Elektrokonvulsīvā terapija

Elektrokonvulsīvās terapijas (sinonīmi - elektrokonvulsīvā terapija, elektrošoka terapija) izmantošanai garīgo traucējumu ārstēšanā ir gandrīz 70 gadu vēsture. Tomēr šī stresa bioloģiskās ietekmēšanas metode līdz pat šai dienai nav zaudējusi savu aktualitāti un ir cienīga alternatīva psihofarmakoterapijai. Tajā pašā laikā ilgstošais veiksmīgas elektrokonvulsīvās terapijas klīniskās lietošanas periods nav skaidri atklājis darbības mehānismu un blakusparādību un komplikāciju cēloņus. To var izskaidrot ne tikai ar krampju modelēšanas sarežģītību uz dzīvniekiem, kas ir līdzvērtīgi garīgi slimu cilvēku krampjiem, bet arī ar to, ka pat viena elektrokonvulsīvās terapijas procedūra izraisa vienreizējas izmaiņas gandrīz visās smadzeņu neirotransmiteru sistēmās, pastiprina vairākas elektrofizioloģiskas, neiroendokrīnas un neiroimūnas reakcijas, kuru nozīmīguma pārbaude ir ļoti sarežģīta.

Elektrokonvulsīvā terapija savas pastāvēšanas laikā ir piedzīvojusi būtiskas izmaiņas klīniskajos, metodoloģiskajos un teorētiski eksperimentālajos aspektos. Vispārējās anestēzijas un muskuļu relaksantu lietošana kopš 20. gs. piecdesmitajiem gadiem ir novedusi pie pacientu mirstības samazināšanās un ievērojama traumatisku traumu riska samazināšanās. Īslaicīgas impulsu stimulācijas izmantošana, kas sākās 20. gs. astoņdesmitajos gados, ievērojami samazināja kognitīvo blakusparādību smagumu un pirmo reizi pierādīja faktu, ka elektriskās strāvas veids ir galvenais blakusparādību noteicošais faktors. Turpmākie pētījumi ir parādījuši, ka elektrodu pielietošanas veids un elektriskā lādiņa parametri nosaka gan ārstēšanas efektivitāti, gan blakusparādību smagumu. Ir izstrādātas elektrokonvulsīvās terapijas metodes, kuru mērķis ir pastiprināt krampjus prefrontālajā garozā, mainot elektrodu atrašanās vietu un izraisot fokālos krampjus, izmantojot ātri mainīgus magnētiskos laukus.

Eksperimentālie pētījumi bija vērsti uz elektrošoka terapijas darbības mehānismu izpēti. Čerleti (1938) saistīja pozitīvos rezultātus, izmantojot elektrību krampju pastiprināšanai, ar "akroagonīnu" sekrēciju smadzenēs, reaģējot uz šoku. Vēlāk tika noskaidrots, ka, tāpat kā TA, elektrošoka terapija izraisa noradrenalīna "sintēzes" palielināšanos, un izmaiņas serotonīna sistēmā ir mazāk izteiktas, ietekme uz presinaptiskajiem receptoriem ir vāji izteikta. Tajā pašā laikā elektrošoka terapija var izraisīt serotonīna receptoru paaugstinātas jutības attīstību. Mūsdienu dati par ietekmi uz holīnerģisko (holīnerģisko receptoru nomākšana) un dopamīna sistēmu nav pietiekami, lai izskaidrotu elektrošoka terapijas antidepresīvo iedarbību. Ir pierādīts, ka elektrokonvulsīvā terapija, tāpat kā TA, palielina γ-aminosviestskābes saturu smadzenēs, kas dod pamatu runāt par iespējamu γ-aminosviestskābes erģiskās sistēmas iekļaušanu elektrošoka terapijas antidepresīvajā iedarbībā. Iespējams, ka elektrošoka terapija palielina endogēnās opioīdu sistēmas aktivitāti.

Indikācijas elektrokonvulsīvās terapijas lietošanai

Saskaņā ar Krievijas Veselības ministrijas ieteikumiem galvenās indikācijas elektrošoka terapijas noteikšanai ir šādas.

