Diagnostika juvenila ankiloziruju spindiloartrītu

Diagnozējot pusaudža spondilītu, jāvadās pēc esošajiem klasifikācijas un diagnostikas kritērijiem, pamatojoties uz anamnestisku datu, klīnisko izpausmju un vajadzīgo papildu pētījumu minimumu.

• Iegurņa radiogrāfija;
• Mugurkaula un perifēro locītavu rentgenogrāfija, MRI un CT (klīnisko datu klātbūtnē);
• oftalmologa pārbaude uz spraugas lampas, lai pārbaudītu uveīta klātbūtni un raksturu;
• sirds funkcionālā izmeklēšana;
• imunogēnā analīze (HLA-B27 rakstīšana).

Visvairāk pieņemami, vispārēji pieņemtas klasifikācijas kritēriji grupā nepilngadīgo spondilīta - uz Eiropas grupas piedāvātie Studijas spondiloartropātijām (ESSG), kas tika augstu vērtē to jutīgumu un specifiskumu ietvaros starptautiskos daudzcentru pētījumu kritērijiem.

Eiropas spondiloartropātiju pētījumu grupas klasifikācijas kritēriji

• Sāpes mugurā un / vai artrīta (asimetriska, pārsvarā apakšējo ekstremitāšu).
• Viens vai vairāki no šiem kritērijiem (pašreizējais vai iepriekšējais):
  • ankilozējošā spondilīta, psoriāzes, reaktīvā artrīta, Krona slimības vai čūlaina kolīta pirmās vai otrās pakāpes radinieku klātbūtne;
  • psoriāze;
  • iekaisīga zarnu slimība (Krona slimība vai čūlains kolīts, apstiprināts radiogrāfiski vai endoskopiski);
  • uretrīts, cervicīts vai akūta caureja, kas parādījās 1 mēnesi pirms artrīta sākšanās;
  • intermitējošas sēžas sēžamvietās;
  • sāpes papēžos;
  • sakiroilīts, apstiprināts radiogrāfiski (divpusējs II-IV posms vai vienpusējs III-IV posms).

Spondyloarthritis klasifikācijas kritēriji ir optimāls, lai atšķirtu šo diapazonu slimību ar nepilngadīgo reimatoīdo artrītu, tomēr uzlikšana šīs grupas ziņā diagnostikas formulējums ir nepiemērots, jo tas nozīmē, ka jēdziens "nediferencēta spondyloarthritis", un diagnosticēta pēc SSK-10 diagnozes kods gan M46, ti, ārpus jauneklības artrīta (M08) rubrikā. Nepilngadīgo hroniska artrīta (JCA) diagnoze ir vispiemērotākā atsaukties prespondilicheskih posms jauniešu ankilozējošais spondilīts, kad slimība vēl var neatbilst kritērijiem vispārpieņemtās AC. Ka šī diagnoze ļauj ne apzināti nepareizu diagnozi nepilngadīgo reimatoīdā artrīta tajās situācijās, kad varbūtība vēl spondilīta. Lai vērstu uzmanību uz paredzamo iznākumu pamatota diagnoze formulējums JCA specifikācija padara "HLA-B27 saistīto" tiem pacientiem, kam veikta immunogenetic pētījumā tika identificēts HLA-B27 antigēnu.

Pārbaude diagnostikā nepilngadīgo ankilozējošo spondilītu ir kompetenta tikai tad, ja saskaņā ar vispārpieņemtiem starptautiskiem kritērijiem ankilozējošo spondilītu, no kuriem visbiežāk tagad pilnvarotas mainīt New York kritērijiem. Paturiet prātā, ka šie kritēriji ir orientēti galvenokārt uz manifesta neveiksmes mugurkaula un rentgenoloģiski pierādījumu sacroiliitis. Šis fakts padara to grūti izmantot šos kritērijus diagnoze agrīnās slimības stadijās, jo īpaši bērniem, ņemot vērā nepilngadīgā iezīme sākt aizkavēts iesaistīšanos ass skeletu un grūtības pārbaudi radiācijas sacroiliitis bērniem un pusaudžiem, jo uz nepilnība procesu pārkaulošanās skeletu.

