Donoru atlase un aknu transplantācijas operācijas

Donoru atlases process aknu transplantācijai ir standartizēts. Tomēr "labas" vai "sliktas" aknas kritēriji dažādās klīnikās ir atšķirīgi. Augošā nepieciešamība pēc aknu transplantācijas noveda pie donoru orgānu izmantošanas, ko iepriekš varēja uzskatīt par nederīgu. Netika būtiski palielinājies neveiksmju skaits, kas saistīts ar nepietiekamu transplantāta funkciju.

Informētu piekrišanu dod donoru radinieki. Donora vecums var būt no 2 mēnešiem līdz 55 gadiem. Aknu donors ir cilvēks, kurš saņēma dzemdes kakla sāpes, kas izraisīja smadzeņu nāvi.

Viņi atbalsta adekvātu sirds un asinsvadu sistēmas darbību, lai veiktu elpošanas funkcijas, tiek veikta plaušu mākslīgā ventilācija. Aknu un citu svarīgu orgānu transplantācija no donoriem ar sirdsdarbības sirds mazina ieskēniju, kas parādās normālā ķermeņa temperatūrā, un būtiski ietekmē transplantācijas iznākumu.

Donoram nedrīkst būt citas slimības, tostarp diabēts un aptaukošanās. Histoloģiskajā izmeklēšanā jāizslēdz tauku izmaiņas aknās. Donoram nedrīkst būt ilgstošas arteriālas hipotensijas, hipoksijas vai sirdsdarbības apstāšanās periodi.

Aknu transplantācija, neņemot vērā ABO sistēmas asinsgrupu, var izraisīt smagu reakcijas atgrūšanu. Šādu aknu var izmantot avārijas gadījumā ārkārtas situācijās.

Ar HLA sistēmu ir grūtāk izvēlēties donotāju. Ir pierādīts, ka nesaderība ar dažiem HLA klases antigēniem dod priekšrocības, jo īpaši, novēršot žultsvada izzušanas sindromu.

Donori tiek pārbaudīti vīrusu hepatīta B un C marķieriem, antivielām pret CMV un HIV.

Daudzos darbos tiek apspriesta informācija par donora un saņēmēja darbību. Pēc aknu atdalīšanas to atdzesē, injekējot Ringera šķīdumu caur liesas vēnu un papildus ar aortas un portāla vēnu palīdzību 1000 ml Viskonsīnas universitātes šķīduma. Ievadīta zemāka vena cava distālā galā var nodrošināt venozo aizplūšanu. Pēc izgriešanas atdzesētās aknas papildus tiek mazgātas caur aknu artēriju un portuāli ar 1000 ml šķīduma Viskonsīnas universitātē un uzglabā šai šķīdumā plastmasas maisiņā uz ledus pārnēsājamā ledusskapī. Šī standarta procedūra ļāva palielināt donora aknu uzglabāšanas laiku līdz 11-20 stundām, padarot saņēmēju par "daļēji plānotu" darbību un izdevīgākā laikā ērtākā laikā. Tas pats ķirurgs var veikt operācijas donorā un saņēmējā. Turpmāka orgānu saglabāšanas uzlabošana ietver automātiskās perfūzijas ierīces lietošanu pēc aknu ievadīšanas transplantācijas centrā. Transplantāta dzīvotspēju var pētīt, izmantojot kodolmagnētisko rezonansi.

Izvēloties donora aknu, ir nepieciešams, lai tas, ja iespējams, atbilstu recipienta anatomiskiem raksturlielumiem pēc izmēra un formas. Donoru aknu izmērs nedrīkst būt lielāks un, ja iespējams, nedrīkst būt mazāks par saņēmēja aknu saturu. Dažreiz mazu izmēru aknas tiek implantētas lielā saņēmā. Donora aknas palielinās apjomā ar ātrumu aptuveni 70 ml dienā, līdz tas sasniedz izmērus, kas atbilst recipienta ķermeņa masai, vecumam un dzimumam.

