Dehidratācija bērniem un toksicitāte ar eksisikozi jau agrīnā vecumā

Toksikoze ar agrīnās stadijas ekscitozi (zarnu toksikozi) ir sindroma komplekss, kam raksturīga dehidratācija, CNS bojājums un hemodinamikas traucējumi. Toksikoze ar exsicosis (TE) ir visbiežākais toksisko vielu variants. Dehidratācija bērnam var attīstīties jebkurā vecumā un ar dažādām slimībām, bet biežāk tā notiek un ir grūtāk zīdaiņiem, jo īpaši maziem bērniem.

Saskaņā ar dažiem ziņojumiem, pirmajā dzīves gadā vairāk nekā puse no visiem FP gadījumiem rodas. Pirmajās slimības stundās stāvokļa smagums ir atkarīgs no toksikozes klātbūtnes un tās smaguma, nevis no slimības nosoloģiskās formas.

[1]

Kas izraisa dehidratāciju bērnībā?

Dehidratācijas strauju attīstību bērnībā "īpaši agrīnā dzīvē" veicina augoša organisma ūdens un sāls metabolisms. Zīdainim organismā ir lielāks ūdens daudzums salīdzinājumā ar pieaugušo, bet H2O daudzums ir daudz mazāks, tādēļ zaudējumi ir vairāk pamanāmi. Piemēram, pieaugušajam slimības pazīmju parādīšanās gadījumā vemšanas biežumam jābūt ne mazākam par 10-20 reizēm, bet mazulim - tikai 3-5 reizes.

H2O rezerves mazulībā galvenokārt ir ārpusšūnu šķidrums, kas ietver intravaskulāri - viskonstandākā vērtība, kas nosaka cirkulējošo asins tilpumu (BCC), un intersticiāls šķidrums ir daudz labvēlīgāks indikators. Zīdainim ir paaugstināts svīšanas līmenis, ko izraisa augsts elpošanas ātrums un lielāka plaušu virsmas platība uz vienu kilogramu ķermeņa svara (salīdzinājumā ar pieaugušo). Turklāt, jo lielāka zaudējumu H2O bērns caur gremošanas traktu, kas ir saistīta ar lielāku biežumu defekācija un nieres (salīdzinoši zems koncentrācijas spēja nieru noved pie liekā ūdens zudumu un sāļi).

Dehidratācija bērnam attīstās ar ievērojamu ūdens un elektrolītu zudumu, kas rodas galvenokārt vemšanas un caurejas dēļ. Tomēr tas var rasties arī pieaugot "neuztveramiem" zaudējumiem (mitruma pazemināšanās caur elpošanas ceļiem ar izteiktu aizdusu, cauri ādai hipertermijas laikā utt.).

Lielākā daļa toksisko vielu ar exsicosis attīstās pret fona infekcijas slimībām, galvenokārt zarnu infekcijas, ko izraisa baktērijas, vīrusi, vienšūņi. Dehidratācija bērniem var attīstīties ar pneimoniju (elpošanas mazspējas dēļ) un meningītu (sakarā ar nelabvēlīgu vemšanu). TE attīstībai pamata slimības etioloģija nav kritiska.

Iemesls atūdeņošanai bērnu, var arī tikt saindēšanās, traucējumus kuņģa un zarnu trakta caurlaidības (ieskaitot iedzimto anomāliju, piemēram, iedzimtas pyloric stenoze), smagām metabolisma traucējumiem (adrenogenital sindroma, diabēta).

Dehidratācija bērnam var būt arī jatrogēnisks raksturs: ar diurētisko līdzekļu, hipertonijas poru un olbaltumvielu preparātu (infūziju veidā) pārmērīgu izrakstīšanu, koncentrētas zīdaiņu formulas lietošanu.

Turklāt ir nepieciešams uzsvērt, ka visbiežākais dehidratācijas sindroma cēlonis ir zarnu infekcija.