Pārveidoti Ņujorkas kritēriji ankilozējošā spondilīta ārstēšanai

Kritēriji	Simptomi
Radiogrāfisks	Sakroilīts: divpusēja II pakāpe vai vienpusēja III-IV pakāpe
Klīniskie kritēriji	Sāpes un stīvums muguras lejasdaļā, kas ilgst vismaz 3 mēnešus, fizisko vingrinājumu samazināšanās un pēc atpūtas pārtraukšana Mugurkaula jostas daļas kustības ierobežošana sagitālā un frontālā plaknē Krūšu kurvja samazināšana saistībā ar vecuma normām
Ankilozējošā spondiloartrīta kritēriju diagnoze	Noteikta ankilozējošā spondilīta diagnozi nosaka rentgenstaru klātbūtne un vismaz viens klīniskais kritērijs Iespējams, ka ir aizdomas par iespējamu ankilozējošo spondilītu, pamatojoties tikai uz klīniskiem kritērijiem vai tikai no radioloģiska rakstura

Ir arī starptautiskie diagnostikas kritēriji (speciāli paredzētas, lai diagnosticētu nepilngadīgo ankilozējošo spondilītu grupā Vācijas reimatologi), pazīstams literatūrā kā kritēriju Garmišas-Partenkirhten, ka, neskatoties uz augsto jutību un specifiskumu nav tik tālu atzīta un neļauj pārbaudīt diagnozi nepilngadīgo ankilozējošā spondilīta .

Kritēriji yuvenilynogo ankiloziruyushtego ankilozējošais spondilartrīts (Garmisch-Partenkirchen 1987)

Galvenie kritēriji	Papildu kritēriji
Asimetrisks pauciartrīts (mazāk nekā piecas locītavas), pārsvarā apakšstilbs slimības debijas laikā (pirmajos 3 mēnešos)	Poliartrīts (vairāk nekā četras locītavas) slimības sākumā
Entezopatiya	Vīriešu dzimums
Sāpes krustu rajonā	Slimības sākuma vecums ir ilgāks par 6 gadiem
Akūts iridociklīts	HLA-B27 antigēna klātbūtne
	Ģimenes agregācija slimību ārstēšanai no seronegatīvās spondiloartrītu grupas

Diviem galvenajiem kritērijiem vai vienu vai diviem galvenajiem un diviem papildu gadījumiem ir iespējamais mazuļu ankilozējošais spondilīts; tie paši kritēriji un radioloģiski derīgs sacroileīts (divpusējā II stadija vai vienpusēja, vismaz III stadija) - noteikts nepilngadīgo ankilozējošais spondilīts.

Vankūvera diagnosticēšanas kritēriji nepilngadīgajam psoriātiskajam artrītam

Noteikts nepilngadīgo psoriātiskais artrīts: artrīts un tipisks psoriātiska izsitumi vai artrīts un trīs no šādiem ("maziem") kritērijiem:

• naga izmaiņas (simptoms "uzacis", onicholīze);
• pirmās vai otrās pakāpes radinieku psoriāze;
• psoriāzes tipa izsitumi;
• daktilitrīts.

Iespējamais nepilngadīgo psoriātiskais artrīts: artrīts un divi no četriem maziem kritērijiem.

Galvenie Reitera slimības diagnozes kritēriji bērniem (pārmaiņu triāde):

• artrīts;
• konyunktivit;
• uretrīts

Enteropātiskā artrīta (pret hronisku iekaisīgu zarnu slimību fona) diagnoze ir klāt:

• artrīts;
• hroniska zarnu slimība (Krona slimība, čūlains kolīts), ko pārbauda ar endoskopisku un histoloģisku izmeklēšanu.

Svarīgs jauniešu ankilozējošā spondilīta diagnozes aspekts - fiziska pārbaude ar mugurkaula funkcionālā stāvokļa novērtējumu. Darba grupa ASAS (starptautiska ekspertu grupa, kas apkopo klīniskos un zinātniskus datus, izmantojot ekspertu atzinumus un statistikas pieejas labāka novērtēšana un izpratne evolūcijas ĀS) iesaka izvērtēt mobilitāte mugurkaula ir viegli apstrādājams novērtēšanas metodes, objektīvi atspoguļo izmaiņas visās daļās mugurkaula.

