Anhidroze

Sviedru izvadīšana ir fizioloģiska nepieciešamība cilvēka ķermenim, jo sviedri veicina termoregulāciju, toksisko un citu "nevajadzīgo" vielu izvadīšanu. Bet dažreiz svīšanas mehānisms pazūd, sāk strādāt ar pārkāpumiem. Viena no šīm "neveiksmēm" ir anhidroze - stāvoklis, kad sviedru dziedzeri pārstāj pildīt savu funkciju. Patoloģija, tāpat kā jebkura konkrēta zona, var ietekmēt visu ķermeni. Anhidrozi agrīnā stadijā ir grūti diagnosticēt, tāpēc slimība bieži notiek ilgstoši. 

Epidemioloģija

Anhidroze ir stāvoklis, kas raksturo sviedru dziedzeru darba traucējumus, un tulkojumā no grieķu valodas burtiski izklausās pēc "sviedru trūkuma". Iegūtās slimības formas ir biežākas, un iedzimtas formas ir daudz retāk sastopamas (burtiski 2-6 gadījumos uz simts tūkstošiem jaundzimušo).

Akūtā iegūtā patoloģijas forma tiek diagnosticēta galvenokārt karstā laikā, lai gan ir arī izņēmumi.

Gan sievietes, gan vīrieši slimo vienādi. Papildus cilvēkiem anhidroze ir sastopama arī dzīvnieku valstībā - piemēram, zirgiem. Jo īpaši pie Persijas līča piekrastes svīšana tiek traucēta vienam no pieciem zirgiem. [1]

Cēloņi anhidroze

Anhidroze var attīstīties uz jebkuras saites, kas veido ķēdi no smadzeņu garozas līdz sviedru dziedzeru izvadiem, bojājumu fona. Šādi bojājumi var būt:

• Centrālās nervu sistēmas patoloģijas.

Anhidrozes vispārinātā forma ir izplatīta ķermeņa atrofisko procesu pazīme, kā arī asinsspiediena pazemināšanās, ekstrapiramidāli un smadzenītes. Pacienti var sūdzēties par periodisku spontānu svīšanu, kas patoloģijas sākuma stadijā ir asimetriska. Ģeneralizēta vai makulas anhidroze bez ortostatiska spiediena samazināšanās bieži tiek konstatēta Parkinsona slimības, sporādiska parkinsonisma un supranukleāras progresējošas paralīzes gadījumā. Šādus pārkāpumus var pavadīt svīšanas funkcija sejas zonā, ko var uzskatīt par sava veida kompensācijas reakciju. [2]

Centrālās termoregulācijas ceļu demielinizācijas procesi bieži noved pie anhidrozes parādīšanās pacientiem, kas cieš no multiplās sklerozes - īpaši ar vienmērīgi progresējošām patoloģijām. Ģeneralizētas anhidrozes attīstību bieži atzīmē post-insulta periodā un pēc talamotomijas operācijas. Muguras smadzeņu ievainojums noved pie termoregulācijas traucējumiem zem skartās vietas, kas var būt saistīts ar noteiktu neironu ķēžu kavēšanu. Tā kā vazodilatējošā funkcija vienlaikus tiek zaudēta uz tetraplēģijas fona, anhidroze var izraisīt hipertermijas attīstību. [3]

• Patoloģijas, kas ietekmē perifēro nervu sistēmu.

Ar fizioloģiskiem ar vecumu saistītiem procesiem termoregulācijas kvalitāte organismā pasliktinās, kas ir saistīta ar perifēro nervu un citu faktoru ietekmi. Svarīgu lomu spēlē arī ģenētiskā nosliece un organisma individuālās adaptācijas kvalitāte. Smagu anhidrozi bieži atzīmē dažās perifērās nervu sistēmas patoloģijās. Daudziem pacientiem uz temperatūras vai fizisko aktivitāšu paaugstināšanās fona samazinās tolerance pret termisko iedarbību: vispārējs vājums, reibonis, elpas trūkums, ādas apsārtums, tahikardija un paaugstinās karstuma dūriena risks.

• Polineiropātija.

