Hronisks pankreatīts: diagnoze

Hroniskas pankreatīta diagnostika rada ievērojamas grūtības sakarā ar aizkuņģa dziedzera anatomisko atrašanās vietu, tā ciešu funkcionālo saikni ar citiem kuņģa-zarnu trakta orgāniem, vienkāršu un uzticamu izmeklēšanas metožu trūkumu.

Nav zaudējis savu vērtību metodi coprological pētījumu, jo īpaši, ja to veic atkārtoti (3-4-5 reizes un biežāk) - Šajā gadījumā pētījuma rezultāti ir drošāka. Saskaņā ar pētījumu coprological rezultātiem var spriest par stāvokli gremošanas procesu, kas lielā mērā ir atkarīga no funkciju aizkuņģa dziedzera. Kad pancreatogenic gremošanas traucējumi ir visvairāk traucēta tauku gremošanu (kā tas notiek tikai tāpēc, aizkuņģa dziedzera lipāzi), tāpēc šajos gadījumos coprological Pētījumā konstatēts galvenokārt steatorrhea, mazākā mērā - kreato- un amylorrhea.

Metodes, ar ko nosaka aizkuņģa dziedzera fermenti asins serumā un urīnā, tika plaši izmantotas praktiskajās medicīnās, lai diagnosticētu aizkuņģa dziedzera slimības.

Galvenās šo metožu priekšrocības ir to relatīvā vienkāršība un darbietilpība.

Aizkuņģa dziedzera fermenti iekļūt asinsritē vairākos veidos: pirmkārt, sekretoru kustas un vadu, otrkārt, no acināra šūnu intersticiālu šķidrumu un no turienes uz limfas un asins (tā saukto fenomens fermenti novirze), treškārt, ir absorbcija fermentu tievās zarnas proksimālajā daļā.

Fermentu līmeņa paaugstināšanās asinīs un urīnā rodas tad, ja rodas šķērslis aizkuņģa dziedzera izdalījumu aizplūšanai un palielināts spiediens uz aizkuņģa dziedzera kanāliem, izraisot sekrēžu šūnu nāvi. Hroniskas pankreatīta pasliktināšanās pazīmes var būt ievērojams urīna amilāzes aktivitātes pieaugums - desmitiem reižu, jo šī indeksa nenozīmīgs vai mērens pieaugums rodas citās akūtas vēdera dobuma slimībās. Daudzi autori piešķir lielāku nozīmi fermentu noteikšanai asins serumā, biežāk tiek pētīts amilāzes līmenis, retāk - tripsīns, tripsīna un lipāzes inhibitors.

Jāpatur prātā, ka amilāze saturs urīnā ir atkarīga no stāvokļa nieru funkciju, tomēr šaubu gadījumā, ja nieru funkcija un akūti simptomi hronisku pankreatītu, tā saukto amilazokreatinovy noteiktu klīrensu (vai attiecība).

Liela nozīme hroniskas pankreatīta aizkuņģa dziedzera stāvokļa novērtēšanā ir eksokrīnas funkcijas pētījums, ņemot vērā slimības pakāpi un raksturu, var novērtēt slimības smagumu.

Līdz šim visbiežāk sastopamā metode joprojām ir divpadsmitpirkstu zarnas skrīdings, izmantojot dažādus aizkuņģa dziedzera sekrēcijas stimulatorus: sekretinu, pankreozimīnu vai ceruleīnu (tacus). Hroniskā pankreatīta gadījumā bikarbonāti un visi fermenti tiek samazināti, īpaši smagās formās.

Lai pārbaudītu aizkuņģa dziedzera intrasektēro funkciju normālā glikozes tukšā dūšā, tiek izmantots glikozes tolerances tests. Ar paaugstinātu glikozes līmeni tukšā dūšā asinīs tiek pārbaudīts tā sauktais cukura profils.