Darbība saņēmējam

Vidējais aknu transplantācijas ilgums ir 7,6 stundas (4-15 stundas). Vidēji izdalās 17 (2-220) eritrocītu masas devas. Izmantotais aparāts, kas atgūst eritrocītus, ļauj uzglabāt apmēram trešdaļu no asins tilpuma, kas iepildīts vēdera dobumā. Tajā pašā laikā asinis tiek aspirēts un sarkanās asins šūnas pēc atkārtotas mazgāšanas un resuspensijas tiek ievadītas pacientam.

Izolējiet aknu vārtu anatomiskās struktūras, dobu vēnu virs un zem aknām. Izolētie trauki tiek saspiesti, šķērsoti un pēc tam aknas tiek noņemtas.

Donoru aknu implantēšanas laikā asins plūsma splenic un dobu vēnu sistēmās ir jāpārtrauc. Vieglprātīgi periodā veno-venozā manevrēšana ar sūkņa palīdzību novērš asiņu nogulsnēšanos ķermeņa apakšējā daļā un vēdera dobuma vēderā. Kanuļus novieto apakšējā dobumā (caur gūžas vēnu) un portāla vēnā, asiņu aizplūšana tiek veikta subklāviņa vēnā.

Venoveno apvedceļš ļauj samazināt asiņošanu, palielināt pieļaujamo darbības laiku un atvieglot tā ieviešanu.

Visu asinsvadu anastomozu pielietošana tiek pabeigta pirms asinsrites atjaunošanas implantētajā aknās. Ir nepieciešams izslēgt porta vēnas trombozi. Bieži vien ir aknu artērijas anomālijas, un tās rekonstrukcijai jāizmanto donoru asinsvadu transplantāti.

Anastomožu parasti piemēro šādā secībā: nadpechonochny departaments vena cava, vena cava podpechonochny nodaļa, vārtu Vīne, aknu artērija, žultsvadus. Žultsvadu rekonstrukcija parasti tiek veikta, pielietojot choledocho choledohaanastomois uz T veida drenāžu. Ja saņēmējs ir skāris vai nav žultsvada, choledochojonostomomy beidzas pusē ar neuromuskulāro cilpu, kas izslēgts Roux. Pirms sieviešu vēdera dobuma šuvē ķirurgs parasti gaida apmēram 1 stundu, lai identificētu un likvidētu atlikušos asiņošanas avotus.

Aknu daļas (samazināta vai sadalīta aknu transplantācija)

Sakarā ar grūtībām iegūt nelielu izmēra donora orgānus transplantācijai, bērni sāka lietot daļu no pieaugušā donora aknām. Šī metode nodrošina divus dzīvotspējīgus potzarus no vienas donora orgānas, lai gan parasti tiek izmantota tikai kreisā daiva vai kreisā sānu daļa. Saņēmēja un donora ķermeņa masas attiecībai jābūt aptuveni 3: 4. 75% aknu transplantācijas gadījumu bērniem lieto pieaugušo personu samazinātu donora orgānu.

Rezultāti nav tik apmierinoši kā transplantācijas visa struktūrvienība (viena gadu dzīvildze ir attiecīgi 75 un 85%. Ir liels skaits komplikācijas, tai skaitā palielinot asins zudumu operācijas un nepietiekamas asinsapgādes transplantātu laikā dēļ hipoplāziju vārtu vēnā. No potzaru un žults komplikācijas bērniem zudums ir biežāk nekā pieaugušajiem.

Aknu transplantācija no dzīvajiem donoriem

Īpašos apstākļos, parasti bērniem, kā transplantātu var izmantot aknu kreiso sānu daļu no dzīvajiem donoriem. Dzīvie asins donori ir pacienta asinsrites locekļi, kuriem ir jāsniedz brīvprātīgi informēta piekrišana operācijai. Tas ļauj iegūt transplantātu bez liekā donora orgānu trūkuma. Šāda operācija tiek veikta saņēmējiem ar aknu slimības terminālu stadiju vai valstīs, kurās ir aizliegts transplantēt tauku orgānus. Ar augstu ķirurģiskās tehnikas un anestēzijas līmeni, kā arī intensīvu aprūpi donora risks ir mazāks par 1%. Hospitalizācijas laiks ir vidēji 11 dienas, un asins zudums ir tikai 200-300 ml. Reizēm donoram var rasties sarežģījumi operācijas laikā un pēc tam, piemēram, sabojāt žultsceļu un liesu vai abscesa veidošanos.

