Panikas traucējumi ar agorafobiju vai bez tās: ārstēšana

Ja tiek diagnosticēts panikas traucējums (ar agorafobiju vai bez tā), un somatiskās vai neiroloģiskās patoloģijas nav iekļautas, SSAI parasti tiek izmantoti kā izvēlēta narkotikas, bet dažos gadījumos tiek izdarīts izņēmums.

Lielākajai daļai pacientu ar panikas traucējumiem, īpaši ar lielu depresiju vai ar anamnēzē nepareizu vielu lietošanu, ārstēšana jāsāk ar SSAI. Sākotnēji pacientiem ar panikas traucējumiem tiek nozīmētas ļoti zemas devas: 5-10 mg fluoksetīna, 25 mg fluvoksamīna, 25 mg sertralīna vai 10 mg paroksetīna. Pacientam jābūt pilnībā informētam par SSAI blakusparādībām, īpaša uzmanība jāpievērš iespējamai uzbudināmības palielināšanai. Jāatzīmē arī blakusparādības seksuālajā sfērā un mānijas stāvokļa attīstības risks. Ārstam jāpievērš uzmanība vienlaicīgai terapijai. Sākotnēji SSRI tiek noteikts no rīta, ņemot vērā ierosmes iespējamību. Bet daži pacienti gluži pretēji piedzīvo miegainību - šajā gadījumā ir ieteicams zāļu pārnest uz vakaru.

SSAI devu pakāpeniski palielina, parasti reizi nedēļā, uzmanīgi novērojot, vai tas ir saistīts ar trauksmes palielināšanās devas palielināšanos vai panikas lēkmju palielināšanos. Pēc dažām nedēļām devu var palielināt ātrāk. Pieaugot trauksmei, deva tiek samazināta vai palielinās lēnāk. SSRI koncentrācijas kontrole asinīs klīniskajā praksē netiek lietota, taču var būt nepieciešams kontrolēt vienlaikus lietoto zāļu koncentrāciju, piemēram, tricikliskos antidepresantus.

SSAI anksiolītiskais efekts parasti izpaužas ne agrāk kā nedēļu pēc terapijas uzsākšanas. Terapeitiskā iedarbība sasniedz maksimumu dažu nedēļu vai mēnešu laikā - atkarībā no zāļu panesamības un līdz ar to arī devu palielināšanas ātruma. Ar panikas traucējumiem tās pašas devas ir efektīvas kā lielas depresijas gadījumā. Efektīvo devu apakšējā robeža atbilst fluoksetīna un paroksetīna 20 mg / dienā, sertralīna 50 mg / dienā, fluvoksamīna 150 mg / dienā, citaloprama 40 mg / dienā. Vairāku SSAI dienas devu var lietot vienu reizi dienā.

Lai gan nav pārliecinošu datu par konkrētas zāles efektivitātes ieguvumiem, ir vairāki faktori, kas ietekmē zāļu izvēli šajā konkrētajā pacientā. Piemēram, ja pacients, kopā ar SSRI jāņem citas narkotikas, SSAI izvēle ir atkarīga no tās ietekme uz citohroma P450 - nepieciešamība izvairīties izrakstīšanas zāles, kas, kas ietekmē vielmaiņu citu līdzekļu, var izraisīt komplikācijas. Turklāt ir jāņem vērā farmakokinētisko parametru atšķirības. Tādējādi pacienti, kuriem nav "disciplīnas", dod priekšroku zāļu izrakstīšanai ar ilgu pusperioda periodu, piemēram, fluoksetīnu. Ja pacients nespēj lietot zāles ar īsu pusi eliminācijas periodu, tad traumas gadījumā var attīstīties abstinences sindroms. Bet, lietojot narkotiku ar ilgu pusi eliminācijas periodu, šīs parādības ir reti. Bet, ja pacients būs nepieciešams izrakstīt citas zāles, labāk izvēlēties SSRI ar īsāku eliminācijas periodu. Tāpēc ilgstoša dzīves cikla laikā fluoksetīna koncentrācija asinīs ir pietiekami augsta vairākas nedēļas pēc zāļu lietošanas pārtraukšanas. Tas apgrūtina citu zāļu, īpaši MAO inhibitoru un triciklisko antidepresantu, ordinēšanu, kuras bieži tiek izrakstītas gadījumos, kas ir izturīgi pret ārstēšanu.