Rentgenstaru metodes plaši izmanto pankreatīta diagnostikā. Dažreiz vēdera dobuma aptaujas attēlos parasti var noteikt nelielus kalcēšanas plankumus aizkuņģa dziedzera rajonā (bijušo nekrozes zonu kalcija virsmas, dziedzera kanālu akmeņi).

Duodenogrāfija divpadsmitpirkstu zarnas mākslīgās hipotensijas apstākļos, kas ļauj konstatēt aizkuņģa dziedzera galvas palielināšanos, izmaiņas BSD, nav zaudējusi savu diagnostisko vērtību līdz mūsdienām.

Rentgenstaru attēla pazīmes, kas liecina par aizkuņģa dziedzera galvas sakūšanu duodenogrāfijas laikā:

• Palieliniet divpadsmitpirkstu zarnas cilpas atvēršanos,
• Depresija uz tās lejupejošās daļas iekšējās sienas,
• Frostberga zīme - divpadsmitpirkstu zarnas apakšējās daļas iekšējās kontūras deformācija spoguļa atstarotā 3. Cipara formā,
• divas iekšējās sienas kontūras ("kulioņa simptoms") un divpadsmitpirkstu zarnas iekšējā kontūra pietūkums.

Atšķirībā no pankreatīta, aizkuņģa dziedzera galvas audzējs parāda iespaidu uz divpadsmitpirkstu zarnas iekšējā kontūras ierobežoto daļu, tā sienas stīvumu un čūlu.

ERSGG tiek izmantots, lai detalizētāk izpētītu BSD reģionu, kopējā žults vadu gala sadaļu un aizkuņģa dziedzera kanālu stāvokli. Metode ir tehniski sarežģīta un nav droša: 1-2% dod smagas komplikācijas, tomēr būtu jāizmanto tikai ar nopietnām norādēm (. Diferenciāldiagnozes starp audzēja un AL), bet ir ļoti svarīgi, it īpaši, ja nepieciešams, tās diferenciāldiagnozes hronisku pankreatītu un aizkuņģa dziedzera vēzi dziedzeri. Literatūrā ir pierādījumi, ka ERPHG sniedz uzticamu informāciju hronisku pankreatītu 94% gadījumu, stenoze Ban - ir 75-88,8% ļaundabīgo bojājumu - 90%.

Signs of hroniska pankreatīta, atbilstoši pankreatogrammy ietver ķēžu deformāciju galveno cauruļvadu, nevienmērību tās lūmenu ar porcijām stenozi un dilatācijas (fāzēm), izmaiņas sānu kanālos, nosprostojums no mazajiem kanāliem (pirmais un otrais secībā) ar veidošanos cistiskā paplašinājumiem Neviendabīgās kontrastvielām dziedzera segmentiem , traucējumi izvadīšanas galvenās plūsmas (fast - mazāk nekā 2 minūšu laikā, lēni - vairāk nekā 5 minūtes).

Kontrastvielu aizkuņģa dziedzera kanālos ievada duodenofibroskopā caur kanulu daudzumā 3-6 ml. Jāizvairās no lielāka tilpuma ievadīšanas, jo tas palielina intravenozo spiedienu, kas savukārt var pastiprināt pankreatītu, līdz tiek attīstīta nekroze.

Diagnostiski sarežģītas lietas liecina par selektīvu angiogrāfiju. Neskatoties uz ievērojamu informētību, šī metode klīnikā ir ļoti ierobežota pētījuma sarežģītības dēļ, galvenokārt diferenciāldiagnostikai ar neoplastisku procesu un smagām, sāpīgām hroniskas pankreatīta formām. Pašlaik ir konstatētas vairākas galvenās hroniskas pankreatīta angiogrāfiskās pazīmes: artēriju un vēnu lūmenu nevienmērīga sašaurināšanās, artērijas plaisas; artēriju un vēnu pārvietošana, kas rodas sakarā ar dziedzera lieluma palielināšanos un lipīgo procesu, kas notiek apkārtējos audos; aizkuņģa dziedzera asinsvadu struktūras stiprināšana vai vājināšanās; kontrastvielas uzkrāšanās aizkuņģa dziedzerī; daļa vai viss orgāns palielinās. Ar angiogrammiem aizkuņģa dziedzera cistas tiek konstatēta vieta, kurai nav asinsvadu.

