Kranioplastika

Cranioplasty ir operācija, lai labotu galvaskausu, kas bojāts dekompresijas intervences, nomāktu lūzumu, brūču un citu traumatisku un patoloģisku procesu dēļ.

Kranioplastika pirmo reizi tika aprakstīta 16. gadsimtā: tā bija metode, kā novietot kaulainu galvaskausa defektu ar zelta plāksni. Laika gaitā tehnika attīstījās, un zelts vispirms tika aizstāts ar celuloīdu un alumīniju, pēc tam ar platīnu, sudrabu un vitallium (kobalta-hroma sakausējumu), tantalumu, nerūsējošo tēraudu un polietilēnu. Pašlaik turpinās kranioplastikas tehnoloģiju attīstība: tiek uzlabota materiālu un paņēmienu izvēle operācijas veikšanai. [1]

Norādes uz procedūru

Galvenā cranioplasty indikācija ir galvaskausa defekta klātbūtne. Nav ierobežojumu par bojājuma robežām, par kurām ir norādīta ķirurģiska iejaukšanās. Katrā konkrētā gadījumā tiek ņemtas vērā bojātās zonas, kosmētikas un estētisko faktoru atrašanās vieta, upura psiholoģiskais stāvoklis, kombinēto neiroloģisko traucējumu klātbūtne un pazīmes.

Atkarībā no intervences laika, kranioplastika var būt primārā, primārā aizkavēšanās (apmēram 7 nedēļas pēc traumas) un aizkavēta (vairāk nekā 3 mēneši). Priekšroka tiek dota primārajai kranioplastikai, jo to var veikt vienlaikus ar iejaukšanos tūlītēja smadzeņu traumas vai traumas gadījumā. Bieži vien kranioplastika tiek veikta kopā ar ādas potēšanu, Dura mater.

Rekonstruktīvo ādas labošanas operāciju veic, atceļot rētaudus, pārvietojot un aizstājot ādas zonas. Ja tas ir plašs bojājums, var būt nepieciešama provizoriska zemādas izplešanās implantācija.

Ja kaulainus un galvaskausa defektus apvieno ar Dura mater bojājumiem, plastmasas rekonstruktīvā kranioplastika tiek veikta, izmantojot autograftus, allograftus un ksenografus. Periosteum un aponeurozes daļas tiek izmantotas kā autogrāfi, un sintētiskās membrānas biežāk ir izvēlētie ksenografi. [2]

Sagatavošana

Kad pacients tiek uzņemts neiroķirurģiskas vai neirooreskitācijas vienībā, ārsts veic rūpīgu klīnisku un neiroloģisku pārbaudi, vajadzības gadījumā izmantojot Glāzgovas komas skalu (tiek novērtēta runa, reakcija uz sāpēm, acu atvēršana akūtos galvaskausa ievainojumos). Atkarībā no norādēm, speciālists noskaidro galvaskausa defekta izskata mehānismu, bojājuma apmēru, sadalījumu. Datoru vizualizācijas metožu izmantošana palīdz labāk izprast defekta patofizioloģiskās iezīmes, identificēt primāros un sekundāros smadzeņu bojājumus un provizoriski novērtēt kranioplastikas specifiku. [3]

Rentgenstaru diagnostikas metode tiek izmantota, lai novērtētu kaulaino struktūru bojājumus, iekļūšanas brūces, intrakraniālo radiogrāfisko svešķermeņu noteikšanu. Tomēr šajā situācijā dod priekšroku CT skenēšanai. CT skenēšana tiek izmantota, lai noteiktu:

• Asiņošanas klātbūtne, atrašanās vieta un tilpums;
• Smadzeņu edēmas klātbūtne un izplatība;
• Smadzeņu vielu bojājumu klātbūtne, atrašanās vieta un struktūra;
• Smadzeņu mediālo struktūru iespējamā pārvietošana;
• Šķidruma sistēmas stāvoklis un smadzeņu sulči un spraugas;
• Galvaskausa velvju un galvaskausa pamatnes kaulu stāvoklis, lūzumu veidi;
• Sinusu stāvoklis un iekšējais saturs;
• Mīksto audu stāvoklis.

Atkārtojiet CT skenēšanu, ja neiroloģiskas problēmas pasliktinās vai paaugstinās intrakraniālais spiediens.

Vēlama magnētiskās rezonanses attēlveidošana, kad runa ir par smadzeņu struktūru bojājumiem, kas atrodas blakus galvaskausa velvju un galvaskausa pamatnes kauliem. MRI var noteikt akūtus hipoksiskus vai išēmiskus smadzeņu bojājumus, subakūtus un hroniskus asiņojumus un atšķirt dažādus smadzeņu edēmas veidus.

