Leikēmija bērniem

Bērnu leikēmija ir vispārīgs termins ļaundabīgiem audzējiem, kas rodas no hematopoētiskajām šūnām, un tie veido aptuveni 1/3 no visas bērnu onkoloģiskās saslimstības. Onkoloģiskā saslimstība (leikēmija, limfomas un cietie audzēji) Ukrainā ir aptuveni 15 gadījumi gadā uz 10 000 bērnu un pusaudžu, kas absolūtos skaitļos ir vairāk nekā 15 000 bērnu, kuriem šī slimība tiek no jauna diagnosticēta gadā.

Leikēmijas sastopamība dažādos reģionos svārstās no 4 līdz 5 uz 100 000 bērniem līdz 15 gadu vecumam, un maksimums ir 3,5–4 gadu vecumā. 75% pacientu ir bērni ar akūtu limfoblastisku leikēmiju (ALL); 15–20% – ar akūtu nelimfoblastisku leikēmiju (ANLL); 1–3% – ar hronisku mieloleikozi (HML); pārējie – ar neidentificējamiem akūtas leikēmijas (AL) variantiem.

Akūta leikēmija ir heterogēna asins sistēmas audzēju slimību (hemoblastožu) grupa, kurā primārie kaulu smadzeņu bojājumi rodas hematopoētiskas izcelsmes audzēja šūnās, nomācot normālu hematopoēzi un infiltrējot dažādus audus un orgānus ar audzēja šūnām.

Pirmo pacientu ar leikēmiju aprakstīja franču ārsts Alfrēds Velpo, kurš 1827. gadā ārstēja 63 gadus vecu floristu ar smagu vājumu, drudzi, hepatosplenomegāliju un akmeņiem urīnceļos. Velpo atzīmēja šī pacienta asiņu līdzību ar šķidrām auzu pārslām un ieteica, ka slimība ir saistīta ar dažiem "baltajiem asinsķermenīšiem". Terminu "leikēmija" (tulkojumā no grieķu valodas - "baltās asinis") zinātniskajā apritē 1856. gadā ieviesa vācu patologs Rūdolfs Virhovs. Tā kā Virhovs nespēja izskaidrot balto asinsķermenīšu (leikocītu) skaita straujā pieauguma cēloni, viņš vienkārši konstatēja ainu, ko redzēja perifērajās asinīs. Pēc tam, kad 20. gadsimta 20. gados tika iegūti daži dati par slimības patogenezi, padomju zinātnieki (Ellermans, Kasirskis) ierosināja jaunus terminus slimības aprakstīšanai - "leikēmija" un "hemoblastoze", kas, viņuprāt, labāk atbilda slimības būtībai, jo leikēmija nav sastopama visiem pacientiem, un pati slimība ir saistīta nevis ar asinīm, bet gan ar kaulu smadzenēm. Citās Eiropas valodās joprojām ir saglabājies tradicionālais, Virhovas termins "leikēmija".

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leikēmijas epidemioloģija bērniem

Akūtas leikēmijas sastopamība bērnībā ir 2–5 gadījumi uz 100 000 bērnu gadā. Akūta limfoblastiska leikēmija (ALL) rodas 75–85 % leikēmijas gadījumu bērniem, padarot to par visbiežāk sastopamo onkoloģiju bērnībā. ALL visbiežāk rodas bērniem vecumā no 2 līdz 5 gadiem. Zēni saslimst nedaudz biežāk nekā meitenes (1,3:1).

Akūta nelimfoblastiska leikēmija (ANLL) rodas ar biežumu 0,6–0,8 gadījumi uz 100 000 bērnu un veido 18–20% no visām leikēmijas formām bērniem. Pieaugušajiem ANLL ir visizplatītākā leikēmijas forma, kas veido 70% gadījumu. Slimnieku vidējais vecums ir 60 gadi. Bērniem ANLL biežāk sastopama pirmajos dzīves gados, biežāk zēniem.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leikēmijas cēloņi bērniem

Ir zināms, ka akūta leikēmija ir "klonāla" slimība. Mutācija, kas rodas hematopoētiskajā šūnā, noved pie tās diferenciācijas traucējumiem visnenobriedušāko formu (tā saukto blastu) stadijā ar sekojošu to proliferāciju. Šajā gadījumā veidojas ļaundabīgs audzējs, kas aizstāj kaulu smadzenes un novērš normālu hematopoēzi. Audzēja šūnas (blasti) atstāj kaulu smadzenes asinīs un izplatās pa visu ķermeni ar to plūsmu, izraisot leikēmisku infiltrāciju dažādos audos un orgānos. Blastu iekļūšanu caur hematoencefālisko barjeru ar sekojošu blastu šūnu infiltrāciju membrānās un smadzeņu vielā sauc par neiroleikēmiju.