• Depresīvi traucējumi (primārā epizode vai atkārtots kurss). Elektrokonvulsīvā terapija ir indicēta, ja nav efekta pēc trim intensīvas terapijas kursiem ar dažādu ķīmisko grupu antidepresantiem, pretrezistentiem farmakoloģiskiem līdzekļiem (SSAI vai MAO inhibitors + litija karbonāts; MAO inhibitors + triptofāns; MAO inhibitors + karbamazepīns; mianserīns + TA, MAO inhibitors vai SSAI), diviem nemedikamentoziem pretrezistentiem līdzekļiem (pilnīgs vai daļējs miega trūkums, fototerapija, plazmaferēze, normobāra hipoksija, refleksoloģija, lāzerterapija, badošanās diētas terapija). Elektrokonvulsīvā terapija ir pirmās izvēles metode depresīvu stāvokļu gadījumā ar atkārtotiem pašnāvības mēģinājumiem vai pastāvīgu atteikšanos ēst un dzert, kad antidepresantu terapija var izraisīt
• Bipolāri afektīvi traucējumi - pārtraukt ciklisko gaitu (vairāk nekā četras afektīvās fāzes gadā), ja nav normotimisku zāļu iedarbības.
• Šizofrēnijas paranoidālā forma (slimības primārā epizode vai saasinājums). Elektrokonvulsīvā terapija tiek izmantota, ja nav efekta no terapijas ar perorāliem vai parenterāliem psihotropiem līdzekļiem 3-4 nedēļu laikā (trīskārša neiroleptiķa maiņa: "tradicionālais" neiroleptiķis, citas ķīmiskās struktūras neiroleptiķis, atipisks neiroleptiķis), pretrezistences pasākumi (pilnīgs vai daļējs miega trūkums, plazmaferēze, normobāra hipoksija, refleksoloģija, lāzerterapija, atslodzes diētas terapija, psihotropo zāļu vienpakāpes atcelšana).
• Katatoniska šizofrēnija. Elektrokonvulsīvās terapijas indikācijas ir tādas pašas kā paranoidālajai formai, izņemot stuporu. Dzīvībai bīstamos apstākļos, piemēram, nespēja ēst vai dzert, elektrokonvulsīvā terapija ir pirmā izvēle.
• Febrila šizofrēnija. Elektrošoka terapija ir pirmās izvēles terapija. Elektrošoka terapijas efektivitāte šajā patoloģijā korelē ar drudža perioda ilgumu. Elektrošoka terapijas nozīmēšana ir visefektīvākā pirmajās 3-5 lēkmes dienās pirms somatovegetatīvo traucējumu attīstības. Elektrošoka terapijas sesijas jāapvieno ar kompleksu intensīvu infūzijas terapiju, kuras mērķis ir koriģēt galvenos homeostāzes rādītājus.
• Iepriekš minētie ieteikumi apkopo vietējo pieredzi elektrokonvulsīvās terapijas klīniskajā pielietošanā un neņem vērā dažus elektrokonvulsīvās terapijas pielietošanas aspektus citās valstīs. Jo īpaši saskaņā ar Amerikas Psihiatru asociācijas un Lielbritānijas Karaliskās Psihiatru biedrības ieteikumiem elektrokonvulsīvā terapija ir indicēta šādos gadījumos.
• Liela depresijas epizode vai smaga atkārtota depresija ar šādiem simptomiem:
  • pašnāvības mēģinājums;
  • nopietnas domas par pašnāvību vai nodoms;
  • dzīvībai bīstams stāvoklis - atteikšanās ēst vai dzert;
  • stupors;
  • smaga psihomotorā atpalicība;
  • depresīvs delīrijs, halucinācijas.

Šādos gadījumos elektrokonvulsīvā terapija tiek izmantota kā pirmās izvēles neatliekamā palīdzība, pateicoties tās augstajai efektivitātei un iedarbības sākuma ātrumam. Elektrokonvulsīvo terapiju var izmantot arī gadījumos, kad, mainot divus antidepresantus ar atšķirīgu darbības mehānismu, pievienojot litija karbonātu, IPO, MAO inhibitorus, zāles, kas uzlabo kognitīvās funkcijas, un pievienojot terapijai psihoterapiju, nav atbildes reakcijas uz antidepresantu terapiju, kas ievadīta 6 mēnešus efektīvās devās. Gados vecākiem pacientiem antidepresantu terapijas ilgums var pārsniegt 6 mēnešus.

Smaga mānija:

• ar fizisku stāvokli, kas apdraud pacienta dzīvību;
• ar simptomiem, kas ir rezistenti pret ārstēšanu ar garastāvokļa stabilizatoriem kombinācijā ar antipsihotiskiem līdzekļiem.

Akūta šizofrēnija. Elektrokonvulsīvā terapija ir ceturtās izvēles ārstēšanas metode. To lieto, ja klozapīns terapeitiskās devās ir neefektīvs.

Katatonija. Ja ārstēšana ar benzodiazepīna atvasinājumiem (lorazepāmu) terapeitiskās devās nav efektīva: intravenozi (IV) 2 mg ik pēc 2 stundām 4-8 stundas.

Gatavošanās elektrokonvulsīvajai terapijai

Pirms elektrošoka terapijas veikšanas nepieciešams apkopot detalizētu anamnētisku informāciju par pacienta veselības stāvokli, norādot visas pārciestās somatiskās slimības. Akūtas patoloģijas vai hronisku slimību saasināšanās gadījumā nepieciešams veikt atbilstošu terapiju. Nepieciešams veikt laboratoriskas asins un urīna analīzes, elektrokardiogrāfiju (EKG), krūškurvja un mugurkaula rentgenogrāfiju, konsultēties ar terapeitu, oftalmologu un neirologu, un, ja nepieciešams, citiem speciālistiem. Pacientam jāsniedz rakstiska piekrišana elektrošoka terapijas veikšanai.