Lai noteiktu pārvietošanās ierobežojumus, kas sagitālā plaknē tiek izmantots Thomayer simptoms - noteikt attālumu no rokai uz grīdas pie maksimālās priekšu slīpumu bez locīšanas viņa ceļgaliem. Parasti tas nedrīkst pārsniegt 5 cm. Jāpatur prātā, ka pacientiem ar ierobežotām pārvietošanās spējām par mugurkaula, bet ar labu mobilitātes gūžas locītavas var sasniegt grīdu, mugurkaula jostas daļas vienlaicīgi vadīs, bez parastā veselīgai personu loka izliekuma augšu. Šis tests tiek piemērots uz bērniem rīcībā nav nepieciešamo specifiskumu, jo to bieži nosaka bērniem un pusaudžiem ar ne-iekaisuma ortopēdisks patoloģiju un parasts pārkāpjot stāju un fizisko deconditioning bērnu.

Lai novērtētu mobilitāti mugurkaula jostas izmantojot SCHOBER tests: pacientam stāvus par viduslīnijai no muguras atzīmētu punktu uz iedomātas līnijas, kas savieno aizmugurējo augšējo iegurņa mugurkaulu. Tad atzīmējiet otro punktu, 10 cm virs pirmā. Tad pacients tiek lūgts cik vien iespējams saliekt uz priekšu, nevelkot ceļus, un šajā pozīcijā tiek mērīts attālums starp diviem punktiem. Parasti tā jāpalielina līdz 15 cm vai vairāk. Jāņem vērā, ka šajā testā tiek novērtēts mugurkaula jostas daļas funkcionālais stāvoklis, kuru vēlāk ietekmē mazuļu ankilozējošais spondilīts pēc apakšējās krūšu kurvniecības. Sīkāk informatīvs ir modificēts Šobera tests, kas atšķiras no iepriekšējā, jo tas atzīmē divus punktus 5 un 15 cm virs līnijas, kas savieno apakšstilba kaulu aizmugures augšdelmus. Ārvalstu zinātnieki, pamatojoties uz populācijas pētījumiem dažāda dzimuma un vecuma bērniem un pusaudžiem, ir izveidojuši un pielāgojuši atbilstošās tabulas modificētā Šobera testa normālvērtības.

Kritēriji, ņem vērā ierobežojumus diagnozi mugurkaula jostas daļas mobilitāti divām plaknēm, tāpēc tas ir nepieciešams, lai novērtētu kustības mugurkaula jostas un frontālajā plaknē. Šajā nolūkā šajā sadaļā tiek izmantots sānu slāpēšanas mērījums. Pirmkārt, noteikt attālumu starp galu vidējo pirkstu un grīdas, pēc kura pacients tiek lūgts saliekt sāniem (bez rumpja priekšu un nekustīgi celi), un šis attālums tiek mērīts no jauna, izmantojot vertikālo līniju stāv uz grīdas. Šajā gadījumā tiek aprēķināta starpība starp sākotnējo attālumu un attālumu pēc slīpuma. Parasti šī atšķirība ir vismaz 10 cm.

Lai novērtētu krūšu kaula mugurkaula funkciju, tiek veikts Otas tests, nosakot attālumu starp diviem punktiem: VII kakla skriemeļa līmenī un 30 cm zemāk. Parasti, pievelkot to, tas palielinās par 5-7 cm. Jāuzsver, ka šis tests ir pareizi jāpārbauda ar prasību par maksimālu muguras iztaisnošanu pirms mērījumu sākuma. Tam ir zema specifitāte, jo pacienti ar nepilngadīgo kifozi (Scheuerman-Mau slimību) bieži vien ir mazākas nekā pacientiem ar mazuļu ankilozējošo spondilītu.

Ierobežošana krūšu ekskursijas - nozīmīgs tests uzlikt kritērijiem diagnozi ankilozējošā spondilīta, kas var liecināt par iesaistīšanos patoloģiskajā procesā piekrastes mugurkaula skriemeļu un ribu torakālajā locītavām. Krūšu ekskursija - starpība starp tās apkārtmēru iedvesmas un izelpas laikā IV ribas līmenī. Normā (pēc dzimuma un vecuma) tai jābūt vismaz 5 cm.

