HIV / AIDS ārstēšana

HIV infekcijas ārstēšanas mērķis ir maksimāli palielināt pacienta dzīvi un saglabāt tā kvalitāti. Dzīves ilgums bez ārstēšanas bērniem ir mazāks par 6 mēnešiem 30% gadījumu, 75% bērnu izdzīvo līdz 6 gadu vecumam un līdz 9 gadu vecumam līdz 50%.

Ir nepieciešams veikt kompleksu, stingri individuālu terapiju pacientiem ar HIV infekciju, rūpīgi atlasot pretretrovīrusu zāles, savlaicīgi ārstējot sekundārās slimības. Ārstēšanas plāns ir veidots, ņemot vērā patoloģiskā procesa stadiju un pacientu vecumu.

Ārstēšana tiek veikta trīs virzienos:

• ietekme uz vīrusu, izmantojot pretretrovīrusu zāles (etiotropi);
• oportūnistisku infekciju hemoprofilaksija;
• sekundāru slimību ārstēšana.

Mērķa balstīta antiretrovīrusu zāles ir ietekme uz HIV replikācijas mehānismi, kas ir tieši saistīti ar vīrusu dzīves aktivitātes periodos.

Tiek izmantotas četras pretretrovīrusu zāļu klases, kas inhibē vīrusa replikāciju dažādos dzīves cikla posmos. Pirmās divas klases ietver nukleozīdu un nekukleozīdu reversās transkriptāzes inhibitorus. Šīs zāles iznīcina vīrusa enzīmu, reverso transkriptāzi, kas pārvērš HIV RNS uz DNS. Trešā klase ietver proteāzes inhibitorus, kas darbojas jaunu vīrusu daļiņu montāžā, novēršot pilnvērtīgu virionu veidošanos, kas var inficēt citas saimniekorganisma šūnas. Visbeidzot, ceturtais klasē ietilpst medikamenti, kas novērš piestiprināšana vīrusa mērķa šūnās - saplūšanas inhibitoriem, interferoni, interferons inducētāji - tsikloferon (meglumīns akridonatsetat).

Monoterapija tiek izmantota tikai kā chemoprophylaxis pārraidi vīrusu no mātes bērnam pirmajos 6 dzīves nedēļās. Šajā gadījumā, chemoprophylaxis dzimušu bērnu ar HIV inficētām sievietēm, kuras sāk pirmajās 8-12 dzīves stundās un veikto AZT. Preparāts sīrupā lieto perorāli devā 2 mg / kg ik pēc 6 stundām. At neiespējamība norīšanas azidothymidine injicē ar ātrumu 1,6 mg / kg ik pēc 6 stundām. Chemoprophylaxis arī jāveic nevirapīna sīrupu pirmajās 72 dzīves stundās pēc ātrumu no 2 mg / kg (ja māte nesaņēma chemoprophylaxis grūtniecības un / vai dzemdību laikā - ar pervyg dienas).

Visos citos gadījumos, ārstējot HIV inficētos bērnus, jāizmanto dažādu kategoriju pretretrovīrusu zāļu kombinācijas. Ieteicams kombinēt augsti aktīvo (agresīvo) terapiju ar trim zālēm, ieskaitot dažādas reversās transkriptāzes inhibitoru un proteāžu inhibitoru kombinācijas.

Antiretrovīrusu terapija tiek uzsākta ar akūtu HIV infekciju manifestā, kā arī HIV infekcijas klīniskajās izpausmēs (B, C, CDC kategorijās) neatkarīgi no vecuma un vīrusu slodzes.

Papildus attīstību klīnisko simptomu galamērķu norādēm par terapiju, var būt augsts vai arvien pieaugošos HIV RNS, un straujš samazinājums procentos CD4 + T šūnu līdz līmenim, kas atbilst vidēji imūnsupresiju (2 imūnā kategorija, CDC). Tomēr mazu bērnu vidū nav noteikts HIV RNS līmenis, ko varētu uzskatīt par beznosacījumu indikāciju ārstēšanas sākumam.

Par efektivitāti terapijas kritērijs ir pieaugums CD4 + T limfocītu ne mazāk kā 30% no sākotnējā līmeņa pēc 4 mēnešiem terapijas pacientiem, kuri iepriekš nav saņēmuši anti-HIV zāles, un samazināja vīrusu slodzi 10 reizes pēc 1-2 mēnešu ārstēšanas. Līdz 4 mēnešiem vīrusu slodze jāsamazina ne mazāk kā 1000 reizes un 6 mēnešus - līdz nenosakāmam līmenim. Attiecībā uz klīniskiem kritērijiem ārstēšanas efektivitāti, ņemot vērā lēno dinamiku HIV slimības progresēšanu vai parādīšanās vidējās slimības pirmo 4-8 nedēļu terapijas laikā ne vienmēr ir pazīme tās nepietiekamību un nevar būt pietiekami objektīvs.