Visām audzēja šūnām ir kopīgas bioķīmiskas, morfoloģiskas, imunoloģiskās īpašības, kas pierāda to kopējo izcelsmi no vienas mutētas šūnas. Galvenais jautājums ir, kādi ir šīs somatiskās mutācijas cēloņi, kā arī organisma aizsardzības sistēmu nespēja pretoties audzēja procesam.

Lielākajā daļā gadījumu nav iespējams atrast nevienu etioloģisku faktoru slimības attīstībā konkrētam pacientam. Droši var apspriest tikai dažus riska faktorus. Ir zināms, ka ALL sastopamība bērniem Japānā strauji palielinājās pēc Hirosimas un Nagasaki bombardēšanas. Tomēr pašlaik nav pierādījumu par mazu starojuma devu (piemēram, rentgenstaru) ietekmi uz akūtas leikēmijas attīstību. Staru terapijas, ķīmijterapijas, jo īpaši tādu zāļu kā etopozīds, tenipozīds, ciklofosfamīds (ciklofosfamīds), prokarbazīna hidrohlorīds (prokarbazīns) lietošana jebkuras onkoloģiskas slimības ārstēšanai dažiem pacientiem pēc 2–9 gadiem izraisa akūtas leikēmijas (parasti ALL) attīstību, kurai piemīt īpašas īpašības. Šis fakts ļāva atšķirt sekundāro ALL kā atsevišķu akūtas leikēmijas variantu saskaņā ar mūsdienu klasifikāciju.

B šūnu ALL ir saistīta ar Epšteina-Barra vīrusa izraisītu infekciju. Citu vīrusu, īpaši retrovīrusu, kas izraisa leikēmiju laboratorijas dzīvniekiem un ir atbildīgi arī par T leikēmijas attīstību pieaugušajiem, loma akūtas leikēmijas attīstībā bērniem nav pierādīta.

Akūta leikēmija ievērojami biežāk rodas cilvēkiem, kas cieš no noteiktām ģenētiskām slimībām. Tās, pirmkārt, ir DNS atjaunošanas slimības, piemēram, Fankoni anēmija, Blūma sindroms, Neimegena sindroms un citas. Primāro imūndeficītu (ataksijas-telangiektāzijas Luisa-Barra sindroms, ar X hromosomu saistīta agammaglobulinēmija, smags kombinēts imūndeficīts utt.) gadījumā vispirms cieš pretvēža imunitāte, kas noved pie ļaundabīgu audzēju attīstības. Akūta leikēmija biežāk nekā vidēji populācijā rodas arī bērniem ar citām ģenētiskām slimībām, piemēram, Dauna sindromu.

Kas izraisa leikēmiju bērnam?

Leikēmijas simptomi bērnam

Klīniskie simptomi akūtai leikēmijai bērniem ir ļoti mainīgi un sastāv no simptomiem, kas rodas kaulu smadzeņu audzēja aizvietošanas rezultātā (un rezultātā normālas hematopoēzes pārtraukšanas), kā arī orgānu un audu infiltrācijas simptomiem ar blastiem (audzēja šūnām). Novērtējot pacienta klīnisko stāvokli, izšķir šādus sindromus.

Anēmisks sindroms: vispārējs vājums, ātrs nogurums, bāla āda, sistoliskais troksnis sirds virsotnē anēmijas rezultātā, kas saistīta ar nepietiekamu sarkano asinsķermenīšu veidošanos kaulu smadzenēs. Tas noved pie hemiskās hipoksijas attīstības.

Hemorāģiskais sindroms, kas rodas mikrocirkulācijas (petehiju plankumainā) asiņošanas veidā. Tā izpausmes ir dažādas pēc smaguma pakāpes: no mazām petehijām un ekhimozēm uz ādas un gļotādām līdz lieliem zemādas asiņojumiem, smaga asiņošana no gļotādām (deguna, kuņģa-zarnu trakta, nieru, dzemdes). Galvenās asiņošanas pazīmes ir bojājuma asimetrija, saistība ar bojājošo faktoru atkarībā no rašanās vietas un laika. Asiņošanas cēlonis leikēmijas gadījumā ir trombocitopēnija, kas saistīta ar megakariocītu izzušanu vai nomākšanu un nepietiekamu trombocītu veidošanos kaulu smadzenēs, ko pilnībā aizstāj audzēja šūnas.

