Aknu mazspēja ar vēža ķīmijterapiju

Nav vispāratzītas aknu mazspējas (PN) definīcijas. Daudzi PN klīnicisti izprot sindromu, kas attīstās akūtu vai hronisku aknu slimību gadījumā, galvenais patogēniskais mehānisms ir aknu šūnu nepietiekamība un portāla hipertensija.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Epidemioloģija

Dažādu smaguma pakāpes zāļu hepatīts tiek attīstīts 2-10% hospitalizēto ar vēzi slimnieku.

[8], [9], [10]

Cēloņi

Gados vecākiem pacientiem, hepatotoksiskās medikamenti palielinās, kas veicina attīstību, aknu mazspēju izraisa samazināta aktivitāte iesaistīto biotransformācijā narkotiku, mazinātu aknu apjomu un samazinās aknu asins plūsmu fermentiem.

[11],

Kā aknu mazspēja attīstās ar vēža ķīmijterapiju?

Zāļu metabolisms aknās var, kaut arī nedaudz nosacīti, iedalīt fāzēs:

• 1. Fāze - metabolisms, kas saistīts ar hepatocītu mikrosomālu frakciju sistēmu, monooksigenāzes, citohroma-C reduktāzi un citohromu P450. Universālais kofaktors šajās sistēmās ir atjaunots NADP.
• 2. Fāze - biotransformācija, kurai pakļaujas narkotiskām vielām vai to metabolītiem, fāzes būtība ir metabolītu konjugācija ar endogēnām molekulām. Enzīmu sistēmas, kas nodrošina konjugāciju, nav specifiskas aknām, tās tiek noteiktas pietiekami lielā koncentrācijā.
• 3. Fāze - biotransformētu produktu aktīvs transports un izdalīšana ar žulti un urīnu.

Ir vairāki galvenie aknu bojājuma mehānismi:

• Apstrādes procesa pārkāpumi hepatocītos (īpaši Acinus zona).
• Sub-šūnu struktūru toksiska iznīcināšana.
• Imūnās reakcijas indukcija.
• Kancerogēneze.
• Hepatocītu asins apgādes traucējumi.
• Iepriekš esošā hepatocelulārā bojājuma pastiprināšanās.

Hepatotoksisko zāļu saraksts

Simptomi aknu mazspēja vēža ķīmijterapijā

Klīniskās un morfoloģiskās izpausmes ārstniecības aknu bojājumi iedalīti hepatocītu nekrozi un III acini I zonu, mitohondriju tsitopatii, steatohepatīta, aknu fibrozes, asinsvadu slimību, akūtu un hronisku hepatītu, hipersensitivitātes reakcijām, akūtu un hronisku holestāzi, holangīta, žults stāzi.

Acini III zonas hepatocītu nekroze notiek, lietojot paracetamolu, salicilātus, kokainu. Šādu zāļu kaitējumu aknām izraisījuši hepatocītu bojājumi, ko izraisa aktīvo vielu metabolīti, kuriem ir augsta polaritāte. Šie starpprodukti ir izteikts alkilējošam vai acetylant darbība ir pievienots samazināšanos intracelulāras detoksikāciju un ir raksturīgs ar ievērojamu samazināšanos glutationa (endogēna peptīdu), kas ir viena no svarīgākajām intracelulāras detoksikācijas aģentiem. Klīniskā kursa iezīmes ietver citu orgānu un sistēmu, jo īpaši nieru, sakāšanu, kas izpaužas kā to funkciju pārkāpums, līdz OPN attīstībai.

Acīnu 1. Zonas hepatocītu nekroze izraisa dzelzs preparātus un fosfororganisko savienojumu, ja to ievada lielās devās. Klīniskajā attēlā nav acīmredzamu iesaistīšanās nieru darbības procesā, tomēr bieži tiek novērots kuņģa-zarnu trakta bojājums (gastrīts un enterīts).