Distālā anhidroze bieži tiek diagnosticēta lielākajai daļai pacientu ar perifēro neiropātiju. Visbiežākais neiropātijas cēlonis ir cukura diabēts, kurā ir termoregulējošas svīšanas darbības traucējumi atbilstoši polineuropātiskajam variantam (tipa "cimdi" un "zeķes"). Ar patoloģijas augšanu ir iespējama asimetriskas un kopējas anhidrozes attīstība. [4],  [5], [6]

Dažas autoimūnas neiropātijas pavada autonomu neironu selektīvs bojājums. Šajā gadījumā var atzīmēt anhidrozi kopā ar gremošanas kustīgumu, ortostatisko hipotensiju, patoloģiskām skolēnu reakcijām un neirogēnu urīnpūsli. Pacientiem tiek noteiktas autoantivielas pret gangliona acetilholīna receptoriem. [7]

Anhidroze var pavadīt neiropātijas, kas rodas amiloidozes, alkoholisma, vaskulīta, [8]Fabrija un Tanžera slimību,  Negeli-Franceschetti-Jadasson sindroma,  [9] dzeloņainā karstuma dēļ. [10]Ierobežota anhidroze rodas spitālībā.

Svīšanas traucējumi tiek novēroti iedzimtās sensoro-motoro neiropātijās, kas saistītas ar ceturto un piekto tipu (sāpju jutīguma un anhidrozes trūkums). [11]

• Ross sindroms.

Palielināta segmentālā anhidroze kopā ar arefleksiju un Adie skolēniem ir klīniskā triāde, kas raksturīga Ross sindromam. Šāda anhidroze ir asimetriska. Patoloģiju izraisa postganglionisko neironu defekti. [12]

• Hroniska idiopātiskas anhidrozes forma.

Anhidroze attīstās izolētā formā vai kopā ar autonomiem traucējumiem. Pacienti sūdzas par ādas apsārtumu, siltuma sajūtu, reiboni, elpas trūkumu, vājumu. Simptomi rodas no fiziskām aktivitātēm vai drudža.

• Dermatoloģiskās patoloģijas.

Apdegumu traumas, starojums, iekaisīgi ādas bojājumi, rētas utt. - visi šie faktori var izraisīt daļēju anhidrozi. Pārkāpums bieži kļūst par psoriāzes, ihtiozes, ķērpju, sklerodermijas, eksfoliatīvā dermatīta sekām. Vēl viens iemesls ir sviedru dziedzeru nekroze intoksikācijas dēļ, saindēšanās ar oglekļa monoksīdu. [13]

Pagaidu anhidroze var parādīties kā antiholīnerģisko līdzekļu, triciklisko antidepresantu, fenotiazīnu blakusparādība. Piemēram, lietojot topiramātu pacientiem, tiek nomākta sviedru dziedzeru karboanhidrāze.

Riska faktori

Anhidroze var attīstīties dažādu ķermeņa slimību un traucējumu rezultātā. Tomēr visbiežāk problēma parādās uz šādu problēmu fona:

• ūdens-elektrolītu metabolisma vai citu vielmaiņas procesu traucējumi, ilgstoša intoksikācija, gremošanas traucējumi, infekcijas slimības ar nepietiekamu šķidruma papildināšanu;
• iedzimta nosliece, kas saistīta ar sviedru sistēmas, autonomās nervu sistēmas darbības traucējumiem;
• tieksme uz neiropātijām, autoimūnām slimībām, ķirurģiskas un diagnostiskas invazīvas iejaukšanās, kas var izraisīt nervu stumbru bojājumus;
• ilgstoša zāļu terapija, staru terapija, ķīmijterapija, pretkrampju līdzekļu lietošana, zāles, kuru pamatā ir belladonna, akrikhin;
• ādas patoloģijas un traumas, traumas (ieskaitot ķīmiskus un termiskus apdegumus).

Anhidroze biežāk attīstās gados vecākiem cilvēkiem, kā arī personām, kas cieš no hroniska alkoholisma.

