Operācija smadzeņu aneirismas noņemšanai

Patoloģisku izspiedumu smadzeņu artērijas sieniņā praktiski nav iespējams izgriezt, un neiroķirurģijā smadzeņu aneirismas operācija nozīmē tās ķirurģisku ārstēšanu, saspiežot (nogriežot) aneirismu, tās endovaskulāro embolizāciju un stentēšanu.[1]

Norādes uz procedūru

Ķirurģiska iejaukšanās ir indicēta smadzeņu un iekšējo miega artēriju arteriālo aneirismu gadījumos, ja ir pastiprināta artēriju sieniņas deformācija, pastiprināti neiroloģiski simptomi, aneirismas plīsums vai augsts tās risks.

Tajā pašā laikā operācijas termiņu un veidu nosaka asinsvadu spazmas, smadzeņu tūskas, hematomas, hidrocefālijas un asiņošanas esamība/neesamība subarachnoidālajā telpā - subarahnoidālā asiņošana , kuras klīniskā smaguma pakāpe un pacientu prognostiskā dzīvildze tiek novērtēta. Pēc Hunt&Hess skalas (Hunt&Hess vai HH). Maksimālais izdzīvošanas rādītājs pacientiem ar 1-2-3 smaguma pakāpēm (attiecīgi 70%, 60% un 50%), tāpēc operācijas panākumu līmenis ir diezgan augsts.

Ja pacientiem ir 4. Pakāpe (stupors, nepilnīga paralīze vai paaugstināts visu muskuļu tonuss - decerebrācijas stīvums, kā arī veģetatīvās nervu sistēmas disfunkcijas), izdzīvošanas rādītājs tiek lēsts 20%. Un komas stāvoklī (5. Smaguma pakāpe) palielinās smadzeņu audu hipoksija, un izdzīvošanas varbūtība nepārsniedz 10%. Šādos gadījumos iejaukšanās ir iespējama tikai pēc tam, kad pacients ir izkļuvis no stupora/komas.

Lasīt arī - Operācijas artēriju aneirismu un smadzeņu arteriovenozo malformāciju gadījumā

Sagatavošana

Ja smadzeņu aneirismas operācija tiek veikta ārkārtas gadījumos, sagatavošanās ir:

• smadzeņu digitālā subtraktīvā angiogrāfija;
• smadzeņu asinsvadu ultraskaņas transkraniālā doplera ultrasonogrāfija ;
• smadzeņu un to asinsvadu datortomogrāfija (CT) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI).

Ja aneirisma tiek konstatēta pirms operācijas steidzamības, ir jāveic iepriekš minētā instrumentālā diagnostika un jāveic: asins analīzes (vispārējās, trombocītu un fibrinogēna, trombīna un protrombīna laika noteikšanai) un šķidruma analīze.

Dažas dienas pirms procedūras jāpārtrauc jebkādu medikamentu, tostarp aspirīna un NPL (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi) lietošana; astoņas stundas pirms procedūras pacients nedrīkst neko ēst vai dzert. Anesteziologs arī iepriekš nosaka anestēzijas līdzekli.

Tehnika Operācija smadzeņu aneirismas noņemšanai

Neiroķirurgu izmantotās metodes ir atkarīgas no aneirisma (maisiņa vai vārpstas) lokalizācijas, izmēra un formas, ņemot vērā arī pacienta stāvokļa smagumu, viņa vecumu un vispārējo anamnēzi.

Smadzeņu aneirismas ķirurģiskā apgriešana ir tradicionāla, un tajā ir jāatspoguļo galvaskausa kauls un tajā jāizveido caurums, ti, kaula plastiskā kraniotomija (trepanācija) galvas ādā un atvērta smadzeņu operācija, izmantojot mikroķirurģiskas metodes. Kad tiek piekļūts skartajam asinsvadam, aneirismas kakls tiek nofiksēts, izmantojot nelielu titāna klipsi, un izolēts no artērijas, pārtraucot asins plūsmu uz to un tādējādi novēršot asinsvadu sieniņas patoloģiska izliekuma turpmāku augšanu vai plīsumu.

Trepanācijas vieta tiek aizvērta ar izņemtajiem kaula un mīksto audu atlokiem un fiksēta ar šuvēm un pārsēju.

Intravaskulāra vai endovaskulāra smadzeņu aneirismas ķirurģija – minimāli invazīva spirāles ievietošana artērijas iekšpusē – ir jaunāka smadzeņu aneirismu ārstēšanas metode; to sauc arī par endovaskulāru spiralizēšanu, un ārzemju speciālisti to sauc par coiling. Šī procedūra, nepārkāpjot galvaskausa integritāti, ļauj bloķēt asins plūsmu smadzeņu aneirismā un novērst tās plīsumu.[2]

Metode sastāv no vadoša katetra ievadīšanas augšstilba artērijā (caur ādas un asinsvadu sieniņas punkciju cirkšņa zonā) un mikrokatetra, kas tiek virzīts uz augšu radioloģiskas vizualizācijas kontrolē, lai sasniegtu smadzeņu artēriju, kur aneirisma ir lokalizēta. Katetru nogādā aneirismas zonā un caur tā muti izdala mikroskopisku spirāli (platīna vai platīna pārklājumu), kas izraisa trombu veidošanos un aneirismas oklūziju. Tāpēc šī procedūra tiek definēta kā smadzeņu aneirismu endovaskulāra embolizācija vai endovaskulāra oklūzija.

