Koronārā sirds slimība un stenokardija pacientiem ar reimatoīdo artrītu

Koronārās sirds slimības (KSS) izplatība pacientiem ar reimatoīdo artrītu (RA) nav precīzi zināma. Lielākajā daļā pētījumu ir pētīta mirstība no sirds un asinsvadu slimībām, tostarp KSS, pacientiem ar RA. Miokarda infarkta risks sievietēm ar RA ir 2 reizes lielāks nekā sievietēm bez tā. Asimptomātisks miokarda infarkts un pēkšņa nāve ir ļoti izplatīta pacientiem ar RA; tajā pašā laikā stenokardija ir ievērojami retāk sastopama nekā cilvēkiem bez RA.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Stenokardijas simptomi reimatoīdā artrīta gadījumā

Slodzes stenokardijas (galvenās išēmiskās sirds slimības klīniskās formas) simptomi pacientiem ar reimatoīdo artrītu (RA) ir retāk sastopami nekā pacientiem bez RA. Stenokardijas simptomu vājināšanās var būt saistīta ar NPL lietošanu. Īpašu anketu (piemēram, Rozes anketas) izmantošana stenokardijas diagnosticēšanai RA gadījumā nav pilnīgi pareiza. Stenokardijas pamatīpašība - saistība ar fizisko aktivitāti - nevar tikt pienācīgi noteikta fiziskās aktivitātes samazināšanās un biežas nespējas veikt slodzi, kas nepieciešama stenokardijas noteikšanai (piemēram, kāpšana pa kāpnēm) dēļ. Ir svarīgi atcerēties, ka reimatoīdais artrīts biežāk novērojams jaunām un pusmūža sievietēm; vairums ārstu sāpju vai diskomforta parādīšanos krūtīs sievietei mēdz uzskatīt par muskuļu un skeleta sistēmas slimības simptomu vai menopauzes sākumu.

Liela nozīme ir gan tradicionālo, gan RA specifisko sirds un asinsvadu slimību riska faktoru identificēšanai.

Koronārās sirds slimības riska faktori pacientiem ar reimatoīdo artrītu

Riska faktors	Komentārs
Vecums	Vīrieši >55 gadi, sievietes >65 gadi
Stāvs	Sieviešu dzimums ir nelabvēlīgas RA prognozes faktors jaunā 1 pusmūža vecumā
Ķermeņa masas indekss (ĶMI)	Aptaukošanās (ĶMI <30 kg/m2 ) Nepietiekams svars (ĶMI <20 kg/ m2 )
Lipīdu profils	Samazina kopējo holesterīna līmeni un augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīnu, paaugstina triglicerīdu līmeni asinīs
Augsta blīvuma lipoproteīnu līmenis	Tas ir apgriezti proporcionāls iekaisuma marķieru (CRP un ESR) līmenim.
Arteriālā hipertensija	Novērots 70% RA pacientu
Reimatoīdais faktors	Reimatoīdā faktora seropozitivitāte
RA aktivitāte	Augsta RA klīniskā un laboratoriskā aktivitāte
Pietūkušu locītavu skaits	2 vai vairāk

Gan RA pacientiem, gan vispārējā populācijā sirds un asinsvadu saslimstība un mirstība palielinās līdz ar vecumu. Sieviešu dzimums ir nelabvēlīgas prognozes faktors RA gadījumā jaunā un vidējā vecumā. Jāņem vērā smēķēšanas ilgums un izsmēķēto cigarešu skaits.

Aptaukošanās [ķermeņa masas indekss (ĶMI) >30 kg/m2 ^], kā arī nepietiekams svars (ĶMI <20 kg/m2 ⁾ ir riska faktori pacientiem ar RA. RA lipīdu profilu raksturo kopējā holesterīna un augsta blīvuma lipoproteīnu (ABL) holesterīna līmeņa samazināšanās, kā arī triglicerīdu satura palielināšanās asinīs. Turklāt tiek novērota mazo blīvo zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna daļiņu skaita palielināšanās. RA gadījumā ABL holesterīna līmenis ir apgriezti proporcionāls iekaisuma marķieru (CRP un ESR) līmenim; savukārt slimību modificējoša RA terapija līdz ar ESR un CRP samazināšanos izraisa ABL holesterīna līmeņa paaugstināšanos.