Ar iesaistīšanās kakla mugurkaula procedūra ir nepieciešama, lai novērtētu mobilitāti visos virzienos, kā nepilngadīgo ankilozējošā spondilīta, atšķirībā no deģeneratīvas disku slimības, pārkāpis visas kustību veidus. Nekustīgi kakla mugurkaula tiek vērtēta, mērot attālumu zoda krūšu kurvi, kam parasti vajadzētu būt 0 cm. Lai noteiktu smagumu kakla kifoze izmantošanas simptoms Forestier, mērot attālumu no pakausis sienas uzstādīšanu pacienta atpakaļ pie sienas piespiests lāpstiņu tajā, sēžamvieta un papēžiem . Nespēja iegūt kakla līdz sienai rāda bojājumus mugurkaula kakla daļā, un attālums centimetros, var kalpot kā dinamisku indikatoru tās smaguma.

Pagriezieni un slīpumi mugurkaula kakla daļā tiek mērīti ar goniometru, un parasti rotācijas leņķim jābūt vismaz 70 ° un sānu slīpuma leņķim jābūt vismaz 45 °.

Instrumentālie pētījumi palīdz konstatēt iekaisuma un strukturālās izmaiņas muskuļu un skeleta sistēmā.

Radioloģiskā novērtējums sakāvi ass skeleta bērniem un pusaudžiem rada ievērojamas grūtības, jo ir nepilnība procesu pārkaulošanās skeletu. Ir zināms, ka X-ray iegurņa bērnībā neskarts locītavu virsmas sacroiliac locītavu nevar izskatīties gluda un skaidrs, tie bieži vien nav vienoti nišas platums, ko var kļūdaini interpretēt kā izpausme sacroiliitis. Tomēr pat ar ievērojamu smagums zonas var noteikt dzimumšūnas neapstrīdamas rentgenoloģiski sacroiliac locītavas, piemēram, osteosclerosis ar tā saukto parādības psevdorasshireniya pausto kopīgu telpu vai atsevišķus kaula eroziju ar "tiltu", atbilstošo III posmā un pat pilnīgu ankiloze.

Ir vairāki sacroilītu radioloģiskā novērtējuma gradācijas. Visbiežāk un plaši pazīstamais iedalījums četrās pakāpēs pēc Kellgrena (iekļauts diagnozes kritērijos).

Sakrolēta rentgena posmi pēc Kellgrena (Ņujorkas kritēriji)

Posms	Izmaiņas	Funkcijas
0	Norma	Nav izmaiņu
1	Aizdomās par sacroilītu	Pārkāpumu aizdomas (neskaidras locītavas malas)
II	Minimums	Nelielas vietējas erozijas vai sklerozes vietas, nemainot kopējās telpas platumu
III	Mēreni	Vidēji vai būtiski izteiktas sakiroilīta pazīmes: erozija, skleroze, locītavas paplašināšanās, sašaurināšanās vai daļēja anikilozes
IV	Nozīmīgs	Būtiskas izmaiņas ar pilnīgu locītavas ankilozi

Šie kritēriji ir līdzīgi kā C. Dale ierosinātajiem pieciem sacroileīta posmiem. Abas kategorijas ir kopīgas iezīmes:

• Izmaiņas pirmajā posmā ir aizdomas par sacroilītu, t.i. Subhondāra osteoskleroze, locītavu virsmu nevienmērība un izplūdums, kas neizslēdz iespēju ar parastu vecumu saistītu radiogrāfisku attēlu;
• uz soļa II iekļaut atklātu patoloģiskas izmaiņas (izteikts osteosclerosis ne tikai gūžas, bet sakrālajā pusēs kopīgā telpa, psevdorasshirenie kopīgu telpu un / vai ierobežotas teritorijas ar erozijām).

Saskaņā ar Dale klasifikāciju atšķiras psoriātiskā artrīta (vienpusējas izmaiņas) un lib (divpusējas izmaiņas) stadijas; III posms detalizētāk atspoguļo subkondrālo sklerozes regresijas iespēju un erozijas klātbūtni; IV posms - daļēja anikiloze (saskaņā ar Kellgrenu formāli atbilst III pakāpei); V posms - pilnīga ankiloze. ASAS ekspertu grupa kvantitatīvi novērtēja mugurkaula augšējās daļas bojājumus, ierosināja BASRI radioloģiskās progresēšanas indeksu, novērtējot bumbiņās šādās pozīcijās.