Elektrokonvulsīvo terapiju veic tukšā dūšā. Visas zāles nepārtrauktai lietošanai, izņemot insulīnu, jālieto 2 stundas pirms elektrokonvulsīvās terapijas seansa. Jāizvērtē medikamentu, ko pacients saņem nepārtrauktas terapijas veidā, saderība ar elektrokonvulsīvajā terapijā izmantotajiem līdzekļiem (anestēzijas līdzekļiem, muskuļu relaksantiem). Pacientam jānoņem zobu protēzes, rotaslietas, dzirdes aparāti, kontaktlēcas un jāiztukšo urīnpūslis. Jāmēra asinsspiediens, pulss, ķermeņa temperatūra, ķermeņa svars, bet pacientiem ar diabētu - jānosaka glikozes līmenis asinīs.

Elektrokonvulsīvās terapijas pamatojums

Elektrokonvulsīvās terapijas kurss ar divpusēju elektrodu pielietošanu izraisa izmaiņas reģionālajos glikozes metabolisma rādītājos pacientiem, kas cieš no endogēnas depresijas. Pastāv ticama saistība starp klīnisko uzlabošanos un reģionālā smadzeņu glikozes metabolisma līmeni. Visizteiktākās glikozes metabolisma izmaiņas ietekmē frontālo, prefrontālo un parietālo garozu. Visnozīmīgākais metabolisma samazinājums divpusēji notiek augšējās frontālās daivas, dorsolaterālajā un mediālajā prefrontālajā garozā, kā arī kreisajā iekšējā temporālajā daivā. Tajā pašā laikā reģionālie glikozes metabolisma rādītāji pakauša daivā ievērojami palielinās. Reģionālā glikozes metabolisma samazināšanās noved pie elektrokonvulsīvās terapijas blakusparādību un komplikāciju attīstības, tāpēc uzmanība jāpievērš reģionālā smadzeņu glikozes metabolisma samazinājumam kreisajā temporālajā rajonā pēc elektrokonvulsīvās terapijas un ticamai saistībai starp sesiju skaitu un glikozes metabolisma samazināšanās procentuālo daudzumu kreisajā vidējā temporālajā vimbusā, kas var izraisīt atmiņas traucējumu un kognitīvo deficītu attīstību.

Elektrokonvulsīvā terapija stimulē hipokampā mikrostrukturālas izmaiņas, kas saistītas ar sinaptisko plastiskumu. Sinaptiskās reorganizācijas mediators ir smadzeņu neirotrofiskais faktors, kura saturs hipokampā un zobu girusā palielinās ilgstošas elektrokonvulsīvās terapijas lietošanas vai ārstēšanas ar antidepresantiem rezultātā.

Elektrokonvulsīvā terapija var veicināt neiroģenēzi, kuras pakāpe korelē ar ārstēšanas sesiju skaitu. Jaunās šūnas turpina pastāvēt vismaz 3 mēnešus pēc ārstēšanas pabeigšanas. Ilgstoša elektrokonvulsīvās terapijas lietošana palielina sinaptiskos savienojumus hipokampa ceļos, bet samazina ilgtermiņa potenciāciju, izraisot atmiņas traucējumus. Pastāv hipotēze, ka sinaptiskās potenciācijas samazināšanās ir tas, kas izraisa elektrokonvulsīvās terapijas kognitīvās blakusparādības.

Elektrofizioloģisko un neiroattēlveidošanas pētījumu rezultāti parādīja korelāciju starp elektrokonvulsīvās terapijas reģionālo efektu un klīnisko reakciju uz ārstēšanu. Šie pētījumi vēlreiz apstiprina prefrontālās garozas lielo nozīmi. Delta aktivitātes lielums šajā garozas zonā EEG, kas reģistrēts starplēkmju periodā, ir ticami saistīts ar labāku klīnisko reakciju uz ārstēšanu. Turklāt glikozes metabolisma samazināšanās rādītāji priekšējā frontālajā zonā stingri korelē ar klīniskajiem rezultātiem un ārstēšanas efektivitātes rādītājiem.

Vēl viena elektrošoka terapijas pētījumu joma ir tās lietošanas indikāciju un kontrindikāciju precizēšana. Visjutīgākie pret šo metodi ir dažādas izcelsmes depresīvie stāvokļi. Elektrošoka terapija ir efektīva šizofrēnijas psihožu gadījumā, īpaši šizofrēnijas depresīvi-paranoidālajā formā. Šizofrēnijas katatoniskajā formā uzlabojumi bieži ir īslaicīgi un nestabili. Ļeņingradas psihiatriskās skolas pārstāvji ir ieguvuši datus par elektrošoka terapijas augsto efektivitāti pacientiem, kas cieš no involucionālas melanholijas, depresijām, kas saistītas ar smadzeņu organiskām un asinsvadu slimībām, depresijām, kuru struktūrā nozīmīgu vietu ieņem hipohondriskie sindromi, obsesīvi kompulsīvie sindromi un depersonalizācijas parādības. V. M. Behtereva Garīgi slimo bioloģiskās terapijas nodaļā veiktie pētījumi parādīja, ka šizofrēnijas galīgajos stāvokļos ar fragmentāru domāšanu un šizofāziskiem traucējumiem panākumus var sasniegt tikai ar ilgstošu elektrošoka terapijas lietošanu kombinācijā ar psihofarmakoterapiju. Šādos gadījumos samazinās negatīvisms un palielinās tolerance pret neiroleptiskajiem līdzekļiem.