Liela nozīme pankreatīta diagnostikā un diferenciāldiagnozē ir CT. Ar tās palīdzību audzējs un aizkuņģa dziedzera iekaisuma procesi tiek atzīti ar precizitāti līdz 85%. Hroniska pankreatīta gadījumā CT jutība ir 74%.

Pēdējos gados klīniskajā praksē plaši izmantota aizkuņģa dziedzera ultraskaņa. Jāuzsver, ka šī ir viena no nedaudzajām metodēm, kas pacientei nav grūta un pievilcīga. Hroniska pankreatīta diagnoze, kas noteikta, pamatojoties uz ultraskaņu, 60-85% gadījumu sakrīt ar galīgo klīnisko stāvokli.

Galvenās iezīmes ultraskaņas aizkuņģa patoloģijas, ir izmaiņas struktūrā, atbalsis var būt zems (dēļ parenhīmas tūskas) vai pieauga (rēķina šķiedrainu korekciju parenhīmas) intensitāti; lieluma maiņa (ierobežota vai izkliedēta); ķēdes maiņa, ko var neskaidra (sakarā ar iekaisumu, tūsku), raupja, robotas (hronisks iekaisums, audzēji), ierobežojums (kad cistas, abscesi, audzēji).

Instrumentālās izpētes metodes ir ļoti svarīgas, nosakot aizkuņģa dziedzera slimības veidu un apjomu. Katrai no tām ir savas diagnostikas iespējas un tiek sniegta noteikta informācija. Tādēļ pacienta pārbaudei jābalstās uz šo metožu integrētu pielietojumu.

Ir nepieciešams uzsākt diagnostiku ar vienkāršiem un viegli lietojamiem pētījumiem, piemēram, ultraskaņu, duodenogrāfiju mākslīgās hipotensijas apstākļos. Jāpatur prātā, ka ultraskaņa un DT praktiski nodrošina identisku informāciju. Ar skaidru aizkuņģa dziedzera ultraskaņas attēlojumu CT nav praktisks. Neskaidros gadījumos, kad ir aizdomas par BSD apjoma bojājumu un kopējā žults ceļa gala daļu, ERCPH un selektīvā angiogrāfija jāiekļauj pārbaudes plānā.

Laboratorijas pārbaude

Obligātās pārbaudes metodes

• Vispārējā asins analīze: ESR palielināšanās, leikocitoze ar pāreju uz kreiso pusi, kad notiek saasināšanās.
• Vispārēja urīna analīze: bilirubīna klātbūtne, urboļīna neesamība pseidotumorozes (dzelte) variantā; α-amilāzes pieaugums saasināšanās laikā, sklerozes formas samazināšanās ar ārējas sekrēcijas funkcijas traucējumiem (norma 28-160 mgDch-ml).
• Bioķīmiskā analīze no asinīm: saasināšanās - satura pieaugums no a-amilāzes (ātrums no 16-30 g / no gadījumā), lipāzes (normāls 22-193 U / l), tripsīna (ātrums 10-60 g / l), y-globulīnu, sialic skābēm , seromukoīds, bilirubīns konjugētas frakcijas dēļ saistaudu veidā; glikoze, pārkāpjot pieauguma funkciju (sklerozes forma); albumīna līmeņa samazināšanās sklerozes formas ilgtermiņa gaitā.
• Aizkuņģa dziedzera eksokriskās funkcijas pārbaude:

Noteikšana fermentu (lipāzes un amilāzes, tripsīna), bikarbonātu sārmainības divpadsmitpirkstu zarnas saturu pirms un pēc ievadīšanas 12-divpadsmitpirkstu 30 ml 0,5% sālsskābes: tika savākti 6 porcijas ik pēc 10 min, parasti pēc ievadīšanas sālsskābes pirmais divas porcijas sulas, fermentu koncentrācija tiek samazināta, no 3-4 porcijām palielinās, 6 - sasniedz sākotnējo vai pat pārsniedz to. Hroniski pankreatīts ar eksokrīnas nepietiekamību visās porcijās ievērojami samazina fermentus un bikarbonātu sārmainību. Tests tiek veikts, izmantojot divkanālu gastroduodenālu zondi ar atsevišķu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas aspirāciju;

