Koma bērniem: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Koma (Grieķijas kaķis - dziļi miegs) - sindroms, kam raksturīgs apziņas pārkāpums, garīgās darbības trūkums, mehānisko, jutīgo un somatovegetatīvo funkciju traucējumi organismā. Atšķirībā no pieaugušajiem koma bērniem rodas biežāk, pateicoties anatomiskiem un fizioloģiskiem raksturlielumiem. Tas pavada smagas dažādu somatisko, infekcijas, ķirurģisko, neiroloģisko un garīgo slimību formas.

[1], [2], [3], [4]

Komētas cēloņi bērniem

Ja rodas koma, hipovolekēmija, hipoksija, hipoglikēmija, transporta līdzekļu traucējumi un CBS, toksisks un traumatisks smadzeņu bojājums ir primāra nozīme. Kopumā šie efekti izraisa smadzeņu tūsku, kas aizver komās patoģenēzes apburto loku.

Gipovolemija

Tas ir vadošā loma daudzu bērnu komu variantos un ir neatgriezenisku smadzeņu pārmaiņu cēlonis. Centrālās nervu sistēmas metabolismu nosaka asins plūsma. Smadzeņu perfūzijas kritiskais līmenis ir 40 mm Hg. Art. (zemākā līmenī asins cirkulācija smadzenēs tiek nopietni traucēta līdz pilnīgai pārtraukšanai).

Hipoksija

Smadzeņu audi ir ļoti jutīgi pret skābekļa trūkumu, jo tas patērē 20 reizes vairāk nekā skeleta muskuļus un 5 reizes vairāk nekā miokardu. Lai skābeklis bojātu smadzenēs, tas parasti noved pie sirds un asinsvadu sistēmas un elpošanas mazspējas. Cukura līmeņa pazemināšanās asinīs būtiski ietekmē arī tā funkcionālo stāvokli. Ja asins līmenis mazāks par 2,2 mmol / l (jaundzimušajiem zem 1,7 mmol / l), ir iespējama samaņas zudums, krampji. Ūdens-elektrolītu līdzsvara traucējumi pasliktina smadzeņu darbību. Apziņas traucējumiem un koma var attīstīties kā strauju mazināšanās plazmā osmozi (no 290 līdz 250 mOsm / l vai mazāk), un tad, kad tas tiek paaugstināts (> 340 mOsm / l). Hiponatrèmiju (<100 mmol / l), hipokaliēmija (<2 mm), gipokalydaemiya (> 1,3 mmol / L), kā arī palielinot kālija koncentrācija (> 10.8 mmol) un magnija (> 8,7 mmol / l ) asins plazmā ir pievienots bezsamaņu, jo no sirds pārkāpumiem, gipokaltsiemicheskih krampjiem vai attīstību tā saukto, magnija anestēziju.

Smadzeņu traumas

Smadzeņu trauma, kas saistītas ar viņa tiešā mehāniskiem bojājumiem, ko izraisa ietekmes (smadzeņu satricinājums vai sasitums) vai kompresijas (piemēram, šķidro vai hematoma) rezultātus kā morfoloģiskās un funkcionālo traucējumu CNS. Traumas vienmēr pavada vietējie vai difūza smadzeņu tūsku, pasliktinot cerebrospinālajā šķidrumā un asinsriti, veicina un saasina cerebrālo hipoksiju bojājumus.

Toksisko encefalopātiju daudzu gadu laikā pētījusi daudzas dažādas slimības. Visticamākā patogēno vērtība nav neviena toksiska viela, bet gan cēloņu komplekss. Tajā pašā laikā, saindēšanās gadījumā ar neirotropiskiem indīgiem vai narkotiskiem līdzekļiem, to sākuma loma nav apšaubāma.

Visnaktīvākais komas cēlonis zīdaiņiem ir centrālās nervu sistēmas primārais vai sekundārais bojājums infekcijas procesa dēļ (meningīts, encefalīts, vispārēja infekciozā toksicība). Pirmsskolas vecumā, kā likums, saindēšanās, un bērniem vecākiem par 6 gadiem - galvas traumas. Neatkarīgi no vecuma, vielmaiņas traucējumi (ieskaitot hipoksiju) ir iespējami apziņas depresija.