Mitohondriju tsitopatii saistīts ar antibiotiku tetraciklīnu (doksiciklīna) un nukleozīdu analogiem, lai ārstētu vīrusu infekciju ārstēšanai (didanozīns, zidovudīnu). Toksiskās iedarbības mehānisms ir saistīts ar elpošanas ķēdes fermentu blokādi mitohondrijā. Aknu parenhimēmas noraušanas morfoloģiskās īpašības raksturo hepatocītu nekroze, galvenokārt III zonā. No klīniskā viedokļa novēro hiperamonēmijas, laktāta-acidozes, hipoglikēmijas, dispepsijas sindroma un polineuropatiju attīstību.

Steatogēpatitu izraisa sintētisko estrogēnu, kalcija jonu antagonistu un pretmalārijas zāļu lietošana. Klīniski sakāve pārstāvēta ļoti plaši no asimptomātiskas, lai uzlabotu darbību transamināžu attīstību strauji progresējošu aknu mazspēju (2-6% no narkotiku šāda veida bojājumiem) arī var attīstīties holestātiska sindromu.

Aknas fibroze ir saistīta ar citostatiskiem līdzekļiem, retinoīdiem, arsēna savienojumiem. Viena vai otrā smaguma fibroze kā morfoloģiskais process attīstās ar gandrīz jebkura veida aknu parenhimēmas bojājumiem. Tomēr dažos izgudrojuma realizācijas variantos medikaments akūtu aknu bojājums ir galvenais morfoloģiskās iezīme, kas atšķiras ar to šķiedrveida audu veidojas galvenokārt perisinusoidal telpā, kas izraisa traucējumus asinsrites sinusoids un daudz mazākā mērā pārkāpšana hepatocītu funkciju klīniskās izpausmes - netsirroticheskaya portāla hipertensiju.

Asinsvadu bojājumus attēlo pelēze, venozo okluzīvo slimību un sinusoīdus. Pacientam tiek atklāts aknu palielināšanās, ascīts, izteikta citolīze un neliela dzelte sākotnējā stadijā.

• Sinusoīdu ekspansija galvenokārt lokalizēta Acinus I zonā, šis process tiek novērots, lietojot kontracepcijas līdzekļus, anaboliskos steroīdus un azatioprīnu.
• Peliosis - morfoloģiskā variants narkotiku aknu bojājums, kas atšķiras ar to veidojas lielas dobumiem piepildīta ar asinīm Šāda aknu bojājumu dēļ izmantošanai kontracepcijas līdzekļu, antiandrogēni, anaboliskos steroīdus, antiestrogēni narkotikas (tamoxifen) antigonadotropnym preparātiem.
• Venookklyuzionnaya slimība ir visbiežāk saistīta ar uztveršanai citostatiķi (ciklofosfamīds, urīnvielas atvasinājumu), un kas raksturīga ar bojājumu no mazo vēnu aknu acināro III zonas, kas ir sevišķi jūtīgi pret toksisku vielu.

Akūta hepatīta aprakstītas, izmantojot prettuberkulozes līdzekļi (izoniazīds), aminoglikozīdus, pretsēnīšu līdzekļiem (ketokonazols, flukonazols), antiandrogēni (piemēram, flutamide), lai prognozētu attīstību akūta hepatīta neiespējamu. Aknu sakāve tiek atklāta apmēram 5-8 dienas pēc narkotiku lietošanas sākuma. Pirms olu periodu raksturo neprecizitātes anoreksijas, dispepsijas, adināma simptomi. Erektiskajā periodā tiek novērota ahilija, urīna kļūst tumšāka, hepatomegālija, kas korelē ar transamināžu aktivitātes palielināšanos. Ar zāļu izņemšanu, iespējams, izraisījusi slimību, klīnisko simptomu regresija ir strauja, bet ir iespējama fulminanta aknu mazspēja. Klīniski un morfoloģiski nenovērtē šāda veida aknu bojājumus no akūta vīrusu hepatīta, nav iespējama iekaisuma infiltrācijas pakāpe, bieži attīstās nekrozes.

Hronisks hepatīts pēc tā īpašībām ir līdzīgs autoimūnajam hepatītam, nav vīrusu infekcijas marķieru, dažos gadījumos ir iespējams noteikt autoantivielas. Hronisks zāļu izraisīts hepatīts bieži vien tiek atklāts nejauši, bez iepriekš diagnosticēta akūta hepatīta epizodes. Morfoloģisko ainu raksturo galvenokārt acināru un periportālu bojājumu lokalizācija, liela infiltrata plazmas šūnu daudzuma saturs, ko reizēm izraisa fibroze. No narkotikām, kas var izraisīt šāda veida aknu bojājumus, varat atzīmēt izoniazīdu, nitrofurānus, antibiotikas.