Pathogenesis

Ūdens izdalīšana no traukiem izraisa baroreceptoru kairinājumu un H2O mobilizāciju no interstitia un pēc tam no šūnām. Šķidruma zudums palielina asins viskozitāti un samazina asinsrites ātrumu. Šajos apstākļos organisms reaģē, palielinot simpatētiskās nervu sistēmas tonusu un atbrīvojot hormonus: adrenalīnu, norepinefrīnu un acetilholīnu. Ir prepaliālu arteriolu spazmas ar vienlaicīgu arteriovenozu manevrēšanu audos. Šis process ir kompensējošs un noved pie asinsrites centralizēšanas.

Centralizācija no apgrozības, savukārt, mērķis ir saglabāt pietiekamu asins piegādi dzīvībai svarīgos orgānos, īpaši smadzenes un sirdi. Šādā gadījumā cieš perifērie orgāni un audi. Tādējādi, asins plūsma nierēs, virsnieru, muskuļu, vēdera dobuma orgānu, āda kļūst daudz zemāks, nekā ir nepieciešams, lai to pareizai darbībai. Tā rezultātā, perifērija parādās un pastiprina hipoksija, acidoze, palielina asinsvadu caurlaidību, šķelto procesus detoksikāciju, paaugstina enerģijas deficītu. Ņemot vērā pieaugošo hipoksija palielina virsnieres atbrīvošanu kateholamīnu, kas parasti noved pie spazmas precapillary arteriolu un centralizāciju asinsriti un apstākļos acidoze paradoksālu reakciju: arteriolu dilatāciju (aizstāts spazmas nāk parēze precapillaries ka joprojām spazmas postcapillaries). Decentralizācija nāk asinsriti un patoloģiska nogulsnēšanos ( "Sekvestrāciju") asinīs. Ievērojama daļa no asinīm ir atdalīta no galvenās plūsmas, kas noved pie krasa traucējumiem asinsapgāde dzīvībai svarīgos orgānos. Šādos apstākļos mazulis aug fenomenu miokarda išēmijas un sirds mazspējas attīstās; pārkāpums notiek aknās visu apmaiņas veidu (procesiem glikolīzi un glikoģenēzi pārkāpusi transamination et al.). Tā rezultātā, venozā stāze samazināts plaušu ventilācijas tilpumu, traucēta procesus difūziju skābekļa un oglekļa dioksīda; samazināta nieru filtrācija. Visi šie procesi var izraisīt hipovolèmiskais šoks (šoku, jo H2O zudumu).

Par TE sindromu raksturo dissīdija - ārpuscelulu dehidratācija kombinācijā ar smadzeņu šūnu edēmiju.

Dehidratācijas simptomi bērnam

Klīniskie simptomi dehidratācija, jo bērnam attīstīt patoloģisko zudumu ūdens (vemšana, caureja, drudzis, kas ilgst, poliūrija, pārmērīgu svīšanu, uc) un raksturo traucējumi, nervu sistēmas, klīniskās pazīmes.

Priekšplānā ir pārmaiņas no nervu sistēmas: mazulis kļūst nemierīgs, kaprīzs, viņš ir palielinājis uzbudināmību (I pakāpe). Turklāt viņi atzīmē slāpes, dažkārt pat palielina ēstgribu (bērns cenšas kompensēt šķidruma zudumu). Vidēji izteiktas klīniskās dehidratācijas pazīmes bērnam: nedaudz samazinājies audu turgors, neliels ādas sausums un gļotādas, nedaudz pazudis liels fontanels. Var būt neliela tahikardija, asinsspiediens, parasti vecuma ierobežojumā. Jāievēro mērena asiņu sabiezēšana (hematokrīts pie normas augšējās robežas vai nedaudz augstāks par to). Pētījumā par skābes bāzu asins sastāvu (CBS) atklājas kompensētā metaboliskā acidoze (pH fizioloģiskajās robežās). Šīs izmaiņas ir raksturīgas sākotnējai dehidratācijas pakāpei, kas atbilst I pakāpes FC.