Cranium trūkstošo daļu modelēšana ir balstīta uz informāciju, kas iegūta pirmsoperācijas diagnostikas pētījumu laikā - jo īpaši datortomogrāfija, galvaskauss. Implantu var izgatavot ar šķidru monomēru fotopolimerizāciju, izmantojot lāzera stereolitogrāfiju (ja kranioplastikas operācija nav ārkārtas situācija). Šī metode ir īpaši ieteicama, ja ir sarežģīti vai vairāki kaulu bojājumi. Izgatavotie implanti tiek pabeigti un "koriģēti" tieši kranioplastikas procesa laikā.

Tehnika Kranioplastika

Pirms uzņemšanas operāciju zālē pacients tiek noņemts no pārsēja, asinsspiedienu mēra un pārbauda. Novietojums uz darbības galda: guļus, izmantojot īpašu dzemdes kakla rullīti.

Kranioplastika tiek veikta ar endotraheālās anestēzijas vai infiltrācijas reģionālo anestēziju ar premedikāciju ar Ataralgesia vai neiroleptanalgēziju un 0,5% novokain hidrohlorīdu (40 ml).

Pati galvaskausa operācija sākas ar apvalka smadzeņu rētas izgriešanu ar minimālu smadzeņu audu traumēšanu. Ķirurgs sadala rētas saplūšanas laukumu ar kaula defekta robežām. Ja tiek izmantoti allografti vai autoglanti vai ja tiek izmantoti hidroksiapatīta kompozīcijas, ir jāatstāj bojāto zonu malas. Tas nodrošinās optimālu implanta saplūšanu ar galvaskausa kauliem.

Kranioplastiskās modelēšanas laikā neiroķirurgs mēģina pēc iespējas tuvāk reproducēt trūkstošā segmenta formu. Izveidotajam elementam nevajadzētu būt izvirzītām malām vai asām malām. Tās instalācija tiek veikta skaidri uz blakus esošajiem kauliem. [4]

Ir svarīgi ņemt vērā, ka tad, kad ir bojāts laika reģions, tāda paša nosaukuma muskuļi pakāpeniski atrofē. Tāpēc pat pilnīga ievietotā laika kaula elementa sakritība neliedz veidot kosmētisko trūkumu, ko izraisa mīksto audu deformācija. Šo problēmu var atrisināt ar sekojošu mīksto audu kontūru plastiku: atrofēto muskuļu apgabalā implants tiek izgatavots nedaudz biezāks, lai tas izvirzītos virs galvaskausa velves virsmas ar maigu pāreju uz ieliktā elementa saķeres vietas uz kaulu.

Izgatavotie un modelētie implanti tiek novietoti un fiksēti gar bojājuma robežām. Elementa fiksācija ir obligāta, pretējā gadījumā pastāv turpmākas pārvietošanas risks.

Mūsdienu neiroķirurģijai ir pieejama virkne materiālu, paņēmienu un metodoloģijas kranioplastikai, ļaujot slēpt praktiski jebkuras konfigurācijas un lieluma, ar apmierinošu estētisku un funkcionālu rezultātu.

Operācijas beigās notekas tiek ievietotas pēcoperācijas brūču zonā intersticiālajā telpā. Tie tiek noņemti 2. dienā pēc intervences. Tiek izmantots pārsējs.

Operatīvās kranioplastikas ilgums mainās 3-4 stundu laikā. Pacienta uzturēšanās pēcoperācijas slimnīcā ir apmēram 7-10 dienas. Šuves tiek noņemtas 8.-10. dienā.

Galvaskausa defekta kranioplastika

Mūsdienās pastāv iespēja izmantot dažādus materiālus kranioplastikai. Tie ir autografi, allogrances, ksenografi. Atbilstošā materiāla izvēli veic ārsts, atsevišķi katram gadījumam. [5], [6]

Mūsdienu transplantoloģijā tiek uzskatīts, ka izmantotajam materiālam obligāti jāatbilst vairākām prasībām, starp kurām ir:

• Bioloģiskā savietojamība;
• Kancerogenitātes trūkums;
• Sterilizācijas iespējas;
• Plastika;
• Iespēja apvienoties ar stereolitogrāfiju;
• Osteointegrācijas iespēja - saplūšana ar blakus esošajiem kaulu audiem, neveidojot saistaudu rētas;
• Neiroattēlu spējas;
• Mehāniskā pretestība;
• Zema elektriskā un siltumvadītspēja;
• Atbilstošas ražošanas izmaksas;
• Izturība pret infekciju.