Šo operāciju galvenokārt veic bērniem. To lieto primārajā zarnās cirozē, kā arī FPN gadījumos, kad nebija iespējams nekavējoties iegūt cadaveric aknas. Operācijas trūkums ir arī laika trūkums donora pirmsoperācijas sagatavošanai, ieskaitot psiholoģisko analīzi, un autologo asiņu sagatavošanu.

Heterotopālas papildu aknu transplantācijas

Heterotopiskas transplantācijas gadījumā donora aknu veselie audi tiek pārstādīti saņēmējam, atstājot savu aknu. Šo operāciju var veikt ar FPN, kad ir cerība aknu reģenerācijai, kā arī dažu metabolisma defektu ārstēšanai.

Parasti tiek izmantots mazāks transplantāts. Donora aknu kreisā daļa tiek noņemta, un labās daivas asinsvadus anastomizē ar portāla vēnu un saņēmēja aortu. Donora aknas ir hipertrofijas, un saņēmēja pati akna ir atrofēta.

Pēc pacienta aknu funkciju atjaunošanas imūnsupresīvā terapija tiek pārtraukta. Ar šo laiku papildus aknas tiek atrofētas un to var noņemt.

Xenotransplantācija

Pavionāro aknu transplantācija tika veikta HBV- un HIV pozitīvā pacientā ar cirozes beigu stadiju. Agrīnie rezultāti bija labi, bet pēc 70 dienām pacients nomira no baktēriju, vīrusu un sēnīšu infekciju kombinācijas. Šādas operācijas netika veiktas nākotnē, kas saistīts ar neatrisinātu problēmu skaitu, ieskaitot jautājumus, kas saistīti ar problēmas ētisko pusi un dzīvnieku tiesību aizsardzību.

Aknu transplantācija pediatriskajā praksē

Slimnieku vidējais vecums ir apmēram 3 gadi; Transplantācija veiksmīgi tika veikta bērnā līdz 1 gada vecumam. Galvenā grūtība ir bērnu donora izvēle, kas prasa izmantot transplantātu fragmentus, kas iegūti pieaugušo donoru aknu samazināšanā vai atdalīšanā.

Bērnu izaugsmi un dzīves kvalitāti pēc aknu transplantācijas cieš.

Nelieli asinsvadu un žultsceļu izmēri rada tehniskas grūtības. Pirms operācijas ir jāpārbauda pacienta ar CT vai, vēl labāk, magnētiskās rezonanses attēlojuma anatomiskās īpašības. Aknu artērijas tromboze ir novērota vismaz 17% gadījumu. Reprostēšana bieži vien ir nepieciešama. Bieža komplikāciju biežums ir arī augsts.

Bērniem līdz 3 gadu vecumam ikgadējais izdzīvošanas rādītājs ir 75,5%. Pēc transplantācijas nieru darbība var pasliktināties, kas saistās ne tikai ar ciklosporīna lietošanu. Bieži attīstās infekcijas komplikācijas, it īpaši vistas raku, kā arī EBV vīrusa izraisītas slimības, mikobaktērijas, Candida ģints un CMV ģints sēnīte .

Imunodepresija

Parasti tiek veikta daudzkomponentu terapija, protokola izvēli nosaka konkrēts transplantācijas centrs. Vairumā klīniku lieto ciklosporīna un kortikosteroīdu kombināciju.

Ciklosporīnu var ordinēt pirmsoperācijas periodā iekšķīgi. Ja iekšķīgi nav iespējams uzņemt zāles, to ievada intravenozi. Ciklosporīna lietošana tiek apvienota ar metilprednizolona intravenozu ievadīšanu.

Pēc transplantācijas ciklosporīns tiek ievadīts intravenozi, lietojot daļējas devas, ja zāļu perorāla lietošana nav pietiekama. Paralēli ievadot intravenozi metilprednizolonu, tā pirmās nedēļas beigās samazinot devu līdz 0,3 mg / kg dienā. Ja iespējams, terapiju turpina, lietojot zāles iekšķīgi. Citos transplantācijas centros pirms transplantācijas ciklosporīnu neizmanto, bet azatioprīnu ordinē kopā ar metilprednizolonu; Ciklosporīns tiek ievadīts, nodrošinot nieru darbības pietiekamību. Ilgstošas uzturēšanas terapiju parasti veic ar ciklosporīnu devā 5-10 mg / kg dienā.

