Apendicīta simptomi: kam pievērst uzmanību?

Pirmās apendicīta pazīmes ir periumbilikālas kolikas. Lokalizētas sāpes sakrīt ar parietālā vēderplēves kairinājumu. Sāpes pastiprinās 24 stundu laikā, un tām pievienojas slikta dūša, vemšana un apetītes zudums. [ 1 ] 3,5 % apendicīta gadījumu dziļa kreisās iegurņa bedrītes palpācija izraisa sāpes labajā iegurņa bedrītē, ko sauc par Rovsinga pazīmi. [ 2 ] Ja pacientam ir pozitīva Rovsinga pazīme, diagnozes apstiprināšanai izmanto bārija norīšanas metodi. Sākotnēji tika konstatēts, ka bārija norīšanas metode ir 95 % precīza. [ 3 ]

Simptomi, kas ļauj diagnosticēt

Vēdera sāpes ir galvenā sūdzība pacientiem ar akūtu apendicītu. Diagnostisko secību, kas sastāv no kolikām līdzīgām sāpēm centrālajā vēderā, kam seko vemšana un sāpju migrācija uz labo iegurņa bedri, pirmo reizi aprakstīja Mērfijs, taču tā var būt tikai 50% pacientu. Parasti pacients apraksta periumbiliskas kolikas, kuru intensitāte palielinās pirmo 24 stundu laikā, kļūst pastāvīga un asa un migrē uz labo iegurņa bedri. Sākotnējās sāpes ir sāpes, kas rodas viduszarnu viscerālās inervācijas rezultātā, un lokalizētas sāpes rodas parietālā vēderplēves iesaistīšanās dēļ pēc iekaisuma procesa progresēšanas. Apetītes zudums bieži vien ir dominējošā pazīme, un aizcietējumi un slikta dūša ir bieži sastopamas. Spēcīga vemšana var liecināt par ģeneralizēta peritonīta attīstību pēc perforācijas, bet reti ir vienkārša apendicīta galvenā pazīme. Ar akūta apendicīta izpausmēm saistīto simptomu un pazīmju metaanalīzē neizdevās identificēt nevienu diagnostisku pazīmi, bet tika parādīts, ka sāpju migrācija bija saistīta ar akūta apendicīta diagnozi.[ 4 ]

Šo klasisko izpausmi var ietekmēt pacienta vecums un apendicīta anatomiskā pozīcija. Pacientiem ļoti vecos gados var būt diagnostiskas grūtības nespecifiskas izpausmes dēļ, bieži vien ar smalkām klīniskām pazīmēm. Zīdaiņi un mazi bērni bieži šķiet noslēgti, un vecāka gadagājuma pieaugušie var šķist apmulsuši. Šiem pacientiem ir nepieciešams augsts aizdomu līmenis par akūtu apendicītu.

Akūta apendicīta izpausmes anatomiskie aspekti

Apendikss ir cauruļveida struktūra, kas piestiprinās pie aklo zarnas pamatnes vietā, kur iekļūst taeniae coli sēkliniece. Pieaugušajiem tas ir aptuveni 8–10 cm garš un attēlo neattīstītu lielās aklo zarnas distālo galu, kas novērojams arī citiem dzīvniekiem. Cilvēkiem tas tiek uzskatīts par rudimentāru orgānu, un šīs struktūras akūtu iekaisumu sauc par akūtu apendicītu.

• Retrocekāls/retrokolisks (75%) – bieži izpaužas ar sāpēm labajā jostasvietā, jutīgumu izmeklējumā. Muskuļu rigiditāte un jutīgums dziļas palpācijas laikā bieži vien nav novērojams, jo tie ir aizsargāti no virsējā aklās zarnas. Šajā pozīcijā jostas muskuļa (psoas) sastiepums var būt kairināts, izraisot gūžas saliekšanos un pastiprinātas sāpes gūžas izstiepšanas laikā (jostas muskuļa sastiepuma pazīme).
• Subcecum un iegurņa reģions (20%) - var dominēt sāpes virs kaunuma zonas un bieža urinēšana. Caureja var rasties taisnās zarnas kairinājuma dēļ. Vēdera jutīgums var nebūt, bet labajā pusē var būt rektāls vai maksts jutīgums. Urīna analīzē var būt mikroskopiska hematūrija un leikocīti.
• Preileālā un postileālā (5%) - pazīmes un simptomi var nebūt. Vemšana var būt spēcīgāka, un caureja var rasties distālās ileuma kairinājuma dēļ.