Paaugstinātas jutības reakcijas izraisa sulfonamīdi, NPL, antihiperejus un pretkrampju līdzekļus. Morfoloģiskā ainava par "daudzveidīgu" nekrozi, iesaistīšanās žults kanālu procesā, aknu parenhimēmas ievērojama eozinofīla infiltrācija, granulomu veidošanās. Aknu bojājuma klīniskā aina atšķiras no parastā akūta hepatīta izpausmēm ar mērenu aktivitāti līdz ļoti aktīvām formām ar smagu dzelti, artrītu, ādas vaskulītu, eozinofiliju un hemolīzi.

Canalicular holestāze attīstās saņemot hormonu terapiju (antiandrogēni, estrogēnu), kas satur tsiklopentanpergidrofenantrenovoe gredzenu. Arī šis aknu patoloģija inducēt anaboliska steroīdi, ciklosporīnu A. Patofizioloģija process balstās uz samazināšanu žults plūsmas, kas ir neatkarīgs no žultsskābju samazinās membrānas plūstamību un sinusoids kontraktilitāte okolokanaltsevyh microfilaments risināšanai blīvuma starpšūnu kontaktus. Morfoloģiskā pazīme - uzglabā ARHITEKTONIKA aknas holestatiskas sastāvdaļa galvenokārt skar III acinus zonas attīstības vieglas šūnu atbildi. Galvenās klīniskās izpausmes ietver nieze nenozīmīgam bilirubīna līmenis, kas ir pārejoša transamināžu, bet pieaugums darbībā bāziskās fosfatāzes (ALP) ne vienmēr tiek ierakstīts, bieži tas paliek normas robežās.

Parenhīmas-tubulārajā holestāzē tiek novērots nozīmīgāks hepatocītu bojājums. Galvenās zāles, kas izraisa šāda veida aknu bojājumus, ir sulfonamīdi, penicilīni, makrolīdi (eritromicīns). Morfoloģiskā aina pārstāvēta holestātiska komponents, galvenokārt jomās, I un III acinus, ar izteiktu šūnu reakciju, lokalizēta galvenokārt no portāla, bet eozinofilu iefiltrēties atklāta lielos daudzumos, tas ir arī iespējams veidošanās granulomu. Klīniski atšķirīga iezīme ir ilgstoša holestātiskais sindroms (vairākus mēnešus vai gadus, neskatoties uz zāļu izņemšanu).

Ieplūdes holestāze. Cauruļvadi un kanāli ir piepildīti ar trombu, kas satur bilirubīnu un koncentrētu žulti, bez iekaisuma reakcijas apkārtējos audos. Šis aknu bojājums ir ļoti reti (aprakstīts līdzīga reakcija, lietojot tikai benoksiprofēnu, kura ārstēšana šobrīd ir aizliegta).

Zarnu nosēdumi raksturo zarnu šķērsošanas nekontrolētību caur ekstrakta kanāliem. Šo parādību izraisa zarnu skābju transportēšana aknās un lipīdu izdalīšana ar žults. Zāļu fizikāli ķīmiskās īpašības mainās kopā ar zāļu kalcija sāļu satura palielināšanos. Būtiski zāles, kuru lietošana ir saistīta ar attīstību dūņu-sindromu - cefalosporīnu antibiotikām grupā (ceftriaksonu, ceftazidīms) Klīniski dūņas bieži ir asimptomātiska, bet dažiem pacientiem attīstīt lēkme kolikas zholchnoy.

Sklerozējošais holangīts attīstās, kad pretterorisma līdzekļi tiek parakstīti (5-fluoruracils, cisplatīns) tieši aknu artērijā, rentgena terapija ar apetītes vēdera apstarošanu. Klīnisko attēlu raksturo noturīga un noturīga holestāze. Galvenā pazīme, ka šī komplikācija var atšķirt no primārās sklerozes holangīta, ir aizkuņģa dziedzera kanālu neaizskaramība.