Lasus tests: hiperaminoakidurijas urīna tests. Ar aizkuņģa dziedzera eksokrīnu nepietiekamību tiek traucēta aminoskābju, kas uzsūcas tievās zarnās, fizioloģiskā attiecība, kas nepieciešama to izmantošanai aknās; kā rezultātā aminoskābes netiek sagremotas un paaugstinātā daudzumā izdalās ar urīnu. Paraugu tiek veikta šādi: - 30 ml urīna tika pievienots 30 ml 2% cinka sulfāta šķīdumu un pēc 24 h urīna mikroskopijas konstatēts urīna nogulumu polimorfs kristāli black-pelēks-purple vai dzeltenā krāsā;

Glikoamilāzes ķīmijas tests: a-amilāzes līmeņa noteikšana asinīs pirms un pēc 3 stundām pēc 50 g glikozes uzpildīšanas. A-amilāzes koncentrācijas pieaugums asinīs pārsniedz 25% norāda uz aizkuņģa dziedzera patoloģiju;

Prozerīna tests: urīna a-amilāzes satura noteikšana (norma 28-160 g / hl) pirms 1 ml 0,06% proserīna šķīduma un ik pēc 0,5 stundām divas stundas pēc ievadīšanas. Urīna a-amilāzes līmenis pēc prosirīna ievadīšanas palielinās 1,6-1,8 reizes un pēc 2 stundām tā atgriežas sākotnējā līmenī. Ar hronisku vieglu un vidēji smagu pakāpes pankreatītu sākotnējais a-amilāzes līmenis ir normāls, pēc prozīna pievienošanas tā palielinās vairāk nekā divas reizes un pēc 2 stundām tā neatgriežas normālā stāvoklī. Ja atkārtojošā forma tiek saasināta, sākotnējā a-amilāzes koncentrācija ir augstāka nekā parasti, pēc prozīna pievienošanas tā palielinās vēl vairāk un pēc 2 stundām tā neatgriežas normālā stāvoklī. Ar sklerozes formu sākotnējais a-amilāzes līmenis ir zemāks par normālo un pēc stimulācijas tas nepalielinās.

Sekretīns-pankreoziminovy tests: noteikšana bikarbonāta bāziskuma un koncentrācijas noteikšanu fermentu a-amilāzes, lipāzes un tripsīns bazalta divpadsmitpirkstu zarnas saturu, un pēc tam pēc intravenozas ievadīšanas secīgi sekretīns devā 1,5 HP / kg ķermeņa svara (tas stimulē atbrīvošanu ar šķidrumu uz aizkuņģa dziedzera sulas bagātu bikarbonāta; reģenerē pēc ievadīšanas divpadsmitpirkstu zarnas saturu robežās 30 min); pankreozimīns un deva 1,5 V / kg ķermeņa svara (tas stimulē sekrēciju aizkuņģa dziedzera fermentu) un divpadsmitpirkstu zarnas saturs iegūst 20 min. Pēc ievadīšanas sekretīna skaitu bikarbonātus pieaugumu ātrumu, salīdzinot ar bazālo 10-11 reizes, fermenta daudzums, kas 20 min (plūsmas ātrums) ir palielināts pēc ievadīšanas pankreozimīns šādi: a-amilāzes 6-9 reizes, 4-5 reizes lipāzes, tripsīna 7-8 reizes. Sākotnējā fāzē hronisku pankreatītu ir sniegumu (hypersecretory tipa) pieaugumu, turpmāk parasti samazinās (giposekretornyytip).