Arteriālā hipertensija (AH) tiek novērota 70% pacientu ar RA, tā tiek nepietiekami diagnosticēta un nepietiekami ārstēta. Jāņem vērā, ka NPL un glikokortikoīdu lietošana saasina AH un samazina antihipertenzīvās ārstēšanas efektivitāti.

Vairākos pētījumos ir identificēti RA raksturīgi sirds un asinsvadu slimību nelabvēlīgas prognozes faktori. Seropozitivitāte pret reimatoīdo faktoru, īpaši agrīnā RA stadijā (mazāk nekā gada vecumā), palielina sirds un asinsvadu notikumu risku 1,5–2 reizes. Arī augsta slimības klīniskā un laboratoriskā aktivitāte kalpo kā nelabvēlīgas prognozes prognozētājs. RA pacientiem ar divām vai vairāk pietūkušām locītavām sirds un asinsvadu mirstības risks ir 2,07 (95 % ticamības intervāls – 1,30–3,31), salīdzinot ar pacientiem bez pietūkušām locītavām. Augsts ESR (>60 mm/h, reģistrēts vismaz 3 reizes) un sākotnējais CRP >5 mg/l ir neatkarīgi kardiovaskulāras nāves prognozētāji RA pacientiem, relatīvais risks seropozitīviem pacientiem ar augstu CRP ir 7,4 (95 % ticamības intervāls – 1,7–32,2). Ekstraartikulāras izpausmes (reimatoīdais vaskulīts un plaušu iesaistīšanās) ir kardiovaskulāras mirstības prognozētāji.

Klasifikācija

Koronārās sirds slimības klasifikācija pacientiem ar reimatoīdo artrītu neatšķiras no klīniskajā praksē izmantotās. Stenokardijas funkcionālā klase tiek noteikta saskaņā ar Kanādas klasifikāciju. Ja ir dislipidēmija un arteriāla hipertensija, tās jānorāda diagnozē.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Koronārās sirds slimības un stenokardijas diagnostika reimatoīdā artrīta gadījumā

Saskaņā ar mūsdienu Eiropas un Krievijas ieteikumiem, SCORE modelis jāizmanto, lai novērtētu letālu kardiovaskulāru notikumu risku, tostarp pacientiem ar RA.

Riska noteikšanai tiek izmantoti šādi faktori: dzimums, vecums, smēķēšana, sistoliskais asinsspiediens un kopējais holesterīna līmenis. Nāves gadījuma risks (5% vai vairāk) nākamo 10 gadu laikā tiek uzskatīts par augstu.

Diemžēl daudziem pacientiem ar RA SCORE riska novērtējums var nepietiekami novērtēt risku, īpaši, izmantojot kopējā holesterīna versiju. Piemēram, 59 gadus vecai nesmēķējošai sievietei ar RA ārsta izmērītais asinsspiediens ir 140/85 mmHg un kopējais holesterīna līmenis ir 5,1 mmol/l (ABL holesterīns 0,85 mmol/l). Novērtējot, izmantojot SCORF, risks ir 2%. Tomēr pacientam ir 16 pietūkušas locītavas, viņš ir seropozitīvs uz reimatoīdo faktoru, ESR ir 75 mm/h un CRF ir 54 mg/l. Vai šim pacientam tiešām ir zems letāla kardiovaskulāra notikuma risks? Reālais risks var pārsniegt 5%. Ir skaidrs, ka pacientiem ar RA papildus SCORE ir nepieciešama paplašināta izmeklēšana, izmantojot instrumentālas metodes, un sekojoša riska kategorijas precizēšana. Pacientiem ar RA, salīdzinot ar kontroles grupu, tika pierādīta intima-media kompleksa palielināšanās, kas tiek uzskatīta par subklīnisku aterosklerozi. Šo pieeju ierobežo vienotas metodoloģijas trūkums; Turklāt korelācija starp miega artērijas un koronārās aterosklerozes smagumu ir ļoti mērena.

