Osteoartrīta ārstēšana: glikokortikosteroīdu lietošana

Netiek parādīts sistēmiskos kortikosteroīdus osteoartrīts, tomēr intraartikulāri un periartikulāri injekciju ilgstošas iedarbības (depo) formas kortikosteroīdiem nodrošina ievērojamu, lai gan pagaidu, simptomātiska efektu.

NSAID atšķirība mūsdienu farmācijas tirgū un bieži vien pretrunīgas informācijas par farmakodinamiku, iedarbīgumu un drošību pārpilnība apgrūtina zāles izvēli. Ne vienmēr ir iespējams ekstrapolēt daudzcentru kontrolētu efektivitātes pētījumu rezultātus konkrētam pacientam. Kā jau minēts iepriekš, galvenā pazīme, saskaņā ar kuru NSPL atšķiras savā starpā, ir viņu panesamība.

Nav pierādījumu par dažu NSPL priekšrocībām salīdzinājumā ar citiem attiecībā uz pretsāpju un pretiekaisuma īpašībām. Turklāt, ņemot vērā pēdējos atklājumi sarežģītākas mehānismi iesaistīšanu COX-1 un COX-2 in patoloģisko un fizioloģisko procesu, tas ir skaidrs, ka pat selektīvi un specifiski (Koksibiem) COX-2 inhibitoriem, nav "ideālas" NPL. Lai nodrošinātu efektīvu un drošu ārstēšanu, jo īpaši nepieciešamību rūpīgas pacienta novērst risku blakusparādībām. Ja rodas gastropātijas attīstības risks, racionāli ir izrakstīt selektīvus vai specifiskus COX-2 inhibitorus. Ja īpaši pacients neselektīviem NPL eksponāts izteikta iedarbība var piešķirt kombinācijā ar mizoprostola, protonu sūkņa inhibitoru vai antagonistu H ₂ receptoriem.

Kur ir pierādījumi par nieru mazspējas izrakstīt nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus nepraktiski, bet, ja mērķis NPL ir nepieciešama, priekšroka jādod īpašas inhibitorus COX-2, ārstēšana ir rūpīgi jānovēro kreatinīna līmeni asins serumā. Ārstējot ar COX-2 inhibitoriem pacientiem ar trombozes risku, jāturpina lietot mazu acetilsalicilskābes devu un rūpīgi jāuzrauga gremošanas trakta stāvoklis.

Izvēloties neselektīva NPL no grupas vecākiem pacientiem ir dodama priekšroka atvasinājumus propionskābe, kas saistītas ar īsām NPL (ātri absorbē un izvadīts), kas nav uzkrājas pārkāpšanu vielmaiņas procesus. Ja pacientiem nav blakusparādību rašanās, ārstēšana var sākties gan ar neselektīviem, gan selektīviem vai specifiskiem COX-2 inhibitoriem. Ja zāļu neefektivitāte vai nepietiekama efektivitāte ir jāmaina.

Kortikosteroīdu depo formu pamata preparāti

Zāles	Aktīvās vielas saturs 1 ml suspensijas
Kenalog 40	40 mg triamcinolona acetonīda
Diprospan	2 mg betametazona dinātrija fosfāts un 5 mg betametazona dipropionāta
Depot-Medrol	40 mg metilprednizolona acetāta

Kortikosteroīdu iezīme, ko lieto intraartikulārai ievadīšanai, ir ilgstošs pretiekaisuma un pretsāpju līdzeklis. Ņemot vērā depot kortikosteroīdu lietošanas ilgumu, jūs varat sakārtot šādā secībā:

1. hidrokortizona acetāts - izdalās mikrokristāliskas suspensijas veidā 5 ml flakonā (125 mg zāles); ja intraartikulāra injekcija no dobuma praktiski nav absorbēta, iedarbība ilgst no 3 līdz 7 dienām; saistībā ar samērā vāju un īsu ietekmi pēdējā laikā ir ārkārtīgi reti; 
2. triamcinolona acetonīds - izdalās kristāliskās suspensijas ūdens veidā, ampulās pa 1 un 5 ml (40 mg / ml); pretiekaisuma un pretsāpju efekts rodas 1-2 dienas pēc injekcijas un ilgst 2-3 (reti 4) nedēļas; Galvenais trūkums ir bieža ādas un zemādas tauku atrofijas attīstība, cīpslu, saišu vai muskuļu nekroze injekcijas vietā;
3. metilprednizolona acetāts - izdalās ūdens suspensijas veidā 1, 2 un 5 ml ampulās (40 mg / ml); iedarbības ilgums un smagums gandrīz neatšķiras no triamcinolona acetonīda pagatavošanas; ja to lieto ieteicamās devās, mīkstaudu audu atrofijas un nekrozes risks injekcijas vietā ir minimāls; praktiski nav mineralokortikoīdu aktivitātes;
4. Kombinēts preparāts (preču nosaukums, kas reģistrēta Ukrainā - Diprospan, Flosteron), kas satur 2 mg betametazona fosfāta nātrija sāls veidā (ļoti šķīstošo bystrovsasyvayuschiysya ēterī, nodrošina ātru efekts) un 5 mg betametazona dipropionāta (šķīst, lēnām-absorbējošs depo frakcija ir ilgāku efektu) tiek novadīti 1 ml ampulas, narkotiku izraisa strauja (2-3 stundas pēc intraartikulārai) un ilgstošās (3-4 nedēļas) ietekmi; Suspensiju kristālu mikronizētā struktūra nodrošina nesāpīgas injekcijas.

Triampinolona heksacetonīda lokāla intraartikulāra ievadīšana izraisīja īslaicīgu sāpju samazināšanos osteoartrīta ietekmēto ceļa locītavas; ārstēšanas rezultāti bija vislabākie gadījumos, kad pirms injicēšanas sākotnēji tika izvadīts eksudāts no locītavas dobuma. R.A. Dieppe et al (1980) parādīja, ka vietējie intraartikulāri kortikosteroīdi izraisa lielāku sāpju mazināšanos nekā placebo.

Galvenie norādījumi par lietošanu kortikosteroīdiem osteoartrīts - sinovīts noturības uz fona konservatīvu ārstēšanu, kā arī pastāvīgs iekaisums periartikulāri audos (tendinīts, bursīts, uc). Plānošana intraartikulārs injekciju depo kortikosteroīdus, jāatceras, ka šīs grupas narkotikas ir kontrindicētas infekciozo artrītu dažādu etioloģiju, inficētas ādas un zemādas tauku vai muskuļu injekciju zonā, sepsi, hemarthrosis (hemofiliju, traumas uc), locītavā lūzumu. Kad pastāvīgas sāpes un trūkums sinovīts, ne apgriezts konservatīvs terapija, kortikosteroīdi nedrīkst ievadīts locītavu, tas ir nepieciešams, lai ievadītu periartikulāri. Pie III-IV pakāpes uz Kellgren un Lawrence intraartikulārs injekciju kortikosteroīdu jālieto ļoti piesardzīgi, tikai tad, ja atteices konservatīvo pasākumiem.

Svarīga intraartikulāru injekciju nepieciešamība ir aseptikas noteikumu ievērošana:

• ārsta rokam jābūt tīram, vēlams ķirurģiskiem cimdiem,
• Lieto tikai vienreizējas lietošanas šļirces,
• pēc narkotiku ievadīšanas šļircē tieši pirms adatas ievadīšanas tiek mainīts uz sterilu,
• intraartikulāra šķidruma evakuācija un zāļu ievadīšana jāveic ar dažādām šļircēm,
• injekcijas zonu apstrādā ar 5% spirta joda šķīdumu, tad 70% spirtu,
• Pēc injekcijas injekcijas vieta tiek nospiesta ar kokvilnas tamponu, kas iemērc 70% spirta un nostiprināts ar pārsēju vai pārsēju vismaz 2 stundas,
• Veicot manipulācijas, personālam un pacientam nevajadzētu runāt.