Ne mazāk svarīgi uzdevumi HIV infekcijas slimnieku ārstēšanā ir oportūnistiskās (oportūnistiskās) floras nomākšana, kas sarežģī pamata slimības gaitu un apdraud pacienta dzīvi. Šajā nolūkā plaši izmanto antibakteriālas zāles, tostarp dažādas antibiotikas, sulfonamīdus utt.

Par HIV infekcijas ārstēšanai izmanto īpašu antiretrovīrusu terapiju. No kombinācijas mērķis (ļoti aktīvs) antiretrovirālā terapija (HAART) HIV ir maksimālais nomākšana vīrusa replikācijas nosakāms daudzums pie maksimālās ilgākā laika posmā, lai uzturētu vai atjaunotu imūnsistēmu, kā arī novērst slimības progresēšanu un komplikāciju HIV (oportūnistiskas infekcijas).

Pareizi izvēlēta pirmā terapijas shēma dod vislabāko efektu, un bērns var būt uz tā daudzus gadus. Ar nepareizi izvēlētiem medikamentiem ir nepieciešams nomainīt terapiju. Ar katru nākamo zāļu nomaiņu pretretrovīrusu terapijas efektivitāte tiek samazināta par 20-30%.

Tas ir īpaši svarīgi, ārstējot HIV inficētos bērnus, jo bērnu praksē antiretrovīrusu zāļu daudzums ir ierobežots.

Pašlaik pasaulē ir šādi galvenie ieteikumi HIV inficēto bērnu ārstēšanai:

• "Ieteikumi pret HIV infekcijas pretvīrusu terapijā bērniem", Atlanta, CDC, 2005. Gada 24. Marts;
• "Ieteikumi pret HIV infekcijas pretvīrusu terapijā bērniem" PENTA, 2004 - Eiropas ieteikumi;
• "PVO protokoli NVS valstīm par HIV un AIDS aprūpi un ārstēšanu", 2004. Gada marts.

Saskaņā ar darba pieredzi, progresīvākais no iepriekš minētajiem ir Amerikas ieteikumi, kuru pamatā ir jaunāko klīnisko pētījumu rezultāti. Eiropas ieteikumi apkopo pieredzi HIV infekcijas ārstēšanā Eiropas valstīs. ASV un Eiropas rekomendācijām pieejas HIV ārstēšanas taktikai ir ļoti līdzīgas.

Absolūtās indikācijas HAART sākumam ir HIV infekcijas un / vai smagas imūndeficīta klīniskās izpausmes.

Lemjot par specifiskas terapijas lietošanu, ārsts ir jāņem vērā, ka HAART tiek ordinēts bērnam uz mūžu (nepārtraukta ārstēšana), tas ietver vismaz trīs zāles ar shēmu 2-3 reizes dienā. Tādēļ HAART jāordinē tikai saskaņā ar indikācijām, ņemot vērā katra bērna individuālās īpašības un HIV infekcijas gaitu, un katrā atsevišķā gadījumā.

Tādējādi HAART būtu jāpiešķir kvalificētiem speciālistiem tikai pēc absolūtām norādēm, ar bērna ģimenes sagatavotību terapijas uzsākšanai. Antiretrovīrusu terapijas panākumu atslēga ir vecāku vēlēšanās izturēties pret savu bērnu un stingri ievērot ārsta receptes.

Nepareiza HAART recepte var ievērojami samazināt bērna dzīves kvalitāti.

Bērniem pirmajā dzīves gadā galvenais terapijas kritērijs ir imūnsupresijas pakāpe. Vīrusa slodzes līmenis zīdaiņiem nav norāde HAART iecelšanai.

HIV RNS daudzums zīdaiņiem ir ievērojami lielāks nekā vecākiem bērniem un pieaugušajiem, un HIV infekcijas klīniskās izpausmes var būt pavisam niecīgas. HIV vīrusa slodzes līmenis nav prognostiskais kritērijs slimības attīstībai bērniem pirmajā dzīves gadā.

Tajā pašā laikā smags imūndeficīts, neatkarīgi no vīrusu slodzes līmeņa, ir prognostiski nelabvēlīga zīme un ir indikators HAART iecelšanai.