[5], [6], [7],

Koma bērniem ar infekcijas slimībām

Apziņas, krampju, hemodinamisko traucējumu pārkāpšana ir tipiskas infekciozās toksicitātes izpausmes.

Rezultātā toksisks-hipoksiska smadzeņu traumas dēļ kombinēto ietekmi asinsrites traucējumu, nelīdzsvarotības VEO un CBS, DIC, orgānu mazspēju, MODS, un citu izpausmju slimības. Toksisks sindroms no akūtām infekcijas bērniem varētu būt formā neirotoksicitātes (reakcija-smadzeņu), šoks (infekcijas vai toksiskas hipovolèmiskais) toksikoze ar exsicosis (dehidratāciju).

Zāļu lietošanas izvēle un secība ir atkarīga no patoloģiskā sindroma īpašās formas. Terapijas pamats komai, kas attīstījusies ar infekciozo toksicitāti, sastāv no vairākiem posmiem: pretkrampju terapija (krampju klātbūtnē); dzīvo funkciju atbalsts (apnoja, asinsrites apstāšanās); anti-šoku terapija (šoku klātbūtnē); detoksikācija; VEO un CBS korekcija; hemostāzes stabilizācija; cīņa ar tūsku un smadzeņu hipoksiju; etiotropiska un simptomātiska terapija; rehidratācija (ar exsicosis).

[8], [9], [10], [11], [12],

Pēc izcelsmes tie atšķiras:

• somatogēna koma, ko izraisa iekšējo orgānu patoloģija vai intoksikācija (vielmaiņas vai infekciozi toksiskas encefalopātijas);
• smadzeņu (smadzeņu) vai neiroloģiskas komas, ko izraisa primārais CNS bojājums.

Arī izolēta primāro koma (ar tiešiem bojājumiem smadzeņu un to smadzeņu apvalka vielas) un sekundāro (kas saistīts ar deficīta funkcijām iekšējo orgānu, slimības endokrīnās sistēmas, somatiskām saslimšanām, par saindēšanās uc). Turklāt tiek izmantoti šādi klīniski nozīmīgi apzīmējumi: supratentorāls, subtentorāls un vielmaiņas koma. Tā kā coma, iespējams, palielināts intrakraniālais spiediens, tūska un smadzeņu dislokāciju struktūras atšķirt "stabila" (ar vielmaiņas traucējumi, piemēram, aknu mazspēju), un "nestabilu" komas (in traumatisks smadzeņu traumas, meningītu un encefalītu).

[13]

Simptomi komā bērniem

Komas definējošie klīniskie simptomi bērnam ir apziņas zudums.

Jo mazāks ir bērna vecums, jo vieglāk attīstīsies komātisks stāvoklis ar relatīvi vienlīdzīgām spējām. Tajā pašā laikā kompensējošās iespējas un smadzeņu audu plastmasas rezerves bērniem agrā vecumā ir ievērojami lielākas nekā vecākiem bērniem un pieaugušajiem, tādēļ koma ir labvēlīgāka komā, un zaudēto CNS funkciju atveseļošanās pakāpe ir pilnīgāka.

VA Mikhelson et al. (1988) piedāvā atšķirt šaubas, delīriju, soporu, faktiski kam un gala komu.

Kopulācija, apdullināšana - pacients miežas, to var viegli pamost, viņš var pareizi atbildēt uz jautājumiem, bet pēc tam tūlīt aizmieg. Šis nosacījums ir raksturīgs saindēšanās ar barbiturātiem, neiroleptiskajiem līdzekļiem. Mazie bērni ātri zaudē savas vecuma prasmes.