Ehokardiogrāfija ar kreisā kambara sistoliskās un diastoliskās funkcijas novērtējumu, kā arī kreisā kambara miokarda masas indeksa aprēķināšanu ir izplatīta un vērtīga diagnostikas metode. Kreisā kambara hipertrofija, tā sistoliskā disfunkcija un remodelācija ļauj novērtēt hroniskas sirds mazspējas (SSM) risku.

Elektronstaru vai multispirāļu datortomogrāfija var novērtēt koronāro artēriju kalcifikācijas apmēru, kas atspoguļo aterosklerozes smagumu. Pacientiem ar RA koronāro artēriju kalcifikācija ir visizteiktākā slimības ilgtermiņa gaitā. Diemžēl, novērtējot kalcifikācijas apmēru, nav iespējams ņemt vērā koronāro artēriju iekaisuma un plāksnes stabilitātes lomu; var pieņemt, ka elektronstaru vai multispirāļu datortomogrāfijas paredzamā vērtība akūtu koronāro notikumu gadījumā pacientiem ar RA būs zema, lai gan šis jautājums prasa izpēti prospektīvos pētījumos. Turklāt abas metodes ne vienmēr ir pieejamas reālās dzīves praksē.

Slodzes testiem (velosipēda vai skrejceliņa ergometrijai) ir ierobežota pielietojamība pacientiem ar reimatoīdo artrītu (RA), jo objektīvi nav iespējams sasniegt submaksimālu sirdsdarbības ātrumu un ir ierobežotas pacientu funkcionālās iespējas. Pēdējais apstāklis sarežģī asimptomātiskas miokarda išēmijas diagnosticēšanai izmantotās Holtera EKG monitorēšanas rezultātu interpretāciju.

Pētījumi, kuros izmantota koronārā angiogrāfija, ir parādījuši, ka RA pacientiem biežāk nekā kontroles grupā tiek skarti trīs koronārie asinsvadi. Koronārā angiogrāfija, diagnostikas "zelta standarts", var atklāt koronāro artēriju aterosklerotisko stenozi, bet tā nav piemērojama mikrocirkulācijas gultnes stāvokļa un artēriju sieniņas iekaisuma novērtēšanai.

Iespējama efektīva mikrocirkulācijas traucējumu diagnostikas metode ir miokarda scintigrāfija. Atsevišķos pētījumos ir pierādīta augsta miokarda perfūzijas defektu biežums (līdz pat 50%) pacientiem ar RA. Metodes ierobežotība ir tās sarežģītība un augstās izmaksas.

Ar ikdienas asinsspiediena kontroles palīdzību ir iespējams identificēt pacientus ar nepietiekamu asinsspiediena pazemināšanos naktī, savukārt dienas laikā reģistrētās asinsspiediena vērtības nepārsniedz normālo robežu; hipertensija naktī ir neatkarīgs nelabvēlīgas prognozes faktors.