• Pēckreces augšanas funkcijas pētīšana - tests par glikozes toleranci: tolerance tiek samazināta ilgā slimības gaitā, it īpaši ar sklerozes variantu.
• Coprocytotramma: taukaina tekstūra, nesagatavota šķiedra, creatorrhea, steatoreja, amiloreja ar izteiktu eksokrīnas nepietiekamību.

Daži ārsti norāda, varētu izmantot kā skrīninga testu, hroniska pankreatīta yodolipolovy testu . Tā ir balstīta uz spēju lipāžu nojauc lipiodol, kā rezultātā atbrīvotās jodīda, kuras izdalās ar urīnu. Tests tiek veikts šādi. Pacients urinates pulksten rīta 6, tad uzņem 30 ml 5% šķīduma lipiodol, dzeramā 100 ml ūdens. Turklāt, 4 porcijas urīna savākti :. At 1, 1.5, 2 un 2,5 stundām no katras partijas maksas 5 ml urīnu, tas tiek oksidēts 1 ml 10% -rastvorasernoy acid tika pievienots 1 ml 2% nātrija nitrāta šķīduma un hloroforma, rūpīgi sakrata. Intensitāte un temps rašanās sarkanai (brīvā joda) hloroformā ir rādītāji Lipāzes aktivitātes ir norādīti semiquantitatively 1-4 ins. In normālu aizkuņģa dziedzera lipāzes aktivitāti novēro sekojošus rezultātus: 1 porciju + vai ±; 2 daļa ++ vai +; 3 daļa +++ vai ++; 4 daļa ++++ vai +++.

Nepietiekama lipāzes aktivitāte un līdz ar to nepietiekama aizkuņģa dziedzera darbība izpaužas kā ievērojama krāsas intensitātes samazināšanās.

• Pankreatosimīna tests. Veseliem cilvēkiem, stimulējot aizkuņģa dziedzera eksokrīno funkciju, aizkuņģa dziedzera enzīmu līmenis serumā nepārsniedz normas augšējo robežu. Aizkuņģa dziedzera patoloģijā tiek radīti apstākļi fermentu pārmērīgai iekļūšanai asinīs, tāpēc tā aktivitātes palielināšanās un liela skaita enzīmu veidošanās izraisa fermentemijas līmeņa paaugstināšanos. Tas ir pankreozimīna testa seruma pamatā. No rīta tukšā dūšā no vēnā tiek ņemti 10 ml asiņu, pankreozimīnu ievada ar vienu un to pašu adatu ar ātrumu 2 VD uz 1 kg ķermeņa masas, koncentrācijā 5 vienības uz ml. Zāļu ievadīšanas ātrums ir 20 ml 5 min. Pēc pankreozimīna nekavējoties jāsāk injicēt sekretinu ar ātrumu 2 vienības uz 1 kg ķermeņa masas ar tādu pašu ātrumu. 1 un 2 stundas pēc stimulēšanas no pacienta vēnas ievada 10 ml asiņu. Trīs asiņu porcijās iegūts tripsīns, tā inhibitors, lipāze, amilāze.

Fermentemijas līmeņa paaugstināšanās salīdzinājumā ar oriģinālu par 40% tiek uzskatīta par pozitīvu testa rezultātu.

Instrumentālie dati

Aizkuņģa dziedzera ultrasonogrāfijas izmeklēšana . Hroniskas pankreatīta raksturojošas pazīmes ir:

• aizkuņģa dziedzera struktūras neviendabīgums ar paaugstinātas ehologenitātes zonām;
• dziedzera kalcinēšana un aizkuņģa dziedzera akmeņi;
• nevienmērīgi izplets virsūdens kanāls;
• aizkuņģa dziedzera galvas paplašināšanās un konsolidācija ar pseidopulāru slimību;
• nevienāda aizkuņģa dziedzera kontūra;
• palielināt / samazināt aizkuņģa dziedzera lielumu;
• aizkuņģa dziedzera ehogenitātes izkliedēta palielināšanās;
• elpas kustības ierobežošana elpošanas laikā, tās noturība palpēšanas laikā;
• saslimstība ar ehoskopiski vadītu palpāciju dziedzera projekcijā;
• hroniskas pankreatīta agrīnajās stadijās nav aizkuņģa dziedzera ultraskaņas izmaiņu.

