Shankroid: cēloņi, simptomi, diagnoze, ārstēšana

Šankroīds (sinonīmi: trešā venerālā slimība, mīkstais šankrs, venerālā čūla) ir sastopams Āfrikas, Āzijas un Amerikas valstīs. Tomēr, attīstoties starptautiskajām attiecībām un tūrismam, infekcija var tikt ievazāta.

Šankroīda ir endēmiska dažos Amerikas Savienoto Valstu apgabalos, un notiek atsevišķi uzliesmojumi. Ir pierādīts, ka šankroīda ir HIV pārnešanas kofaktors, un ir ziņots par augstu HIV infekcijas līmeni pacientu ar šankroīdu vidū Amerikas Savienotajās Valstīs un citās valstīs. Apmēram 10% pacientu ar šankroīdu var būt koinficēti gan ar T. pallidum, gan HSV.

Šankroīdas cēloņi un patogeneze. Šankroīdas izraisītājs ir streptobaktēriju baktērijs Haemophilis Dukreу, ko pirmo reizi aprakstīja Ferrary un vienlaikus O. V. Peterson 1887. gadā, Ducrey 1889. gadā, pēc tam N. Krefting 1892. gadā, M. Unna 1892. gadā. Streptobacilis ir īss (1,5-2 μm), tievs (0,5-0,6 μm) diametra stienītis ar vairākiem noapaļotiem galiem un sašaurinājumu vidū. Tas atrodas atsevišķi vai paralēli šķērsvirzienā ķēžu veidā (5-25 stieņi), no kā tas ieguva nosaukumu streptobacilis. Izraisītājs pēc izskata atgādina astotniekus, hanteles, retāk - koku veidu. Slimības sākumposmā stienītis atrodas ārpusšūnu telpā, bet vēlīnās formās - intracelulāri. Tas nesatur endotoksīnus un neizdala toksīnus. Karsējot (50° C temperatūrā - 5 minūšu laikā), mikrobi ātri iet bojā. Strutas bacilas saglabā virulenci līdz 6-8 dienām istabas temperatūrā, līdz 10 dienām - zemā temperatūrā.

Šankroīda epidemioloģija. Infekcija notiek tieša kontakta ceļā, tikai dzimumakta laikā. Patogēns atrodas uz dzimumorgāniem, retāk uz augšstilba iekšējās virsmas, perianāli, reti uz dzemdes kakla un maksts. Šankroīdi ir aprakstīti uz mutes gļotādas un pirkstiem. Reti infekcija tiek pārnesta caur priekšmetiem. Biežāk skarti vīrieši, un sievietes var būt bacilu nesējas. Pēc slimības nav imunitātes. Inkubācijas periods vīriešiem ir 2-3 dienas, dažreiz 2-3 nedēļas, sievietēm - no 2-3 nedēļām līdz 3-5 mēnešiem.

Šankroīdas simptomi. Mikrobu ievadīšanas vietā veidojas neliels spilgti sarkans plankums. Nākamajā dienā virs plankuma veidojas papula, pēc tam pūslis ar caurspīdīgu saturu. Pūslītes saturs kļūst duļķains un veidojas strutains šķidrums. Pēc 3–4 dienām pustula atveras un veidojas čūla, kas ir nedaudz paaugstināta virs veselas ādas līmeņa, pakļauta perifērai augšanai un sasniedz 1,0–1,5 cm. Čūla ir apaļa, neregulāra, tās malas ir nograuztas, izgrauztas, mīkstas, ar nelīdzenu, mīkstu pamatni. Apakšdaļa ir pārklāta ar dzeltenīgi pelēku pārklājumu. Čūlas malas ir paaugstinātas un tām ir akūta iekaisuma mala. Palpācija liecina, ka čūlas pamatnei ir mīksta konsistence. Čūlas galvas rievā ir izteikti sablīvētas. Streptobaktērijus var noteikt no šankroīdas čūlas strutainajiem izdalījumiem. Vīriešiem čūla ir sāpīga, savukārt sievietēm sāpes var nebūt vai būt nenozīmīgas. Čūlu skaits var palielināties autoinokulācijas dēļ. Primārā čūla var atrasties centrā, un ap to veidojas "meitas" mīkstās čūlas. Progresēšana apstājas pēc 2-4 nedēļām, pakāpeniski samazinās strutaini izdalījumi, čūlu skaits un iekaisuma process, kā rezultātā čūlas granulējas un veidojas rētas. Bez komplikācijām šankroīda sadzīst 1-2 mēnešu laikā.

