Hronisks obstruktīvs bronhīts: cēloņi un patoģenēze

Hroniski obstruktīvā bronhīta etioloģiskie faktori. Vai smēķētāju (aktīvs un pasīvs), gaisa piesārņojums (vides agresija), rūpniecības (trade) kaitējums, smags iedzimts trūkums no A1-antitripsīnu, elpošanas ceļu vīrusu infekcijas, bronhiāla hiperreaktivitāte. Pastāv beznosacījumu un iespējamie riska faktori hroniskas obstruktīvā bronhīta attīstībai.

Vissvarīgākais etioloģiskais faktors ir smēķēšana. Tomēr jāatzīmē, ka COB attīstībai nepietiek tikai ar smēķēšanu. Ir zināms, ka HOPS rodas tikai 15% no ilgtermiņa smēķētājiem. Saskaņā ar "holandiešu hipotēzi", lai attīstītu hronisku obstruktīvu bronhītu smēķēšanas laikā, ir nepieciešama ģenētiska predispozīcija, kas kaitētu elpošanas ceļiem.

Hroniska obstruktīva bronhīta riska faktori

Galvenais HOPS riska faktors 80-90% gadījumu ir tabakas smēķēšana. Starp "smēķētāju" hronisku obstruktīvu plaušu slimību attīstās 3-9 reizes biežāk nekā nesmēķētājiem. Mirstība no HOPS nosaka smēķēšanas vecumu, smēķēto cigarešu skaitu un smēķēšanas ilgumu. Jāatzīmē, ka smēķēšanas problēma īpaši attiecas uz Ukrainu, kur šī kaitīgā ieraduma izplatība ir 60-70% vīriešu vidū un 17-25% sieviešu vidū.

Šajā gadījumā, pakļaušana tabakas dūmu pas gaisma ir nozīmīgs ne tikai kā viens no svarīgākajiem faktoriem, kas traucē funkciju mucociliary transporta sistēmas, tīrīšanas un aizsardzības funkciju bronhos, bet arī kā faktors rašanos hroniska iekaisuma bronhu gļotādas. Tabakas dūmu ilgstošā kairinošā ietekme uz alveolāriem audiem un virsmas aktīvās vielas sistēmām mazina plaušu audu elastību un emfizēmas attīstību.

Otrs HOPS riska faktors ir profesionāli apdraudējumi, jo īpaši darbs darba vietā, kas saistīts ar kadmija, silīcija un dažu citu vielu ieelpošanu.

Profesionālajām grupām, kam ir palielināts hroniskas obstruktīvas plaušu slimības attīstības risks, ietilpst:

• kalnračiem;
• celtnieki;
• metalurģijas uzņēmumu darbinieki;
• dzelzceļa darbinieki;
• strādnieki, kas nodarbojas ar graudu pārstrādi, kokvilnas un papīra ražošanu uc

Trešais riska faktors tiek atkārtotas akūtas elpošanas ceļu vīrusa infekcijas (Arvi) arī veicināt traucējumus un attīrīšanu aizsargājošo funkciju bronhos bronhu gļotādas kolonizāciju ar patogēniem un oportūnistisku patogēno mikroorganismu, iniciējot ar hronisku iekaisuma procesu bronhos. Pacientiem ar jau izstrādāto HOPS atkārtoja paātrināt rašanos SARS pārkāpumu ventilācijas un veidošanās bronhu obstrukcijas un elpošanas mazspēju.

Būtisku lomu spēlē arī iedzimta predispozīcija hroniskās obstruktīvās plaušu slimības sākumā. Pašlaik pierādīts ir tikai un labi pētīta ģenētiski noteikta traucējumi, kas noved pie rašanos HOPS ir a1-antitripsīna deficīts, kas noved pie attīstības plaušu emfizēma un hronisku obstruktīvu sindroms. Tomēr šis ģenētiskais deficīts pacientiem ar hronisku obstruktīvu bronhītu un HOPS rodas mazāk nekā 1% gadījumu. Visticamāk, ka ir citi, kas vēl nav pētīta, ģenētiskie defekti, kas veicina veidošanos bronhu obstrukcija, plaušu emfizēmas un attīstību elpošanas mazspēju. Tas jo īpaši liecina par to, ka HOPS veidojas tālu no visiem smēķētājiem vai profesionāliem briesmām.