Iespējama metode kardiovaskulāro notikumu riska novērtēšanai pacientiem ar RA ir vienlaicīga iekaisuma marķieru un simpātiskās nervu sistēmas aktivitātes izpēte. Augsts C-reaktīvais proteīns (CRP) un zema sirdsdarbības ātruma mainība (atspoguļojot simpātiskās aktivitātes pārsvaru) kopā ir ar augstu miokarda infarkta un nāves paredzamo vērtību; atsevišķi faktoru paredzamā vērtība samazinās. Saskaņā ar pētījumu, kas veikts Krievijas Valsts medicīnas universitātes akadēmiķa A. I. Ņesterova vārdā nosauktajā fakultātes terapijas nodaļā, zema sirdsdarbības ātruma mainība (izmantojot Holtera EKG monitorēšanu) ir nepārprotami saistīta ar augstu slimības iekaisuma aktivitāti pacientiem ar RA. Sirdsdarbības ātruma mainība samazinās līdz ar koronārās aterosklerozes progresēšanu un var kalpot par dzīvībai bīstamu aritmiju prognozētāju. Vienlaikus RA gadījumā novērojama augsta pēkšņas nāves biežums. Tādējādi vienlaicīga RA iekaisuma aktivitātes un sirdsdarbības ātruma mainības novērtēšana var būt papildu metode pacientu ar augstu kardiovaskulāro notikumu risku identificēšanai.

Jauns nelabvēlīgas kardiovaskulārās prognozes faktors ir obstruktīvas miega apnojas sindroms (OMAS). Skrīningam var izmantot anketas (piemēram, Epforta skalu). Diagnostikas "zelta standarts" ir polisomnogrāfija, kuras ieviešana ir saistīta ar lielu skaitu materiālo un tehnisko grūtību. Pieejama alternatīva ir pacienta miega kardiorespiratorā monitorēšana, kuras laikā tiek reģistrēti trīs parametri - gaisa plūsma, O2 piesātinājums _un sirdsdarbības ātrums. Kardiorespiratorās monitorēšanas rezultāti labi korelē ar polisomnogrāfijas datiem; šo metodi var izmantot ambulatorā stadijā, lai diagnosticētu OMAS.

Saskaņā ar ierobežotiem datiem, OSA bieži novēro pacientiem ar RA - gandrīz 50% gadījumu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klīniskā novērošana

Pacients Z., 56 gadus vecs, 2008. gada martā tika ievietots N.I. Pirogova vārdā nosauktās 1. pilsētas klīniskās slimnīcas reimatoloģijas nodaļā ar sūdzībām par rīta stīvumu 1,5 stundas, sāpēm, ierobežotu kustību metakarpofalangeālajā, plaukstas, ceļa, potītes locītavās, sausu muti, sāpēm un kakla sāpēm.

No anamnēzes ir zināms, ka paciente ir slima kopš 1993. gada septembra, kad sāka sūdzēties par sāpēm metakarpofalangeālajās un plaukstas locītavās, kā arī rīta stīvumu. Viņu konsultēja reimatologs, izmeklēja un diagnosticēja reimatoīdo artrītu, seropozitīvs. Ārstēšana tika veikta ar sulfasalazīnu, bez efekta. 1995.-1996. gadā ārstēšana tika veikta ar taursdonu (tajā laikā zāles bija reģistrētas Krievijas Federācijā) ar pozitīvu efektu, bet zāļu lietošana tika pārtraukta nefropātijas attīstības dēļ. Kā pamata ārstēšana tika nozīmēts hidroksihlorokvīns (plakvenils). Uz hidroksihlorokvīna terapijas fona tika konstatēta slimības progresēšana, zāļu lietošana tika pārtraukta, un 1999. gadā tika uzsākta ārstēšana ar metotreksātu devā 7,5 mg nedēļā. Aknu enzīmu (ASAT, ALAT) līmeņa paaugstināšanās dēļ zāļu lietošana tika pārtraukta pēc 6 mēnešiem.