Hiperplastiskais sindroms: aknu un liesas palielināšanās (hepatosplenomegālija), limfmezglu palielināšanās (limfadenopātija), leikēmisku infiltrātu parādīšanās uz ādas (leikēmijas), dažādos audos un orgānos (hloromas jeb - modernāks termins - mieloīdās sarkomas). Kaulu sāpes ir bieži sastopams simptoms, kas saistīts ar blastu infiltrāciju kaulu smadzenēs, osteoporozi un periosta stiepšanos. Palielināti limfmezgli parasti ir nesāpīgi, blīvi, "auksti", nav saplūduši ar apkārtējiem audiem. Palpējot aknas un liesu, tiek noteikta akmeņaina mala, var būt sāpes orgāna kapsulas stiepšanās dēļ.

Biežas infekcijas slimības rodas kaulu smadzeņu leikocītu ražošanas traucējumu dēļ. Šajā gadījumā bērns saslimst ar smagām bakteriālām, sēnīšu un vīrusu infekcijām bez redzama iemesla viņa tuviniekiem. Raksturīga ir vairāku infekcijas perēkļu klātbūtne nesaistītās vietās (piemēram, pneimonija un smagas slimības, otīts un furunkuloze).

Audzēja intoksikācija: nemotivēta ķermeņa temperatūras paaugstināšanās bez redzamiem infekcijas perēkļiem, apetītes zudums, svara zudums, centrālās nervu sistēmas astēnija.

Bērnu leikēmijas neiroloģiskie simptomi var liecināt par leikēmijas procesa izplatīšanos uz centrālo nervu sistēmu (neiroleikēmija). Klīniskā aina ir atkarīga no procesa lokalizācijas; bojājums bieži vien var būt pilnīgi asimptomātisks. Raksturīgākās klīniskās pazīmes ir galvassāpes, reibonis, pastiprināta apetīte, pieaugot svaram. Var būt sāpes ekstremitāšu muskuļos, krampji, vemšana, pakauša muskuļu stīvums, Kerninga un Brudzinska simptomi, fokālie simptomi.

Līdztekus aprakstītajām pazīmēm, kas raksturīgas visiem akūtas leikēmijas veidiem kopumā, tās dažādajiem variantiem ir arī savas klīniskās pazīmes, kas tomēr nav pretrunā ar vispārējām slimības pazīmēm.

Vispārēja limfadenopātija ir raksturīgāka dažādiem ALL variantiem, kā arī AML M4 un M5 variantiem. T-lineārās ALL gadījumā biežāk tiek bojāti mediastīna limfoīdie orgāni (aizkrūts dziedzeris un limfmezgli), kuru komplikācija ir elpceļu nosprostojums, augšējās dobās vēnas kompresijas sindroms (ķermeņa augšdaļas pietūkums). Nobriedušai B-lineārajai ALL raksturīga strauja audzēja masas augšana, un hiperplastiskais sindroms biežāk izpaužas kā limfoīdo audu palielināšanās galvas un kakla rajonā.

APL M2 variantā hloromas rodas biežāk nekā citos leikēmijas veidos. APL M4 un M5 variantos biežāk novēro smaganu hiperplāziju. Akūtas promielocitāras leikēmijas (leikēmija t(15; 17) vai M3 saskaņā ar FAB) gadījumā rodas smags hemorāģiskais sindroms, kas galvenokārt saistīts ar koagulopātiju un tāpēc ir saistīts ar hematomas tipa asiņošanu. Izplatītā intravaskulārā koagulācijas sindroma izpausmes var sākties arī ar slimības izpausmi APL M4 variantā. M4 variantam raksturīgs biežāks sākotnējais centrālās nervu sistēmas bojājums - neiroleikēmija. Klīniskajā ainā eritroblastiskajai leikēmijai raksturīgas artralģijas, serozīts un hemolītiskā anēmija. ONLL megakarioblastiskajam variantam raksturīga mielofibroze un osteoskleroze, kas ievērojami sarežģī kaulu smadzeņu punkcijas biopsiju un apgrūtina punkcijas morfoloģiskās izmeklēšanas interpretāciju.

Leikēmijas simptomi bērniem

Leikēmijas klasifikācija

Jau 1889. gadā Ebšteins ieteica leikēmijas polimorfismu un ierosināja to iedalīt akūtā un hroniskā, bet Neegeli 1900. gadā limfoīdā un mieloīdā. Padziļinoties zināšanām par slimības būtību, parādoties jaunām pacientu izmeklēšanas metodēm un salīdzinot ārstēšanas rezultātus, kas iepriekš šķita līdzīgas vienas un tās pašas leikēmijas formas šķirnes, kļūst arvien skaidrāks, cik liela un heterogēna slimību grupa slēpjas zem nosaukuma "leikēmija".