Pētījums sniedz diezgan skaidru priekšstatu specifisku simptomu veidā. Ir aprakstīti vairāk nekā divi simti no tiem, taču ne visiem no tiem ir absolūta diagnostiskā ticamība, bet vienlaicīga trīs vai četru no tiem kombinācija jau skaidri norāda uz apendicīta attīstību.

Aptauja

Pacientam bieži ir apsārtums, sausa mēle un nepatīkama smaka no mutes. Drudzis (līdz 38°C) ar tahikardiju nav nekas neparasts. Vēdera dobuma izmeklējumos atklājas lokalizēts jutīgums un muskuļu rigiditāte pēc sāpju lokalizācijas labajā iegurņa bedrītē. Ir novērojams atsitiena jutīgums, taču to nevajadzētu izraisīt, lai netraucētu pacientu. Pacienti bieži konstatē, ka kustības pastiprina sāpes, un, ja viņiem lūdz klepot, sāpes bieži vien lokalizējas labajā iegurņa bedrītē. Bieži tiek teikts, ka maksimālā jutīguma vieta atrodas virs Makbērnija punkta, kas ir divas trešdaļas no līnijas, kas novilkta no nabas līdz priekšējai augšējai iegurņa kaula mugurkaulam. Taisnās zarnas un vagīnas izmeklējumi var būt normāli, lai gan labajā pusē var būt jutīgums, īpaši iegurņa izaugumā. Jūtīgums taisnās zarnas izmeklējumā var liecināt par apendicītu, bet tas nav tā diagnoze. Perkusijas jutīgums, aizsargpretestības jutīgums un atsitiena jutīgums ir visuzticamākās klīniskās pazīmes, kas norāda uz akūta apendicīta diagnozi.

Vadošie un absolūti patognomoniskie no tiem ir priekšējās vēdera sienas sasprindzinājums (aizsardzības simptoms) un pozitīvs Ščetkina-Blumberga simptoms labajā iegurņa rajonā. No citiem apendicīta simptomiem vislielāko atzinību ir guvuši šādi:

• Bartomjē-Mikelsona simptoms. Pacients tiek novietots uz kreisajiem sāniem. Palpējot labo gūžas kaula apvidu, parādās sāpes, un, salīdzinot ar sākotnējo lokalizāciju, tās pārvietojas mediālāk.
• Voskresenska simptoms. Pacients guļ uz muguras. Ar kreiso roku kreklu velk uz augšu, bet ar labo roku pārvieto no epigastrija uz labo pusi, apendiksa rajonā parādās sāpes.
• Karavanovas simptoms. Nospiediet labo apakšējo pusi ar plaukstu, turiet, līdz sāpes mazinās, pēc tam palūdziet pacientam klepot. Ar apendicītu sāpes atkal parādās. Kušņirenko apraksta to pašu tehniku bez presēšanas.
• Lennandera simptoms. Temperatūras starpība padusē un taisnajā zarnā ir lielāka par 1°.
• Obraztsovas simptoms. Pastiprinātas sāpes labajā pusē, paceļot labo apakšējo ekstremitāti. Atzīmēts ar retrocekāli novietotu apendiksu.
• Razdolska simptoms. Uzmanīga piesitienšana ar āmuru vai saliektu pirkstu pa labi izraisa sāpes. Šis ir agrākais simptoms.
• Rovsinga simptoms. Spiediens kreisajā gūžas rajonā izraisa pastiprinātas sāpes labajā rajonā gāzu izspiešanās un cecum stiepšanās dēļ.
• Sitkovska simptoms. Ja pacients, kas guļ uz muguras vai labā sāna, tiek pagriezts pa kreisi, viņam vai nu attīstīsies, vai pastiprinās sāpes labajā pusē zemāk.
• Jaures-Rozanovas simptoms. Sāpes parādās, nospiežot ar pirkstu Petit trīsstūrī.