Līdz šim nav transplantāta, kas atbilstu visām šīm prasībām. Vienīgais izņēmums ir autologs kauls - pacienta dabiskie kaulu audi. Tāpēc ir svarīgi saglabāt visus kaulaino galvaskausa elementus, kas ļauj turpmāk rekonstruktīvai iejaukšanās (galvaskausa rekonstrukcija). To bieži praktizē, remontējot nomāktu lūzumu.

Galvaskausa ar titāna plāksni ar titāna plāksni ir saprātīga depresijas ievainojumu korekcijai, izmantojot kaulu šuves. Tiek uzskatīts, ka kontrindikācija smadzenes izliekas pa trepanācijas logu un intensīvu audu inficēšanos traumas vietā. [7]

Visvairāk vēlamākie ir autografti (no grieķu "Autos" - savi). Autotransplantātu var saglabāt primārās iejaukšanās laikā (dekompresijas trepanācija). Noņemtie kaulu fragmenti tiek pārstādīti vēdera sienas priekšējās sienas subkutānajos taukaudos vai augšstilba anterointernālajā virsmā. Ja materiāls netika saglabāts primārās iejaukšanās laikā vai maza kaula defekta gadījumā, autografu izmanto, sadalot kaulu fragmentus (sadalot galvaskausa velves kaulu ar turpmāku implantāciju bojātajā laukumā).

No ribas vai iliac kaula daļas var izgatavot autoimplantu. Starp šīs tehnikas trūkumiem ir: kosmētiskā defekta parādīšanās materiāla ekstrakcijas jomā, grūtības veidot nepieciešamo implanta laukumu un augstu rezorbcijas risku. Tomēr šī metode ir vairāk ieteicama bērnu praksē, kas ir saistīts ar kaula ķīmisko un plastisko īpašību maksimālo tuvinājumu.

Estētiskā kranioplastika, izmantojot alloimplantus (no grieķu "allos" - citam - tas ir, no citas personas) ir vairākas priekšrocības:

• Nekomplicēta materiāla apstrāde;
• Zems vietējo komplikāciju risks;
• Pieņemams estētiskais efekts.

Starp šīs metodes trūkumiem ir biomateriālu savākšanas juridiskās problēmas, īpašas infekcijas pārraides risks.

Pašlaik visizplatītākā tiek uzskatīta visizplatītākā kranioplastika ar mākslīgu kaulu aizstājēju - tā saukto ksenotransplantāciju (no grieķu "ksenos" svešzemju). Starp populārākajiem ksenotransplantātiem ir:

• Metilmetakrilāti;
• Hidroksiapatīta implanti;
• Metāla implanti.

Metilmetakrilāta galvaskauss

Metilmetakrilātus izmanto vairāk nekā 70% kranioplastikas gadījumos. [8] Šie implanti piedāvā vairākas priekšrocības:

• Viegli modelēt;
• Var viegli pielāgot jebkuram lielumam;
• Salīdzinoši pieņemams.

Tomēr ir arī "mīnusi": samērā augsts pēcoperācijas komplikāciju risks. Vietējais iekaisuma process var attīstīties metilmetakrilātu aktīvās sastāva alergēniskās un toksiskās iedarbības dēļ, tāpēc tos lieto īpašu piesardzību kranioplastikai personām ar apgrūtinātu imūnkalerģisko anamnēzi. [9], [10]

Kranioplastika ar hidroksiapatītu

Hidroksiapatīta implantu izmantošana ir iespējama tīra hidroksiapatīta cementa veidā, ja defekta lielums nepārsniedz 30 cm². Ja izmērs ir lielāks, tiek veikta papildu pastiprināšana ar titāna aci. [11]

Kranioplastika ar hidroksiapatītu pieņem gandrīz pilnīgu bioloģisko savietojamību, implanti neprovocē antivielu reakcijas vai iekaisuma toksiskas reakcijas, tie nav kancerogēni un neietekmē imūno reakciju. Nelieli kaulu defekti, kas pārklāti ar hidroksiapatītu, pusotra gada laikā tiek pilnībā rezorbēti un aizstāti ar kaulu audiem. Ja defekts ir nozīmīgs pēc lieluma, implanta perifērija ir cieši saplūdusi ar audiem un daļēji rezorbēta ar centrālās implantētās zonas stabilitāti. [12]

Infekcijas pēcoperācijas komplikācijas ir ārkārtīgi reti (mazāk nekā 3% gadījumu). Starp trūkumiem:

• Augstas ražošanas izmaksas;
• Bieža nepieciešamība pēc papildu pastiprināšanas;
• Kranioplastikas iespējamības trūkums ar šo materiālu galvaskausa apgabalos, kuriem ir funkcionāla slodze.