Pēc ievietošanas adatu injicē locītavas dobuma nepieciešams iesūknē maksimālo daudzumu locītavu šķidrumu, kas jau veicina zināmā pretsāpju iedarbība (pazeminātā spiedienā intraartikulārs, ar sinoviālā šķidruma izņemta no dobuma mehāniskās un bioķīmisko induktoru iekaisums), un brīvo telpu turpmākai medikamenta ievadīšanas.

Saskaņā ar HJ Kreder un līdzautoriem (1994), intraokulāro injekciju negatīvā ietekme uz glikokortikosteroīdiem trušiem pastiprināja to kustības aktivitāte. Pēc glikokortikosteroīdu depo formu intraartikulālas injicēšanas ir ieteicams kādu laiku neuzlocīt locītavu, jo atpūtas perioda ievērošana pēc injekcijas veicina izteiktāku un ilgstošu iedarbību.

Sakarā ar to, ka pētījumi ar dzīvniekiem ir pierādījuši spēju glikokortikoīdus, lai sabojāt locītavu skrimšļa, un bieži locītavā injekcijas depo formām kortikosteroīdu ir saistīta ar iznīcināšanu iekšējo audu pagatavošanai nav ieteicams biežāk kā 3-4 reizes gadā. Tomēr N.W. Balch et al (1977), kas retrospektīvi novērtēja kopīgas rentgenstarus pēc atkārtotas injekcijas pa 4-15 gadiem, apgalvoja, ka racionāla izmantošana atkārtotu injekciju šo medikamentu nerada ātrāk slimības progresija iesniegts rentgens.

Glikokortikosteroīdu lokālās terapijas komplikācijas var iedalīt intraartikulāros un ārpusastāvošos gadījumos:

intraartikulārs:

• neefektīva intraartikulāra GCS terapija, kas saistīta ar locītavu audu rezistenci pret glikokortikosteroīdiem, novēro 1-10% pacientu. Tiek uzskatīts, ka šī procesa mehānisms ir balstīts uz GC receptoru trūkumu iekaisušajos sinoviālā audos,
• 2-3% pacientu palielinās sāpes un locītavu pietūkums, kas saistīts ar hidrokortizona kristālu fagocitozes attīstību ar sinoviālā šķidruma leikocītu;
• osteoporoze un kaulu kreisas iznīcināšana. JL holandietis, analizējot ilgtermiņa ārstēšanā 200 pacientiem rezultātus, kopā ar labu klīnisko efektu novēroja strauju progresēšanu osteoporozes 16% pacientu erozirovanie locītavu skrimšļa - 4% un palielina kaulu iznīcināšanu locītavu virsmu - 3% no pacientiem,
• hemartroze; G.P. Matveenkovs un līdzautori (1989) novēroja divus hemartrozes gadījumus ar 19 000 locītavu punkcijas;
• locītavu dobuma infekcija ar turpmāku gūžas artrīta attīstību; visbiežāk sastopamā infekcija rodas ceļa locītava, parasti parādās iekaisuma pazīmes 3 dienas pēc injekcijas.

extraarticular:

• atrofija ādas injekcijas vietā notiek saskarē ar narkotiku extra-locītavu audos un izdevīgāk atzīmēta pēc injekcijas kortikosteroīdu mazajās locītavās: žokļa, starpfalangu, metacarpophalngeal; apraksta ādas atrofiju pēc injekcijām ceļa locītava;
• lineāra hipopigmentācija ar locītavu proksimālo proliferāciju;
• periartikulāra kalcifikācija - var pievienoties ādas atrofijai pār locītavām,
• audu granulomatozes reakcijas,
• saišu un cīpslu plīsumi, kaulu patoloģiskie lūzumi.