Delīrijs - pacients ir satraukts, var kustēties, bet apziņa tiek pazaudēta, zaudējot orientāciju telpā un laikā, ir redzes un dzirdes halucinācijas bagātība. Nepietiekama. Delirium parasti ir saistīts ar nopietnu akūtu infekciju formas augstumu, tiek novērots ar atropīna saindēšanos, daži augi (fly agaric).

Stupors - nav apziņas, pacients ir dezorientēts, imobilizēts, ir iespējamas katatonijas parādības - saspīlēti neparastos pozos (vaksētais tonis). Bieži novērojams ar izteiktu hidratāciju.

Sopors - apziņa nav, bet iespējama nepietiekama, viennozīmīga runa murgojot, reaģējot uz skaļu saucienu. Raksturīga retrograde amnezija, mehāniskā reakcija uz spēcīgu, tai skaitā sāpes, stimulus, bez pienācīgas koordinācijas, bieži vien kā aizsargbrīdīgas kustības formas, grimakas. Mājlopu refleksi tiek saglabāti. Tendon refleksi tiek palielināti. Ir piramīdas pazīmes, trīce. Urinēšana un defekācija netiek kontrolēta.

Faktiski visi iepriekš minētie traucējumi apziņā ir prekomas veidi.

Komā ir pievienots vārda kontakta trūkums, pilnīga apziņas zudums - amnēzija (bezsamaņa), kā arī muskuļu atonija un izfleksija termināla komā.

Komas klasifikācija balstās uz smadzeņu bojājuma līmeni (rostral-kaudālo progresiju):

1. diencefāla koma (dekorācijas stāja);
2. vidus smadzeņu koma (deerebrāta stāja). Marionteļa acu tests ir pozitīvs;
3. augšējais stublājs (tilta apakšējā daļa). Marionteļa acu tests ir negatīvs, flakcināta tetraplegija vai cīpslu refleksu un muskuļu tonusa izkropļošana gar ķermeņa asi, elpošanas pauze (Biota tipa). Hipertermija;
4. apakšējā stumbra koma. Bulbāru traucējumi: spontānas elpošanas trūkums, asinsspiediena samazināšanās, pāreja no tahikardijas uz bradikardiju un sirdsdarbības apstāšanās. Hipotermija. Skolēni ir plaši, bez fotoreakcijas. Muskuļu atons.

Iziet no komas

Izlaide periods komas var atšķirties laiks: no apziņas un nervu funkciju tūlītēju un gandrīz pilnīga atveseļošanās daudzus mēnešus vai gadus procesu, kas arī var beigties kā pilnīgu atjaunošanu CNS funkciju un apturēt jebkurā laikā, saglabājot stabilu neiroloģisko defektu. Mēs atzīmējam bērnu apbrīnojamo spēju kompensēt smadzeņu bojājumus, tādēļ, lai izveidotu prognozi komata stāvokļa augstumā, būtu jābūt ļoti piesardzīgam.

Izeja no dziļa un ilgstoša komata stāvokļa bieži notiek pakāpeniski; Izejas ātrums ir atkarīgs no smadzeņu bojājuma pakāpes. Ne vienmēr tiek novērota pilnīga atgūšanās no komās, un centrālo nervu sistēmu funkciju atjaunošanai bieži vien notiek mēneši un gadi aktīvās rehabilitācijas terapijas. Ir sekojoši posmi izejas no komas:

• veģetatīvā stāvoklī (spontāna elpošana, asinsrite, hidrolizācija minimālā līmenī, kas ir pietiekams dzīvībai, tiek nodrošināts atsevišķi);
• Apāļu sindroms (lat .: pallijs - apmetnis). Ir bezmiega pārmaiņas miega un pamošanās. Pacienta atver viņa acis, skolēnu fotoreakcija ir dzīvs, bet redze neatrisina. Muskuļu tonis ir palielināts. Ir daži tetraparēzes vai pletīsma izpausmes. Noteiktie patoloģiskie refleksi - piramīdas pazīmes. Nav neatkarīgu kustību. Demence (demence). Sfinktera funkcija netiek kontrolēta;
• akinetiskais mutisms - motora aktivitāte nedaudz palielinās, pacients iestata acis, seko priekšmetiem, izprot vienkāršu runu, komandas. Tiek atzīmēts emocionāls stulbums, maskējoša seja, bet pacients var raudāt (tas nozīmē: "asaru liešana"). Nav neatkarīgas runas. Pacients ir nepatīkams;
• vārdiskā kontakta atjaunošana. Runas nabadzīgais, vienreizējais. Pacients ir dezorientēts, dumšots, emocionāli disinhibited (biežāk asariousness vai agresija, ļaunprātība, retāk - euforija). Viņš ātri iztukšots, noguris. Bieži novērojama bulīmija, polidipsija sāta sajūtas zuduma dēļ. Varbūt daļēja restaurācija;
• verbālās funkcijas atjaunošana, atmiņa, runa, inteliģence. Prognozējošajai vērtībai ir pozas, kas 2-3 nedēļas pēc komas attīstības kļūst atšķirīgas: dekorācija - izliektas augšējās un izliektas apakšējās ekstremitātes (boksera pozija). Nospiežot krūšu kauli, plecu jāsamazina, apakšdelmiem jābūt saliektiem, plaukstas locītavām un locītavām, ekstremitāšu pagarinājumiem;
• dekrebrācija - neierobežotas rokas un kājas, hipertoniskie muskuļi, klasiskajā versijā - opisthotonus. Šīs pozas liecina par smadzeņu bojājuma līmeni, kuru pārvarēšana vēlāk tiks sniegta ar lielām grūtībām.

Tikai dziļi komas pakāpieni ar elpošanas un vazomotora centru ir neatkarīgi patoloģiski nozīmīgi. Papildus pilnīgai apziņas zudumam un asfleksijas attīstībai, jo koma smagums pasliktinās, parādās raksturīgas elpošanas izmaiņas. Kad lobīšana (koma I) novērota patoloģisks tips Cheyne-Stoksa elpošanu, pie decerebration (koma II) notiek tips Kussmaul elpošanu un reti virspusējas elpu pēdējā stadijā. Paralēli mainās hemodinamikas parametri: asinsspiediens un sirdsdarbības ātrums samazinās proporcionāli.

[14], [15], [16]

Komētas diagnostika bērniem

Par pārbaudes koma bērniem, izmantojot 3 galvenās orientieri: dziļumu apziņas traucējumiem, stāvokli refleksu un klātbūtni meningītu simptoms. Ja objektīvu novērtējumu par apziņas pacienta ir svarīgi, reakcija uz ārsta balss, runas izpratne (tās semantisko nozīmi un emocionālu krāsošana), spēja reaģēt (pareizi vai nepareizi), uz jautājumu, lai pārvietotos telpā un laikā, kā arī reakcija apskatei (atbilstoša un nepietiekama ) Tā kā nav pacientu reakciju pret iepriekš minētajiem paņēmieniem tiek izmantoti sāpīgas stimulus (kompresijas pirkstiem virsmas audu spiediena punktus - tādā projekcijā vai trapecveida sternocleidomastoideus muskulī, plaušu vai injekcijas injekcijas ādas tīrs īpašs adatu).

Simptomi	Raksturlielumi	Rezultāts, punkti
Acu atvēršana	Patvaļīgs	4
	Kliegt	3
	Uz sāpēm	2
	Trūkst	1
Motora reakcijas	Komandas tiek izpildītas	6. Vieta
	Atriebība	5
	Vilkšana	4
	Saliekšana	3
	Pagarinājums	2
	Trūkst	1
Runas funkcija	Pareizi	5
	Sajaukt	4
	Šorīt	2
	Trūkst	1
Skolēnu fotoreakcija	Normāls	5
	Palēninājies	4
	Nevienmērīgi	3
	Anisochorias	2
	Trūkst	1
Galvaskausa nervu atbildes reakcija	Saglabāts	5
	Nav refleksu:	4
	Ciliāri	3
	Radzeni	2
	"Leļļu acis" no trahejas	1
Krampji	Nē	5
	Vietējais	4
	Vispārīgi pārejoši	3
	Vispārīgi nepārtraukti	2
	Pilna relaksācija	1
Spontāna elpošana	Normāls	5
	Periodiski	4
	Giperventilācija	3
	Giopotenciācija	2
	Apnoja	1

