācot pārmērīgu imūnreakciju. Produkts ir saņēmis apstiprinājumu daudzās valstīs, lai gan tā pierādījumu bāze tiek uzskatīta par nedaudz ierobežotu (galvenokārt laika trūkuma dēļ). [ 13 ]

Retrospektīvā analīze parādīja, ka intravenozas imūnglobulīna papildus lietošana pirmajās 2 dienās pēc hospitalizācijas palīdz samazināt nepieciešamību pēc mākslīgās plaušu ventilācijas un saīsināt ārstēšanas periodu. [ 14 ]

Pietiekamu pierādījumu trūkuma dēļ imūnglobulīnu vēl nevar uzskatīt par ieteicamu ārstēšanas metodi: lēmums par tā lietošanu jāpieņem saskaņā ar pieņemto vietējo terapijas protokolu. [ 15 ]

Cilmes šūnas

Ir aktīvi uzsākta mezenhimālo cilmes šūnu imūnmodulējošās aktivitātes izpēte. Zinātnieki uzskata, ka tās spēj samazināt elpošanas sistēmas bojājumu pakāpi un nomākt šūnu mediētā imūnā iekaisuma procesu. [ 16 ]

Pašlaik tiek pētītas mezenhimālās cilmes šūnas no pieaugušiem donoriem kā terapeitisks biopreparāts vidēji smaga vai smaga akūta distresa sindroma ārstēšanai pacientiem, kuriem nepieciešama mākslīgā plaušu ventilācija. [ 17 ]

Interferoni

Eksperti apspriež iespēju lietot interferonus ar pretvīrusu īpašībām. Kamēr nav iegūta pilnīga pierādījumu bāze, interferonus nav ieteicams lietot pacientiem ar smagām un kritiskām COVID-19 formām. [ 18 ]

Šobrīd ir zināmi šādi punkti:

• Interferons β-1a nav pierādījis īpašu efektivitāti.
• Ir pierādīts, ka inhalējamais interferons β-1a palielina klīniskās optimizācijas iespējas un paātrina atveseļošanos.
• Peginterferons λ 7. dienā pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu COVID-19 uzrādīja vīrusu slodzes samazināšanos un negatīvu nazofaringālu uztriepju biežuma palielināšanos.

Pirms interferonu lietošanas ir svarīgi saņemt padomu saskaņā ar attiecīgā reģiona ārstēšanas protokolu.

Vitamīni

Daži eksperti norāda uz D vitamīna piedevu izrakstīšanas lietderību. Lai gan pierādījumu bāze par šo zāļu lietošanu ir ārkārtīgi ierobežota, metaanalīze ir parādījusi, ka šādiem piedevām ir potenciāls mazināt slimības smagumu. Lielākas ergokalciferola devas ievērojami samazināja intensīvās terapijas nodaļu uzņemšanas biežumu un palīdzēja optimizēt slimības iznākumu. [ 19 ]

C vitamīna piedevām parasti ir pozitīva ietekme uz vīrusu patoloģiju gaitu. Tomēr nav pietiekamu pierādījumu par askorbīnskābes efektivitāti smagās un kritiskās COVID-19 formās. [ 20 ]

Randomizētā pilotpētījumā tika atklāts, ka lielu askorbīnskābes devu intravenoza injekcija potenciāli uzlabo skābekļa piegādi un samazina mirstību kritiski slimiem pacientiem. Tomēr šis darbs tika uzskatīts par zemas kvalitātes.[ 21 ],[ 22 ]

Nav pietiekamu pierādījumu par tādu zāļu kā Lopinavir/Ritonavir (perorālie proteāzes inhibitori) un Hidroksihlorokvīns/Hlorokvīns (pretreimatisma, pretiekaisuma un imūnmodulējoši līdzekļi) efektivitāti. [ 23 ] PVO nevar ieteikt lietot zāles ar zemu vai mērenu efektivitātes un drošības pierādījumu.