Svešķermeņu fibroendoskopijas tehnika

Fibroendoskopijas veikšanas metodika ar svešķermeņiem. Visos gadījumos izmeklēšanai labāk ņemt līdzi ezofagogastroduodenoskopu ar gala optiku. Nevajadzētu ņemt līdzi jaunu ierīci, jo, noņemot svešķermeņus, ierīces bieži tiek bojātas. Ja pēc sākotnējās izmeklēšanas ar ierīci ar gala optiku divpadsmitpirkstu zarnā tiek atklāts svešķermenis, tiek izmantots duodenoskops.

Svešķermeņu atrašanās barības vadā gadījumā ierīci ievieto tikai vizuālas kontroles apstākļos, sākot izmeklēšanu no orofarinksa, mēles saknes, piriformo blakusdobumu zonas - svešķermeņi bieži tur iesprūst, un rentgendiagnostika nav efektīva. Lielākā daļa barības vada svešķermeņu iesprūst starp I un II fizioloģisko sašaurinājumu, kas atbilst Lammera trijstūrim, kur veidojas fizioloģisks divertikuls. Šeit barības vada siena nepiedalās peristaltikā, un šeit tiek aizturēti svešķermeņi. Kad barības vads tiek izstiepts ar gaisu, tie nolaižas zemāk. Bieži vien ierīci ir iespējams ievietot zem svešķermeņa. Bieži vien svešķermeņiem ir neparasts izskats: uz kaula ir gaļas paliekas, metāls ātri kļūst tumšāks, iegūstot tumšu vai melnu krāsu. Svešķermeņi bieži ir pārklāti ar gļotām, pārtikas atliekām, kas sarežģī diagnostiku. Ja svešķermenis ir iepriekš zināms, tas ir labi, bet dažreiz tā dabu ir ārkārtīgi grūti noteikt. Svešķermeņus barības vadā parasti ir viegli diagnosticēt: šaurs lūmenis, svešķermeņi bieži ir viens. Svešķermeņi kuņģī bieži ir vairāki. Ir jācenšas izskalot svešķermeņus ar ūdens straumi.

Pēc tam svešķermeņi tiek šķiroti, izmantojot instrumentu – svešķermeņi bieži atrodas uz lielākā izliekuma. Svešķermeņu diagnostika divpadsmitpirkstu zarnā ir sarežģīta. Šeit iesprūst svešķermeņi ar asiem galiem un malām. Izmeklējot divpadsmitpirkstu zarnu, tiek izmantota "gofrēšanas" tehnika. Parasti svešķermeņus no tievās zarnas nav iespējams izņemt.

Svešķermeņu ekstrakcijas metodes

Svešķermeņu izņemšana no barības vada. Svešķermeņus no barības vada var izņemt, izmantojot stingrus un elastīgus ezofagoskopus. Katrai ierīcei ir savas lietošanas indikācijas. Lielu svešķermeņu klātbūtnē, kurus nevar droši uztvert ar maziem instrumentiem, kas izvadīti caur fibroskopa instrumentu kanālu, priekšroka tiek dota stingriem endoskopiem. Stingra ezofagoskopa lūmens ir diezgan liels, un caur to var izvadīt ļoti dažādus nepieciešamā izmēra instrumentus.

Endoskopa veida izvēle svešķermeņa izņemšanai ir atkarīga no:

1. svešķermeņa raksturs, izmērs, forma un struktūra;
2. tās lokalizācija un radušās komplikācijas;
3. pacienta stāvoklis un vecums;
4. atbilstošu instrumentu pieejamība;
5. endoskopista pieredze.

Jaunākās elastīgo endoskopu konstrukcijas, speciāli manipulatori un detalizēta izmeklēšanas tehnika ļauj fibroezofagoskopijas laikā izņemt no barības vada lielāko daļu svešķermeņu. Atkarībā no svešķermeņa veida tiek izmantotas dažādas metodes. Vispārīgās tehniskās prasības svešķermeņu izņemšanai ir šādas:

1. visas manipulācijas jāveic pastāvīgā vizuālā kontrolē;
2. Ir drošāk izņemt svešķermeni ar pastāvīgu gaisa padevi, lai iztaisnotu krokas un palielinātu orgāna lūmenu;
3. svešķermeņa satveršanai jābūt stingrai, un tā izvilkšanai - gludai, bez vardarbības vai piespiešanas, īpaši fizioloģiskas sašaurinājuma vietās un rīkles-rīkles rajonā, kur ir viegli bojāt barības vada sienas;
4. Pēc svešķermeņa izņemšanas nekavējoties jāveic diagnostiskā ezofagoskopija, lai izslēgtu barības vada bojājumus un precizētu barības vada sieniņu stāvokli svešķermeņa atrašanās vietā.