Pathogenesis

Tā paša nosaukuma dziedzeru svīšanas funkcija ir viena no galvenajām termoregulācijas saitēm cilvēka ķermenī. Palielinoties atbilstošajām iekšējās temperatūras vērtībām, kas nosaka hipotalāmu, refleksīvi tiek stimulētas atsevišķas autonomās nervu sistēmas daļas, kas izraisa pastiprinātu vispārēju svīšanu, vazodilatāciju un palielinātu elpošanu. Šī reakcija ļauj ķermenim uzturēt termisko stabilitāti un homeostāzi. Šajā reakcijā iesaistītais neironu virziens sākas no hipotalāma preoptiskā reģiona gar smadzeņu stumbra sānu auklas mediālo reģionu, līdz sinapsēm uz muguras vidusdaļas vidusdaļas preganglioniskajiem neironiem. [14]Turklāt postganglionisko simpātisko holīnerģisko šķiedru ceļš atšķiras no daudziem sviedru dziedzeriem, un to ir vairāki miljoni. Lielākā daļa no tām atrodas plaukstu un plantāru zonās, bet mazākās - aizmugurē. [15]Šādi muguras smadzeņu segmenti inervē dažādas ķermeņa daļas:

• seja un plakstiņi - T ₁  T ₄;
• rokas - T ₂  T ₈;
• rumpis - T ₄  T ₁₂;
• kājas - T ₁₀  L ₂.

Nepareiza svīšana parasti izpaužas kā paaugstināta funkcija (hiperhidroze) un tās samazināšanās (hipohidroze). Ar pilnīgu sviedru dziedzeru disfunkciju viņi runā par anhidrozi - sviedru neesamību. Smagos gadījumos anhidrozei nepieciešama ārkārtas medicīniska iejaukšanās, jo tas var izraisīt drudzi, termisku izsīkumu, karstuma dūrienu un pat nāvi. 

Simptomi anhidroze

Iedzimtas anhidrozes simptomi ir atšķirīgi, taču visbiežāk iedzimtu patoloģiju raksturo tādas pazīmes kā zobu traucējumi, kaulu-sejas deformācija un matu trūkums. Jaundzimušo periodā un zīdaiņa vecumā bērni cieš no daudziem termoregulācijas pārkāpumiem, kas var izraisīt hipertermisko komplikāciju attīstību. Pieaugušā vecumā pacienta stāvokli var uzraudzīt un kompensēt, ierobežojot fiziskās aktivitātes, izslēdzot uzturēšanos karstos apstākļos, nodrošinot pietiekamu ūdens uzņemšanu organismā.

Hroniskas ģeneralizētas anhidrozes gadījumā jau agrīnā stadijā ir paaugstināta jutība pret dažādām temperatūras galējībām, kas rada potenciālas briesmas pacientam. Šādu pacientu āda ir atšķaidīta un sausa, to raksturo reģionāla hiperkeratoze, nieze, hiperēmija, pīlings uz sejas un rokām neatkarīgi no gadalaika (ziemā situācija pasliktinās). Ar fiziskām aktivitātēm sviedri neizdalās, ķermenim kļūst grūti uzturēt normālu temperatūru. Process ietver asaru un gļotādu dziedzeru sistēmu: pacientam rodas sausās acs sindroms, ir nazofaringijas reģiona sausums. Slikti mitrināts acs ābols noved pie tādiem simptomiem kā dedzinošas, graudainas acis. Var attīstīties iekaisuma process, piemēram, konjunktivīts vai blefarīts. Deguna gļotādas sausums provocē astmai līdzīgu klīnisko ainu.

Ja attīstās akūta vispārināta anhidrozes forma, tad viņi runā par dzīvībai bīstamu stāvokli. Pacienta veselības stāvoklis strauji pasliktinās līdz smagam stāvoklim. Sirdsdarbība palielinās, elpošana kļūst intensīvāka. Organismā notiek strauja vielmaiņas produktu uzkrāšanās. Palielinās ikdienas urīna daudzums, tiek pārtraukts gremošanas sistēmas darbs. Pacients zaudē apetīti, bet bieži izjūt intensīvas slāpes, kas ir īpaši sāpīgi, palielinoties dehidratācijai. Dažos gadījumos slāpes nav, piemēram, ja anhidroze rodas kādas pamatslimības dēļ. [16]

Intoksikācija pieaug, kas vēl vairāk paaugstina temperatūru. Vispārējais stāvoklis tiek strauji traucēts, orgānu un sistēmu darbība organismā ir izjaukta. Šādam pacientam nepieciešama steidzama medicīniska palīdzība.