Franču-amerikāņu-britu klasifikācija (FAB), kas tika ierosināta 1976. gadā, joprojām ir vispārpieņemta pasaulē. Tā paredz akūtu leikēmiju iedalījumu atbilstoši audzēja šūnu morfoloģiskajām īpašībām. Izšķir akūtu limfoblastisku leikēmiju un akūtu nelimfoblastisku leikēmiju.

Akūta limfoblastiska leikēmija (ALL).

• L1 - ALL ar nelielu limfoblastu morfoloģiju.
• L2 - ALL ar lielu polimorfisku limfoblastu morfoloģiju.
• L3 - ALL ar lielu polimorfisku limfoblastu ar vakuolām morfoloģiju.

Akūta nelimfoblastiska leikēmija (ANLL).

• M0 - nediferencēta leikēmija.
• Ml - mieloblastiska leikēmija bez nobriešanas.
• M2 - mieloblastiska leikēmija ar nobriešanu.
• M3 - promielocītu leikēmija.
• M4 - mielomonocītu leikēmija un mielomonocītu leikēmija ar eozinofiliju (M4eo).
• M5 - monoblastiska leikēmija (M5a) un monocitiskā leikēmija (M5b).
• MB - eritromieloze.
• M7 - megakarioblastiska leikēmija.

Diemžēl izrādījās, ka audzēja šūnu morfoloģiskās pazīmes nesniedz mums pilnīgu informāciju par šķirnēm, paredzamo prognozi un ne vienmēr ļauj orientēties ārstēšanas taktikas izvēlē konkrētam pacientam. Tāpēc 2001. gadā Pasaules Veselības organizācija (PVO) ierosināja jaunu akūtas leikēmijas klasifikāciju, kurai bija paredzēts saskaņot klīnicistus un morfologus. Akūta nelimoblastiska leikēmija (ANLL).

ONLL ar raksturīgām ģenētiskām anomālijām:

• ONLL ar 8. hromosomas translokāciju uz 21. hromosomu, kā rezultātā veidojas AML1/ETO gēns (t(8;21) (q22;22) AML1/ETO);
• ONLL ar 16. hromosomas inversiju vai translokāciju (inv 16(p 13q22) vai t(16; 16)(p 13;q22) CBFp/MYHll);
• ONLL ar 15. hromosomas translokāciju uz 17. hromosomu a(15;17)(r22;r12) PMb/rAra);
• ONLL ar dažādām 11. hromosomas anomālijām (11 r23).
• ONLL ar daudzlīnijas displāziju:
• ONLL uz preleikēmijas slimības (mielodisplastiskā sindroma vai mieloproliferatīvās slimības) fona;
• ONLL bez pierādītas preleikēmijas slimības, bet ar vismaz 50% šūnu displāziju, kas liecina par vairākām mieloīdās diferenciācijas līnijām.
• Ar terapiju saistītā ANLL ir sekundāra ANLL. Šis veids attīstās pacientiem, kuri iepriekš ir saņēmuši ķīmijterapiju kādas citas onkoloģiskas slimības ārstēšanai.
• ONLL, kas nav iekļauts iepriekšējās trīs grupās, tiek klasificēts pēc RAV klasifikācijas morfoloģiskajiem kritērijiem, kur tiek izšķirti 8 apakštipi. Šajā grupā tiek izšķirti varianti, kas bērnībā rodas atsevišķi (ļoti reti):
  • akūta bazofīlā leikēmija;
  • akūta panmieloze ar mielofibrozi;
  • mieloīdā sarkoma.

Atsevišķi izšķir akūtu bifenotipisku leikēmiju, kurā audzēja šūnām ir morfoloģiskas, citoķīmiskas, imunoloģiskas mieloīdo un limfoīdo diferenciācijas līniju pazīmes vai vienlaikus B- un T-lineāras pazīmes. Šajā akūtas leikēmijas grupā ietilpst arī tā sauktie bilineārie varianti, kad audzējs sastāv no vairākiem neatkarīgiem blastu šūnu kloniem.

Akūta limfoblastiska leikēmija (ALL) tiek iedalīta variantos atbilstoši limfoblastu imunoloģiskajām īpašībām, kas reaģē uz neveiksmi dažādos diferenciācijas posmos T- vai B-limfocītos.

T-lineāras opcijas:

• pro-T;
• pirms-T;
• nobriedis T.

B-lineārās opcijas:

• pro-B;
• pirms-pre-B (vai vispārīgs);
• pirms-B;

F ir nobriedis B šūnu variants, kam saskaņā ar FAB ir b3 šūnu morfoloģija.

Turklāt tiek izdalīti ALL ar raksturīgām ģenētiskām anomālijām.

• ALL ar Filadelfijas hromosomu t(9;22)(q34;ql1) BCR/ABL.
• ALL ar translokāciju t(4;l1)(q21;q23) MLL/AF4.
• ALL ar translokāciju t(12;21) TEL/AM L.