Līdz 2003. gadam paciente nesaņēma slimību modificējošu terapiju. 2003. gadā augstas slimības aktivitātes dēļ tika uzsākta prednizolona terapija. Kopš 2005. gada kā pamatterapija tika nozīmēts leflupomīds 20 mg devā, ko viņa lietoja līdz 2007. gada rudenim. 2007. gada oktobrī pacientei attīstījās akūts laringotraheīts; bija aizdomas par recidivējošu polihondrīta diatēzi, saistībā ar ko tika veikta stacionāra ārstēšana un uzsākta metilprednizolona terapija ar 24 mg/dienā devu. Diagnoze netika apstiprināta, bet saglabājās kairinājuma sajūta kaklā un iekaisis kakls. Metilprednizolona deva tika pakāpeniski samazināta, un kopš 2008. gada februāra paciente saņem 9 mg/dienā. No 2004. gada līdz šim brīdim paciente iekšķīgi lieto HIIBC (diklofenaku) kursos.

Kopš 2008. gada februāra sāka pastiprināties locītavu sāpes un rīta stīvums, tāpēc pacients tika hospitalizēts.

Uzņemšanas brīdī pacienta stāvoklis ir apmierinošs. Izmeklēšanā: hiperstēniska ķermeņa uzbūve. Augums 160 cm, svars 76 kg. Vidukļa apkārtmērs 98 cm, gurnu apkārtmērs 106 cm, kakla apkārtmērs 39 cm. Āda ir normālas krāsas, sejas pietūkums. Limfmezgli nav palpējami. Plaušās ir dzirdama vezikulāra elpošana, sēkšana netiek auskultēta. Elpošanas frekvence ir 17 minūtē. Sirds skaņas ir apslāpētas, ritms ir regulārs. Sirdsdarbības ātrums 100 minūtē. Asinsspiediens 130/80 mm Hg. Vēders ir mīksts un palpējot nesāpīgs. Aknas ir palpējamas pie ribu loka malas, nesāpīgas; liesa nav palpējama. Perifēras tūskas nav.

Veselības stāvoklis. Palpējot un kustinot, sāpes tika konstatētas metakarpofalangeālajās locītavās (1., 3., 4. labajā pusē un 2., 3. kreisajā pusē), labās rokas 3. proksimālajā starpfalangu locītavā, abu pēdu potīšu un metatarsofalangeālajās locītavās. Deformācija eksudatīvīgi proliferatīvu izmaiņu dēļ 1., 3. metakarpofalangeālajā locītavā labajā pusē, 3., 4. proksimālajā starpfalangu locītavā labajā pusē, abās potīšu locītavās. Plaukstas locītavu deformācija proliferatīvu izmaiņu dēļ. Starpribu muskuļu hipotrofija, rokas savilkšanas dūrē spēks abās pusēs samazināts. Kreisā elkoņa locītavas fleksijas kontraktūra. Sāpes pēc vizuālās analogu skalas (VAS) ir 55 mm. Pietūkušu locītavu skaits (skaits 44 locītavas) - 6. Ričija indekss - 7.

Asins analīzes uzņemšanas brīdī: Hb - 141 t/l, leikocītu formula neizmainīta, ESR - 55 mm/h, kopējais proteīns - 67,0 g/l, urīnviela - 5,1 mmol/l, bilirubīns - 1,7,2-0 -17,2 μmol/l, paaugstināts enzīmu līmenis (ASAT - 50 U/l, ALAT - 48 U/l), kopējais holesterīns līdz 7,1 mmol/l. Glikozes līmenis asinīs - 4,5 mmol/l. CRV - negatīvs. Lateksa tests 1:40.

Roku rentgenuzņēmumos tika konstatēta izteikta metakarpālo, falangu un karpālo kaulu galviņu osteoporoze. Karpālo kaulu locītavu virsmu cistoīda apgaismošana un vairākas erozijas, vairāk kreisajā pusē. Subhondrāla skleroze. Ievērojama plaukstas locītavu atstarpju sašaurināšanās, mazāk starpfalangu un metakarpofalangeālo locītavu sašaurināšanās. Labā pirmā pirksta metakarpofalangeālās locītavas subluksācija.

Ceļa locītavu rentgenogrammās divās projekcijās tika konstatēta izteikta fokālā osteoporoze. Subhondrāla skleroze. Ievērojama nevienmērīga starpartikulāro telpu sašaurināšanās, vairāk labajā pusē.