Papildus šiem faktoriem, īpašu vērtība ir, acīmredzot, vīriešu dzimums, vecums 40-50 gadi, vietējo un vispārējo imūnsistēmu pārkāpumi, elpceļu hyperresponsiveness dažādiem kairinošu un kaitīgo faktoru, un daži citi, gan lomu daudzus no šiem faktoriem, kas, iestājoties HOPS vēl nav pierādīta.

Dažu HOPS attīstības riska faktoru saraksts, kas sniegts Eiropas elpošanas orgānu biedrības (ERS, GOLD, 2000) standartos.

HOPS riska faktori (saskaņā ar ERS, GOLD, 2000)

Faktoru nozīmīguma iespējamība	Ārējie faktori	Iekšējie faktori
Instalēta	Smēķēšana Profesionālie apdraudējumi (kadmijs, silīcija)	Deficīts α1-antitripsīns
Augsts	Gaisa piesārņojums (jo īpaši SO2, NJ2, 03). Citi profesionālie apdraudējumi, nabadzība, zems sociālekonomiskais stāvoklis. Pasīvā smēķēšana bērnībā	Pirmsdzemdība Augsts IgE līmenis. Bronhu hiperreaktivitāte. Slimības ģimenes raksturs
Iespējams	Adenovīrusu infekcija. C vitamīna deficīts	Ģenētiskā predispozīcija [asins grupa A (II), IgA trūkums]

Galvenie pathogenetic faktori hroniskas obstruktīvas bronhīta - pārkāpšana no funkcijām sistēmas vietējā bronhopulmonārās rakstā pārstrukturēšana bronhu gļotādas (hipertrofiju gļotādu un serozs dziedzeru, aizstājot ciliated epitēlijs kauss šūnas), attīstība klasiskā patogēno triāde (giperkriniya, dyscrinia, mukostaz) un no iekaisuma mediatoru un citokīnu piešķiršana .

Turklāt ir iekļauti bronhu obstrukcijas mehānismi. Tie ir sadalīti divās grupās: atgriezeniska un neatgriezeniska.

I grupa - bronhu obstrukcijas atgriezeniskie mehānismi:

• bronhu spazmas; to izraisa m-holīnerģisko receptoru un receptoru ne-adrenerģiskās neholinergiskās nervu sistēmas ierosināšana;
• iekaisuma tūska, gļotādas infiltrācija un bronhu submucosa;
• Elpošanas trakta obstrukcija ar gļotām sakarā ar tā klepus pārkāpumu. Kad slimība attīstās, šis mehānisms kļūst izteiktāks, jo bronhu cilizēta epitēlija pārvēršas par gļotu (ti, kauliņu šūnas). Bumbiņu šūnu skaits 5-10 gadu laikā pēc slimības palielinās 10 reizes. Pakāpeniski glikozes ikdienas uzkrāšanās bronhālā kokā pārsniedz tā izņemšanas ātrumu.

II grupa - neatgriezeniski bronhiālās obstrukcijas mehānismi (šie mehānismi ir balstīti uz morfoloģiskiem traucējumiem):

• stenoze, deformācija un bronhu lūmena iztukšošana;
• fibroblāziskas izmaiņas bronhu sienās;
• mazu bronhītu ekspresijas sabrukums sakarā ar virsmas aktīvās vielas ražošanas samazināšanos un pakāpenisku emfizēmas attīstību;
• trahejas membrānas daļas un galveno bronhu prognoze izelpas prolaps to lūmenā.