Papildus tipiskajām šankroīda formām izšķir arī citas netipiskas šķirnes:

• paaugstināts šankroīds, kurā čūlas pamatne ir pacelta granulācijas dēļ, kā rezultātā čūla ir nedaudz pacelta virs apkārtējās ādas virsmas;
• serpentīna formas šankroīds, kam raksturīga lēna perifēra vienas čūlas malas augšana;
• folikulu šankroīds, kas rodas patogēna iekļūšanas rezultātā tauku dziedzeru vai matu folikulu izvadkanālos, kas noved pie vienreizēju un vairāku mezgliņu veidošanās, kuru centrā ir dziļas čūlas ar strutainu izdalījumu;
• piltuvveida šankroīds - rodas reti, uz dzimumlocekļa koronārās rievas, ir ierobežots, konusa formā ar blīvējumu, pamatnē ir čūla, un augšdaļa iekļūst zemādas audos;
• difterijas šankroīds, kurā čūla ir dziļa, apakšā ir pārklāta ar blīvu, netīri dzeltenu fibrinoīdu pārklājumu. Tas saglabājas ilgu laiku;
• impetiginoza šankroīda, kam raksturīga ilgstoši saglabājušos pūslīšu parādīšanās. Saturs izžūst, veidojot kreveli. Pēc kreveles noņemšanas atklājas: dziļa čūla;
• herpetisks šankroīds, klīniski līdzīgs vienkāršam vezikulāram ķērpim. Tam ir nosliece uz autoinokulāciju. Attīstās cirkšņa limfadenīts. Pūslīšu saturā ir atrodamas streptobaktērijas;
• mezglains šankroīds - bojājuma pamatnē tiek palpēta sablīvēšanās;
• šankroīds, kam raksturīgas sāpīgas plaisas ar izteiktu reakciju. Lokalizēts ādas krokās;
• gangrenoza šankroīda, kas veidojas anaerobo mikrobu iekļūšanas un fuzospirilozes rezultātā. Šajā gadījumā čūlas aug perifēri, dziļi audi sadalās, kā rezultātā veidojas čūlas ar izliektām malām, bet zem tām - dziļas ejas, kas vīriešiem var izraisīt kavernozo ķermeņu iznīcināšanu un rezultātā dzimumlocekļa amputāciju ar smagu asiņošanu;
• fagedēniska šankroīda, kas atšķiras no gangrēnas ar demarkācijas līnijas neesamību un gangrēnas progresēšanu uz iekšu un pa perifēriju. Parādās drebuļi, paaugstinās ķermeņa temperatūra un dažreiz attīstās sepse.
• Jaukta tipa šankroīda čūla, kas attīstās streptobacilu un bālās trepopēmas vienlaicīgas vai secīgas iekļūšanas rezultātā. Šajā gadījumā vispirms parādās šankroīda čūla, pēc tam sifiliss. Šankroīdas čūlas veidošanās notiek 2–3 dienu laikā, bet sifilitiskas čūlas – 3–4 nedēļu laikā. Svarīga ir patogēnu noteikšana.

Šankroīda komplikācijas. Limfangīts ir bieži sastopama šankroīda komplikācija, jo procesā tiek iesaistīti dzimumlocekļa aizmugures limfvadi vīriešiem un kaunuma lūpas sievietēm. Asinsvads kļūst par blīvu auklu, kas nav savienota ar ādu un stiepjas no čūlas līdz limfmezgliem. Āda kļūst hiperēmiska un pietūkusi, bet veidojas blīvi mezgliņi. Tie var izšķīst vai čūloties.