• Sacroileīta rentgenstaru posms (0-4 punkti).
• Rentgena izmaiņas mugurkaulā (mugurkaula mugurkaula jostas un sānu projicēšanas tieša un sāniska projicēšana) ar izmaiņu smaguma pakāpi katrā segmentā šādās kategorijās:
  • 0 ir norma (bez izmaiņām)
  • I - aizdomas (nav acīmredzamu izmaiņu);
  • II - minimālas izmaiņas (erozija, kvadrātizācija, skleroze - syndesmophytes uz diviem skriemeļiem un vairāk);
  • III - vidēji smagas pārmaiņas (vairāk nekā trīs muguras skrandas sindromi, kas sastāv no diviem mugurkaulniekiem);
  • IV - būtiskas izmaiņas (saplūšana ar vairāk nekā trīs skriemeļu iesaistīšanos).

Ar diagnozi bojājumiem aksiālā skeleta izmantošana, it īpaši sakroi Leith, CT sniedz nenovērtējamu palīdzību identificēt izmaiņas Nepietiekamas informācijas satura rentgenogrāfiju. Spēja iegūt šķērsgriezuma attēlus sacroiliac locītava ļauj vizualizēt strukturālas izmaiņas visās daļās kopīgos nepilnības un iegūt daudz precīzāku priekšstatu par pirmajiem kaulu izmaiņām (nepārtraukta pazušana no reflekss kaulu plāksnes, vietējās erozijas, subchondral osteosclerosis, psevdorasshirenie plaisa). Atklāt agrīnās iekaisuma izmaiņas sakroileialnyh locītavām un struktūras pārklājot mugurkaula tas palīdz MRI, tomēr metodoloģija piemērojot šo metodi diagnostikā Savienības Dienvidāfrikas joprojām ir pētījumā un uzlabošanai.

Ultraskaņas attēlveidošanas metodes var apstiprināt sinovītu perifēro locītavās, kas ir svarīgs, lai novērtētu ārstēšanas aktivitāti un taktiku.

Laboratorisko parametru izmaiņas ar mazuļu ankilozējošo spondilītu nav specifiskas, un tās nevar būtiski uzlabot diagnozi vai ārstēšanas taktiku izstrādi. Tā kā dati par dažādu autoru, un mūsu novērojumiem 1/4 pacientiem ar juvenīlo ankilozējošo spondilītu, kā arī ar ankilozējošā spondilīta pieaugušajiem, ESR vērtību un citus rādītājus ostrovospalitelnyh nekad pārsniegt normālās vērtības. Tajā pašā laikā citiem 1/4 pacientiem raksturīga augsta humorāla aktivitāte, bieži vien ar tendenci saglabāt un korelēt, parasti ar perifēro artrīta smagumu.

Daži klīniskā nozīme ir HLA-testēšana, jo īpaši identifikācijas antigēnu un B27 iekļauti CREG - B7 rpynny ( «reaģējošs grupa»). Ir svarīgi atzīmēt, ka immunogenetic pētījumi ir veikti ne tikai diagnostikas, prognostiskas lomu kā-B27 antigēns ir klāt genotipa ne visi pacienti ar nepilngadīgo ankilozējošo spondilītu (75-90%), bet tās klātbūtne nosaka dažas iezīmes slimības. HLA-B27 antigēna pārvadāšana saistīta ar augstāku frekvenci poliartrīts, tarzita, iesaistot mazos locītavas rokām un kājām, daktilīta, Uveīta, neatlaidība laboratoriju augstu aktivitāti un augstāku absolūto pasākumu darbības, īpaši ESR, CRO un IgA.

Diferenciāldiagnostika

Šajos posmos, kuros klīniskā aina slimības tiek iesniegti izolētu locītavu sindroms, svarīga diferenciāldiagnozes vērtība dot artrīta kvalitatīvu raksturojumu, kas galvenokārt, lai atšķirtu nepilngadīgo ankilozējošais spondilīts, un slimības no apļa spondilartrīts.