Rentgena izmeklēšana (duodenogrāfija hipotensijas apstākļos) ļauj noteikt šādas raksturīgās pazīmes:

• aizkuņģa dziedzera iekaisums uz vispārējā rentgenogrāfijas (hroniskas kalcifiskas pankreatīta pazīmes);
• divpadsmitpirkstu zarnas vai tās stenozes (palielinot aizkuņģa dziedzera galvu) izliešanu;
• depresija uz divpadsmitpirkstu zarnas apakšējās daļas iekšējo sienu; Frostberga zīme - divpadsmitpirkstu zarnas apakšējās daļas iekšējās kontūras deformācija spoguļa atstarotā digitālā formā 3; aizmugures sienas dubultkontuur ("spārnu simptoms"), divpadsmitpirkstu zarnas iekšējā kontūra nosprostojums;
• retro-kuņģa vietas palielināšanās (norādot aizkuņģa dziedzera ķermeņa lieluma palielināšanos);
• kontrasta reflukss aizkuņģa dziedzerī (duodenogrāfija saspiešanas laikā).

Endoskopiskā retrograde pankreatokolangiogrāfija atklāj šādas hroniskas pankreatīta pazīmes:

• Virsung kanāla nevienmērīga paplašināšanās, tās šķelto dabu, kontūras deformāciju;
• akmeņi aizkuņģa dziedzera kanālā;
• kontrastējošo dziedzera segmentu neviendabīgums;
• aizkuņģa dziedzera galvenā kanāla iztukšošanas pārkāpums.

Aizkuņģa dziedzera datora un magnētiskās rezonanses tomogrāfija atklāj izmēra samazināšanos vai palielināšanos, dziedzera blīvuma izmaiņas, kalcifikāciju, pseidocistiem.

Aizkuņģa dziedzera radioizotopu skenēšana, izmantojot metionīnu, marķēta ar selēnu-75, raksturojas ar tā izmēru palielināšanos vai samazināšanos, izotopu difūzo nevienmērīgu uzkrāšanos.

Hroniskas pankreatīta diferenciālā diagnoze

Pepticīļa čūlas slimība: raksturīgs anamnēzi, sāpju saistīšanos ar uzturu, saasināšanās sezonalitāti, caurejas trūkumu.

Žultsakmeņi un holecistīts: raksturo sāpes labajā augšējā kvadrantā izstaro pa labi un uz augšu, uz muguras, zem labās lāpstiņas, sāpes palpācijas labajā augšējā kvadrantā, Kera simptomi Ortner, Murphy. Veikt ultraskaņu un holecistogrāfiju, lai noteiktu specifus.

Mazās un resnās zarnas iekaisuma slimības: to raksturo izteikti izteikti aizkuņģa dziedzera ekso un endokrīnās funkcijas pārkāpumi. Diferenciāldiagnozei, radiogrāfiskai, endoskopiskai biezai un, pēc indikācijām, tievās zarnas pārbaudēm tiek izmantota bakterioloģiskā izkārnījumu pārbaude.

Vēdera išēmiskais sindroms: sistoliskais somats epigastrālajā rajonā un celiakijas stumbra vai priekšējās mezenteres artērijas maiņa vai obstrukcija saskaņā ar aortogrammām.

Aizkuņģa dziedzera vēzis: attiecīgās izmaiņas ir tipiskas ultraskaņai, selektīvai angiogrāfijai, CT, laparoskopijai ar biopsiju.

Norādes uz konsultācijām ar citiem speciālistiem

• Ķirurgs: ja nepieciešams, ķirurģiska ārstēšana.
• Onkologs: ja tiek konstatēts aizkuņģa dziedzera vēzis.
• Endokrinologs: ar endokrīnās sistēmas mazspēju un cukura diabētu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]