Daudzas valstis ir izstrādājušas garīgo traucējumu ārstēšanas standartus, kas regulē elektrokonvulsīvās terapijas indikācijas. Elektrokonvulsīvā terapija tiek uzskatīta par neatliekamās palīdzības iespēju dzīvībai bīstamos apstākļos (pirmās izvēles terapija), par līdzekli terapeitiskās rezistences pārvarēšanai (otrās un trešās izvēles terapija), kā arī par uzturošās terapijas iespēju pacientiem ar bipolāriem traucējumiem (rezistenti pret ārstēšanu, smagas mānijas vai depresijas epizodes, psihotisku pazīmju vai pašnāvniecisku domu klātbūtne).

Ārstēšanas mērķis

Psihopatoloģisko simptomu mazināšana un rezistences pret psihofarmakoloģisko terapiju pārvarēšana pacientiem ar šizofrēniju, depresīviem un bipolāriem afektīviem traucējumiem, izraisot vispārēju smadzeņu paroksizmālu aktivitāti ar toniski-klonisku krampju attīstību, izmantojot elektrisko stimulāciju.

Īstenošanas metodes

Procedūrā piedalās speciāli apmācīts personāls: psihiatrs, anesteziologs un medmāsa. Elektrokonvulsīvajai terapijai nepieciešama īpaša telpa ar elektrisko konvulsoru, kušeti, skābekļa inhalatoru, elektrisko atsūkšanas aparātu, glikometru-hronometru, manometru asinsspiediena mērīšanai, EKG aparātu, oksimetru, kapnogrāfu, instrumentu un medikamentu komplektu neatliekamās palīdzības sniegšanai komplikāciju gadījumā (laringoskops, intubācijas cauruļu komplekts, mutes dobuma dilatatori, mēles nomācēji, lāpstiņas, strofantīns-K, lobelīns, atropīns, kofeīns, niketamīds, magnija sulfāts, 0,9% nātrija hlorīda šķīdums, 40% dekstrozes šķīdums, nātrija tiopentāls, suksametonija jodīds). Visas elektrokonvulsīvās terapijas procedūras tiek reģistrētas speciālā žurnālā. Pašlaik elektrokonvulsīvās terapijas sesijas ieteicams veikt, izmantojot anestēziju un muskuļu relaksantus. Tomēr ir metodes, kurām nav nepieciešama vispārējā anestēzija. Pirms procedūras pacients tiek novietots uz kušetes. Lai novērstu mēles sakošanu, pacientam ar zobiem jānospiež gumijas rullītis. Kā anestēzijas līdzekli lieto 1% nātrija tiopentāla šķīdumu ar ātrumu 8-10 mg/kg. Pēc narkotiskā miega iestāšanās intravenozi ievada muskuļu relaksanta šķīdumu (suksametonija jodīdu). Sākotnējā 1% suksametonija jodīda šķīduma deva ir 1 ml. Terapijas laikā muskuļu relaksanta devu var palielināt. Zāles ievada, līdz distālo ekstremitāšu muskuļos rodas fibrilāra raustīšanās. Muskuļu relaksācija notiek 25-30 sekundēs. Pēc tam tiek uzlikti elektrodi. Konvulsīvās devas izvēle krampju attīstībai ir individuāla. Lielākajai daļai pacientu minimālā konvulsīvā deva svārstās 100-150 V robežās.

Elektrokonvulsīvās lēkmes klīnisko ainu raksturo secīga tonisku un klonisku lēkmju attīstība. Lēkmju amplitūda mainās, ilgums ir 20–30 sekundes. Lēkmes laikā elpošana tiek pārtraukta. Ja elpa tiek aizturēta ilgāk par 20–30 sekundēm, nepieciešams nospiest krūšu kaula apakšējo daļu; ja šī metode ir neefektīva, jāsāk mākslīgā elpināšana. Pēc lēkmes iespējams īslaicīgs psihomotorās uzbudinājuma periods, pēc kura iestājas miegs. Pēc miega pacienti atgūst samaņu un neatceras lēkmi. Ja strāva ir nepietiekama, attīstās nepilnīgas lēkmes vai absansi. Nepilnīgas lēkmes gadījumā klonisku lēkmju nav. Nepilnīgas lēkmes ir neefektīvas, un absansi vispār nav efektīvi un bieži vien ir saistīti ar komplikācijām. Pēc seansa pacientam 24 stundas jāatrodas personāla uzraudzībā, lai novērstu vai atvieglotu komplikācijas. Elektrokonvulsīvā terapija jāveic 2–3 reizes nedēļā. Smagu psihotisku simptomu gadījumā ieteicams lietot elektrošoka terapiju 3 reizes nedēļā. Elektrošoka terapijas seansu skaits ir individuāls un atkarīgs no pacienta stāvokļa, parasti 5–12 procedūras vienā ārstēšanas kursā.