Intriga obslrukgivnyh plaušu slimībām, ir tā, ka, ja nav sistemātiski attieksmi nepamanīts pacientu un ārstu atgriezeniska mehānismi tiek aizstāta un neatgriezeniskas slimības 12-15 gados kļūst nekontrolējama.

Hroniska obstruktīva bronhīta patomorfoloģija

Galvenajos bronhos ir raksturīgas pārmaiņas:

• palielināts submucosal glands;
• kauliņu šūnu hiperplāzija;
• mononukleāro šūnu un netrofilu gļotādas pārsvars;
• slimības progresijas skrimšļa atrofiskas izmaiņas.

Maziem bronhiem un bronchiolēm ir arī raksturīgas morfoloģiskas izmaiņas:

• izskats un kauliņu šūnu skaita pieaugums;
• palielināt gļotu daudzumu bronhu vēderā;
• iekaisums, palielināta muskuļu masa, fibroze, oblitācija, lūmena sašaurināšanās.

HOPS veidošanās

Pēc sākotnējā posmā, kas aprakstītas slimības sekas faktoriem, no kuriem daži var būt saistīti ar etiologic (smēķēšana, rūpniecisko un sadzīves putekļu, infekcijām un citi). Uz bronhu gļotādā, interstitium un alveolās noved pie veidošanos hronisku iekaisuma procesu, kas atspoguļo visu struktūru. Šajā gadījumā notiek visu neitrofilu, makrofāgu, mastu šūnu, trombocītu utt. Šūnu aktivācija.

Galvenā loma iestāšanās iekaisuma dots leikocītu, kuru koncentrācija bronhu gļotādas hroniska kairinājuma palielinās vairākas reizes. Tad iekļūst ekstracelulārā telpā, neitrofilu izdalīt citokīnus, prostaglandīnu, leikotriēnus un citas pro-iekaisuma vielas, kas veicina veidošanos hronisku iekaisumu bronhu gļotādā, kausveida šūnu hiperplāzija, tostarp vietās, kas nav raksturīgs ar to lokalizāciju, t.i. Distālajā (mazā) bronhos. Citiem vārdiem sakot, šie procesi noved pie veidošanos universālu reakciju ķermeņa - uz hronisku iekaisumu bronhu gļotādas kairinājumu.

Tādējādi slimības attīstības sākuma posmos tās patoģenētiskie mehānismi ir līdzīgi hroniskā neobstruktīva bronhīta veidošanās mehānismiem. Galvenā atšķirība ir tāda, ka ar HOPS:

1. iekaisums uztver dažādu kalibrāciju bronhus, ieskaitot mazākās bronhioles, un
2. iekaisuma aktivitāte ir ievērojami augstāka nekā hroniskajā nepārtrauktā bronhīta gadījumā.

Emfizēmas veidošanās

Emfizēmas veidošanos ir galvenā problēma HOPS sākumā un šīs slimības raksturojošās elpošanas mazspējas progresēšana. Šajā procesā izšķiroša nozīme ir, kā zināms, plaušu audu elastīgo šķiedru iznīcināšanai, kas attīstās galvenokārt neitrofilu patogēnas iedarbības rezultātā, kas lielā daudzumā akumulējas starpšūnu telpā.

Uz fona ilgi kairinošs dūmu un citu gaistošo piesārņojošo vielu, vīrusu infekcijām un gļotādas un / vai baktērijas neitrofilu distālās daļas elpošanas sistēmas tiek palielināts līdz 10 reizes. Vienlaikus strauji palielinās atlase neitrofilo proteāzes (elastāzes) un skābekļa bez atlikumus ar spēcīgu graujošu (destruktīvu) ietekme uz visām molekulāro komponentu un audu citopātisko efektu. Tajā pašā laikā ātri izsmeltas vietējās antiproteazny un antioksidantu kapacitāte, kas noved pie iznīcināšanu alveolās strukturālo elementu un veidošanās plaušu emfizēma Turklāt, dažādās sastāvdaļas cigarešu dūmiem inaktivētu alfa 1-antiproteazny inhibitoru, turklāt samazinot iespējamos antiproteazny audos.