Ievērojamas grūtības rodas, izņemot asus priekšmetus (adatas, kniepadatas): ar neprecīzām endoskopa vai satveršanas instrumenta kustībām tie var iekļūt barības vada sienā un pazust no redzesloka. Ja svešķermenis atrodas tā, ka to nav iespējams izņemt no barības vada, tiek izmantota šāda metode: ķermenis tiek ievadīts kuņģī, pagriezts un izņemts izdevīgā pozīcijā. Asu priekšmetu, kas ir iedūries sienā, no tās izņem, izmantojot knaibles, un izņem, izmantojot cilpu.

Izņemot kaulu, to satver ar instrumentu un pieliek vilkmi pret sevi. Ja to ir viegli izdarīt, svešķermeni izņem kopā ar endoskopu. Ja vilkmes laikā tiek konstatēta elastīgā pretestība, kauls tiek fiksēts: ja vilkmes laikā veidojas kroka, kauls ir iestrēdzis gļotādas līmenī; ja kroka neveidojas, kauls ir iestrēdzis muskuļu slānī. Jācenšas pārvietot sieniņu prom no vienas no malām; lai to izdarītu, svešķermeni satver pie gļotādas. Ja tas neizdodas, jāievieto stingrs endoskops un jāsaspiež kauls tā vidusdaļā. Gaļas gabali barības vadā tiek satverti ar cilpu un mēģināti tos izvilkt ar vilkmi. Ja tie ieslīd kuņģī, tie netiek izņemti.

Lielāko daļu pacientu pēc svešķermeņa izņemšanas var novērot vietējais ārsts. Ja rodas aizdomas par barības vada perforāciju neveiksmīgu svešķermeņa izņemšanas mēģinājumu dēļ un ir nepieciešama pacientu novērošana, tie jāhospitalizē ķirurģiskajā nodaļā.

Svešķermeņu endoskopiskās izņemšanas neveiksmes izraisa tehnisko metožu pārkāpumi, nepieciešamo instrumentu trūkums, nepareiza endoskopa veida un anestēzijas veida izvēle utt. Vidēji neveiksmes līmenis ir no 1 līdz 3,5%. Šādos gadījumos svešķermeņu izņemšanai tiek izmantoti dažādi ezofagotomijas veidi.

Svešķermeņu izņemšana no kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas. Pirms fibroskopu izveides kuņģī vai divpadsmitpirkstu zarnā iesprūdušu svešķermeņu izņemšanai galvenokārt tika izmantota ķirurģiskā metode - laparotomija un gastrotomija. Mūsdienu endoskopu izveide šo situāciju ir radikāli mainījusi. Pašlaik galvenā svešķermeņu, gan nejauši norītu, gan kuņģa dobumā izveidojušos, izņemšanas metode ir endoskopiska.

Lielākā daļa norīto mazo priekšmetu tiek izvadīti dabiski. Ievērojama daļa (līdz pat 85%) svešķermeņu, kas iesprūduši kuņģa dobumā (bezoāri) vai atstāti operācijas laikā (zīda ligatūras, "pazudušas" drenas, metāla skavas utt.), tiek izņemti, izmantojot endoskopus, un tikai 12–15% svešķermeņu tiek izņemti ķirurģiski. Operācija ieteicama tikai pēc endoskopiskās diagnostikas, ja svešķermeni nav iespējams izņemt endoskopijas laikā. Visbiežāk neveiksmes novērojamas lielu bezoāru, kurus nevar saspiest, plakanu svešķermeņu (stikls, šķīvji) un lielu priekšmetu endoskopiskas noņemšanas laikā, kuru noņemšana var bojāt kardiju un barības vadu.

Svešķermeņu endoskopiskas izņemšanas no kuņģa panākumi lielā mērā ir atkarīgi no tā, kā kuņģis ir sagatavots. Pārtika, šķidrums un gļotas apgrūtina svešķermeņa noteikšanu un stingru satveršanu ar instrumentu. Dažos gadījumos, ja kuņģī ir saturs, svešķermeni var noteikt, mainot pacienta pozīciju, bet labāk ir skalot kuņģi, uzmanīgi atsūcot saturu. Priekšmetu satveršana ir daudz vienkāršāka, izmantojot endoskopus ar diviem manipulācijas kanāliem. Šajā gadījumā viens instruments fiksē un tur svešķermeni, bet otrs to stingri satver. Visbiežāk tiek izmantotas cilpas, ko izmanto polipektomijai, un grozi. Notverto priekšmetu pievelk pie endoskopa lēcas un izņem kopā ar to, pastāvīgi vizuāli kontrolējot. Asi priekšmeti jāsatver tuvāk neasajam galam, kas palīdz novērst gļotādas traumēšanu ekstrakcijas laikā. To atvieglo arī priekšmeta novietošana pēc iespējas tuvāk endoskopam.

Divpadsmitpirkstu zarnā visbiežāk iesprūst mazi un asi svešķermeņi. Tie tiek uztverti un izvadīti tāpat kā svešķermeņi no kuņģa.