EKG ir izteikta sinusa tahikardija. Sirdsdarbības ātrums ir 130 sitieni minūtē. Sirds elektriskās ass stāvoklis ir normāls, bez patoloģiskām izmaiņām.

Slimības aktivitāte saskaņā ar DAS28 un DAS4 bija attiecīgi 4,24 un 2,92, kas atbilst mērenai aktivitātei.

Klīniskā diagnoze: reimatoīdais artrīts, seropozitīvs, vēlīna stadija, II aktivitāte (DAS28 4.24), erozīvs (rentgenoloģiski III stadija), II fāzes koeficents.

Pacientam tika veiktas papildu izmeklēšanas metodes (ehokognogrāfija, Holtera EKG monitorēšana ar sirdsdarbības ātruma mainīguma analīzi, diennakts asinsspiediena monitorēšana, miega artēriju dupleksa ultraskaņas skenēšana, kardiorespiratorā monitorēšana). 10 gadu kardiovaskulāro notikumu attīstības risks tika novērtēts, izmantojot SCORE skalu.

Izmeklēšanas rezultāti: letālu sirds un asinsvadu slimību risks saskaņā ar SCORE skalu bija 1,4%. Ehokardiogrāfija atklāja kreisā kambara miokarda hipertrofijas pazīmes (kreisā kambara miokarda masas indekss - 100 g/m2 ⁾, difūzu kontraktilitātes samazināšanos - izsviedes frakcija (EF) 45%. Miega artēriju dupleksa skenēšana: kopējās miega artērijas bifurkācijas zonā labajā pusē tika konstatēta aterosklerotiska plāksne, lūmens stenotizēts par 20% (1.-3. att.).

Holtera EKG monitorēšana ar sirdsdarbības ātruma mainīguma analīzi: dienas laikā tika reģistrēts sinusa ritms ar vidējo sirdsdarbības ātrumu 100 sitieni minūtē. Tika konstatēta SDNN samazināšanās, rMSSD. pNN50 rādītāji bija normas robežās (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Ikdienas asinsspiediena kontrole: vidējais asinsspiediena rādījums dienas laikā bija 146/86 mm Hg. Asinsspiediena paaugstināšanās tika reģistrēta naktī: vidējais asinsspiediena rādījums naktī bija 162/81 mm Hg.

Kardiorespiratorā monitorēšana atklāja smagu obstruktīvu miega apnojas sindromu (apnojas-hipopnojas indekss 49, normāls mazāks par 5).

Nesmēķējošam pacientam, kuram nav sūdzību par sāpēm vai diskomfortu krūtīs, nav hipertensijas anamnēzē un ārsta noteiktās normālās asinsspiediena vērtības, kopējais risks

Sirds un asinsvadu slimību sastopamība bija zema. Tomēr plaša klīniskā un instrumentālā izmeklēšana atklāja gan miega artērijas subklīnisku aterosklerozi, gan šādus nelabvēlīgas prognozes faktorus:

• kreisā kambara hipertrofija;
• nakts hipertensija;
• samazināta sirdsdarbības ātruma mainība;
• OSA.

Tādējādi izskatāmajā gadījumā visaptveroša analīze atklāja augstu sirds un asinsvadu komplikāciju risku, saistībā ar kuru pacientam tiek parādīti nemedikamentozi pasākumi un ārstēšana ar medikamentiem, kuras mērķis ir samazināt risku.

Dotais klīniskais piemērs ilustrē nepieciešamību izmantot modernas metodes sirds un asinsvadu slimību riska novērtēšanai šajā pacientu kategorijā.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoze

IHD ir nāves cēlonis 35–50 % reimatoīdā artrīta pacientu. Prognoze ir sliktāka, ja ir augsta RA aktivitāte un ekstraartikulāras izpausmes.

[ 26 ], [ 27 ]