PVO klasifikācija ļauj precīzāk identificēt dažādas terapeitiskās grupas un noteikt slimības prognozi. ONLL variantiem ar t(8;21), t(15;17), inv 16 un aptuveni atbilstošajiem morfoloģiskajiem variantiem saskaņā ar FAB (M2, M3, M4eo) raksturīga relatīvi labvēlīga prognoze poliķīmijterapijas laikā. Tajā pašā laikā ONLL variantiem ar llq23 MLL, sekundāro ONLL, ONLL ar multilineāru displāziju raksturīga ārkārtīgi slikta prognoze, neskatoties uz ķīmijterapiju, kas veikta saskaņā ar mūsdienu protokoliem.

ALL gadījumā visnelabvēlīgākā prognoze ir ALL gadījumos ar Filadelfijas hromosomu un infantilā ALL t(4;11), kas rodas pirmajā dzīves gadā. Tajā pašā laikā ALL t(12;21) un hiperdiploīdie varianti, kuros audzēja šūnās ir palielināts hromosomu skaits, relatīvi labi reaģē uz ārstēšanu.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Kā atpazīt leikēmiju bērniem?

Diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz raksturīgo klīnisko ainu, anamnēzes datiem un laboratorijas testiem. Ja ir aizdomas par akūtu leikēmiju, nepieciešams veikt pilnu asins analīzi ar obligātu leikocītu skaita aprēķinu. Akūtas leikēmijas pilnas asins analīzes galvenās pazīmes būs arī pazīmes, kas norāda uz normālas asinsrades nomākumu - anēmija, trombocitopēnija, agranulocitoze (samazināts hemoglobīna, eritrocītu, trombocītu un neitrofilu līmenis). Aprēķinot leikocītu skaitu, raksturīga leikēmijas plaisa - agrīnu granulocītu prekursoru (blastu, mieloblastu, promielocītu) parādīšanās, kas parasti perifērajās asinīs nav sastopami, un nobriedušu segmentētu neitrofilu parādīšanās bez vēlīniem prekursoriem, kas var būt leikēmoīdā reakcijā (joslveida neitrofīli, metamielocīti). Blastu šūnu parādīšanās leikocītu formulā anēmijas, trombocitopēnijas un agranulocitozes gadījumā padara akūtas leikēmijas diagnozi acīmredzamu jau vispārējā asins analīzē, tomēr, lai apstiprinātu diagnozi un noteiktu akūtas leikēmijas veidu, nepieciešama kaulu smadzeņu biopsija.

Kaulu smadzeņu izmeklēšanu parasti veic, veicot priekšējās vai aizmugurējās augšējās gūžas kaula stumbra punkcijas biopsiju. Dažreiz tiek veikta krūšu kaula augšējās trešdaļas punkcija (krūšu kaula punkcija), bet bērniem pirmajās dzīves nedēļās - papēža kaula vai stilba kaula bumbuļa punkcija. Tādējādi tiek iegūtas šķidras sarkanas kaulu smadzenes, kurām veic morfoloģiskus, citoķīmiskus, imunoloģiskus un ģenētiskus testus, lai noteiktu akūtas leikēmijas veidu. Veicot biopsiju, vienmēr jāizmanto references testēšanas princips (līdzīgu analīžu veikšana dažādās, neatkarīgās laboratorijās).

Kaulu smadzeņu morfoloģiskā (citoloģiskā) izmeklēšana ir hematopoētisko šūnu (mielokariocītu) skaita noteikšana ar standarta krāsošanu. Šīs skaitīšanas rezultāts ir mielogramma, kas parāda kaulu smadzeņu šūnu populāciju procentuālo daļu. Akūtas leikēmijas diagnozes kritērijs ir vairāk nekā 30% leikēmijas (blastu) šūnu (PVO kritērijs - vairāk nekā 20%). Morfoloģiskā izmeklēšana nosaka arī blastu šūnu strukturālās pazīmes, kas kopā ar to citoķīmiskajām īpašībām ir pamatā leikēmijas RAB klasifikācijai.

