Panaricium

Panarīcijs (latīņu: panaritium) ir akūts, strutains pirksta iekaisums. Tas sastāv no dažiem lokāliem strutainiem procesiem, kuriem ir neatkarīga etiopatoģenēze (inficēti lūzumi un mežģījumi, svešķermeņi, apdegumi utt.).

Atšķirībā no vietējās literatūras, angļu literatūrā pirksta naga falangas zemādas audu strutainu iekaisumu apzīmē ar "felon", bet pārējos falangas - ar "celulītu". Rokas flegmona (grieķu flegmons) ir strutains audu iekaisums, kas attīstās tieši uz rokas vai strutaina procesa izplatīšanās rezultātā no pirksta.

Patoloģijas īpatnības nosaka pirkstu anatomiskā uzbūve. No ādas uz pirkstu falangām iet saistaudu tiltiņi, kas ierobežo strutaino procesu, kad tas notiek; bet vienlaikus tie ir vadītāji iekaisuma padziļināšanai. Galvenais panaritiumu attīstības cēlonis ir mikrotraumas.

Panarīcijs ir izplatīta patoloģija, un tas veido līdz pat 30% ambulatoro apmeklējumu. Saslimstības biežums ir lielāks vīriešiem, kuri strādā ar kairinātājiem un kuriem ir iespējami mehāniski bojājumi pirkstiem. Taču strutainas pirkstu brūces nepieder pie panarīciju kategorijas.

Epidemioloģija

Panarīcijs ir visizplatītākais strutainais process. No visiem primārajiem pacientiem, kuri meklē ķirurģisku palīdzību, pacienti ar panarīciju un rokas flegmonu veido 15 līdz 31%. Turklāt pēdējos gados ir vērojama tendence šai patoloģijai pieaugt. Strutainais process sarežģī vairāk nekā 40% nelielu rokas traumu, kas padara mikrotraumas par vienu no galvenajiem faktoriem smagu strutainu procesu attīstībā uz pirkstiem un rokas.

Ekonomiskie zaudējumi, kas saistīti ar īslaicīgu invaliditāti šīs lokalizācijas strutainu slimību dēļ, ir daudzkārt lielāki nekā tie, kas rodas citu lokalizāciju iekaisuma procesu dēļ, jo tie biežāk rodas darbspējīgā vecuma vīriešiem (no 20 līdz 50 gadiem) un galvenokārt skar labo roku.

Grūtības panarīcija ārstēšanā ir saistītas ar pacientu novēlotu vēršanos pēc medicīniskās palīdzības, antibakteriālās terapijas efektivitātes samazināšanos, nepamatoti ilgu konservatīvu ārstēšanu, nepareizu vai nepietiekami radikālu primāro ķirurģisko iejaukšanos, kas iepriekš nosaka pacientu skaita pieaugumu ar progresējošām un sarežģītām slimības formām. Gandrīz 60% gadījumu komplikāciju cēlonis tiek uzskatīts par ambulatorajās klīnikās veikto ķirurģisko iejaukšanos neradikālo raksturu. Atkārtotas operācijas 25% gadījumu beidzas ar pirkstu un rokas traumām, kas 8,0% pacientu izraisa invaliditāti. Vislielākais neapmierinošo rezultātu procents tika novērots kaulu, cīpslu, locītavu, osteoartikulārā panarīcija un pandaktilīta, kā arī kombinētas un kombinētas rokas flegmonas ārstēšanā. 17–60% pacientu ar kaulu panarīciju tiek veiktas falangu amputācijas. Neapmierinoši pandaktilīta ārstēšanas rezultāti sasniedz arī 60%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kas izraisa noziedznieku?

Pēdējos gados, pateicoties spēcīgajai antibakteriālo zāļu selektīvajai iedarbībai, panarītu izraisošo patogēnu struktūrā ir notikušas būtiskas izmaiņas. Priekšplānā ir izvirzījušies stafilokoki un gramnegatīvās baktērijas, kas pieder pie Enterobacteriaceae dzimtas vai lielas tā saukto nefermentējošo gramnegatīvo baktēriju grupas. Staphylococcus aureus dominē 69–90% gadījumu, retāk monokultūrā, biežāk asociācijās, un tā jutība pret penicilīniem ir konstatēta ne vairāk kā 10% gadījumu. Nozīmīgu lomu spēlē arī obligātās ne-sporas veidojošās anaerobās baktērijas un oportūnistiskā mikroflora. Beta-hemolītiskais streptokoks reti tiek izolēts. Ir palielinājusies jaukto grampozitīvo un gramnegatīvo mikrofloru, kā arī aerobiski-anaerobo asociāciju biežums.