Ja turpināt ūdens un elektrolītu ar vemšanu un / vai caureju, un ķermeņa masu deficīta zaudējumi pārsniedz 5% (II grādu), tad bērns apātija un trauksmi aizstāj inhibīciju un klīniskās pazīmes dehidratāciju bērnam kļūt izteiktāka. Viņš atsakās dzert (kā tas uzlabo vemšanu), ir sausa āda un gļotādu, krasi samazinās audu turgora (ja jūs savākt ādu reizes, tas crushes lēni), palielinājusi iezīmes sejas (zods "nogrimusi" skaidri noteikts, acis) sēž liels fontanel. Turklāt palielinās pulsa ātrums un palielinās elpošanas biežums, lielākajā daļā gadījumu asinsspiediens tiek samazināts, sirds skaņas ir apslāpētas, attīstās oligurija. Rādītāji ir ievērojami lielāki nekā normālā hematokrīta (10-20%), saturu, eritrocītu un hemoglobīna perifērām asinīm palielinājās par ne mazāk kā 10%, attīstību subkompensēta metaboliskās acidozes (pH 7,34-7,25).

Vislielākās klīniskās dehidratācijas pazīmes bērnam, kā arī nelabvēlīgais FC iznākums tiek novēroti III pakāpē, kad ūdens deficīts pārsniedz 10%. Centrālās nervu sistēmas depresija turpinās sakarā ar smadzeņu šūnu pietūkumu un pietūkumu: bērns ir vienaldzīgs pret apkārtējo, adinamic, var attīstīties krampji. Dehidratācijas simptomi bērnā ir asi izteikti: vēnu stāsijas rezultātā āda ir sausa, gaiša ar izteiktu cianozi; dažkārt atklājas sklera (ādas pārklājumi ar skleru, auksti, vaski, pastas), audu turgors ir strauji samazināts, ādas krokas gandrīz nav iztaisnotas; Mēle ir klāta ar baltu pārklājumu un viskozu viskozi. Turklāt ir raksturīgs sirds tonusu kurls, bieži attīstās bradikardija. Plaušās viņi klausās mitru (stagnējošu) sēkšanu, tiek traucēta elpošanas ritms (no tachypnea līdz Chain-Stokes un Kussmaul ritmam). Zarnu peristalitāte ir samazināta līdz pat parēzei smagu elektrolītu traucējumu rezultātā. Atonis un urīnpūšļa parēze, attīstās anurija. Parasti ķermeņa temperatūra tiek pazemināta, sistoliskais asinsspiediens ir ievērojami zemāks par vecuma normu. Prognozējamas nelabvēlīgas pazīmes: sausa radzene (nav asaru un acu plakstiņi nav tuvu), mīksti acs āboli. Hematokrīta un hemoglobīna rādītāji ievērojami atkāpjas no normām. Novērotā dekompensētā metaboliskā acidoze (pH <7,25).

Definēt dehidratāciju bērnam vairumā gadījumu var būt klīniskas pazīmes. Tas ņem vērā slimības raksturu (sākas akūti vai pakāpeniski), dominējošo ūdens zaudēšanas mehānismu (vemšanu vai caureju), elpošanas ātrumu un temperatūras reakcijas smagumu.