Citoķīmiskā izmeklēšana balstās uz blastu šūnu dažādu diferenciācijas līniju noteikšanu, novērtējot dažādu bioķīmisko marķieru (galvenokārt enzīmu) klātbūtni tajās. Augsta mieloperoksidāzes (MPO) aktivitāte ir specifiska mieloīdajai, granulocītiskajai diferenciācijas līnijai. Limfoblasti un megakarioblasti vienmēr ir MP O-negatīvi. Monoblasti var būt gan MPO pozitīvi, gan negatīvi. Reakcija uz lipīdiem ar Sudānas melno ir mazāk specifiska, tā parasti ir pozitīva tajās pašās šūnās kā MPO. Retos gadījumos tiek atzīmēti Sudānas pozitīvi limfoblasti. Tādējādi leikēmijas MPO un Sudānas pozitīvie varianti saskaņā ar FAB ietver M1, M2, M3 un M4 variantus. Monocītu un megakariocītu diferenciācijas sērijas marķieris ir nespecifiska esterāze (alfa-naftilesterāze), ko inhibē nātrija fluorīds, t.i., M4, M5 un M7 variantus saskaņā ar FAB var uzskatīt par NE-NaP pozitīviem. Glikogēna krāsošana (PAS reakcija) tiek izmantota diferenciāldiagnostikai starp ALL un ALL. Limfoblastos PAS reakcija izpaužas kā granulas, savukārt mieloīdas izcelsmes šūnās tiek atzīmēta citoplazmas difūza iekrāsošanās. Ir arī citi citoķīmiskie testi, taču šī metode neļauj noteikt visus akūtas leikēmijas veidus, ko izšķir PVO klasifikācija. Tās galvenā pielietojuma joma ir mieloīda leikēmija. Katrā konkrētā gadījumā dažādu akūtas leikēmijas veidu diagnozi var noteikt, tikai pamatojoties uz visām pētījumu metodēm (morfoloģiskajām, citoķīmiskajām, imunoloģiskajām, ģenētiskajām).

Imunoloģiskā testēšana ir ļoti svarīga, pirmkārt, ALL variantu noteikšanā, kā arī diferenciāldiagnozē ar AML variantiem. Metode balstās uz dažādu diferenciācijas līniju un brieduma stadiju leikēmisko šūnu membrānas un citoplazmatisko marķieru noteikšanu, izmantojot iezīmētas monoklonālās antivielas. Ar šo metodi noteikto audzēja šūnu marķieru kopumu sauc par imunofenotipu. Pēdējos gados plūsmas citometrijas metode ir kļuvusi visplašāk izmantota imunofenotipa rezultātu novērtēšanai, ļaujot automātiski saskaitīt iezīmēto šūnu elementu skaitu un tādējādi izdarīt galīgo secinājumu kaulu smadzeņu punkcijas dienā. Blastu šūnu imunofenotipa novērtēšanai tiek izmantota starptautiskā leikocītu antigēnu diferenciācijas klasteru (CD) sistēma. ALL diagnostikai ir svarīgi noteikt tā sauktos agrīnos marķierus, kas atrodas uz nediferencētām limfoblastām (CD34, CD10), kā arī B šūnu (CD19, CD20, CD22) un T šūnu (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) diferenciācijas līniju antigēniem. Pamatojoties uz imunofenotipu, ALL varianta galīgo diagnozi var noteikt saskaņā ar mūsdienu klasifikāciju. ANLL gadījumā nepieciešams noteikt asins cilmes šūnu (CD34), mieloblastu un monoblastu (CD 13, CD33), megakarioblastu (CD61), eritroblastu (glikoforīns A) antigēnus un citus marķierus, kas atrodas uz dažādu diferenciācijas līniju šūnām dažādās brieduma stadijās.

Ģenētiskā testēšana parasti ietver raksturīgāko un biežāk sastopamo ģenētisko anomāliju meklēšanu, kas nepieciešamas precīzas diagnozes noteikšanai saskaņā ar PVO klasifikāciju. Šim nolūkam tiek izmantota molekulārā ģenētiskā testēšana, kas balstās uz polimerāzes ķēdes reakcijas (PCR) principu. Tiek meklētas specifiskas mutācijas (himēriskie gēni). PCR ļauj ne tikai diagnosticēt dažādus leikēmijas veidus, bet arī novērtēt ārstēšanas rezultātus, tā saukto minimālo reziduālo slimību (MRD), situācijā, kad kaulu smadzenēs saglabājas blastu šūnu populācija, kas morfoloģiskās testēšanas laikā nav atšķirama. Dažos gadījumos tiek izmantota standarta citoģenētiskā testēšana (kariotipēšana), kas ļauj novērtēt visu hromosomu komplektu. Tā ir neaizstājama, lai diagnosticētu izmaiņas hromosomu skaitā, kā arī lai meklētu retas aberācijas. Turklāt tiek izmantota fluorescences in situ hibridizācijas (FISH) metode, kas ļauj ar augstu precizitāti noteikt himēriskos gēnus, izmantojot, piemēram, gatavus kaulu smadzeņu citoloģiskos preparātus.