Dažiem pacientiem infekcijas process uz rokas progresē līdz smagai patoloģijai - anaerobai augšējo ekstremitāšu neklostridiālai flegmonai. No neklostridiālo anaerobu daudzveidības jāizšķir šādas klīniski nozīmīgas grupas: anaerobi ne-sporas veidojoši gramnegatīvi stieņi (Bacteroides un Fusobacterium), anaerobi grampozitīvi koki (Peptococcus un Peptostreptococcus) un grampozitīvi ne-sporas veidojoši stieņi (Actinomyces, Propionibacterium, Eubacterium).

Panarīcijs lielākajā daļā gadījumu ir traumas rezultāts. Ādas integritātes pārkāpums, pat mikrotraumas rezultātā, ir nepieciešams priekšnoteikums šīs patoloģijas attīstībai. Viens no rokas flegmona attīstības iemesliem ar smagu iekaisuma procesa gaitu jāuzskata par brūcēm no kodumiem vai zobu sasitumiem. Tām īpaši raksturīgas anaerobās un pūšanas infekcijas.

Simptomi

Jebkura panaritiuma galvenais simptoms ir sāpes. Sāpju intensitāte variē no sāpošas līdz nepanesamai; tās var būt pulsējošas, pastiprināties naktī un liegt pacientiem miegu. Sāpju dēļ pacienti gandrīz vienmēr tur sāpošo roku paceltā stāvoklī. Raksturīgi, ka ar spontānu strutas izlaušanos uz āru sāpju sindroms ievērojami mazinās, kas pacientiem rada maldīgu iespaidu par pirksta stāvokļa uzlabošanos. Gandrīz vienlaikus palielinās mīksto audu pietūkums, kura smagums var atšķirties no tikai periunguālās krokas iesaistīšanās paronīhijas gadījumā līdz visa pirksta straujai sabiezēšanai tendovaginīta vai pandaktilīta gadījumā.

Hiperēmija ir diezgan izplatīts panaritija simptoms, taču dziļās slimības formās tā var būt nenozīmīga vai pat nebūt. Tajā pašā laikā gandrīz pastāvīgi ir lokāla skartā pirksta ādas hipertermija. Slimības attīstības gaitā kļūst acīmredzams pirksta funkciju pārkāpums, īpaši kustību ierobežojums tajā. Visspilgtāk tas izpaužas dziļās panaritija formās, kad strutainajā procesā ir iesaistītas locītavas vai cīpslas. Panaritija attīstību bieži pavada pacientu vispārējā stāvokļa pasliktināšanās, ķermeņa temperatūras paaugstināšanās, vājums un nespēks. Šīs parādības ir īpaši izteiktas lokāla iekaisuma procesa limfogēnās komplikācijās.

Ādas panarīcijs ir strutas uzkrāšanās starp epidermu un pašu ādu, un tas izpaužas kā raksturīgs sindroms "burbuļa" formā ar uzkrātu strutainu eksudātu, ko bieži sarežģī limfangīts.

Paronihija ir naga krokas iekaisums. Tā bieži rodas pēc manikīra vai pakaramā naga noņemšanas. Raksturīga ir tūska, ādas hiperēmija un sāpes naga krokas rajonā. Neskatoties uz šīs patoloģijas ārstēšanas šķietamo vienkāršību, dažos gadījumos slimība var kļūt hroniska. Nagu plāksnes pamatnes vai malas rajonā novērojama granulāciju pārmērīga savairošanās (t. s. savvaļas gaļa) ar ilgstošu serozi strutainu eksudāciju, kas vēlāk var izraisīt naga falangas kaula bojāeju.

Ar subunguālu panaritiju zem naga plāksnes uzkrājas strutains eksudāts. Parasti tas rodas strutaina procesa progresēšanas rezultātā paronīhijā vai pēc injekcijas zem naga brīvās malas.

Zemādas felons ir strutaini destruktīvs iekaisums zemādas audos. Tas attīstās pēc pirksta ādas mikro- vai makrotraumas. Tajā pašā laikā pirksta plaukstas virsmā, pateicoties zemādas audu struktūrai atbilstoši "šūnveida" tipam, strauji palielinās audu spiediens un rodas nekroze pat bez brīva strutaina eksudāta.

Cīpslas panaritiuma sinonīms ir strutains tendovaginīts. Raksturīgs simptomu komplekss, ko izraisa strutaina eksudāta uzkrāšanās cīpslas apvalka šaurajā telpā, rodas ar primāru saliecēja cīpslas apvalka mikrotraumu vai kā zemādas panaritiuma komplikāciju. Pirkstu audu precīza palpācija ar pogas zondi palīdz noteikt precīzu diagnozi, kas atklāj maksimālas sāpes gar skarto cīpslu.