Bubonis. Novērots 40–50 % pacientu. Rodas 2–4 nedēļas pēc tam, kad streptobacilis iekļūst reģionālajos limfmezglos, visbiežāk cirkšņa limfmezglos. Bubona attīstību veicina fiziska slodze un kauterizējošu zāļu lietošana. Patoloģiskajā procesā ir iesaistīts viens vai vairāki limfmezgli. Attīstoties periadenītam, limfmezgli var saplūst viens ar otru un veidot konglomerātus. Āda virs mezgla ir hiperēmiska, tūskaina, sāpīga, paaugstinās ķermeņa temperatūra un rodas nespēks. Vēlāk iekaisums mazinās, centrs mīkstina un rodas fluktuāciju parādības. Āda kļūst plānāka un bojājas, no iegūtā dobuma izdalās liels daudzums strutu, kas sajaukti ar asinīm, dažreiz dobums granulējas un veidojas rēta. Bieži vien bubons pārvēršas par lielu čūlu, ko bieži ieskauj jauni bojājumi (šankrotisks bubons). Dažiem cietušajiem process ir lēns, veidojoties aukstiem abscesiem, veidojas dziļas, fistulveida ejas (goitrozs bubons). Adenopātija var rasties vairākas nedēļas vai mēnešus pēc ārstēšanas.

Fimoze. Attīstās vairāku čūlu veidošanās rezultātā uz priekšādiņas iekšējā slāņa vai gar tās malu, kas palielina dzimumlocekļa izmēru priekšādiņas pietūkuma dēļ. Āda kļūst hiperēmiska, priekšādiņas maisiņa atvere sašaurinās, un tiek novērota bagātīga strutaina izdalījumi, paaugstināta ķermeņa temperatūra un sāpes.

Parafimoze. Reti attīstās, notiek piespiedu tūskainās priekšādiņas ietīšana aiz galviņas, kas saspiež dzimumlocekli galviņas rievā un noved pie asinsrites traucējumiem. Dzimumlocekļa galviņa pietūkst, palielinās apjoms, krāsa kļūst zilgana, rodas stipras sāpes, var veidoties galviņas un priekšādiņas nekroze.

Laboratoriskā diagnostika. Lai atklātu streptobaktērijus, čūlas un strutainus izdalījumus no atvērtiem vai neatvērtiem limfmezgliem (bubo). Šim nolūkam vietas, no kurām tiks ņemts materiāls, tiek notīrītas, uzklātas uz stikla un iekrāsotas, izmantojot Romanovska-Gīmzas metodi vai metilēnzilo; krāsojot pēc Grama krāsas, tās ir negatīvas. Preparāts jāiekrāso pēc nelielas uzsildīšanas. Ja rezultāti ir negatīvi, var izmantot autoinokulācijas metodi, uzklājot strutas vai gabaliņus, kas atgrūsti no nekrotisko audu čūlainajiem perēkļiem.

Šankroīda galīgai diagnozei nepieciešama H. ducreyi tīrkultūras izolēšana uz īpašām barotnēm, kas nav komerciāli pieejamas; pat ar šīm barotnēm jutība ir mazāka par 80% un parasti vēl zemāka. Iespējamu diagnozi (gan ārstēšanai, gan novērošanai) var noteikt, ja pacientam ir viena vai vairākas sāpīgas dzimumorgānu čūlas un (a) vismaz 7 dienas pēc čūlas sākuma, veicot čūlas eksudāta tumšā lauka izmeklējumu vai seroloģisko sifilisa testu, nav konstatēta T. pallidum infekcija, un (b) čūlu izskats un atrašanās vieta, kā arī reģionālā limfadenopātija, ja tāda ir, ir tipiska šankroīdai, un HSV tests ir negatīvs. Sāpīgas čūlas un jutīgu limfmezglu kombinācija cirkšņos (kas sastopama trešdaļai pacientu) apstiprina šankroīda klātbūtni, un, ja šo kombināciju pavada limfmezglu strupošana, tā ir gandrīz patognomiska. Paredzams, ka PCR drīz kļūs par plaši pieejamu šankroīda diagnostikas metodi.

Šankroīda ārstēšana. Lieto antibiotikas un sulfonamīdus. Azitromicīnu (azimedu) ordinē 1,0 g iekšķīgi vienu reizi vai ceftriaksonu 250 mg intramuskulāri vienu reizi, vai eritromicīnu 500 mg 4 reizes dienā 7 dienas, vai ciprofloksacīnu 500 mg 2 reizes dienā 3 dienas.

Veiksmīga šankroīda ārstēšana nodrošina izārstēšanu, klīnisko simptomu izzušanu un infekcijas pārnešanas novēršanu citiem. Plašu bojājumu gadījumā, neskatoties uz veiksmīgu ārstēšanu, var rasties rētas.