Bērna dehidratācijas klīnisko pazīmju īpatnības

Kritēriji	Izotoniski	Hipotonisks	Hipertensīvais
Slimības sākšanās raksturs	Var būt asa	Pakāpeniski	Akūta
Galvenais šķidruma zuduma mehānisms	Neliela vemšana un caureja vai masīva caureja un pastiprināta svīšana	Smaga vemšana, masīva caureja	Caureja, pastiprināta svīšana, hipertermija, vemšana
Svara zudums	Mēreni (apmēram 5%)	Vairāk nekā 10%	Mazāk nekā 10%
Slāpes	Mēreni	Nav izteikts	Izteikts
Temperatūra	Subfebrīls	Parasts vai subnormatisks	Augsts
Āda	Žāvēt	Salīdzinoši mitrs un auksts ar "marmora rakstu", akrocianozi	Sauss un silts, hiperēms
Gļotādas membrānas	Žāvēt	Var klāt ar viskozām gļotām	Ļoti sausa ("mēle paliek aukslējām")
Asins spiediens	Normāls vai samazināts	Zems	Normāls vai palielināts
Diurēze	Oligurija	Oligurija, anurija	Ilgi paliek norma, tad - oligurija
Gremošanas trakts	-	Zarnu parēze	-
Acu simptomi	Nav izteikts	Eyeballs iegrimis, mīksts	Eyeballs ir samazināts izmērs, mīksts, raud, bez asarām
Lielā fantāzijas stāvoklis	Mēreni izlietnes	Grib	Vai nav izlietne
Krampji	Nav tipisks	Toniks (bez meningeāla simptomiem)	Clonic-tonic (ir aizcietnēju muskuļu stingrums)
Kopējā proteīna koncentrācija	Palielināts	Samazināts	Palielināts
Hematokrīts	Uzlabots	Būtiski palielinājies	Nedaudz paaugstināts
Nātrija koncentrācija	Norma	Samazināts	Palielināts
Kālija koncentrācija	Norma	Samazināts	Palielināts
Osmolaritāte	Norma	Samazināts	Palielināts
Uzvedība	Letarģija	Letarģija, inhibīcija, adinamic	Būtiskas bažas

Izotoniskā dehidratācija bērnībā tiek novērota biežāk un tiek uzskatīta par vienkāršāko eksisikozes veidu, kurā tiek zaudēts līdzvērtīgs daudzums ūdens un sāļu, rodas mēreni metabolisma traucējumi. Tomēr ir aprakstīti šāda tipa patoloģijas gadījumi ar apziņas traucējumiem un citiem smagiem traucējumiem.

Ārējās dehidratācijas pazīmes bērnībā strauji izpaužas hipertoniskā variantā un vidēji hipotoniski, neskatoties uz to, ka ķermeņa svara zudums ar hipotonisko TE ir vislielākais. Tāpat jāatzīmē, ka ādas un gļotādu izteikta sausuma un lielā fartaneļa stāvoklis ir pretrunā pacientiem ar hipertonisku dehidratāciju. Smagos gadījumos cerebrospināla šķidruma osmotiskās koncentrācijas palielināšanās var radīt krampjus un komu.

Akūtā ūdens zudumā (kurā ne tikai zaudētais ūdens daudzums, bet arī FC līmenis) ir svarīgi, strauji augošas asinsrites nepietiekamības apstākļos attīstās hipovolēmisks šoks. Šāda veida šoku biežāk novēro pacientiem ar hipotonisku un izotonisku TE un ievērojami retāk hipertensijas slimniekiem. Galvenie hipotoniskā šoka simptomi ir asinsspiediena pazemināšanās, hipotermija, tahikardija un cianoze. Ja jūs nesniedz savlaicīgu palīdzību, pacients nomirst.

Papildus ūdens un nātrija joniem, vemšanas un caurejas gadījumā zīdaiņiem zaudē svarīgus kālija un kalcija jonus.

Hipokaliēmija var rasties kā rezultātā nepietiekama uztura uzņemšanas kālija toksicitātes dēļ exsicosis kad nepiespiesti vemšana, caureja, ar lietošanu diurētiķu, kā arī citu iemeslu dēļ (ilgstošās glikokortikoīdu lietošana pārdozēšanas sirds glikozīdiem, uc). Hipokaliēmijas simptomi:

• centrālās nervu sistēmas apspiešana;
• muskuļu hipotensija;
• gioporefleksija;
• parēze un paralīze (var attīstīties smagos gadījumos);
• elpošanas traucējumi;
• tahikardija;
• zarnu parēze;
• nieru darbības koncentrācijas traucējumi.

Ar kālija koncentrācijas kritisku samazināšanos var rasties sirdsdarbības apstāšanās (sistola fāzē).

Hiperkalēmija tiek novērota, strauji attīstoties hipertoniskā tipa dehidratācijai, oligurijai un anurijai, acidozei, kālija preparātu pārdozēšanai utt. Hiperkaliēmijas pazīmes:

• paaugstināta uzbudināmība, iespējamās krampji;
• Brad un karte;
• palielināta zarnu peristaltika.