Kaula panaritiuma pamatā ir destruktīvu izmaiņu attīstība pirksta kaula pamatnē. Tas rodas kā citas panaritiuma formas komplikācija vai pēc plašas traumas ar kaulu bojājumiem. Klīniskā aina variē no kolbas formas audu tūskas ar svārstībām, hiperēmiju un sāpēm akūta iekaisuma gadījumā līdz praktiski nesāpīgam falangas bojājumam ar strutainu fistulu. Grūtības rada tas, ka radiogrāfiskas kaulu destrukcijas pazīmes ir "novēlotas" no reālām izmaiņām kaulu audos par 7-12 dienām, kas ir biežs novēlotas diagnozes cēlonis.

Locītavu panarīcijs rodas zemādas un cīpslu panarīcija progresēšanas rezultātā vai pēc traumas ar primāru starpfalangu locītavas bojājumu. Klīniskajā ainā dominē akūta iekaisuma pazīmes ar raksturīgu tūsku skartās locītavas zonā, sāpēm un hiperēmiju. Kustības locītavā un aksiālā slodze uz to ir asi sāpīgas. Rentgenogrammā bieži atklājas raksturīga locītavas spraugas sašaurināšanās.

Osteoartikulārais panarīcijs, kā likums, ir locītavu panarīcija sekas, ja pēdējais tiek ārstēts nepareizi. Slimības diagnostikā viena no svarīgākajām klīniskajām pazīmēm ir patoloģiskas sānu mobilitātes un krepitācijas parādīšanās locītavā. Svarīga ir arī raksturīgo pazīmju klātbūtne rentgenogrammā (locītavas telpas sašaurināšanās kombinācijā ar bojājumiem locītavu galos).

Pandaktilīts ir vissmagākā strutainā pirksta patoloģija. To raksturo visu pirksta anatomisko struktūru (ādas, audu, cīpslu, kaulu un locītavu) bojājums. Tas rodas vai nu panaritiuma progresēšanas rezultātā, vai pēc plašas pirksta traumas, bojājot visas anatomiskās struktūras. Fundamentālā atšķirība no osteoartikulārā panaritiuma ir plašas destruktīvas izmaiņas vismaz vienā no cīpslām, kas prasa daļēju vai pilnīgu pēdējās rezekciju. Bieži vien pandaktilīta gadījumā pirkstu nav iespējams glābt, tāpēc tiek veikta falangu vai visa pirksta amputācija.

Panaritija klasifikācija

Atkarībā no abscesa atrašanās vietas, panarīciju iedala virspusējā un dziļā. Dziļais panarīciju parasti iedala virspusējo komplikācijā, ja tās tiek ārstētas nepareizi, mikroflora ir ļoti virulenta, pastāv vienlaicīga patoloģija, kas saasina strutainu procesu gaitu (cukura diabēts, vitamīnu deficīts, imūndeficīts, onkoloģiskās slimības) un samazina organisma rezistenci.

Virspusēji panaritiumi

Visām virspusējām panaritijām raksturīgas šādas izpausmes: sāpes pirkstā ar plīstošu vai raustošu raksturu; pietūkums un hiperēmija ar izplūdušām malām, kas izplatās uz visu pirkstu, bet visizteiktākā abscesa zonā; sāpīga pirksta kontraktūra, kas traucē visas rokas funkciju. Ņemot to vērā, tiek noteiktas katram panaritiuma veidam raksturīgās pazīmes, kas ļauj diferencēt tā formu.

1. Ādas noziedznieks. Uz pirksta tūskas un hiperēmijas fona veidojas intradermālie pūslīši (viens vai vairāki), kas pildīti ar strutas. Veicot operāciju, jāuzmanās no "aproces formas" noziedznieka, kad ir dziļš abscess, kas fistulas veidā atvēries ādā.
2. Zemādas baltums. Abscesa lokalizācija zemādas audos. Galvenokārt tiek skartas nagu falangas. Tūska un hiperēmija ir plaši izplatīta, bet virs abscesa zonas bieži veidojas bālgans laukums. Abscesa lokalizāciju nosaka ar zondi ("pirkstu nevar palpēt ar pirkstu!"), pamatojoties uz maksimālām sāpēm.
3. Periunguālā noziedzniece (paronihija). Visbiežāk rodas pēc manikīra, noraujot ādas līkumotos nagus. Abscess lokalizējas periunguālajā krokā vai naga sānu virsmā. Mikroflora parasti var būt strutaina vai sēnīšu izcelsmes, kas ir biežāk sastopama.
4. Subunguāls noziedznieks. Visbiežāk attīstās ar esošu paronīhiju, kad strutas iekļūst no periunguālās krokas zem naga. Diagnoze nav sarežģīta, jo strutas ir redzamas zem naga.