Ieteicamās shēmas

Azitromicīns 1 g iekšķīgi vienu reizi

Vai ceftriaksons 250 mg intramuskulāri (IM) vienu reizi

Vai Ciprofloksacīns 500 mg iekšķīgi 2 reizes dienā 3 dienas

Vai eritromicīna bāze 500 mg iekšķīgi 4 reizes dienā 7 dienas

PIEZĪME: Ciprofloksacīns ir kontrindicēts grūtniecēm vai sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, un personām, kas jaunākas par 18 gadiem.

Visas četras shēmas ir efektīvas šankroīda ārstēšanai pacientiem ar HIV infekciju. Azitromicīnam un ceftriaksonam ir tāda priekšrocība, ka tos var ievadīt vienreizējas devas veidā. Visā pasaulē ir ziņots par vairākiem izolātiem ar rezistenci pret ciprofloksacīnu vai eritromicīnu.

Citi apsvērumi pacientu aprūpē

HIV inficētu pacientu un pacientu, kuriem nav veikta apgraizīšana, ārstēšana var būt mazāk efektīva nekā pacientiem, kuri nav inficēti ar HIV vai kuriem ir veikta apgraizīšana. Diagnosticējot šankroīdu, vienlaikus jāveic HIV tests. Seroloģiskie sifilisa un HIV testi jāatkārto pēc 3 mēnešiem, ja šo testu sākotnējie rezultāti bija negatīvi.

Turpmākā novērošana

Pacienti atkārtoti jāpārbauda 3 līdz 7 dienas pēc terapijas uzsākšanas. Veiksmīgas ārstēšanas gadījumā čūlas simptomātiski uzlabojas 3 dienu laikā un objektīvi 7 dienu laikā pēc terapijas uzsākšanas. Ja klīniska uzlabošanās netiek novērota, ārstam jāapsver šādas iespējas: a) nepareiza diagnoze, b) koinfekcija ar citu STS, c) pacients ir inficēts ar HIV, d) ārstēšanas neievērošana vai e) H. ducreyi izraisītājcelms ir rezistents pret izrakstītajām zālēm. Pilnīgai sadzīšanai nepieciešamais laiks ir atkarīgs no čūlas lieluma; lielas čūlas ārstēšanai var būt nepieciešamas vairāk nekā 2 nedēļas. Turklāt dažiem neapgraizītajiem vīriešiem, kuru čūla atrodas zem priekšādiņas, dzīšana ir lēnāka. Fluktuantu limfmezglu klīniskā izzušana prasa ilgāku laiku nekā čūlas dzīšana, un pat veiksmīgas ārstēšanas gadījumā var būt nepieciešama drenāža. Bubu iegriešana un drenāža var būt labāka par satura aspirāciju ar šļirci, jo drenāžai nepieciešams mazāk turpmāku procedūru, lai gan aspirācija ir vienkāršāka procedūra.

Seksuālo partneru pārvaldība

Personas, kurām 10 dienu laikā pirms klīnisko simptomu rašanās ir bijis seksuāls kontakts ar pacientiem ar šankroīdu, jāpārbauda un jāārstē, pat ja viņiem nav slimības simptomu.

Īpašas piezīmes

Grūtniecība

Azitromicīna drošība grūtniecēm un sievietēm, kas baro bērnu ar krūti, nav noteikta. Ciprofloksacīns ir kontrindicēts grūtniecības laikā. Nav ziņots par nelabvēlīgu grūtniecības iznākumu vai augļa anomālijām šankroīda gadījumā.

HIV infekcija

Pacienti, kuri ir vienlaikus inficēti ar HIV, rūpīgi jāuzrauga. Šiem pacientiem var būt nepieciešami ilgāki terapijas kursi nekā ieteikts šajās vadlīnijās. HIV inficētiem pacientiem čūlu dzīšana var aizkavēties, un jebkura norādītā shēma var būt neefektīva. Tā kā dati par ieteicamo ceftriaksona un azitromicīna shēmu terapeitisko efektivitāti HIV inficētiem pacientiem ir ierobežoti, tās var lietot šiem pacientiem, ja ir pieejama novērošana. Daži eksperti iesaka HIV inficētiem pacientiem lietot 7 dienu eritromicīna kursu.

[ 1 ]