Pašlaik elektrokonvulsīvo terapiju izmanto divās modifikācijās, kas atšķiras ar elektrodu izvietojumu. Divpusējā elektrokonvulsīvajā terapijā elektrodi tiek novietoti simetriski deniņu apgabalos 4 cm virs punkta, kas atrodas līnijas vidū, kas novilkta starp acs ārējo kaktiņu un auss kanālu. Vienpusējā elektrokonvulsīvajā terapijā elektrodi tiek novietoti temporo-parietālajā apgabalā vienā galvas pusē, pirmo elektrodu novietojot tajā pašā vietā, kur bitemporālajā elektrokonvulsīvajā terapijā, bet otro - parietālajā apgabalā 18 cm attālumā no pirmā. Šo elektrodu pozīciju sauc par dellia pozīciju. Vienpusējā elektrokonvulsīvajā terapijā ir vēl viens elektrodu pielietošanas veids, kad viens elektrods tiek novietots frontālās un deniņu apgabala savienojuma vietā, otrs - virs frontālās daivas pola (12 cm pirmā elektroda priekšā). Šo pozīciju sauc par frontālo. Pašlaik šī modifikācija tiek reti izmantota biežas komplikāciju attīstības dēļ. Abām metodēm ir priekšrocības un trūkumi. Elektrošoka terapijas metodes izvēle ir atkarīga no daudziem faktoriem, kas nosaka terapijas efektivitāti un blakusparādību attīstību ārstēšanas laikā.

Ieteikumi divpusējas elektrokonvulsīvās terapijas izvēlei

Ātrā iedarbība un augstā efektivitāte liecina par šīs metodes izmantošanu smagos steidzamos apstākļos (pašnāvības nodomi vai mēģinājumi, atteikšanās ēst, kritiskas attieksmes trūkums pret savu slimību), vienpolāras elektrošoka terapijas efekta trūkums, labās puslodes dominēšana vai dominējošās puslodes noteikšanas neiespējamība.

Ieteikumi vienpusējas elektrokonvulsīvās terapijas izvēlei

• Pacienta pašreizējais garīgais stāvoklis nav steidzams un neapdraud pacienta dzīvību.
• Pacients cieš no organiskiem smadzeņu bojājumiem, jo īpaši Parkinsona slimības.
• Anamnēzē ir informācija par iepriekš ievadītās vienpusējās elektrokonvulsīvās terapijas efektivitāti. 

Elektrošoka terapijas sesiju veikšanai tiek izmantotas īpašas ierīces - elektrokonvulsatori, kas nodrošina dozētu zemfrekvences, sinusoidālas vai impulsa elektriskās strāvas pielietošanu. Visām ierīcēm jāatbilst mūsdienu prasībām: plašam strāvas dozēšanas līmenim no 60 līdz 70 V (līdz 500 V un vairāk), EEG ierakstīšanas ierīces, EKG ierakstīšanas ierīces, muskuļu motorās aktivitātes monitora klātbūtnei krampju laikā, datora tiešsaistes analīzes ierīce, kas ļauj ārstam nekavējoties noteikt veiktās elektriskās stimulācijas terapeitisko kvalitāti. Krampju efektivitātes kritērijs ir augstfrekvences viļņu virsotņu parādīšanās EEG ("polispike aktivitāte"), kam seko lēnāku viļņu kompleksi, parasti trīs cikli sekundē. Pēc tam seko pilnīgas elektriskās aktivitātes nomākšanas fāze. Mūsu valstī šādiem parametriem atbilst elektrokonvulsators "Elikon-01". ASV tiek izmantoti "Thymatron System IV", "MECTRA SPECTRUM", Apvienotajā Karalistē - "Neeta SR 2".

Elektrokonvulsīvās terapijas efektivitāte

Elektrokonvulsīvās terapijas efektivitāte depresijas sindromu gadījumā ir pētīta daudzos pētījumos. Ir pierādīts, ka uzlabošanās notiek 80–90 % pacientu bez zāļu rezistences un 50–60 % pacientu ar ārstēšanai rezistentu stāvokli. Pacientiem, kuri saņēmuši elektrokonvulsīvo terapiju, parasti ir smagāki simptomi un hroniski vai ārstēšanai rezistenti stāvokļi nekā pacientiem, kuri saņēmuši citus antidepresantus. Tomēr lielākā daļa pētījumu pierāda labākus klīniskos rezultātus, lietojot elektrokonvulsīvo terapiju. Remisiju skaits pēc elektrokonvulsīvās terapijas sasniedz 70–90 % un pārsniedz jebkura cita veida antidepresantu terapijas ietekmi.