Diagnostika

[12], [13], [14], [15]

Laboratorijas pētījumi

Lai novērtētu hepatocītu bojājumus, tiek izmantoti klīniskie un bioķīmiskie pētījumi par šūnu integritāti, izdales spēju un holestāzi, aknu darbību, mezenhimālo aktivitāti un imūnreakciju.

Šūnu integritātes pētījums

Klīniskos simptomus izraisa dažāda smaguma saindēšanās un dzelte. Enzīmu Testi - ļoti jutīgs citolīzei hepatocītu, kas nosaka viņu lomu sākotnējā diagnoze akūtu hepatītu dažādu etioloģiju. Aprēķina ACT / ALT attiecība, kas parasti tuvu 1. Tas vēl vairāk samazinās zem 0,7 apstiprina aknas un pieaugumu 1,3 - nepechenochny giperfermentemii Genesis. Īpaši nozīmīgs koeficienta samazinājums tiek uzskatīts par smagu aknu bojājumu indikatoru. Lai novērtētu dabas giperfermentemii, atkarībā no tās izmantošanas gepatogennoy testēšanas darbību tā saukto pechenochnospetsificheskih enzīmu - sorbīts (LDH), fruktozes-1-fosfataldolazy, urokinase un dažu citu. Smagāks aknu šūnu bojājumi rodas sakarā ar iznīcināšanu mitohondrijos un pavada paaugstināts glutamāta dehidrogenāzes (GlDG).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Izdales spēju un holestāzes izpēte

Bilirubīna vielmaiņas būtiski papildinātu klīnisko novērtējumu dzelti un noteikt bojājumu līmeni, aknu parenhīmas. Vairāk informatīvs atsevišķas kvantitatīvās bilirubīna līmenis asinīs bezmaksas un saistoša frakcijas. Bilirubīns indekss ir attiecība starp saistoša frakciju tā kopējo saturu ar vīrusu hepatīts, un 50-60%, bet fizioloģiskos apstākļos saistīta frakcija ir iztrūkstošs vai tās saturs nepārsniedz 20-25%. Precizējumi daba dzelte (pārsvaru citolīze vai holestāze), tas ir svarīgi informēt pacienta ārstēšanas plānu, izvēloties racionālākos terapeitisku aģentu. Holestāze - funkcionāls jēdziens, kas raksturo pārkāpšanu aizplūšanas žults. Attiecīgi, aknās un uzkrājas asinīs ne tikai žultsvadu pigmentus (bilirubinglyukuronidy) kā dzelte citolītisks dabā, bet pārējās sastāvdaļas žults žultsskābju, holesterīna, izdales fermentiem, ti. E., sārmainās fosfatāzes, leicīna aminopeptidāzi (LAP), y glyutamintranspeptidaza SuGT), un ilgstoša holestāze un varš. Par dzelte pati par sevi parādība nav pierādījumu holestāze attīstību. Ievērojami mazāk pazīmes aizplūdes žults konstatējusi anicteric formas aknu mazspējas. Holestāze kritērijs šajā gadījumā ir dati, aknu ultrasonogrāfija, atklāšanas paplašinātas žultsceļi.

Aknu funkcionālie testi

Ar plašu aknu parenhīmas vai fulminanta PN bojājumu samazinās gandrīz visu plazmas olbaltumvielu sintēze. Albīna, holīnesterāzes (CE) un asinsreces faktoru līmeņa samazināšanās plazmā ir saistīta ar hroniskām aknu slimībām.

Mezenhīma aktivitātes pētīšana

Pētījums tiek veikts, nosakot y-globulīnu, imūnglobulīnu un procollagen-III peptīdu līmeni. Hroniskas aknu slimības ir saistītas ar paaugstinātu y-globulīnu, IgA, IgG un IgM līmeni. Turklāt imūnglobulinēmija norāda uz izteiktu autoimūna procesu.

Imūnās atbildes novērtējums

Šo metodi izmanto, lai diagnosticētu un novērtētu aknu slimību gaitu.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Instrumentālā izpēte

Lai apstiprinātu dažādu klīnisko un bioķīmisko pētījumu rezultātus, tiek izmantoti DT, aknu sindigrāfijas, ultraskaņas un laparoskopijas instrumentālie pētījumi.