Tīkla metāla stentus izmanto, lai noturētu spirāles aneirisma iekšpusē – atver ar balonu vai pašizplešas, stentējot skarto artēriju, kas nozīmē, ka procedūra var būt vienpakāpes procedūra.

Smadzeņu aneirismas stentēšana ir endolumināla (intralumināla) procedūra, kuras tehnika ir līdzīga endovaskulārai embolizācijai un tiek veikta arī vispārējā anestēzijā.

Vārpstveida aneirismu gadījumos stenta ievietošana var nodrošināt pilnīgu aneirismas oklūziju un saglabāt galvenā asinsvada caurlaidību. FD (flow diverter) stentus izmanto lielām aneirismām un platiem kakliem, kas atjauno slimo artēriju un bloķē asins plūsmu uz aneirismu, jo veidojas šķiedru barjera.

Endovaskulāro oklūziju (endovaskulāru spiralizāciju) un smadzeņu aneirismu stentēšanu var veikt divos posmos: vispirms tiek ievietots stents, kas 6-12 nedēļu laikā izaug līdz asinsvadu sieniņai (notiek tā endotelizācijas process), un tad implantē spirāli. Kuģa iekšpusē.[3]

Kontrindikācijas procedūrai

Kontrindikācijas smadzeņu artēriju aneirismu operācijai ir: akūts periods ar tūsku un progresējošu smadzeņu hipoksiju - išēmisks insults; smadzeņu artēriju tromboze; apziņas trūkums (stupors) vai pacienta komas stāvoklis; hronisku somatisko slimību saasināšanās periods; akūtas infekcijas; grūtniecība.

Sekas pēc procedūras

Smadzeņu aneirismas operācijai var būt šādas sekas un komplikācijas:

• zilumi, hematoma un asiņošana, kas saistīta ar asinsvadu traumu;
• tromboze un trombembolija (ar traucētu skābekļa piegādi audiem);
• smadzeņu asinsvadu spazmas - smadzeņu artēriju lūmena sašaurināšanās;
• smadzeņu tūska;
• hidrocefālija;
• išēmisks insults;
• Infekcijas attīstība (ieskaitot kaulu atloku);
• krampji;
• reibonis, apjukums;
• galvaskausa nervu bojājumi ar fokusa neiroloģisku simptomu attīstību (koordinācijas, redzes, runas, atmiņas uc problēmas).

Biežākās sekas pēc smadzeņu aneirismas embolizācijas ir saistītas ar asinsvadu perforāciju; stenta migrācija; jatrogēns (intraprocedūras) aneirismas plīsums - stents, spirāle, virzošais katetra vai mikrokatetrs; trombembolija (tostarp stenta tromboze) un išēmiskas komplikācijas.

Pēc endovaskulārās spiralizācijas tehnikas dažreiz var atkārtoties lielas smadzeņu aneirismas (kā arī milzīgas plata kakla sakkulāras aneirismas).

Aprūpe pēc procedūras

Pēc apgriešanas operācijas (kas var ilgt no trim līdz piecām stundām) pacienti pirmo reizi uzturas intensīvās terapijas nodaļā – ar pastāvīgu elektrofizioloģisko uzraudzību un atbilstošu medicīnisko aprūpi. Pilnīga atveseļošanās pēc galvaskausa lūzuma un atvērtas smadzeņu operācijas ilgst vidēji trīs līdz sešas nedēļas, bet aneirismas asiņošanas gadījumā tas var ilgt trīs mēnešus vai ilgāk.

Ja tika veikta aneirismas endovaskulāra embolizācija un pirms operācijas nebija smadzeņu asiņošanas, uzturēšanās slimnīcā var ilgt tikai dažas dienas; ja ir komplikācijas, stacionārā ārstēšana var tikt pagarināta.

Pēc stenta implantācijas nepieciešama ilgstoša antiagregācijas terapija: pacientiem tiek nozīmēts aspirīns (200 mg dienā) un trombocītu agregācijas inhibitors Clopidogrel (75 mg dienā) 3 mēnešus.

Galvassāpes, kas rodas pēc aneirismas spiralizācijas pusei pacientu, parasti izzūd pēc dažām dienām. Tomēr aneirismu plīsuma gadījumos pēc procedūras var rasties viegla slikta dūša un subfebrīls drudzis, un galvassāpes var ilgt līdz sešiem mēnešiem. Lai tos novērstu, lieto paracetomolu un citus NPL.

Cik ilgi notiek atveseļošanās un rehabilitācija pēc smadzeņu aneirismas operācijas, ir atkarīgs no pacienta un smadzeņu bojājuma pakāpes, aneirismas plīsuma un asiņošanas esamības vai neesamības. Un šī perioda ilgums svārstās no divām nedēļām līdz vairākiem mēnešiem. Un pirmajās divās līdz trīs nedēļās fiziskās aktivitātes ir jāierobežo pēc iespējas vairāk.

Dzīve pēc smadzeņu aneirismas embolizācijas prasa vairākas izmaiņas, jo īpaši: jāpārtrauc smēķēšana, jāievēro sabalansēts uzturs, samazinot tauku uzņemšanu un palielinot pilngraudu produktu, svaigu dārzeņu un augļu īpatsvaru uzturā. Un noteikti veiciet pasākumus, lai samazinātu augstu asinsspiedienu.