Augsta potenciālā benzodiazepīni ir norādīti panikas traucējumiem, galvenokārt divās situācijās. Pirmkārt, benzodiazepīni var būt narkotiku izvēles pacientiem, kuriem nav atkarību no psihotropo medikamentu un comorbid smagas depresijas, kad jums ir nepieciešams, lai apturētu ātri paralizētas pacienta trauksmi (SSAI iedarbība ir pārāk lēns). Bet pat tad, ja nav anamnētiskas norādes par psihotropo vielu ļaunprātīgu izmantošanu, pacienti ir rūpīgi jāinformē par fiziskās atkarības risku. Šī riska dēļ benzodiazepīni tiek uzskatīti par otrās paaudzes zālēm panikas traucējumu ārstēšanā. Parasti pacientiem tiek nozīmēti SSAI, un benzodiazepīni tiek lietoti tikai sākotnējā stadijā ātrai simptomu atvieglošanai.

Bez tam benzodiazepīnu lietošana ir vēlama pacientiem ar mānijas stāvokli anamnēzē. Atšķirībā no citām terapijas metodēm panikas traucējumu gadījumā benzodiazepīni neizraisa maniju, un to var izmantot, lai ārstētu šo stāvokli.

Ārstēšana ar benzodiazepīniem, kā arī SSAI, sākas ar mazām devām. Klonazepāms parasti tiek izvēlēts, daļēji tāpēc, ka alprazolāms tiek lietots lielākam abstinences sindroma riskam. Tomēr ir atsevišķi ziņojumi, ka klonazepāms bieži vien izraisa depresijas palielināšanos nekā alprazolāms. Daudziem pacientiem klonazepāms ir efektīvs devā 0,25-0,5 mg 2-3 reizes dienā (ja nepieciešams, ir atļauts lietot tādu pašu devu). Ar viegli izteiktu panikas traucējumiem efektīva dienas deva parasti nepārsniedz 2 mg. Bet dažreiz, lai panāktu pilnīgu atbrīvošanos, deva jāpalielina līdz 4 mg dienā. Ārstēšana ar alprazolāmu sākas ar 0,25-0,5 mg devu 3 reizes dienā, pēc tam palielinās līdz 2-6 mg dienā. Bet dažos gadījumos deva jāpalielina līdz 10 mg dienā - maksimālā ieteicamā deva. Īsā eliminācijas pusperioda dēļ alprazolāms tiek ordinēts 4 reizes dienā, ja nepieciešams, ir atļauta papildu deva.

Ar pozitīvu efektu zāļu lietošana jāpalielina vismaz 6 mēnešus. Kad benzodiazepīni tiek izvadīti, var rasties atturēšanās simptomi. Šādos gadījumos 1-2 mēnešus ieteicams samazināt devas lēnāk. Benzodiazepīnu abstinenci var atvieglot kognitīvi-uzvedības rakstura papildu psihoterapija. Ja pacients pat nepalielina pat lēnu devas samazināšanos, tad ieteicams zāļu aizstāt ar benzodiazepīnu ar ilgāku eliminācijas pusperiodu vai pievienot SSAI un pēc tam mēģināt atcelt benzodiazepīnu. Ar labu efektu ārstēšanu ieteicams turpināt ilgu laiku. Tomēr daudzi pacienti joprojām izvēlas atcelt zāles pēc iespējas ātrāk.

Kad neefektivitāte SSAI konkrēti var benzodiazepīniem, tricikliskie antidepresanti vai jauna jaukta serotonīna atpakaļsaistes inhibitors un noradrenalīna (piem venlafaksīns). Pirms triciklisko antidepresantu iecelšanas pacientiem ar somatiskajām slimībām bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem ir nepieciešama EKG, lai izslēgtu sirds vadīšanas traucējumus. Pacienti jābrīdina par holinolītisku blakusparādību iespējamību un ortostatisku hipotensiju. Ārstēšana ar venlafaksīnu, kā arī SSAI, jāsāk ar mazu devu, jo tā var izraisīt pārejošu trauksmes pieaugumu.

Trauksmes traucējumu gadījumā tricikliskie antidepresanti ir efektīvi tādās pašās devās kā lielā depresija. Panikas traucējumu ārstēšana ar imipramīnu sākas devā 10 mg 1-2 reizes dienā, pēc tam to palielina līdz 200 mg / dienā (1,5-3 mg / kg / dienā). Optimālā deva ir 2,25 mg / kg / dienā. Tāpat kā SSAI gadījumā, tricikliskā antidepresanta devas palielināšana ārstēšanas sākumā ir pakāpeniska, parasti 10 mg 1-2 reizes nedēļā. Optimālais līmenis ir imipramīns un N-desmetilimipramīns diapazonā 110-140 ng / ml.