Gabai ierosināja definēt Ščetkina-Blumberga simptomu Petit trijstūrī.

Visos šaubīgajos gadījumos labāk veikt diagnostisko laparotomiju, nekā nepamanīt apendicītu, kura simptomi bieži vien var būt netipiski un veicināt peritonīta attīstību. Klīnisko ainu, kas līdzīga akūtam apendicītam, veido tiflits, terminālais ileīts (Krona slimība), Mekela divertikulīts, taču diferenciācija vairumā gadījumu tiek panākta tikai operācijas laikā. Diferenciāldiagnostika vairumā gadījumu jāveic tieši ar sieviešu dzimumorgānu patoloģiju, un ginekologi, pat pēc konsultēšanās ar pacienti, atkal atgriež viņu pie ķirurga ar prasību izslēgt apendicītu. Šajā gadījumā tiek izmantoti vairāki diezgan informatīvi simptomi.

• Zelheima simptoms. Digitālās taisnās zarnas izmeklēšanas laikā labās dzemdes-krustu daļas saites sabiezējums, sasprindzinājums un jutīgums liecina par salpingītu.
• Karla simptoms. Pacientam lūdz apgulties uz kreisā sāna, un tiek pielikts spiediens uz Makbērnija punktu (spinous-umbilical līnijas vidū). Akūta apendicīta gadījumā pacientam ir sāpes, bet salpingooforīta gadījumā sāpju nebūs.
• Kruglovas simptoms. Ar apendicītu ESR pieaugums ir lēns, ar piedēkļu iekaisumu tas ir ļoti ātrs.
• Posnera simptoms. Maksts izmeklēšanas laikā dzemdes kaklu satver ar diviem pirkstiem un veic svārsta kustības. Sieviešu dzimumorgānu apvidus slimību gadījumā parādās diezgan asas sāpes.
• Promtovas simptoms. Izmeklējot caur taisno zarnu, nospiediet uz Duglasa telpas apakšas. Ar akūtu apendicītu parādās sāpes, un ar piedēkļu iekaisumu sāpju nebūs, bet tās parādīsies, paceļot dzemdi.

Kādi pētījumi var palīdzēt?

Specializēti izmeklējumi akūta apendicīta diagnozes apstiprināšanai ir reti nepieciešami, un diagnoze galvenokārt ir klīniska. Apendicītam nav specifiska diagnostikas testa, taču vienkāršu urīna un asins analīžu, īpaši iekaisuma reakcijas noteikšanai, saprātīga izmantošana ļautu izslēgt citas patoloģijas un sniegtu papildu pierādījumus apendicīta klīniskās diagnozes atbalstam.

Akūta apendicīta izmeklēšana:

• Urīna analīze - līdz pat 40% var būt novirzes.
• Grūtniecības tests - lai izslēgtu grūtniecību.
• Vispārēja asins analīze: neitrofilā (>75%), leikocitoze dominē 80–90%.
• C-reaktīvais proteīns - var būt paaugstināts, bet tā neesamība neizslēdz apendicīta diagnozi.

Obligāto pārbaužu kompleksā ietilpst asins analīzes ar LII aprēķinu, urīns, asins bioķīmija. Turklāt šaubīgos gadījumos ir obligāta dinamiska novērošana un atkārtoti izmeklējumi. Ļoti šaubīgos gadījumos un sieviešu dzimumorgānu patoloģijas diferenciāldiagnostikai var veikt mugurējās maksts forniksa punkciju vai laparoskopiju; ultraskaņas un radioloģiskās metodes, tostarp laterogrāfija, ir neinformatīvas.