Diferenciācija nepilngadīgo ankilozējošā spondilīta un citiem nepilngadīgajiem spondiloartropātijām pamatojas galvenokārt uz anamnētisku datiem hronoloģiskā saistībā ar akūtā slimības vai zarnu infekciju urinogenous, un pacients vai viņa tuvākie radinieki ādas psoriāzes, Krona slimība vai čūlainais kolīts. Tas ir nepieciešams, lai stresa vēlreiz, ka skaidra atšķirība nepilngadīgo ankilozējošo spondilītu citas spondiloartropātijām ne vienmēr ir iespējams, pateicoties vispārīgumu galvenās klīniskās pazīmes, tad tendence šķērsot starp sindromiem un slimībām, šīs grupas ir iespēja veidot klīnisko ainu nepilngadīgo ankilozējošo spondilītu iznākumā jebkura spondilīts.

Nepieciešams nosacījums diferenciāldiagnozei mazuļu ankilozējošā spondilīta - likvidēt jebkādu slimību non-reimatiskas dabas, kas var izraisīt līdzīgus uz jauniešu ankilozējošo spondilītu klīniskās pazīmes: sepse un infekcijas (tuberkulozes, brutselloznogo et al.) Artrīta vai sacroiliitis, dažādu patoloģiju balsta aparāta noninflammatory ģenēzi (dysplasias osteohondropātija et al.). Retos gadījumos jums var būt nepieciešams, lai atšķirtu ar hematoloģiskas slimības vai novoobrazrovaniyami. Papildu ļaundabīgie audzēji "reimatiskas maska", īpaši locītavu sindroms, ossalgiya un muguras sāpes, visbiežāk rodas sistēmisku asins slimībām, neiroblastomas un primitīvas nediferencēts neiroektodermāls audzējiem grupā (Ewing sarkomu un citi.).

Akūtos vietējos simptomāros aksiālās skeleta bojājumos ar ievērojamu sāpju sindromu un perifēro artrīta trūkumu bērnam vispirms ir jānovērš nereumatiskās slimības.

Akūtas artrīta simptomus ierobežota skaita locītavu, it īpaši apvienojumā ar pazīmēm periartikulāri bojājumu, osteomielīta pieprasīt izņēmumiem, gan akūtu, subakūtas un hroniskas multifokālā. Par pēdējo arī tipiskiem simptomiem aksiālā skeleta, reizēm ar ievērojamu sāpes komponentu, un jo ilgākā laikā, - izstrādājot iznīcināšanu ne tikai perifērās locītavām, bet arī no mugurkaula struktūras.

Norādes citu speciālistu konsultācijām

• Okulists. Uz spraugas spuldzes ik pēc 3-6 mēnešiem tiek pārbaudīti visi pacienti ar mazuļu artrītu, lai izslēgtu subtilēnu jaunievītu attīstību un narkomānijas ārstēšanas komplikācijas; ar mazuļu artrīta oligoartikulāru variantu, lai izslēgtu subtilēnu attīstību uveītu un zāļu komplikācijas ar agrīnā vecuma debijas un ANF klātbūtni.
• Endokrinologs. Nepieciešamība kontrolēt pacientus ar juvenīlo artrītu izslēgt subklīnisku attīstību uveīts un medicīniskās komplikācijas ar smagiem simptomiem eksogēnas hypercortisolism, displāzija, glikozes tolerances traucējumiem.
• Otolaringologs. Ir nepieciešama inspekcija, lai atrastu un attīrītu hroniskas infekcijas perēkļus nazofarneksā.
• Zobārsts. Nosakiet zobu sabiezējumu, žokļu, zobu un koduma izaugšanas displāziju. Pārbaudiet pacientus, kuriem ir aizdomas par "sausu sindromu" (Sjogrena sindroms).
• Fizioterapeits. Konsultācija ir nepieciešama ar pozitīvu Mantoux reakciju, limfadenopātiju, lai novērstu iespēju izmantot anticitokīnu terapijai ar TNF-a blokatoriem.
• Ortopēds. Pacienti tiek pārbaudīti ar funkcionālu locītavu mazspēju, kaulu garuma palielināšanos, subluxations, lai izstrādātu rehabilitācijas pasākumus, nosakot indikācijas ķirurģiskai ārstēšanai.
• Ģenētikas. Konsultācija ir nepieciešama vairāku mazu attīstības traucējumu, saistaudu audu displāzijas sindroma gadījumā.

[1], [2], [3], [4]