Panikas traucējumu ārstēšanā nav pietiekamu datu par citu triciklisko antidepresantu optimālām devām un asiņu koncentrāciju, un terapijai jākoncentrējas uz devām un koncentrācijām, ko lieto smagas depresijas ārstēšanai. Terapeitiskā koncentrācija desipramīnā asinīs ir 125 ng / ml nortriptilīna 50-150 ng / ml (tas ir vienīgais tricikliskais antidepresants, kura terapeitiskais diapazons ir ierobežots depresijas augšdaļā). Desipramīna sākumdeva parasti ir 25 mg dienā, tad to palielina līdz 150-200 mg / dienā, dažos gadījumos - līdz 300 mg / dienā. Ārstēšana ar nortriptilīnu parasti sākas ar devu 10-25 mg / dienā, un pēc tam to palielina līdz 100-150 mg / dienā. Lielākajai daļai somatiski veselu pieaugušo nav jāuzrauga EKG, taču bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem pirms katras devas maiņas ir jāreģistrē EKG, ņemot vērā iespējamās sirds vadīšanas traucējumu blakusparādības.

Ja pirmās un otrās sērijas zāles ir neefektīvas, var nozīmēt MAO inhibitorus. MAO inhibitori ir ļoti efektīvi panikas traucējumi, bet to lietošana ir ierobežota ar nopietnu blakusparādību iespējamību. Viens no galvenajiem trūkumiem MAOI ārstēšanā ir nepieciešamība pārtraukt zāļu lietošanu ("izskanas periods") starp SSAI atcelšanu un MAO inhibitora iecelšanu. Nosakot savu darbību, ir iespējams serotonīna sindroms. Pēc īslaicīgas darbības SSRI terapijas pārtraukuma jābūt vismaz divām nedēļām pēc ilgstoša pusperioda (piemēram, fluoksetīna) lietošanas zāļu terapijas pārtraukuma ilgums nedrīkst pārsniegt divus mēnešus. MAOI ārstēšana parasti sākas ar mazu devu (15 mg fenelzīna vai 10 mg tranilcipromīna), un tad to palielina vienu vai divas reizes nedēļā.

Jautājums par to, vai ir ieteicams uzraudzīt MAO darbību trombocītu gadījumā, ja notiek smaga depresija, jo terapeitiskais efekts tiek sasniegts tikai ar ievērojamu fermenta darbības pārtraukšanu. Trauksmes ārstēšanā šīs tehnikas nepieciešamība rodas ļoti reti. In paniku MAO parasti ievada 2-3 reizes dienā, un efektīvā deva fenelzīns ir 60-75 mg / dienā (aptuveni 1 mg / kg) un tranilcipromīns - 20-30 mg / dienā.

Ja MAOI lietošana nav ieteicama, rezistentu gadījumu gadījumā tiek apvienoti divi antipaniski līdzekļi, kas var uzlabot viena otra efektu. Piemēram, lai uzlabotu SSAI ietekmi, tiek pievienots benzodiazepīns vai otrādi. Triciklisko antidepresantu kombinācija ar benzodiazepīniem tiek plaši izmantota. Šīs pieejas trūkums ir tāds, ka katras zāles blakusparādības var arī stiprināt viena otru. Turklāt nav pārliecinošu pierādījumu, kas apstiprinātu šīs pieejas efektivitāti. Vairumam kombināciju (tostarp vienas zāles kopā ar psihoterapiju) randomizēti klīniskie pētījumi nav veikti, kas apstiprinātu to priekšrocības salīdzinājumā ar monoterapiju. Ar zāļu kombināciju jārūpējas par to, lai novērstu zāles, kuru mijiedarbība var radīt bīstamas sekas (piemēram, SSAI un MAOI). Kombinētā terapijā var lietot trešās līnijas zāles, ieskaitot antikonvulsantus (ja ir bipolāri traucējumi) vai kalcija antagonistus.

Kaut arī viena no šīm shēmām gūst panākumus lielākajā daļā pacientu, panikas traucējumi bieži ir hroniski vai atkārtojas, tādēļ ārstēšanai jābūt ilgai. Pēc efekta saņemšanas pacientam jāturpina lietot zāles stabilā devā vismaz 6 mēnešus. Ja pacients ātri reaģē uz ārstēšanu, tad mēģinājums atcelt zāles gada laikā ir pamatots. Ja pacienta stāvoklis ir sarežģīti stabilizēts, nepieciešama ilgāka terapija. Lai izvairītos no atcelšanas sindroma, praktiski visās narkotikas ir ieteicama lēna devas samazināšana. Saskaņā ar provizoriskiem datiem, papildu psihoterapija var atvieglot devu samazināšanas procedūru pacientiem, kuri ilgstoši lietojuši šo vai šo līdzekli.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]