Ligatūru noņemšana.Mūsdienu endoskopi ļauj novērst dažas iepriekšējo operāciju sekas. Pēc kuņģa rezekcijas, perforētu čūlu sašūšanas, apvedceļa biliodigestīvu anastomožu uzlikšanas kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā bieži paliek zīda ligatūras, kas izraisa dažādas sāpīgas situācijas. Turklāt ligatūru noņemšana noved pie iekaisuma pārtraukšanas anastomozes zonā. Ligatūru noņemšana ir tehniski vienkārša manipulācija, to var veikt bez papildu anestēzijas līdzekļiem gan slimnīcā, gan ambulatorā vidē. Ligatūras tiek noņemtas, izmantojot biopsijas knaibles vai pincetes ar stingru satvērienu. Ja ligatūrai ir cilpas forma (parasti, uzliekot nepārtrauktu vīšanas šuvi), tā ir stingri nostiprināta pie audiem, neatdalās ar ievērojamu spēku un vilkšana pa to rada sāpes, tad ligatūra jāpārgriež ar šķērēm vai elektrokoagulatoru. Diegs no audiem jāizvelk uzmanīgi, dažreiz vairākos posmos. Pēc stingri nostiprinātas ligatūras noņemšanas gandrīz vienmēr novērojama mērena asiņošana, kas parasti apstājas pati no sevis un neprasa papildu medicīniskas manipulācijas.

Drenāžas noņemšana no žultsvadiem.Ķirurģisku iejaukšanos laikā žultsvadu lūmenā var palikt gumijas vai plastmasas drenāžas, kas, izpildījušas savu funkciju tūlītējā pēcoperācijas periodā, vēlāk izraisa smagu slimību attīstību (mehānisku dzelti, strutainu holangītu, papilītu, hronisku pankreatītu, smagu duodenītu utt.). Pirms endoskopiskās metodes izveides šādos gadījumos tika veikta atkārtota ķirurģiska iejaukšanās. "Pazaudētās" drenāžas noņemšana ar endoskopa palīdzību ir ļoti efektīva terapeitiska manipulācija, kurai pilnībā jāaizstāj ķirurģiskā metode drenāžas noņemšanai no žultsvadiem.

Ar transpapilāru drenāžu tās uztveršana un izņemšana nerada grūtības. Vizuālās kontroles apstākļos uz drenāžas gala, kas izvirzās no BDS, tiek uzmesta polipektomijas cilpa un pievilkta. Uztverto drenāžu cieši pievelk endoskopam, un, izņemot endoskopu, svešķermenis tiek izvadīts divpadsmitpirkstu zarnas lūmenā un tālāk kuņģī. Šeit, nosakot uztveršanas līmeni un pārliecinoties, ka drenāžas caurules priekšējais (uztvertais) gals netraumēs barības vadu, endoskops tiek izņemts kopā ar drenāžu.

Pēc drenāžas izņemšanas ieteicams veikt divpadsmitpirkstu zarnas un dažos gadījumos arī žultsvadu revīziju. Žultsvadu revīzijai izmanto BDS kateterizāciju un retrogrādo holangiogrāfijas metodi.

Bezoāru ekstrakcija. Mazi bezoāri parasti nav stingri piestiprināti pie kuņģa gļotādas; tos var viegli atdalīt un izspiest no vietām, kur tie veidojušies. To var izdarīt, izmantojot biopsijas knaibles un ekstraktorus. Nav nepieciešams ekstrahēt bezoāru, kas nav lielāks par 1,5–2,0 cm. Ja bezoārs ir blīvas konsistences un to nevar satvert ar knaiblēm vai citām ierīcēm (grozu), bezoāru var atstāt kuņģī vai ar endoskopa galu pārvietot divpadsmitpirkstu zarnā. Ja bezoārs nav fiksēts, tas dabiski izkritīs pats.

Lielus bezoārus, kuru diametrs pārsniedz 5 cm, parasti nevar izņemt ar endoskopu. Tos izņem pēc tam, kad tie ir sasmalcināti vairākos gabalos. Visvieglāk iznīcināmi ir fito- un trihobezoāri. Šim nolūkam tiek izmantotas polipektomijas cilpas, dažreiz kombinācijā ar elektrotermokoagulāciju. Bezoārus var iznīcināt ar jaudīgām pincetēm, secīgi nokožot no tām gabaliņus. Bezoāru fragmentus izņem ar cilpām, satverot grozus vai ievadot tos (galvenokārt mazus) divpadsmitpirkstu zarnā. Bezoāru sasmalcināšana un izņemšana ir diezgan ilga procedūra, kas prasa lielu pacietību gan no endoskopista, gan pacienta.

Lieli fragmenti, kas palikuši kuņģa-zarnu traktā, var izraisīt komplikācijas, piemēram, akūtu obstruktīvu zarnu nosprostojumu. Pēc bezoāra izņemšanas no kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas ir rūpīgi jāpārbauda vieta, kur tas tika fiksēts, līdz pat mērķtiecīgas biopsijas veikšanai.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]