Galvenais iemesls degradāciju elastīgo skeletu plaušu audos ir marķēta nelīdzsvarotība "proteāzes-antiprotease" un "oksidantiem antioksidantu", ko izraisa ar patogēniem funkcionēšanas neitrofilu sistēmas uzkrāt lielos daudzumos distālā plaušās.

Turklāt ir svarīga bojājumu un remonta procesu attiecības maiņa, kuras, kā zināms, regulē liels skaits pretiekaisuma un pretiekaisuma mediatoru. Šo procesu līdzsvara pārkāpšana arī veicina plaušu audu elastīgās struktūras iznīcināšanu.

Visbeidzot, traucēta mucociliary klīrenss, gļotas dyscrinia giperkriniya un radīt apstākļus kolonizāciju mikrofloru, turklāt aktivizējot leikocītu, makrofāgi, limfocīti, kas arī palielina destruktīvo potenciālu mobilo elementu iekaisumu.

Visi aprakstītie hroniskā iekaisuma elementi noved pie alveolāru sienu un interalveolāras septas iznīcināšanas, plaušu vēdera palielināšanās un emfizēmas veidošanās.

Kā HOPS iekaisums galvenokārt skar termināla un elpošanas atzarojumos, iznīcināšanu alveolās un palielināt gaisīgums no plaušu audu bieži fokusa raksturs, lokalizēts galvenokārt centrālajos porcijas acinus, kurus ieskauj makroskopiski maloizmenennoy plaušu parenhīmā Šī tsentroatsinarnaya forma emfizēma ir tipisks pacienta bronhiticheskim veida hroniska obstruktīva bronhīta. Citos gadījumos, veidojas panatsinarnaya formu emfizēma, kas ir raksturīga pacientiem ar emfizematoza veida hroniska obstruktīva bronhīta.

Bronchobstraktīvs sindroms

Bronhu obstrukcijas, kas ir raksturīga un saistošu iezīme hroniska obstruktīva bronhīta un HOPS veidojas, jo ir zināms, sakarā ar atgriezeniskiem un neatgriezeniska komponentu bronhu obstrukcijas. Sākotnējās slimības attīstības stadijās dominē bronhiālās obstrukcijas atgriezeniskā sastāvdaļa, ko izraisa trīs pamata mehānismi:

• bronhu gļotādas iekaisuma tūska;
• gļotu hipersektēšana;
• mazo bronhu gludo muskuļu spazmas.

HOPS slimniekiem, jo īpaši slimības akūtā fāzē, ir atklāts izteiktu sašaurināšanos mazo bronhos un atzarojumos diametrs ir mazāks par 2 mm līdz oklūzijas individuālo perifēro elpceļu gļotādu aizbāžņiem. Pastāv arī mazu bronhu gludo muskuļu hipertrofija un to spontāno kontrakciju tendence, kas vēl vairāk samazina elpošanas ceļu kopējo gaismu un veicina kopējo bronhu pretestību.

Bronhu spazmas cēloņi un mehānismi hroniskā obstruktīvā bronhīta, bronhiālās astmas vai citu elpceļu slimību gadījumā ir atšķirīgi. Tomēr jāpatur prātā, ka pati par sevi baktēriju un vīrusu un baktēriju infekcijas un hronisks iekaisums bronhos kopā, kā likums, samazināta jutība un bēta2 adrenoreceptoru zudumu, stimulēšana, kas, kā zināms, tas ir kopā ar Bronhodilatācija efektu.

Bez tam, pacientiem ar HOPS ir arvien vagālās tonis piparu tendence bronhu vairāk raksturīgs pacientiem ar bronhiālo astmu. Tomēr pacientiem ar hronisku obstruktīvu bronhītu, maza elpošanas hyperresponsiveness arī ir zināma nozīme patoģenēzē bronhu obstrukcijas sindromu, lai gan tas tiek plaši izmantots agrāk, termins "viltība" bronhīts vai bronhīts ar "astmoidpym komponentu" šobrīd nav ieteicams lietot laiku.