Mūsdienās ir hidroksiapatīta biokeramie materiāli, kurus ražo stereolitogrāfija. Tie ir izstrādāti, lai aptvertu lielus galvaskausa defektus, un tiem ir makro un mikropora struktūra, kas atgādina cilvēka kaula struktūru. [13]

Kranioplastika ar metālu un citiem implantiem

Metāla sistēmu izmantošana kranioplastikā kļūst arvien izplatītāka. Aktīvi tiek izmantoti nerūsējošais tērauds, hroms, titāns un kobalta sakausējumi un tīrs titāns. Pēdējā iespēja ir optimālākā, jo tai ir augsta bioloģiskā savietojamība, izturība pret koroziju, plastika un tas netraucē datora vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanai. [14]

Contour Cranioplasty var veikt arī ar implantiem, ko ražo 3D tehnoloģija, jo īpaši ar stereolitogrāfiju. Izmantojot fotopolimerizāciju, elements, kas nepieciešams, lai pārklātu galvaskausa defektu, tiek reproducēts ar slāni, ar depresīvu šķidruma fotomonoma sacietēšanu.

• Implantu var izgatavot, pamatojoties uz cilvēka galvaskausa plastmasas modeli. To izmanto, lai veidotu nepieciešamo laukumu ar rokām.
• Ir iespējams izgatavot pelējumu: vispirms trūkstošais elements ir veidots uz šķēlītēm un kontūrām, pēc tam iegūtā informācija tiek pārveidota par tilpuma modeli.

3 D modeļus ne vienmēr var izmantot. Piemēram, vairākos akūtos smadzeņu ievainojumos steidzami jāveic kranioplastikas operācija, savukārt stereolitogrāfiskā elementa ražošana prasa salīdzinoši ilgu laiku. [15]

Kontrindikācijas procedūrai

Kranioplastika ir kontrindicēta:

• Akūtās kombinētās galvaskausa ievainojumos un smagas dabas galvaskausa un maxillofacial ievainojumos;
• Dekompensētās sirds un asinsvadu patoloģijās;
• Asins slimībās, hiperkoagulējams sindroms;
• Slimības vai patoloģiski apstākļi, par kuriem kranioplastikā lietoti noteiktu medikamentu vai medicīnisko materiālu lietošana ir kontrindicēta.

Starp citām kontrindikācijām: pastāvīgs intrakraniālā spiediena palielināšanās, infekcijas procesi galvas mīkstajos audos, svešķermeņi, kā arī vispārīgais pacienta nopietnais stāvoklis (ja pastāv riski, ka pacients neizdzīvos operāciju).

Pagaidu kontrindikācijas tiek uzskatītas par aktīviem strutainā iekaisuma procesiem, pneimoniju, urīna infekciju. Šādā situācijā ir jānovērš iekaisums, pēc tam kranioplastikai nav šķēršļu.

Sekas pēc procedūras

Kranioplastika ietver nelabvēlīgu efektu attīstības novēršanu, ko rada galvaskausa bojājumi. Intervence var ne tikai novērst kosmētiskās nepilnības, bet arī samazināt smagu neiroloģisku komplikāciju risku.

Tikmēr pati galvaskausa operācija ir nopietna ķirurģiska iejaukšanās, kurai nepieciešama īpaša pieeja un neiroķirurgu kvalifikācija.

Iespējamās komplikācijas pēc procedūras:

• Sekundārā infekcija;
• Implanta noraidīšana;
• Asiņošana.

Ja ir pārkāpti infekcijas drošības ieteikumi, pirmajās dienās pēc kranioplastikas var attīstīties infekcijas un iekaisuma procesi. Šo attīstību var novērst, pievēršot pienācīgu uzmanību antiseptiskai ārstēšanai, nodrošinot izmantoto audu un materiālu sterilitāti.

Agrīnu pēcoperācijas periodu var pavadīt, uzkrājot reaktīvo izsvīdumu ādas-aponeurotiskā atloka apgabalā. Šajā situācijā tiek veikta eksudāta punkcija un sūkšana.