Lai atklātu centrālās nervu sistēmas bojājumus (neiroleikēmiju), nepieciešams arī pārbaudīt cerebrospinālo šķidrumu; šim nolūkam tiek veikta jostas punkcija. Tiek noteikts olbaltumvielu un glikozes līmenis, kā arī tiek veikta nogulumu citoloģiskā izmeklēšana (citoze). Diagnostiska ir 5 vai vairāk blastu šūnu noteikšana mikrolitrā. Raksturīgu neiroloģisku simptomu klātbūtnē un diagnostiski nepietiekama audzēja šūnu skaita gadījumā cerebrospinālajā šķidrumā neiroleikēmijas diagnosticēšanai tiek veikta galvas datortomogrāfija vai magnētiskās rezonanses attēlveidošana.

Lai diagnosticētu neiroleikēmiju, nepieciešams meklēt speciālistu konsultantu (neirologa un oftalmologa) palīdzību. Šajā sakarā būtiska nozīme ir acs dibena izmeklēšanai. Raksturīgi, ka artēriju un vēnu krāsas atšķirības izzūd. Vēnas ir paplašinātas, līkumotas, pilnasinīgas, lēna asins plūsma tajās atgādina smilšu bēršanu smilšu pulkstenī. Perifēro apgabalu vēnu sienas ir pārklātas ar bālganu "piedurkni", kas attēlo paravazālus blastu uzkrāšanās gadījumus. Dažreiz tiek konstatēti bālgani mezgliņi, ko ieskauj sarkanīga apmale. Bieži tiek novērota tīklenes apduļķošanās, redzes nerva diska robežu paplašināšanās. Dažreiz var novērot asiņošanu un tās rezultātā radušos tīklenes atslāņošanos.

Visiem pacientiem ar aizdomām par akūtu leikēmiju tiek veikta vēdera dobuma un retroperitoneālās telpas ultraskaņas izmeklēšana (USG). Tā ļauj noteikt parenhimatozo orgānu fokālos leikēmiskos bojājumus, palielinātus limfmezglus un hloromu veidošanos viscerālajos audos. Zēnu sēklinieku ultraskaņa ir ļoti svarīga to bojājumu diagnosticēšanā, jo tie nākotnē bieži var kļūt par recidīva avotu.

Krūškurvja rentgenogrāfija tiek izmantota, lai diagnosticētu plaušu un mediastīna limfoīdo orgānu bojājumus.

Akūta leikēmija bērniem ir smaga sistēmiska slimība, kas vienā vai otrā veidā ietekmē visus ķermeņa orgānus un sistēmas. Tāpēc, lai diagnosticētu šos bojājumus, visiem pacientiem tiek veikta bioķīmiskā asins analīze, obligāti nosakot atlikušo slāpekli (urīnskābe, urīnviela, kreatinīns), aknu un aizkuņģa dziedzera enzīmu aktivitāti (ALAT, ASAT, g-GTP, sārmainā fosfatāze, LDH, amilāze), kopējo olbaltumvielu koncentrāciju, tiešo un netiešo bilirubīnu, elektrolītus, akūtās fāzes reakcijas indikatorus (C-reaktīvais proteīns, seromukoīds). Primāra nozīme ir šūnu sadalīšanās indikatoru (kālija koncentrācija, urīnskābe, LDH aktivitāte) noteikšanai, kas var liecināt par tādas nopietnas komplikācijas kā akūta audzēja sabrukšanas sindroma klātbūtni, kam nepieciešama tūlītēja ārstēšana.

Lai noteiktu smagas sistēmiskas slimības, tiek novērtēts arī sirds muskuļa stāvoklis (elektrokardiogrāfija, ehokardiogrāfija), hemostāzes sistēmas stāvoklis (koagulogramma) un urīnceļu sistēma (vispārēja urīna analīze). Tiek veikti seruma imūnglobulīnu līmeņa pētījumi, seroloģiskie testi dažādām ar transfūziju saistītām infekcijām (HIV, sifiliss, hepatīts, SMS), kā arī oportūnistiskām infekcijām (mikoplazma, hlamīdijas, herpes vīrusi, vējbakas, Epšteina-Barra sindroms).

Diferenciālā diagnostika

Diferenciālā diagnostika tiek veikta, pirmkārt, ar tā sauktajām leikēmoīdām reakcijām, kurās notiek izmaiņas vispārējā asins analīzē (tiek atklātas prekursoru šūnas, netipiski leikocīti, anēmija), un var būt arī hepatosplenomegālija, limfadenopātija. Šīs izmaiņas ir slimības reaktīvās izpausmes (visbiežāk infekcijas process).

Infekciozā mononukleoze ir slimība, ko izraisa Epšteina-Barra vīruss. Tai raksturīgs drudzis, hepatosplenomegālija, ģeneralizēta limfadenopātija, atipiskas mononukleārās šūnas vispārējā asins analīzē, anēmija un trombocitopēnija.

