Jaunas publikācijas
Parkinsona slimība
Last reviewed: 26.06.2018
Mums ir stingras avotu izmantošanas vadlīnijas, un mēs ievietojam saites tikai uz cienījamām medicīnas vietnēm, akadēmiskām pētniecības iestādēm un, kad vien iespējams, medicīniski recenzētiem pētījumiem. Ņemiet vērā, ka iekavās esošie skaitļi ([1], [2] utt.) ir noklikšķināmas saites uz šiem pētījumiem.
Ja uzskatāt, ka kāds no mūsu satura ir neprecīzs, novecojis vai citādi apšaubāms, lūdzu, atlasiet to un nospiediet Ctrl + Enter.
Parkinsona slimība ir idiopātiska, lēni progresējoša, deģeneratīva centrālās nervu sistēmas slimība, kam raksturīga hipokinezija, muskuļu rigiditāte, miera stāvokļa trīce un stājas nestabilitāte.
Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīniskajiem datiem. Ārstēšana ir levodopa un karbidopa, citas zāles un refraktāros gadījumos ķirurģiska iejaukšanās.
Parkinsona slimība skar aptuveni 0,4 % iedzīvotāju, kas vecāki par 40 gadiem, un 1 % iedzīvotāju, kas vecāki par 65 gadiem. Vidējais saslimšanas vecums ir aptuveni 57 gadi. Reti Parkinsona slimība sākas bērnībā vai pubertātes laikā (juvenīlais parkinsonisms).
Parkinsona slimības cēloņi
Parkinsona slimības gadījumā pigmentēto neironu skaits melnās vielas (substantia nigra), dzeltenā matainā apgabala (locus ceruleus) un citos smadzeņu stumbra kateholamīnerģiskajos kodolos nezināma iemesla dēļ samazinās. Ar kodolu astes un putamenu saistīto neironu zudums melnās vielas (substantia nigra) samazina arī dopamīna daudzumu šajās struktūrās.
Sekundārais parkinsonisms rodas dopamīna darbības zuduma vai nomākšanas dēļ bazālajos ganglijos citu deģeneratīvu slimību, zāļu vai eksogēnu toksīnu dēļ. Visbiežākais cēlonis ir fenotiazīns, tioksantēns, butirofenons, citi dopamīna receptorus bloķējoši neiroleptiskie līdzekļi vai rezerpīns. Retāk sastopami cēloņi ir saindēšanās ar oglekļa monoksīdu, saindēšanās ar mangānu, hidrocefālija, organiski smadzeņu bojājumi (piemēram, audzēji un infarkti, kas skar vidussmadzenes vai bazālos ganglijus), subdurāla hematoma, hepatolentikulāra deģenerācija un idiopātiska deģeneratīva slimība (piemēram, striatonigrāla deģenerācija, daudzu sistēmu atrofija). NMPTP (p-metil-1,2,3,4-tetrahlorpiridīns) ir eksperimentālas zāles, kas sintezētas neveiksmīgu mēģinājumu rezultātā iegūt meperidīnu laikā. Ievadot parenterāli, tas var izraisīt smagu neatgriezenisku parkinsonismu. Parkinsonismu izraisa bazālo gangliju bojājumi encefalīta gadījumā.
Parkinsona slimības simptomi
Vairumā gadījumu Parkinsona slimības simptomi sākas pakāpeniski, ar vienas rokas trīci miera stāvoklī (līdzīgi kā tableti ripinot). Trīce ir lēna un raupja, visizteiktākā miera stāvoklī, mazinās kustību laikā un izzūd miega laikā, pastiprinās emocionāla stresa un noguruma gadījumā. Trīces smagums samazinās šādā secībā: rokas - pleci - kājas. Var tikt iesaistīti košļājamie muskuļi, mēle, piere un plakstiņi, bet balss netiek ietekmēta. Slimībai progresējot, trīce var kļūt mazāk pamanāma.
Bieži rodas rigiditāte bez trīces. Rigiditātei progresējot, kustības kļūst arvien lēnākas (bradikinezija), retākas (hipokinezija) un arvien grūtāk uzsākamas (akinezija). Rigiditāte un hipokinezija veicina muskuļu sāpju un vājuma sajūtas attīstību. Seja kļūst līdzīga maskai, mute ir atvērta, mirkšķināšana notiek reti. Sākumā pacienti izskatās nomākti "neesošās" sejas izteiksmes, sejas izteiksmju nabadzības un palēnināšanās dēļ. Runa kļūst hipofoniska ar raksturīgu monotonu dizartriju. Hipokinezija un traucēta distālo muskuļu kustība noved pie mikrogrāfijas (rakstīšanas ļoti mazos burtos) un sarežģī ikdienas pašaprūpi. Pacienta ekstremitāšu pasīvo kustību laikā ārsts jūt ritmisku trīci (zobrata tipa rigiditāti).