Pacientiem ar maldīgiem simptomiem elektrokonvulsīvās terapijas efektivitāte ir augstāka, un efekts rodas ātrāk nekā pacientiem bez maldīgiem simptomiem, īpaši, ja to kombinē ar neiroleptiskiem līdzekļiem. Gados vecāki pacienti reaģē uz elektrokonvulsīvo terapiju labāk nekā jauni pacienti.

Elektrokonvulsīvā terapija ir efektīva arī mānijas stāvokļos. Ārstēšanas efekts ir izteiktāks nekā depresijas sindromos. Akūtas mānijas gadījumā elektrokonvulsīvās terapijas efektivitāte ir salīdzināma ar litija terapiju un ir līdzvērtīga neiroleptisko līdzekļu efektivitātei. Elektrokonvulsīvo terapiju var veiksmīgi lietot pacientiem ar jauktiem stāvokļiem.

Pacientiem ar bipolāriem traucējumiem nepieciešams mazāk elektrokonvulsīvās terapijas seansu, jo krampju slieksnis mēdz strauji pieaugt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ārstēšanas efektivitāti ietekmējošie faktori

Faktorus, kas ietekmē elektrokonvulsīvās terapijas efektivitāti, var iedalīt trīs grupās:

• faktori, kas saistīti ar elektrodu atrašanās vietu un elektriskās strāvas parametriem;
• faktori, kas saistīti ar garīgo traucējumu raksturu;
• faktori, kas saistīti ar pacienta personības struktūru un vienlaicīgas patoloģijas klātbūtni.

[ 6 ], [ 7 ]

Ar elektrodu lokalizāciju un elektriskās strāvas parametriem saistītie faktori

Elektrokonvulsīvās terapijas konvulsīvo un postkonvulsīvo izpausmju galvenie noteicošie faktori ir elektrodu lokalizācija un elektriskās strāvas parametri. Atkarībā no stimula intensitātes un elektrodu novietojuma antidepresantu atbildes reakcijas biežums svārstās no 20 līdz 70%. Ir pierādīts, ka ar elektrodu divpusēju novietojumu terapeitiskais efekts ir izteiktāks nekā ar vienpusēju novietojumu labajā pusē. Tomēr arī kognitīvo traucējumu skaits šajā gadījumā ir ievērojami lielāks. Ir pierādījumi, ka elektrodu bifrontālai uzlikšanai ir terapeitiskais efekts, kas ir līdzvērtīgs bifrontotemporālai iedarbībai ar mazāku blakusparādību smagumu. Saskaņā ar citiem datiem bifrontāla stimulācija depresijas gadījumā ir efektīvāka nekā vienpusēja, ar vienādu blakusparādību biežumu. Pastāv pieņēmums, ka labāka elektriskās strāvas izplatīšanās ceļu kontrole var samazināt kognitīvās blakusparādības un palielināt terapijas efektivitāti, koncentrējot iedarbību uz frontālo garozu.

Liela nozīme tiek piešķirta elektriskā stimula parametriem - pulsa viļņa platumam, stimula frekvencei un ilgumam. Pozitīvās ietekmes smagums ir atkarīgs no devas: terapijas efektivitāte palielinās, palielinoties impulsa jaudai, bet palielinās arī kognitīvo blakusparādību smagums.

Faktori, kas saistīti ar garīgo traucējumu raksturu

Visvairāk ir pētīta elektrokonvulsīvās terapijas efektivitāte endogēnu depresiju gadījumā. Pēc elektrokonvulsīvās terapijas 80–90 % pacientu bez zāļu rezistences un 50–60 % pacientu ar ārstēšanai rezistentu stāvokli novēro uzlabojumus. Pacientu skaits, kas atbilst remisijas kritērijiem pēc elektrokonvulsīvās terapijas, ir ievērojami lielāks, salīdzinot ne tikai ar placebo (attiecīgi 71 un 39 %), bet arī ar TA (52 %). Elektrokonvulsīvās terapijas lietošana samazina pacientu stacionārās ārstēšanas ilgumu. Elektrokonvulsīvās terapijas kursa laikā straujāks uzlabojums novērojams pacientiem ar smagu depresiju, galvenokārt indivīdiem ar maldīgiem pārdzīvojumiem depresīvā sindroma struktūrā. 85–92 % pacientu ar maldīgu depresiju pēc elektrokonvulsīvās terapijas novērojams skaidrs uzlabojums. Tie paši rādītāji, lietojot monoterapiju ar TA vai neiroleptiskiem līdzekļiem, ir 30–50 %, bet ar kombinēto terapiju – 45–80 %.