Indikācijas HAART bērniem, kas jaunāki par 12 mēnešiem (vadlīnijas HIV infekcijas pretretrovīrusu ārstēšanai bērniem, CDC 2005)

Klīniskās kategorijas	CD4 T limfocīti	Vīrusu slodze	Ieteikumi
Simptomu esamība (klīniskās kategorijas A, B vai C)	<25% (imunoloģiskā kategorija 2 un pi 3)	Jebkura	Ārstēt
Asimptomātiska stadija (I kategorija)	> 25% (imunoloģiskā 1. Kategorija)	Jebkura	Terapijas iespēja

Indikācijas agrīnai HAART ārstēšanai bērniem> 1 gads

Klīniskās kategorijas	CD4 T limfocīti	Vīrusu slodze	Ieteikumi
AIDS (klīniskā C kategorija)	<15% (imunoloģiskā 2. Vai 3. Kategorija)	Jebkura	Ārstēt
Simptomu esamība (klīniskās kategorijas A. B vai C)	15% -25% (imunoloģiskā 2. Kategorija)	> 100 000 kopijas / ml	Terapijas iespēja
Asimptomātiska stadija (N kategorija)	> 25% (imunoloģiskā I kategorija)	<100 000 kopijas / ml	Terapija nav nepieciešama

Bērniem, kas vecāki par 1 gadu, ieceļot HAART, papildus imūnsistēmas nomākuma pakāpei tiek ņemts vērā arī vīrusu slodzes līmenis. Saskaņā ar Amerikas Savienotajām Valstīm un Eiropu, AIDS un nāves gadījumu risks šajā vecuma grupā gada laikā strauji palielinās, vīrusu slodze pārsniedz 100 000 kopijas / ml.

Kombinētā pretvīrusu terapija bērniem ar HIV sākās kopš 1997. Gada.

Narkotisko terapiju HIV infekcijas ārstēšanai ietver pamata terapija (kuru nosaka slimības stadija un CD4 limfocītu līmenis), kā arī sekundāro un vienlaicīgu slimību ārstēšana.

Pašlaik HIV ārstēšanas galvenā sastāvdaļa ir pretretrovīrusu terapija, ar kuru iespējams sasniegt kontrolējamu slimības gaitu, tas ir, neskatoties uz to, ka nav iespējams pilnībā izārstēt, ir iespējams apturēt slimības progresēšanu. Antiretrovīrusu terapija jālieto uz mūžu, nepārtrauktu kursu.

Nosacījumi HAART izrakstīšanai (PENTA norādījumi par pretretrovīrusu terapiju, 2004. Gads)

Zīdaiņi

1. Klīniskā
   • Sāciet visus bērnus B vai C stadijā (AIDS) ar CDC
2. Surrogate Markers
   • Sākot visus bērnus ar CD4 <25-35%
   • Ieteicams sākt ar vīrusa slodzi> 1 miljonu eksemplāru / ml

Bērni vecumā no 1 līdz 3 gadiem

1. Klīniskā
   • Sākot ar visiem bērniem C stadijā (AIDS)
2. Surrogate Markers
   • Sāciet visus bērnus ar CD4 <20%
   • Ieteicams sākt ar vīrusa slodzi> 250 000 kopijas / ml

Bērni vecumā no 4 līdz 8 gadiem

1. Klīniskā
   • Sākot ar visiem bērniem C stadijā (AIDS)
2. Surrogate Markers
   • Sāciet visus bērnus ar CD4 <15%
   • Ieteicams sākt ar vīrusa slodzi> 250 000 kopijas / ml

Bērni vecumā no 9 līdz 12 gadiem

1. Klīniskā
   • Sāciet visus bērnus un C posmu (AIDS)
2. Surrogate Markers
   • Sāciet visus bērnus ar CD4 <15%
   • Ieteicams sākt ar vīrusu slodzi> 250 000 kopijas / ml

Pusaudži vecumā no 13 līdz 17 gadiem

1. Klīniskā
   • Sākot ar visiem bērniem C stadijā (AIDS)
2. Surrogate Markers
   • Sāciet visus pusaudžus ar CD4 abs. Summa 200-350 šūnas / mm ³

Ārstēšanas laikā tiek veikti apsekojumi, kuru mērķis ir uzraudzīt tā efektivitāti un drošību. Plānotā veidā šīs pārbaudes veic 4 un 12 nedēļas pēc ārstēšanas sākuma, pēc tam ik pēc 12 nedēļām.