Stāja kļūst sakumpusi. Ir grūtības sākt iešanu, pagriezties un apstāties; gaita kļūst šļūcoša, soļi ir īsi, rokas ir saliektas, pievilktas pie vidukļa un ejot nešūpojas. Soļi paātrinās, un pacients var gandrīz skriet, novēršot kritienu (mazā gaita). Tieksme krist uz priekšu (propulsija) vai atpakaļ (retropulsija) ir saistīta ar smaguma centra nobīdi stājas refleksu zuduma dēļ.
Bieži sastopama demence un depresija. Var rasties ortostatiska hipotensija, aizcietējums vai urinācijas problēmas. Bieži ir apgrūtināta rīšana, kas var izraisīt aspirāciju.
Pacienti nevar ātri mainīt dažādas kustības. Sajūtas un spēks parasti saglabājas. Refleksi ir normāli, bet tos var būt grūti izraisīt spēcīga trīce un rigiditāte. Seborejisks dermatīts ir bieži sastopams. Postencefāliskam parkinsonismam var būt raksturīgas pastāvīgas galvas un acu novirzes (okulogīriskas krīzes), distonija, autonomās nervu sistēmas nestabilitāte un personības izmaiņas.
Demence Parkinsona slimības gadījumā
ICD-10 kods
F02.3. Demence Parkinsona slimības gadījumā (G20).
Parasti tā attīstās 15–25 % pacientu ar smagu Parkinsona slimību (smadzeņu ekstrapiramidālās sistēmas deģeneratīv-atrofiska slimība; trīce, muskuļu rigiditāte, hipokinēzija). Acīmredzama kognitīvā deficīta pazīmes tiek atklātas 14–53 % šādu pacientu.
Demences klīniskā aina nav īpaši specifiska. Papildus neiroloģiskiem obligātajiem Parkinsona slimības simptomiem tiek ņemtas vērā arī personības izmaiņas, ko galvenokārt nosaka emocionāli motivējošās sfēras traucējumi, samazināta motivācija, aktivitāte, emocionāla nabadzība, izolācija, tieksme uz depresīvi hipohondriskām reakcijas formām. Diferenciāldiagnostikā jāņem vērā, ka līdzīgas klīniskās izpausmes var rasties arī asinsvadu (multiinfarkta) demences, smadzeņu audzēju gadījumā.
Parkinsona slimības demences ārstēšana ir specifiska.
Galvenā pretparkinsonisma terapija tiek veikta ar L-DOPA medikamentiem, kas samazina dopamīna deficītu. Tiem pievieno medikamentus ar antiholīnerģisku iedarbību (amantadīns 200–400 mg/dienā 2–4 mēnešus) un monoamīnoksidāzes (MAO)-B blokatorus (selegilīns 10 mg/dienā ilgstoši). Pretparkinsonisma medikamenti ar holinolītisku iedarbību ir kontrindicēti gadījumos, kad demenci pacientiem ar Parkinsona slimību izraisa Alcheimera slimības pievienošana. Jāizvairās no tādu medikamentu lietošanas, kas viegli izraisa neiroleptiskā parkinsonisma attīstību. Jāatceras par lielo psihotisko blakusparādību attīstības varbūtību ārstēšanas laikā ar pretparkinsonisma medikamentiem: apjukumu, psihomotorisku uzbudinājumu ar bailēm, halucinācijas traucējumus.
Paredzamie ārstēšanas rezultāti:
- kustību traucējumu mazināšana;
- uzlabojot pacienta un viņa aprūpētāju dzīves kvalitāti.
Vieglas un vidēji smagas demences rehabilitācijas pasākumi ietver ergoterapiju, psihoterapiju un kognitīvo treniņu. Īpaši svarīgs, tāpat kā citu demences formu gadījumā, ir darbs ar ģimenes locekļiem un psiholoģiskā atbalsta sniegšana cilvēkiem, kas rūpējas par pacientu.
Progresu galvenokārt nosaka neiroloģisko traucējumu smagums. Prognoze ievērojami pasliktinās, ja ir demence.