Ciklosporīna blakusparādības ir nefrotoksicitāte, bet glomerulārā filtrācija parasti stabilizējas pēc dažiem mēnešiem. Nefrotoksicitāte palielinās, ieviešot tādas zāles kā aminoglikozīdi. Elektrolītu slimības ir hiperkaliēmija, hiperurikēmija un magnija līmeņa samazināšanās serumā. Arteriāla hipertensija, ķermeņa masas samazināšanās, hirsutisms, gingivu hipertrofija un cukura diabēts arī ir iespējamas. Ilgtermiņā var novērot limfoproliferatīvās slimības. Iespējama holestāzes attīstība. Neirotoksicitāti izraisa garīgi traucējumi, krampji, trīce un galvassāpes.

Ciklosporīna un takrolīma koncentrācija asinīs var mainīties vienlaicīgi ar citām zālēm.

Ciklosporīns ir dārgs zāles; Sakarā ar nelielo terapeitiskā efekta klāstu, rūpīga ārstēšanas uzraudzība ir nepieciešama. Ir jānosaka tā patiesā koncentrācija asinīs, vispirms bieži, un pēc tam regulāri regulāri. Devas izvēle pamatojas uz zāļu nefrotoksicitāti. Blakusparādībām var būt nepieciešama devas samazināšana, līdz ciklosporīns tiek aizstāts ar azatioprīnu.

Takrolīms (FK506) ir makrolīdu grupas antibiotika, kas pēc sava rakstura ir līdzīga eritromicīnam. Šis preparāts izraisa spēcīgāku interleikīna-2 (IL-2) sintēzes un IL-2 receptora izpausmes inhibīciju nekā ciklosporīns. Šo zāļu lieto, lai glābtu pacientus ar atkārtotām transplantācijas aknu atgrūšanas krīzēm. Saistībā ar recipientu izdzīvošanu un transplantātu dzīvotspēju tā ir salīdzināma ar ciklosporīnu. Takrolīms retāk izraisa akūtu un refraktāru epizodi atgrūšanas ārstēšanai un kortikosteroīdu terapijas nepieciešamību. Tomēr blakusparādību skaits, kurām nepieciešams pārtraukt ārstēšanu, ir lielāks nekā ar ciklosporīnu. Tie ir nefrotoksicitāte, cukura diabēts, caureja, slikta dūša un vemšana. Neiroloģiskas komplikācijas (trīce un galvassāpes) ar takrolīmu ir biežāk nekā ar ciklosporīnu. Galvenā indikācija takrolīma iecelšanai joprojām ir refraktārs noraidījums.

Mijiedarbība starp ciklosporīnu (un takrolimu) un citām zālēm

Palieliniet ciklosporīna koncentrāciju

• Eritromicīns
• Ketokonazols
• Kortikosteroīdi
• Metoklopramīds
• Verapamils
• Diltiazem
• Takrolims

Samaziniet ciklosporīna koncentrāciju

• Oktreotīds
• Fenobarbitāls
• Fenitoīns
• Rifampicīns
• Septisks
• Omeprazols

Azatioprīna blakusparādības - kaulu smadzeņu nomākums, holestāze, pelēze, perisinusoidāla fibroze un veno-okluzējoša slimība.

Šūnu migrācija un ķimerisms

Donoru aknu recipientiem tika atrasta donoru šūnas. Šis ķimerisms var ietekmēt saimnieka imūnsistēmu, izraisot tolerances attīstību pret donoru audiem. Pēc 5 gadiem imūnsupresīvu terapiju var pārtraukt, baidoties no transplantāta atgrūšanas. Diemžēl pilnīga pārtraukšana ir iespējama tikai aptuveni 20% gadījumu un ievērojami samazina narkotiku devu - 55% pacientu. Pacientiem ar aknu transplantāciju, kas tiek veikta saistībā ar autoimūnu hepatītu, imūnsupresantu devas samazināšanās var izraisīt slimības recidīvu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]