Tiek lietotas šādas antiretrovīrusu zāļu grupas:

1. Preparāti, kas bloķē atgriezeniskās transkripcijas procesu (vīrusu DNS sintēze uz vīrusu RNS matricas) - reversās transkriptāzes inhibitori. Starp tiem izšķir divas zāļu grupas:
   • nukleozīdu analogi (NRTI) modificēts molekula nukleozīdi) iekļaujot sintezētā DNS praimera pavedienu un apturēt tā papildu montāžu: azidothymidine (AZT), phosphazide (P-AZT), stavudīnu (d4T), didazonin (ddl), zalcitabīna (ddC), lamivudīnu ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • nukleozīdu analogi (NNRTIs), bloķēšanas nepieciešami atgriezeniskās transkriptāzes vīrusa fermenta - reversās transkriptāzes: efavirenza (EFV), nevirapīna (NVP).
2. Zālēm, kas inhibē veidošanos pilna HIV proteīnu un, visbeidzot, montāžu jaunu vīrusu - inhibitori proteaey (IL) HIV: sakvinanir (SQV), indinavīra (IDV), nelfinavīra (NFV), ritonavir (RTV), lopinavīra / ritonavīra (LPV / RTV).
3. Narkotikas, kas ietekmē receptorus, ko vīruss izmanto, lai infiltrētu HIV saimniekorganisma šūnā, ir saplūšanas inhibitori.

Daudzas no šīm zālēm tiek lietotas dažādu zāļu formu veidā (arī tās, kas paredzētas mazu bērnu ārstēšanai). Turklāt ir reģistrēti kombinētie preparāti, kas satur divus vai vairākus medikamentus vienā tabletei (kapsulā).

Divu NRTI kombinācija ir dažādu pretretrovīrusu terapijas shēmu pamats.

Bērniem ieteicams terapijas režīms, ieskaitot 2 NRTI un 1 IP vai 2 NRTI un 1 NNI0T.

Izvēloties optimālo ārstēšanas shēmu konkrētam pacientam tiek ņemts vērā: efektivitāti un toksiskumu narkotiku, iespēja apvienot kopā, panesamību pacients, vieglumu, lieto narkotikas - elpas, kuri saņem kombinēto pretretrovīrusu zālēm ar zālēm, kas tiek izmantoti (vai tiks piemēroti ir iespējams), lai ārstētu pacienta sekundārās un saistītās slimības.

Lai novērtētu HAART efektivitāti, tiek izmantoti klīniskie un laboratorijas kritēriji.

No laboratorijas kritērijiem ārstēšanas efektivitātes novērtēšanai visinformatīvākais ir CD4 limfocītu līmenis un HIV RNS koncentrācija.

Ar pareizi izvēlētu HAART, sagaidāms, ka RNS-HIV līmenis būs aptuveni 10 reizes mazāks par 4-3 nedēļām pēc tā uzsākšanas, un pēc 12-24 nedēļu ilgas ārstēšanas tas ir zemāks par noteikšanas līmeni (zem 400 vai 50 kopijām uz ml). CD4 limfocītu skaits arī tiek palielināts par 12-24 nedēļām kopš HAART sākuma.

Turklāt, lietojot efektīvu HAART, HIV RNS līmenis būtu zemāks par noteikšanas līmeni, bet iespējams, ka tas nepārsniedz 1000 kopijas / ml. Ne CD4-limfocītu līmeņa pieaugums nesamazina sekundārās slimības.

Ja HAART ir neefektīva, un tas nav saistīts ar administrēšanu narkotiku lieto narkotikas pārkāpumus un antagonisti, utt, mēs iesakām veikt pārbaudi uz izturību vīrusu uz narkotikām, un iecelt jaunu ārstēšanas shēmu, pamatojoties uz šā testa rezultātiem.

Prognoze

Ļoti smags. Klīniski izteiktajās formās letālā koncentrācija ir aptuveni 50%. No diagnozes līdz nāvei no 2-3 mēnešiem līdz 2 gadiem un vairāk. Nekādā gadījumā parastās imūnās funkcijas netiek atjaunotas spontāni vai ārstēšanas ietekmē. Starp pacientiem, kas diagnosticēti pirms 1982. Gada, aptuveni 90% ir miruši līdz šim. Tomēr pēdējā laikā ir bijuši ziņojumi par labvēlīgāku progresu, īpaši otrā tipa HIV infekcijas gadījumā. Pacientiem ar Kapoši sarkomu ir labāka prognoze nekā pacientiem ar oportūnistiskām infekcijām. Pastāv uzskats, ka Kapoši sarkomas pacientiem ir mazāks imūnsistēmas bojājums.

Prognoze bērniem ir daudz nopietnāka nekā pieaugušajiem. Bērni mirst no oportūnistiskām infekcijām un reti no Kapoši sarkomas un citām blastāmēm.