Parkinsona slimības diagnoze
Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klīniskajiem datiem. Raksturīgs trīce miera stāvoklī, bradikinezija vai rigiditāte rada jautājumu par Parkinsona slimību. Bradikinezija parkinsonisma gadījumā jādiferencē no kustību palēnināšanās un spastiskuma kortikospinālo traktu bojājumu gadījumos. Pēdējā gadījumā attīstās parēze (vājums vai paralīze), galvenokārt distālajos muskuļos, un ir ekstensoru plantārie refleksi (Babinska simptoms). Spastiskums kortikospinālā trakta bojājumu gadījumos tiek kombinēts ar paaugstinātu muskuļu tonusu un dziļo cīpslu refleksiem; pasīvi izstiepjot muskuļus, tonuss palielinās proporcionāli sasprindzinājuma pakāpei un pēc tam pēkšņi samazinās (džeka naža fenomens).
Parkinsona slimības diagnozi apstiprina citi raksturīgi simptomi (piemēram, reta mirkšķināšana, hipomīmija, traucēti stājas refleksi, raksturīgi gaitas traucējumi). Izolēts trīce bez citiem raksturīgiem simptomiem liecina par slimības agrīnu stadiju vai citu diagnozi. Gados vecākiem cilvēkiem samazinātas spontānas kustības vai gaita ar maziem soļiem (reimatisms) var būt depresijas vai demences rezultāts; šādus gadījumus var būt grūti atšķirt no Parkinsona slimības.
Parkinsonisma cēlonis tiek noteikts, pamatojoties uz pacienta slimības vēsturi un smadzeņu attēldiagnostikas izmeklējumiem. Svarīga ir traumatiska smadzeņu trauma, insults, hidrocefālija, zāļu un toksīnu iedarbība, kā arī citu deģeneratīvu neiroloģisku slimību anamnēze.
Parkinsona slimības ārstēšana
Zāles Parkinsona slimības ārstēšanai
Tradicionāli pirmās zāles ir levodopa, taču daudzi uzskata, ka tās agrīna lietošana paātrina blakusparādību attīstību un samazina jutību pret zālēm; viņi, ja iespējams, dod priekšroku sākotnēji neizrakstīt levodopu, bet gan lietot antiholīnerģiskas zāles, amantadīnu vai dopamīna agonistus.
Levodopa, dopamīna priekštecis, šķērso hematoencefālisko barjeru un iekļūst bazālajos ganglijos, kur tā tiek dekarboksilēta par dopamīnu. Vienlaicīga dekarboksilāzes inhibitora karbidopas lietošana novērš levodopas katabolismu, ļaujot samazināt tā devu un tādējādi samazinot blakusparādības.
Levodopa ir visefektīvākā pret bradikinēziju un rigiditāti, lai gan tā arī ievērojami mazina trīci. Vieglos gadījumos levodopa var atgriezt pacientu praktiski normālā stāvoklī un pārcelt gultas pacientu uz ambulatoro ārstēšanas režīmu.
Galvenās levodopas centrālās blakusparādības ir murgi, ortostatiska hipotensija, miegainība, diskinēzijas un halucinācijas vai delīrijs, īpaši gados vecākiem cilvēkiem ar demenci. Perifērās blakusparādības ir slikta dūša, vemšana, hiperhidroze, vēdera spazmas un tahikardija. Deva, pie kuras attīstās diskinēzijas, samazinās, turpinot ārstēšanu. Dažreiz minimālā deva, kas izraisa parkinsonisma simptomu mazināšanos, arī izraisa diskinēzijas.
Karbidopa/levodopa dažādās attiecībās ir pieejama kā 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 un ilgstošās darbības 50/200 mg tabletes. Ārstēšanu sāk ar 25/100 mg tableti 3 reizes dienā. Devu palielina ik pēc 4-7 dienām, līdz tiek sasniegta maksimālā labvēlīgā iedarbība vai rodas blakusparādības. Blakusparādības tiek mazinātas, pakāpeniski palielinot devu un lietojot zāles ēdienreižu laikā vai pēc tām (ēdienreizes ar augstu olbaltumvielu saturu var pasliktināt levodopas uzsūkšanos). Ja dominē perifērās blakusparādības, karbidopas deva jāpalielina. Parasti nepieciešamas 400-1000 mg levodopas dienā, sadalot devās ik pēc 2-5 stundām. Dažreiz ir nepieciešams palielināt dienas devu līdz 2000 mg2.