Reti, bet reti, implanta pārvietojums var notikt, ja implants nav pareizi nostiprināts. [16]

Ja attīstās infekciozi iekaisuma komplikācijas, plāksni var noraidīt, ņemot vērā strutainas iekaisuma fokusa veidošanos. Ja tas notiek, tiek veikta otra iejaukšanās ar implantētās struktūras noņemšanu un intensīvu antibiotiku terapiju.

Attālumu turpinājumu attīstības iespējamība pēc kranioplastikas ir atkarīga no daudziem faktoriem, piemēram:

• No traumas īpašībām (lielums, smagums, kombinētie bojājumi utt.);
• Pacienta individuālās īpašības (vecums, vispārējais veselības stāvoklis, pagātnes galvaskausa ievainojumi vai operācijas utt.);
• Agrīnā pēcoperācijas perioda laikā, komas ilgums un krampju klātbūtne;
• Par rehabilitācijas pasākumu kvalitāti.

Parasti, jo maigāks ievainojums un jaunāks pacients, jo retāk sastopamas komplikācijas un mazāk smagas sekas pēc kranioplastikas.

Starp smagu galvaskausa ievainojumu operācijas ilgtermiņa sekām ir hroniski progresējoši apstākļi, kuriem pievienoti neiroloģiski simptomi (parēze, paralīze, koordinācija un runas traucējumi), garīgi un izziņas traucējumi, problēmas ar šķidruma cirkulāciju un iekšējo orgānu neveiksmes.

Visizplatītākie psihiatriskie traucējumi pēc kranioplastikas tiek uzskatīti par depresijas, asteniskiem un neirotiskiem traucējumiem, kuriem nepieciešams aktīvs psihoterapeitisks atbalsts. Šādu seku attīstības profilakse ir savlaicīga patoloģijas pazīmju noteikšana un ārstēšana. Ar īpašu testu palīdzību tiek noteikta kognitīvo funkciju kvalitāte (uzmanība, domāšanas aktivitāte, atmiņa) un, ja nepieciešams, tiek veikta ārstēšana. Tādā veidā ir iespējams novērst demences attīstību, kas aktīvajā stadijā ir praktiski neārstējama (ir iespējams tikai palēnināt progresēšanu un mazināt dažus slimības simptomus). [17]

Aprūpe pēc procedūras

Pēc organisma dzīvībai svarīgo funkciju stabilizācijas intensīvās terapijas posmā tiek sākti agrīna rehabilitācijas pasākumi, kuru mērķis ir novērst komplikāciju attīstību pēc kranioplastikas un sagatavot organismu aktīvākiem atveseļošanās pasākumiem.

Galvenā rehabilitācija tiek sākta pēc tam, kad ir beidzies akūts pēcoperācijas periods (t.i., vismaz 14 dienas pēc operācijas). Šādu darbību sākumu nosaka apmeklējošais ārsts. Turpiniet rehabilitācijas pasākumus, ja vien var izsekot pozitīvai dinamikai.

Rehabilitācija tiek noteikta apmēram 3 nedēļu kursos. Šādu kursu biežums un skaits ir atkarīgs no pacienta stāvokļa. Vissvarīgākie rezultāti ir tie, kas iegūti pirmajos 6–12 mēnešos pēc kranioplastikas.

Lai pienācīgi novērtētu atveseļošanās potenciālu, regulāri tiek veikti papildu pētījumi:

• Asins analīzes;
• EKG, Holter uzraudzība;
• Smadzeņu MR;
• Elektroencefalogrāfija;
• Ehokardiogrāfija, iekšējo orgānu ultraskaņas pārbaude, ultraskaņas Doplers;
• Izaicināto potenciālu novērtēšana, elektronuromiogrāfija.

Ja nepieciešams, tiek veiktas konsultācijas ar psihoterapeitu, psihiatru, logopēdu utt.

Ieteikumi pacientiem, kuriem tiek veikta kranioplastika:

• Pacientiem, kuriem ir veikta kranioplastikas operācija, bieži ir virkne fizisko, kognitīvo, psiholoģisko un psihosociālo problēmu, kas jāņem vērā, plānojot atveseļošanās iejaukšanos.
• Pirmo reizi pēc kranioplastikas operācijas pacientam nav ieteicams ceļot ar lidmašīnu, atļaut ievērojamas fiziskas slodzes un spiediena svārstības.

Ja pacientam ir neiroloģisks deficīts, viņam būs nepieciešams vairāk laika, lai atgūtu. Kranioplastika parasti ietver rehabilitācijas un neiroloģisko speciālistu komandas ilgstošu uzraudzību, kā arī ārstu no citām specialitātēm.