Ar hiperkaliēmiju var rasties arī sirdsdarbības apstāšanās (diastoles fāzē).

Hipokalciēmija attīstās zīdaiņiem ar ievērojamu šķidruma zudumu, kā arī ar raicītu, hipofīzes, hipofīzes, nieru mazspēju utt. Hipokalciēmijas pazīmes:

• konvulsīvs modrība, krampji;
• bradikardija;
• zarnu parēze;
• nieru mazspēja (nieru slāpekļa funkciju traucējumi).

Hiperkalcēmija toksikozēs ar eksisikozi ir ārkārtīgi reti sastopama.

Klasifikācija

Nav vispārpieņemtas toksikozes klasifikācijas ar exsicosis. Tomēr ir 3 grādi (klīnisko izpausmju smaguma pakāpe) un 3 veidi (ar ūdens un sāls daudzuma attiecību organismā).

Dehidratācijas smaguma pakāpi bērnam nosaka ķermeņa masas deficīts (procentos no tā sākotnējās vērtības), kas attīstījās šķidruma zuduma rezultātā.

1. I (gaismas, kompensē) attīstās ar ķermeņa svara deficītu 3 līdz 5%. Dehidratācijas izpausmes bērnībā ir nenozīmīgas un atgriezeniskas. Nav hemodinamisko traucējumu vai arī tie ir nenozīmīgi.
2. II (vidējs, subcompensated) - ķermeņa masas deficīts ir no 5 līdz 10%. Ievērojiet vidēji eksisikozes izpausmes. Hemodinamiskās slimības tiek kompensētas.
3. III (smags, dekompensēts) - ķermeņa masas deficīts pārsniedz 10%. Ar akūtu ūdens zudumu un tā rezultātā ķermeņa masas deficīts pārsniedz 15%, notiek letāls iznākums. Šajā pakāpē tiek izteiktas hemodinamikas klīniskās pazīmes un dekompensācijas. Pacienti, kuriem nepieciešama ārkārtas medicīniskā aprūpe intensīvās terapijas un intensīvās terapijas nodaļās.

Jāatceras, ka iepriekš minētie ķermeņa masas deficīta procenti dažādos līmeņos tiek izmantoti tikai jauniešiem (līdz 5 gadiem) un vecāki par 5 gadiem, šie rādītāji mainās samazinājuma virzienā.

Zudums ūdenī dažādos dehidratācijas līmeņos zīdaiņiem,% no ķermeņa masas

Vecums	Dehidratācijas pakāpe
	Es	II	III
Līdz 5 gadiem	3-5	5-10	> 10
Vecāki par 5 gadiem	<3	3-5	> 6

Dehidratācijas veidi bērniem

Skats	Naa + koncentrācija serumā
Izotoniski (izo-osmolāri, jaukti, ārpuscelulu)	Normālos robežās
Hipotoniski (hiposmolāri, sāls trūkumi, ārpuscelulu)	Zemāk par normu
Hipertoniska (hiperosmolāra, ūdens trūkuma, intracelulāra)	Virs norma

Elektrolītu koncentrācija serumā ir normāla

Elektrolīti	Koncentrācija, mmol / l
Nātrijs	130-156
Kālijs	3.4-5.3
Kalcija kopējais daudzums	2.3-2.75
Kalcijs jonizēts	1.05-1.3
Fosfors	1.0-2.0
Magnijs	0.7-1.2
Hlors	96-109

Izotoniskā dehidratācija bērnam attīstās ar samērā vienādiem ūdens un elektrolītu zaudējumiem. Nātrija koncentrācija asins plazmā šajā formā ir normālā līmenī.

Hipotoniski rodas, galvenokārt zaudējot elektrolītus. Ar šāda veida dehidratāciju plazmas osmolalitāte samazinās (Na + zem normām) un ūdens pārvietojas no asinsvadu slāņa uz šūnām.