Dažreiz levodopa jālieto, lai atbalstītu motorās funkcijas, neskatoties uz halucinācijām vai delīriju, ko tā izraisa. Psihozi dažreiz var ārstēt ar iekšķīgi lietojamu kvetiapīnu vai klozapīnu. Tie gandrīz nepasliktina parkinsonisma simptomus vai arī to dara mazākā mērā nekā citi neiroleptiskie līdzekļi (piemēram, risperidons, olanzapīns). Haloperidolu nedrīkst ordinēt. Kvetiapīna sākumdeva ir 25 mg 1-2 reizes dienā, to palielina par 25 mg ik pēc 1-3 dienām, ja panesamība ir laba, līdz 800 mg/dienā. Klozapīna sākumdeva ir 12,5-50 mg 1 reizi dienā, to palielina līdz 12,5-25 mg 2 reizes dienā, 6 mēnešus katru nedēļu kontrolējot klīnisko asins analīzi, pēc tam analīze tiek veikta reizi 2 nedēļās.
- Tiek izmantota arī levodopas kombinācija ar dekarboksilāzes inhibitoru benserazīdu un katehola metiltransferāzes (KOMT) inhibitoriem.
- Līdzīga taktika tiek izmantota, lietojot kombinēto medikamentu benserazīdu/levodopu).
Pēc 2–5 gadu ilgas ārstēšanas ar levodopu vairumā gadījumu rodas motoriskas svārstības (“ieslēgšanās-izslēgšanās” fenomens), kas var būt levodopas terapijas sekas vai pamatslimības rezultāts. Tā rezultātā saīsinās uzlabošanās periods pēc katras devas, un var atšķirt fāzes no smagas akinēzijas līdz nekontrolētai hiperaktivitātei. Tradicionāli, kad parādās šādas svārstības, levodopa tiek nozīmēta minimāli efektīvās devās, un intervāli starp devām tiek samazināti līdz 1–2 stundām. Alternatīvi, pievieno dopamīna agonistus, izraksta levodopu/karbidopu (200/50 mg) un selegilīnu.
Parkinsonisma sākotnējo stadiju monoterapijai amantadīns 100 mg iekšķīgi 1-3 reizes dienā ir efektīvs 50% gadījumu; to var lietot vēl vairāk, lai pastiprinātu levodopas iedarbību. Zāles pastiprina dopamīnerģisko aktivitāti un antiholīnerģisko iedarbību. Pēc vairākiem monoterapijas mēnešiem amantadīns bieži zaudē savu efektivitāti. Lietojot neiroleptiskos līdzekļus, amantadīns atvieglo Parkinsona slimības gaitu. Amantadīna blakusparādības ir kāju tūska, simptomātiska livedo un apjukums.
Dopamīna agonisti tieši aktivizē dopamīna receptorus bazālajos ganglijos. Tiek nozīmēts iekšķīgi bromokriptīns 1,25–50 mg divas reizes dienā, pergolīds 0,05 mg 1 reizi dienā līdz 1,5 mg 3 reizes dienā, ropinirols 0,25–8 mg 3 reizes dienā un pramipeksols 0,125–1,5 mg 3 reizes dienā. Lietojot atsevišķi, tie reti ir efektīvi ilgāk par dažiem gadiem, bet var būt efektīvi visās slimības stadijās. Šo zāļu agrīna lietošana kombinācijā ar mazām levodopas devām palēnina diskinēziju un ieslēgšanās-izslēgšanās fenomena rašanos, iespējams, tāpēc, ka dopamīna agonisti stimulē dopamīna receptorus ilgāk nekā levodopa. Šāda veida stimulācija ir fizioloģiskāka un labāk saglabā receptorus. Dopamīna agonisti ir noderīgi vēlīnās stadijās, kad reakcija uz levodopu ir samazināta vai rodas ieslēgšanās-izslēgšanās fenomens. Blakusparādības (piemēram, sedācija, slikta dūša, ortostatiska hipotensija, apziņas traucējumi, delīrijs, psihoze) ierobežo dopamīna agonistu lietošanu. Levodopas devas samazināšana mazina dopamīna agonistu blakusparādības. Reti pergolīds provocē fibrozi (pleiras, retroperitoneālo vai sirds vārstuļu).
Selegilīns, selektīvs monoamīnoksidāzes B tipa (MAOB) inhibitors, inhibē vienu no diviem galvenajiem enzīmiem, kas smadzenēs noārda dopamīnu. Dažreiz, vieglu on-off fenomenu gadījumos, selegilīns palīdz pagarināt levodopas iedarbību. Lietojot agrīnā monoterapijas stadijā, selegilīns var aizkavēt levodopas nepieciešamību par aptuveni 1 gadu. Aktivizējot atlikušo dopamīnu slimības sākumā vai samazinot dopamīna oksidatīvo metabolismu, selegilīns palēnina slimības progresēšanu. 5 mg deva iekšķīgi divas reizes dienā neizraisa hipertensijas krīzi pēc tiramīnu saturošu sieru lietošanas, atšķirībā no neselektīviem MAO inhibitoriem, kas bloķē A un B izoenzīmus. Lai gan pats selegilīns praktiski neizraisa blakusparādības, tas pastiprina levodopas blakusparādības (piemēram, diskinēzijas, psihotisku iedarbību, sliktu dūšu), nosakot nepieciešamību samazināt tā devu.