Ģeneralizēta citomegalovīrusa un citas oportūnistisku patogēnu izraisītas infekcijas var rasties ar līdzīgiem simptomiem, kas ir īpaši raksturīgi maziem bērniem. Vecākiem bērniem bieži jāveic diferenciāldiagnoze ar tuberkulozi.

Smagos septiskos procesos vispārējā asins analīzē var rasties anēmija, trombocitopēnija, leikocitoze ar prekursoru šūnu parādīšanos, līdz pat blastiem.

Vairākās saistaudu sistēmiskās slimībās, galvenokārt sistēmiskā sarkanā vilkēde un panikulīts, pancitopēnija var rasties kombinācijā ar drudzi, hepatosplenomegāliju un hemorāģiskiem izsitumiem.

Citas sistēmiskas asins slimības ir aplastiskā anēmija, hroniska mieloleikoze blastu krīzes stadijā utt. Pancitopēnija var būt saistīta ar smagu B12 vitamīna un folātu deficīta megaloblastisku anēmiju. Līdzīgas hemorāģiskā sindroma un trombocitopēnijas izpausmes rodas arī idiopātiskas trombocitopēniskas purpuras gadījumā, dažreiz kopā ar posthemorāģisko anēmiju un limfadenopātiju (reaktīvas infekciozas izcelsmes). Pancitopēnija var būt saistīta ar aplastiskās krīzes gaitu, bet anēmija un leikocitoze - ar agrīnu prekursoru parādīšanos - hemolītiskās krīzes gaitu dažādās hemolītiskās anēmijās.

Pancitopēnija ar blastu šūnu noteikšanu kaulu smadzenēs var rasties ar cieto audzēju metastāzēm.

Reaktīvo izmaiņu īpatnība vispārējā asins analīzē ir akūtai leikēmijai raksturīgas leikēmijas plaisas neesamība, prekursoru šūnām ir atšķirīga morfoloģija nekā audzējam. Detalizēta anamnēze, papildu, galvenokārt seroloģisko pētījumu iecelšana var būt labs palīgs diferenciāldiagnozes veikšanā. Visos šaubīgajos gadījumos ieteicams veikt kaulu smadzeņu punkcijas biopsiju. Jāatceras, ka infekcijas slimības atklāšana neizslēdz akūtas leikēmijas diagnozi, bet gluži pretēji, var būt viens no simptomiem, kas ļauj par to aizdomāties.

Leikēmijas diagnoze bērnam

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Leikēmijas prognoze bērniem

Akūta leikēmija bērniem, tāpat kā citas onkoloģiskas slimības, bez specifiskas ārstēšanas 100% gadījumu noved pie letāla iznākuma. Vērtējot mūsdienu terapijas rezultātus, viņi runā par piecu gadu izdzīvošanas rādītāju, kas var būt vispārējs (izslēdzot recidīva rašanos) un bez notikumiem (ņemot vērā recidīva attīstības gadījumus). Galvenais faktors, kas nosaka šos rādītājus, ir audzēja bioloģija, galvenokārt tā ģenētiskais variants, kā arī morfoloģiskie, imunoloģiskie varianti, kā minēts iepriekš. Noteikta loma ir arī pacienta klīniskajam stāvoklim diagnozes noteikšanas laikā. Šajā gadījumā svarīgs ir leikocitozes daudzums perifērajās asinīs, neiroleikēmijas klātbūtne vai neesamība un pacienta vecums. Vispārējai pacientu grupai ar ALL izdzīvošana bez notikumiem ir 70%, pacientiem ar ONLL - 50%.

Ambulatorā novērošana un ieteikumi katrā konkrētā gadījumā tiek noteikti ārstēšanas protokolā un ir atkarīgi no akūtas leikēmijas veida un riska grupas. Ambulatorā novērošana jāveic specializētā hematoloģijas centrā. Tās galvenie principi: slimības remisijas apstiprināšana, regulāras pārbaudes, vispārēja asins analīze un, ja nepieciešams, minimālās atlikušās slimības, iekšējo orgānu funkciju un centrālās nervu sistēmas stāvokļa uzraudzība.

Pacientiem, kuriem veikta HSCT, tiek veikta īpaša novērošana. Šiem pacientiem nepieciešama transplantācijas stāvokļa uzraudzība (himērisma pārbaude - donora hematopoētiskās sistēmas molekulāro marķieru klātbūtne), tā sauktās "transplantāta pret saimnieka" slimības uzraudzība un infekciozā statusa novērtēšana (galvenokārt regulāra dažādu vīrusu infekciju pārbaude).