Šizofrēnijas pacientiem neiroleptiskie līdzekļi ir pirmās izvēles ārstēšanas līdzeklis. Tomēr daži kontrolēti pētījumi liecina, ka pacienti ar akūtu šizofrēniju ar izteiktiem katatoniskiem vai afektīviem simptomiem labāk reaģē uz kombinētu ārstēšanu ar elektrokonvulsīvo terapiju un neiroleptiskiem līdzekļiem nekā uz monoterapiju ar neiroleptiskiem līdzekļiem. Ir pierādījumi, ka elektrokonvulsīvā terapija ir efektīva arī citu nozoloģiskās formas, piemēram, psihoorganiskā sindroma, Parkinsona slimības, Parkinsona slimības, tardīvās diskinēzijas un eksogēna mānijas, gadījumā. Tomēr joprojām nav skaidrs, vai tā ir elektrokonvulsīvās terapijas nespecifiska iedarbība, spontāna gaita vai terapeitiska iedarbība.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faktori, kas saistīti ar pacienta personības struktūru un vienlaicīgas patoloģijas klātbūtni

Pacientiem, kuri saņem elektrokonvulsīvo terapiju, komorbiditātes un atkarības traucējumi var paredzēt klīniskos iznākumus. Vairāk nekā 25 % pacientu ir komorbiditātes personības traucējumi, un tie ir būtiski saistīti ar sliktu ārstēšanas reakciju.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kontrindikācijas elektrokonvulsīvajai terapijai

Kontrindikācijas elektrokonvulsīvajai terapijai Krievijas un ārvalstu ieteikumos atšķiras. Saskaņā ar Krievijas Federācijas Veselības ministrijas ieteikumiem ("Metodiskie ieteikumi: elektrokonvulsīvās terapijas izmantošana psihiatriskajā praksē", 1989), visas elektrokonvulsīvās terapijas kontrindikācijas jāiedala absolūtās, relatīvajās un pagaidu. Pagaidu kontrindikācijas ietver febrilus infekcijas un strutainus iekaisuma procesus (pneimoniju, holecistītu, pielonefrītu, cistītu, strutainu rīkles iekaisumu utt.). Šādos apstākļos elektrokonvulsīvā terapija tiek uz laiku atlikta, un uzsāktā ārstēšana tiek pārtraukta. Absolūtās kontrindikācijas ietver nekontrolētu sirds mazspēju, sirds operāciju anamnēzi, mākslīgā elektrokardiostimulatora klātbūtni, dziļo vēnu trombozi, miokarda infarktu pēdējo 3 mēnešu laikā, smagu nekontrolētu aritmiju, dekompensētus sirds defektus, sirds vai aortas aneirismu, III stadijas hipertensiju ar nekontrolētu asinsspiediena paaugstināšanos, atvērtu plaušu tuberkulozi, eksudatīvu pleirītu, bronhiālās astmas saasināšanos, smadzeņu audzējus, subdurālu hematomu, glaukomu, iekšēju asiņošanu. Relatīvās kontrindikācijas ir I un II stadijas hipertensija, vieglas koronārās mazspējas formas, smagi sirds ritma un vadīšanas traucējumi, bronhektāzija, bronhiālā astma remisijas fāzē, hroniskas aknu un nieru slimības remisijas fāzē, ļaundabīgi audzēji, kuņģa čūla un divpadsmitpirkstu zarnas čūla.

Saskaņā ar Lielbritānijas Karaliskās Psihiatru biedrības ieteikumiem, elektrokonvulsīvajai terapijai nav absolūtu kontrindikāciju. Tomēr augsta riska situācijās ir jāizvērtē ārstēšanas riska un ieguvuma attiecība pacienta veselībai. Ir stāvokļi, kad elektrokonvulsīvajai terapijai var būt augsts komplikāciju risks. Šādās situācijās, kad ārsts nolemj veikt elektrokonvulsīvo terapiju, pacients ir rūpīgi jāpārbauda un jākonsultējas ar atbilstošu speciālistu. Anesteziologs ir jāinformē par augsta riska stāvokli. Viņam ir jāpielāgo muskuļu relaksantu, anestēzijas līdzekļu un premedikācijas devas. Pacients un viņa radinieki arī tiek informēti par paaugstinātu risku, veicot elektrokonvulsīvo terapiju. Ar paaugstinātu risku elektrokonvulsīvās terapijas laikā saistītie stāvokļi ir sirds operācijas anamnēze, mākslīgā elektrokardiostimulatora klātbūtne, dziļo vēnu tromboze, miokarda infarkts pēdējo 3 mēnešu laikā, aortas aneirisma, antihipertensīvo un antiaritmisko zāļu lietošana, cerebrovaskulāras slimības (smadzeņu aneirisma, išēmiska neiroloģiskā deficīta gadījumi pēc elektrokonvulsīvās terapijas), epilepsija, smadzeņu tuberkuloze, demence, mācīšanās traucējumi, stāvoklis pēc insulta (bez noilguma), kraniotomija. Ar paaugstinātu risku elektrokonvulsīvās terapijas laikā saistītie stāvokļi ir arī:

• gastroezofageālais reflukss (elektrošoka terapijas sesijas laikā kuņģa sula var tikt izmesta trahejā un var attīstīties aspirācijas pneimonija);
• cukura diabēts (lai samazinātu procedūras risku, nepieciešams kontrolēt glikozes līmeni asinīs, īpaši elektrokonvulsīvās terapijas sesijas dienā; ja pacients saņem insulīna terapiju, pirms elektrokonvulsīvās terapijas jāveic injekcija);
• kaulu un muskuļu slimības (lai mazinātu komplikāciju risku | ieteicams palielināt muskuļu relaksantu devas);
• glaukoma (nepieciešama acs iekšējā spiediena kontrole).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Elektrokonvulsīvās terapijas komplikācijas

Elektrokonvulsīvās terapijas blakusparādību un komplikāciju raksturs ir viens no izšķirošajiem faktoriem šīs ārstēšanas metodes izvēlē. Bailes no smagām neatgriezeniskām elektrokonvulsīvās terapijas blakusparādībām ir kļuvušas par vienu no iemesliem straujai kursu skaita samazināšanai. Tikmēr blakusparādības, lietojot elektrokonvulsīvo terapiju, rodas reti (20–23% gadījumu), parasti ir vāji izteiktas un īslaicīgas.

Tikai 2% pacientu attīstās nopietnas komplikācijas. Saslimstība un mirstība, lietojot elektrokonvulsīvo terapiju, ir zemāka nekā antidepresantu terapijas gadījumā, īpaši gados vecākiem pacientiem ar vairākām somatiskām patoloģijām. Mirstība pacientiem, kuri saņem elektrokonvulsīvo terapiju smagu depresīvu traucējumu gadījumā, ir zemāka nekā lietojot citas ārstēšanas metodes, ko var izskaidrot ar mazāku pašnāvību skaitu. Tāpat kā citu manipulāciju gadījumā, kurām nepieciešama anestēzija, risks palielinās somatisko traucējumu klātbūtnē.

Mūsdienu elektrokonvulsīvās terapijas apstākļi (vienpusēja elektrodu uzlikšana, muskuļu relaksantu un skābekļa lietošana, individuāla krampju sliekšņa titrēšana) ir ievērojami samazinājuši blakusparādību biežumu. Dislokācijas un lūzumi, kas pirms muskuļu relaksantu lietošanas bija bieža komplikācija, tagad praktiski nav sastopami.

Visbiežāk sastopamās elektrokonvulsīvās terapijas komplikācijas ir šādas.

• Īslaicīga anterogrāda un retrogrāda amnēzija ir visbiežāk sastopamās elektrokonvulsīvās terapijas blakusparādības. Tās parasti ir īslaicīgas un ilgst no vairākām stundām līdz vairākām dienām, gandrīz vienmēr ir atgriezeniskas un attiecas uz notikumiem, kas notikuši tieši pirms vai pēc elektrokonvulsīvās terapijas seansa. Dažos gadījumos var rasties ilgstoši lokāli atmiņas traucējumi notikumiem, kas notikuši laikā, kas ir attālināts no elektrokonvulsīvās terapijas laika. Atbilstošu ārstēšanas metožu (skābekļa, vienpusējas stimulācijas, divu dienu intervālu starp seansiem) lietošana var samazināt atmiņas traucējumus.
• Spontānas lēkmes ir reti sastopamas. Tās rodas pacientiem ar iepriekš esošiem organiskiem traucējumiem. Spontānas epilepsijas lēkmes pēc elektrošoka terapijas rodas 0,2% pacientu, ne biežāk kā vidēji populācijā. Biežāk rodas izmaiņas EEG (kopējās aktivitātes, delta un teta viļņu izmaiņas), kas izzūd 3 mēnešu laikā pēc elektrošoka terapijas kursa beigām. Ne eksperimentāliem dzīvniekiem, ne pacientiem nav konstatētas histoloģiskas izmaiņas, kas liecinātu par neatgriezeniskiem smadzeņu bojājumiem.
• Elpošanas sistēmas un sirds un asinsvadu sistēmas traucējumi: ilgstoša apnoja, aspirācijas pneimonija (kad siekalas vai kuņģa saturs nonāk elpceļos).
• Pārejoši ritma traucējumi, arteriāla hipotensija vai hipertensija.
• Muskuļu un skeleta sistēmas traumas: sastiepumi, skriemeļu lūzumi, dislokācijas.
• Organiskas psihozes ar orientācijas traucējumiem un aizkaitināmību attīstās 0,5% pacientu, tās ir īslaicīgas un atgriezeniskas. To rašanās risku samazina vienpusēja elektrodu uzlikšana un skābekļa lietošana.

Pašlaik tiek izmantota IT, miega trūkums, transkraniālā magnētiskā stimulācija, vagālā stimulācija, gaismas terapija, transkraniālā elektroterapeitiskā stimulācija un atropinokomatozes terapija.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]