Rasagilīns, jauns MAOB inhibitors, kas netiek metabolizēts par amfetamīnu, šķiet efektīvs un labi panesams jebkurā slimības stadijā. Pagaidām nav skaidrs, vai rasagilīnam ir tikai simptomātiska vai/un neiroprotektīva iedarbība.
Antiholīnerģiskus līdzekļus var lietot kā monoterapiju slimības agrīnā stadijā un vēlāk, lai atbalstītu levodopas darbību. Starp tiem ir benztropīns iekšķīgi no 0,5 mg naktī līdz 2 mg 3 reizes dienā un triheksifenidils 2-5 mg iekšķīgi 3 reizes dienā. Antihistamīni ar antiholīnerģisku efektu ir efektīvi trīces ārstēšanai (piemēram, difenhidramīns 25-50 mg iekšķīgi 2-4 reizes dienā, orfenadrīns 50 mg iekšķīgi 1-4 reizes dienā). Antiholīnerģiski līdzekļi (piemēram, benztropīns) var mazināt sūdzības par parkinsonismu, ko izraisa neiroleptiķu lietošana. Tricikliskie antidepresanti ar antiholīnerģisku efektu (piemēram, amitriptilīns 10-150 mg iekšķīgi pirms gulētiešanas) ir efektīvi, ja tos kombinē ar levodopu. Antiholīnerģisko līdzekļu deva tiek palielināta ļoti lēni. Antiholīnerģisko līdzekļu blakusparādības, īpaši nepatīkamas vecumdienās, ir: sausums mutē, urīna aizture, aizcietējums, redzes traucējumi; apjukums, delīrijs un termoregulācijas traucējumi samazinātas svīšanas dēļ.
Katehol-O-metiltransferāzes (KOMT) inhibitori (piemēram, entakapons, tolkapons) kavē dopamīna noārdīšanos un tāpēc ir efektīvi kombinācijā ar levodopu. Iespējamas levodopas, karbidopas un entakapona kombinācijas. Katrai levodopas devai vienu reizi dienā tiek nozīmēti 200 mg entakapona, bet ne vairāk kā 1600 mg/dienā (piemēram, ja levodopu lieto 5 reizes dienā, vienu reizi dienā tiek nozīmēts 1 g entakapona). Tolkaponu reti lieto tā toksiskās ietekmes uz aknām dēļ.
[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]
Parkinsona slimības ķirurģiska ārstēšana
Ja slimība progresē, neskatoties uz mūsdienu terapiju, rodas jautājums par ķirurģisku ārstēšanu. Izvēles metode ir subtalāma ķermeņa augstfrekvences elektriskā stimulācija. Levodopas izraisītas diskinēzijas gadījumā tiek veikta globus pallidus posteroventrālā segmenta stereotaktiska destrukcija (pallidotomija). Ja bradikinēzija, "on-off" fenomens un levodopas izraisīta diskinēzija nav vecāka par 4 gadiem, tad ķirurģiska iejaukšanās ievērojami mazina atbilstošās sūdzības. Izteikta tremora gadījumā efektīva var būt talāma mediālā ventrālā kodola stimulācija. Tiek veikti eksperimenti ar ārstēšanas metodi, kas potenciāli palielina dopamīna saturu smadzenēs - embrionālo dopamīna neironu transplantāciju.
Fiziskās ārstēšanas metodes Parkinsona slimības gadījumā
Mērķis ir pēc iespējas palielināt Parkinsona slimības pacientu ikdienas aktivitātes. Regulāra vingrojumu programma vai fizikālā terapija var palīdzēt uzlabot pacientu fizisko stāvokli un iemācīt viņiem tikt galā ar grūtībām. Aizcietējums ir bieži sastopams slimības, pretparkinsonisma medikamentu un samazinātas aktivitātes dēļ, tāpēc jāievēro diēta ar augstu šķiedrvielu saturu. Var palīdzēt uztura bagātinātāji (piemēram, psilijs) un viegli caurejas līdzekļi (piemēram, bisakodils 10–20 mg iekšķīgi vienu reizi dienā).