Pašlaik diagnoze tiek noteikta, izmantojot spirālveida datortomogrāfiju un pakāpeniskas kompresijas krāsu dopleru.[ 5 ] Diagnozi var noteikt, pamatojoties uz pastāvīgām sāpēm labajā apakšējā kvadrantā un vizualizētu apendiksu, kura diametrs ir lielāks par 6 mm.[ 6 ] Jauni pētījumi norāda uz MRI efektivitāti, ziņojot par jutību 96–96,8% un specifiskumu 96–97,4%.[ 7 ],[ 8 ] Šīs jaunās metodes iekļaušana ļaus pacientiem, piemēram, bērniem, izvairīties no starojuma un intravenozas kontrastvielas iedarbības, vienlaikus saglabājot diagnostisko precizitāti. Šis atklājums paredz turpmāku pirmās izvēles testēšanu bērniem un, iespējams, arī visai populācijai.

Alvarado vērtēšanas sistēma ir viena no visbiežāk izmantotajām vērtēšanas sistēmām, lai noteiktu ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamību apendicīta gadījumā.

Punktu skaits no 1 līdz 4 norāda uz “izrakstīts mājās”, 5–6 norāda uz “novērošanu”, un 7–10 norāda uz nepieciešamību pēc “steidzamas operācijas”.[ 9 ] Alvarado vērtēšanas sistēmas jutība un specifiskums ir attiecīgi 93,5% un 80,6%.[ 10 ] Vienkāršota vērtēšanas sistēma, kas pazīstama kā apendicīta iekaisuma reakcijas vērtēšanas sistēma, ietver astoņus mainīgos. Šie mainīgie ir vemšana, sāpes labajā apakšējā kvadrantā, atsitiena jutīgums, muskuļu aizsardzība, leikocītu skaits, neitrofilo leikocītu procentuālā daļa, C-reaktīvais proteīns (CRP) un ķermeņa temperatūra.[ 11 ]

Punktu skaits no 0 līdz 4 liecina par “izrakstīšanu mājās”, 5–8 norāda uz “novērošanu”, un 9–12 norāda uz nepieciešamību “veikt operāciju”. Pētījumā, kurā tika salīdzināta apendicīta iekaisuma reakcijas vērtēšanas sistēma ar Alvarado vērtēšanas sistēmu, apendicīta iekaisuma reakcijas vērtēšanas sistēmas jutība bija 93% salīdzinājumā ar 90%, izmantojot Alvarado vērtēšanas sistēmu, un specifiskums bija attiecīgi 85% salīdzinājumā ar 55%. [ 12 ]. Ir parādījušās arī citas vērtēšanas sistēmas, tostarp Fenyo, Eskelinen, Tzakis un Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Apendicitis (RIPASA). [ 13 ]

Diferenciāldiagnostika tiek veikta ļoti rūpīgi bērnu vēdera sāpju gadījumos, īpaši stenokardijas vai tonzilīta klātbūtnē, kad vēdera sāpes izraisa mezadenīts un solarīts.

Akūta apendicīta diferenciāldiagnoze

Ķirurģiski iemesli

• Zarnu nosprostojums
• Invaginācija
• Akūts holecistīts
• Perforēta peptiska čūla
• Mezenteriskais adenīts
• Mekela divertikulīts
• Resnās zarnas/apendikulārais divertikulīts
• Pankreatīts
• Taisnās zarnas apvalka hematoma

Uroloģiskie cēloņi

• Labās urīnvada kolikas
• Labās puses pielonefrīts
• Urīnceļu infekcija

Ginekoloģiskie cēloņi

• Ārpusdzemdes grūtniecība
• Olnīcu folikula plīsums
• Apgriezta olnīcu cista
• Salpingīts/iegurņa iekaisuma slimība

Terapeitiski iemesli

• Gastroenterīts
• Pneimonija
• Terminālais ileīts
• Diabētiskā ketoacidoze
• Preherpētiskas sāpes 10. un 11. muguras nervu rajonā labajā pusē.
• Porfīrija