Turpmāks progress slimības izraisa pieaugošo pārsvars komponentu neatgriezeniska elpceļu obstrukciju, ko nosaka veidojot emfizēmu un elpceļu strukturālas izmaiņas, galvenokārt peribronchial fibroze.

Svarīgākais iemesls neatgriezenisku elpceļu obstrukciju pacientiem ar hronisku obstruktīvu bronhīta un emfizēmas, ir agrīna slēgšana bronhu izelpas vai izelpas sabrukumu mazo elpceļos. Tas ir galvenokārt saistīts ar samazināšanos atbalsta funkciju plaušu parenhīmas, kas ir zaudējuši savu elastību, mazas elpceļus - bronhu. Pēdējais, jo tas tika iemērkts plaušu audos, un uz sienām to ciešā kontaktā ar alveolās, elastīgs atgrūsties kas parasti notur elpceļus atvērto visā ieelpas un izelpas. Tāpēc, samazinot elastību plaušu audos pacientiem ar plaušu emfizēmas noved sabrukt (sakļautu) Bronhu vidū vai pat sākumā izelpo, kad es samazinājās plaušu tilpums un ātri krīt elastīgu atsitienu no plaušu audos.

Turklāt ir būtiska bronhu alveoliskā virsmaktīvā līdzekļa nepietiekamība, kuras sintēze ir ievērojami samazināta pacientiem ar HOPS, kas smēķē pārmērīgi smagos. Kā jūs zināt, virsmas aktīvās vielas trūkums palielina alveolāro audu virsmas spraigumu un pat mazāku elpceļu "nestabilitāti".

Visbeidzot, peribronchial fibroze, attīstot HOPS rodas hronisks iekaisums, un citu strukturālo pārmaiņu elpceļu (blīvējuma sienām un bronhi celms), ir arī svarīgi attīstībai un virzībai uz bronhu obstrukciju, bet to loma veidošanā neatgriezeniska obstrukcija sastāvdaļa ir mazāks nekā loma plaušu emfizēma.

Kopumā nozīmīgs pārsvars neatgriezenisko komponenta elpceļu obstrukciju pacientiem ar HOPS, kā likums, ir pēdējais posms no saslimšanas sākuma, ir raksturīga strauja progressirovaiiem elpošanas un sirds-plaušu slimībām.

Elpošanas mazspēja

Lēna progresēšana elpošanas mazspējas gadījumā ir trešā obligātā HOPS simptoma. Hroniska elpošanas mazspēja atbilstoši obstruktīvajam tipam galu galā izraisa smagus gāzes apmaiņas traucējumus un ir galvenais iemesls, kāpēc samazinājusies HESA slimnieku fiziskās aktivitātes tolerance, veiktspēja un nāve.

Atcerieties, ka no praktiskā viedokļa ir divas galvenās elpošanas mazspējas formas:

Parenhīmas (hypoxemic) izstrādā galvenokārt izskaidrojams ar straujo ventilācijas-perfūzijas plaušās un labo lielāka levoserdechnogo intrapulmonāls manevru asiņu, kas ved uz arteriālas hipoksēmiju (PaO2 <80 mm. V. Hg.).

Vent (hypercapnic) veido elpošanas mazspēja, kas notiek, kā rezultātā pārkāpšanas primāro efektīvu plaušu ventilāciju (alveolu hipoventilācija), kopā ar pazeminoties CO2 atdalīšanas no ķermeņa (hiperkapniju), un traucēta asins apgāde ar skābekli (hipoksēmija).