Hipertensiju raksturo relatīvi lielāks ūdens zudums, pārsniedzot elektrolītu zudumus. Kopējie zudumi, kā likums, nepārsniedz 10%, tomēr sakarā ar osmotiskās plazmas koncentrācijas pieaugumu (Na virs normas), šūnas zaudē ūdeni, un attīstās intracelulāra ūdens zudums.

Jāatzīmē, ka daži autori izšķir trīs FC periodus: prodromal, augstuma periodu un reversās attīstības periodu. Citi autori, papildus dehidratācijas pakāpēm un veidiem, arī iesaka sadalīt 2 iespējas - ar hipovolēmisku šoku vai bez tā.

[2], [3], [4],

Dehidratācijas diagnoze bērnam

Diagnoze toksikoze ar exsicosis balstās uz klīnisko pazīmju atūdeņošanu bērnam: slāpes un sausa āda un gļotādas (mutes dobuma gļotādas un konjunktīvas), depresiju liela fontanel un acu ābolu samazina turgoru un elastību, zemādas, samazinot diurēzi, CNS mainās (trauksme vai miegainums, miegainība, krampji), pazemināts asinsspiediens, hemodinamikas traucējumus (cianoze un bālums ādas, aukstas ekstremitātes), akūtu svara zudums pēc dažām stundām vai dienām.

Dehidratācijas pakāpe un veids bērnam, elektrolītu traucējumu smagums palīdz noskaidrot laboratorijas pētījumus (jāatzīmē, ka ne vienmēr ir zināms, cik daudz ķermeņa svara ir samazinājies). Tiek noteikti šādi laboratorijas parametri:

• hematokrīts un hemoglobīna koncentrācija (kopējais asins analīzes);
• kopējo olbaltumvielu un elektrolītu koncentrācija - nātrija, kālija, kalcija (bioķīmiskais asins analīzes);
• COC asinis.

Kad es mērā hematokrīta vērtības, visbiežāk, ir uz augšējo robežu no 0,35-0,42, un, kad pakāpe II - 0.45-0.50, bet III var pārsniegt 0,55 grādiem (tomēr, ja dehidratācija ir izstrādāta bērns ar anēmiju, tad hematokrīts būs daudz zemāks).

Turklāt, palielinoties TE, palielinās hemoglobīna un olbaltumvielu koncentrācija.

Vairumā gadījumu TE attīsta metaboliskā acidoze smaguma izpausme, kura ir novērtēta attiecībā uz asins CBS: skaitlis pH, kas parasti padara 7.35-7.45 (jaundzimušo pāreju uz skābes pusē līdz 7.25); pārākums / pamatnes deficīts BE ± 3 mmol / l (jaundzimušajiem un zīdaiņiem līdz +5 mmol / l); HCO3- 20-25 mmol / l; kopējā buferzonas koncentrācija ir 40-60 mmol / l.

Ja nav iespējams veikt asins paraugu (tehnisku iemeslu dēļ), elektroķīmiskajos pētījumos elektrolītu darbības traucējumus (un to smaguma pakāpes) var novērtēt ar EKG izmaiņām.

Ar hipokaliēmiju EKG parādās šādi simptomi:

• ST segmenta samazināšanās zem izolīna;
• izlīdzināts, negatīvs vai divfāžu T viļņojums;
• zoba P amplitūdas palielināšanās;
• QT intervāla ilguma palielināšanās.

Hiperkalēmijai pievieno šādas izmaiņas:

• augsts stiprums T;
• QT intervāla saīsināšana;
• intervāla PQ pagarinājums.

Hipokalciēmija ir tipiska:

• QT intervāla pagarināšanās;
• T viļņa amplitūdas samazināšana;
• PQ intervāla saīsināšana.

Hiperkalciēmija ir reti sastopama. Ar kalcija pārpalikumu novērojiet:

• QT intervāla saīsināšana;
• mainīt T viļņa amplitūdu;
• palielināt intervālu PQ.

[5], [6], [7]

Kāda prognoze bērnam ir dehidratācija?

Prognoze ir atkarīga no TE pakāpes, no bērna vecuma, no ārsta, kurš meklē ārstu, slimības nosoloģisko formu, pret kuru attīstās dehidratācija.