G. Teasdale, V. Jennets 1974. Gadā ierosināja skalas komu dziļuma noteikšanai. To sauc par Glāzgovas skalu un plaši izmanto praktiskajā darbā ārstiem. Šajā mērogā centrālās nervu sistēmas funkcijas tiek vērtētas 7 pozīcijās.

Lai novērtētu komas smagumu, izmantojiet Glasgow skalu un tā modificēto versiju slimnīcai - Glasgow-Pittsburgh mērogā.

Glāzgovas mērogs novērtē atbildes reakciju uz balsi un sāpēm - ar tādām pazīmēm kā acu atvēršana, verbālā un mehāniskā atbilde. Maksimālais punktu skaits ir 15 punkti. Pēc novērtējuma zem 9 punktiem stāvoklis atzīst ārkārtīgi smago. Minimālais iespējamais vērtējums ir 3 punkti. Glasgovas-Pitsburgas mērogā papildus tiek vērtētas kraniālo nervu reakcijas, krampju klātbūtne un elpošanas raksturs. Maksimālais punktu skaits šajā skalā ir -35 punkti. Pēc smadzeņu nāves - 7 punkti. Ja pacientam ir ventilators (ti, tādus parametrus kā "spontāna elpošana" un "runas reakcijas" nevar novērtēt), skalas punktu skaits tiek samazināts attiecīgi līdz 25 punktiem un 5 punktiem.

Palielinoties komas smagumam, vispirms inhibē konjunktīvas un radzenes refleksus. Rētas refleksu izzušana ir saistīta ar nelabvēlīgām prognostiskām pazīmēm. Diagnostiski nozīmīga informācija, lai novērtētu komas smaguma pakāpi, tiek nodrošināta ar okulēfēlo refleksu. Ja pacients ir bezsamaņā, kad pagriežot galvu pa labi un pa kreisi nav svinēt draudzīgu pārvietošanos gan acis, un acīm, jo tā tika noteikta viduslīnijai (leļļu acu efekts), tas norāda, ka patoloģija smadzeņu pusložu (koma I) un bez bojājumiem stumbra.

Lai novērtētu bērnu stāvokli komā, noteikti pārbaudiet Brudzinskis un Babinskis simptomus. Baibinskis vienpusēja refleksijas izpausme bērnam komā norāda uz smadzeņu fokusētu bojājumu sānu malā, kas ir pretstatā testa ekstremitātēm. Divpusējs reflekss, kam seko izzušana, norāda uz komas smaguma padziļināšanu neatkarīgi no smadzeņu vielas vietējiem bojājumiem. Ar mugurkaula bojājumiem reflekss nav noteikts. Pozitīvās simptomi Brudzinskogo identificējusi bērnu komā, norādiet uz kairinājumu membrānu (meningīts, Meningoencephalitis, subarahnoidāla asiņošanām). Turklāt, tas ir nepieciešams, lai novērtētu izmaiņas skolēnu diametrā, kustības eyeballs un fundus, jo īpaši pievēršot uzmanību iespējamai asimetrijas (rezultātā galvenajiem bojājumiem smadzeņu jautājumu!). Ar vielmaiņas komu tiek saglabāta skolēnu reakcija uz gaismu.

Nepieciešamās diagnostikas procedūras (tai skaitā pirmsslimnīcas stadijas) ietver EKG novērtēšanu, hemoglobīna koncentrācijas noteikšanu, glikēmijas līmeni, ketonurijas noteikšanu. Pētījums par psihotropo līdzekļu klātbūtni urīnā un etanolu siekalās (izmantojot vizuālu testa stripu), kā arī CT un MRI.

[17], [18], [19], [20]