Pacientiem ar HOPS konkrētā slimības stadijā visbiežāk sastopamā arteriālās hipoksēmijas un hiperkanijas kombinācija, t.i. Jaukta tipa elpošanas mazspēja. Pastāv vairāki galvenie mehānismi, kas nosaka gāzes apmaiņas un ventilācijas traucējumus pacientiem ar HOPS:

1. Bronhu obstrukcija rodas bronhu gļotādas tūska, bronhu, gļotas hipersekrēcija un izelpas sabrukumu mazo elpceļu pacientiem ar blakusslimībām plaušu emfizēma. Obstrukcijas elpceļu noved pie izskatu vai pat gipoveptiliruemyh neventilēta jomās, kur asinis plūstošos pietiekami apgādāts ar skābekli, kā rezultātā samazinājās PaO2, proti, attīstās arteriālā hipoksēmija. Tādējādi, bronhu obstrukcija, pats par sevi, ir grūti alveolu ventilāciju, kas vēl vairāk pastiprina attīstību mmkroatelektazov jomās kritiskā sašaurināšanās bronhos.
2. Funkcionējošās alveolar-kapilārās membrānas kopējās zonas samazināšana pacientiem ar smagu plaušu emfizēmu. Tajā pašā laikā starpveļļu septa iznīcināšanas rezultātā palielinās alveolu apjoms, un to kopējā virsma ievērojami samazinās.
3. Ventilācijas samazināšana, ko izraisa inspirācijas rezervju apjoma samazināšanās, kas raksturīga pacientiem ar emfizēmu sakarā ar konfigurācijas izmaiņām, krūškurvja palielināšanos un stingrības palielināšanos.
4. Spēcīgs elpošanas muskuļu nogurums, galvenokārt diafragma, kas attīstās, ievērojami palielinot elpošanas muskuļu slodzi pacientiem ar bronhu obstruktīvo sindromu un plaušu emfizēmu.
5. Diafragmas funkcijas samazināšana, tās izliekšanās, raksturīga pacientiem ar plaušu emfizēmu
6. Gāzu difūzijas traucējumi alveolāro kapilāru membrānas līmenī sakarā ar tā sabiezēšanu, mikrocirkulācijas traucējumiem un perifērisko asinsvadu iztukšošanu.

Dažu šo mehānismu ieviešanas rezultātā tiek pārkāpti ventilācijas un perfūzijas koeficienti plaušās, kas izraisa nepietiekami skābekli saturošu asiņu plūsmu no plaušām, ko pavada PaO2 samazināšanās. Patiešām, elpošanas ceļu iznīcināšana noved pie hipoventilētas vai nevētām vietām, kā rezultātā caur tām izplūstošais asinis nav pietiekami skābekļa. Rezultātā PaO2 samazinās un attīstās arteriālā hipoksēmija.

Turklāt progresēšanu strukturālās un funkcionālās izmaiņas plaušās izraisa to samazināšanās plaušu ventilācijas efektivitāti (piemēram, kā rezultātā elpošanas muskuļu darbības traucējumi), kopā ar pieaugumu ventilācijas, formas ar attīstību, elpošanas mazspējas hiperkarbija (pieaugums PaCO2 V. Hg. Lielāks nekā 45 mm.).

Jaukta veida elpošanas mazspēju ir īpaši izteikta laikā slimības pastiprināšanos, kad, no vienas puses, ievērojami traucēta bronhu caurlaidība, un ar otru - palielināta nespēks (nogurums) no elpošanas muskuļu (membrānas), kas parādās fonā straujo pieaugumu slodze uz tiem.

Atcerieties, ka elpošanas mazspējas smagumu parasti novērtē ar skābekļa spriedzi (PaO2) un oglekļa dioksīdu (PaCO2) asinsritē.

Elpošanas mazspējas smaguma novērtējums (gāzu spriegums artēriju asinīs ir izteikts mm Hg)

Namā grāds	Parenhimatozā DNS	Ventilācija DN
Mēreni	Ra 2 > 70	RaС0 2 <50
Mērena smaguma pakāpe	R0 2 = 70-50	RA0 2 = 50-70
Smags	Ra 2 <50	PAC0 2 > 70 Hypercapnia coma

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]