Dziļie noziedznieki

Sākotnēji tie attīstās ļoti reti un vairumā gadījumu ir virspusēju panaritiumu komplikācija vai rezultāts.

1. Tendinozais noziedznieks. Strutains cīpslas iekaisums ir ļoti reti sastopams. Biežāk tas ir pārejošs, reaktīvs eksudatīvs iekaisums ar izteiktu tūsku un cīpslas apvalka bojājumu. Tāpēc palīdzības sniegšana ir steidzama, jo cīpsla var kļūt nekrotiska. Pacients ar neatliekamo medicīnisko palīdzību jānosūta uz slimnīcu. Klīniskā aina ir izteikta: pirksts ir novietots pusliektā stāvoklī; mēģinājumi to iztaisnot izraisa asas sāpes; cīpslas palpācija Pirogova telpā un muskuļa vēderā ir asas sāpes.
2. Locītavu felons. Morfoloģiski definēts kā destruktīvs artrīts ar locītavu virsmu nekrozi, kas jāapstiprina ar rentgenu. Starpfalangu locītava pietūkst, virs tās parādās zilgana hiperēmija, pirksts iegūst "vārpstveida" formu.
3. Kaula noziedznieks. Visbiežāk tiek skarta pirmā pirksta naga falanga. Tā iegūst "nūjas formas" formu. Rentgena stari atklāj kaulu bojājumus osteomielīta procesa veidā.
4. Pandaktilīts ir strutains visu pirksta audu iekaisums.

Panaritiju komplikācijas

1. Strutaina procesa izplatīšanās uz distālajām daļām ar abscesu vai flegmonu attīstību uz rokas un Pirogova telpas. Tie norit ar tipisku klīnisko ainu. Abscesu lokalizācija ir epi- vai subfasciāla, uz rokas aizmugurējās vai plaukstas virsmas.

2. Limfvadu (limfangīts) un limfmezglu (limfadenīts) iesaistīšanās procesā ir viena no nepietiekamas lokālas ārstēšanas pazīmēm.

3. Venozo asinsvadu iesaistīšanās procesā ar tromboflebīta un periflebīta attīstību ir reta, bet nepieciešama hospitalizācija.

[ 6 ], [ 7 ]

Kā atpazīt noziedznieku?

Praktizējošam ārstam panaritiuma diagnoze, pamatojoties uz anamnētisko un klīnisko pazīmju kombināciju, parasti nerada nekādas grūtības. Daudz grūtāk un ārkārtīgi svarīgi ir noteikt panaritiuma veidu pirms operācijas, kas lielā mērā nosaka ķirurģisko taktiku. Šajā sakarā, pārbaudot katru klīnisko gadījumu, ir pamatots šāds diagnostikas algoritms:

• rūpīga anamnēzes vākšana (primārās traumas vai mikrotraumas raksturs un ilgums, ievadītā ārstēšana, vienlaicīgas patoloģijas klātbūtne);
• objektīvas pārbaudes rezultātu novērtējums (skartā pirksta tips, ādas izmaiņas, sāpju lokalizācija un smagums precīzas palpācijas laikā ar pogas zondi, patoloģiskas mobilitātes klātbūtne locītavā vai kaula krepitācijā utt.);
• skartā pirksta radiogrāfisko datu analīze.

[ 8 ]

Diferenciālā diagnostika

Ņemot vērā rokas augsto aktivitāti un kontaktu, uz pirkstiem var veidoties augoņi, karbunkuli un Sibīrijas mēra karbunkuli, kas diferenciāldiagnozē nerada grūtības. Biežāk panarīcija ir jādiferencē no erysipiloīda ("cūkas erysipelas"), ko izraisa specifiska bacila. Tās inficējas, griežot jēlu gaļu (parasti cūkgaļu) vai zivis.

Atšķirīga iezīme ir cianotiskā hiperēmija ar skaidri noteiktām robežām.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kā novērst noziedznieku darbību?

Rūpniecisko un sadzīves traumu mazināšana tiek uzskatīta par visefektīvāko panaritiuma profilakses metodi. Nelielu ādas traumu pilnīga sanitārija, savlaicīga brūču primārā ķirurģiskā ārstēšana var līdz minimumam samazināt strutainu komplikāciju attīstības risku.

[ 13 ], [ 14 ]

Kāda ir noziedznieka prognoze?

Savlaicīga un pilnīga panaritiuma ārstēšana ļauj mums norādīt labvēlīgu pacientu dzīves prognozi.