Ar vietējo anhidrozes formu cilvēka vispārējais stāvoklis necieš. Skartajā zonā āda sāk lobīties, parādās sausums un plaisas. Tomēr patoloģiju var tieši identificēt tikai visaptverošas diagnozes laikā.

Pirmās pazīmes

Pirmie anhidrozes attīstības "zvani" visbiežāk parādās, kad cilvēks atrodas karstos apstākļos vai saņem intensīvas fiziskās aktivitātes. Pašlaik var atzīmēt:

• sviedru izdalīšanās trūkums tipiskās vietās (paduses, mugura, cirkšņi, seja un piere);
• reibonis;
• sejas apsārtums;
• spastiskas muskuļu kontrakcijas, konvulsīvi raustīšanās;
• vispārējs vājums;
• paaugstināta ķermeņa temperatūra.

Skartās ādas vietas ir viegli ievainojamas, veidojas plaisas, kas var inficēties. Nespēja izvadīt toksiskas vielas no ķermeņa var attīstīties intoksikācija, ko papildina drudzis, autonomie traucējumi. Neskartās ādas vietās nav izslēgta sviedru kompensējoša palielināšanās.

Kad tiek atrasti pirmie aizdomīgie simptomi, jums:

• neejiet karstās un aizliktās telpās, ja iespējams, ieslēdziet gaisa kondicionieri;
• valkāt drēbes, kas izgatavotas no viegliem dabīgiem audumiem;
• konsultējieties ar ārstu un pastāstiet par problēmu.

Veidlapas

Anhidrozei var būt atšķirīga attīstības etioloģija, dažāda smaguma pakāpe. Atkarībā no tā, slimība ir sadalīta vairākās iespējās, kas ļauj ārstam precīzāk un ātrāk formulēt patoloģijas būtību, paredzēt iespējamās sekas un pareizi izrakstīt ārstēšanu.

Praktizējošie dermatologi parasti runā par šāda veida anhidrozi:

• Iedzimtu anhidrozi parasti novēro cilvēkiem ar hipoplastiskām un aplastiskām izmaiņām sviedru dziedzeros. Patoloģija tiek pārnesta autosomāli recesīvā veidā, un pirmās pazīmes var novērot jau jaundzimušo periodā. Slimībai ir hroniska vispārināta gaita, apvienojumā ar citiem iedzimtiem traucējumiem.
• Iegūtā anhidroze ir citu ķermeņa patoloģiju vai noteiktu funkciju traucējumu rezultāts. Iegūtā forma bieži ir klīniski daudzveidīga, var notikt vairākos variantos:
  • akūtā forma attīstās uz intoksikācijas vai vielmaiņas traucējumu fona, to papildina smagi termoregulācijas traucējumi, vispārējas intoksikācijas pazīmes, ir nelabvēlīga prognoze;
  • hroniskā forma attīstās ar autonomās nervu sistēmas traucējumiem, ar atrofiskiem procesiem, kas ietekmē sviedru dziedzerus;
  • tropiskā forma ir raksturīga reģioniem ar karstiem klimatiskajiem apstākļiem uz zemas šķidruma uzņemšanas fona, kam pievienoti vezikulāri izvirdumi, kas ir saistīts ar sviedru dziedzeru izeju aizsērēšanu ar mikroskopiskām putekļu, netīrumu utt.;
  • fokusa forma parādās ierobežotos stumbra, ekstremitāšu vai sejas apgabalos - piemēram, šī iespēja ir raksturīga Bernarda-Hornera sindromam, ko papildina ptoze, mioze, enoftalms un anhidroze;
  • vispārinātā forma izplatās visā ķermenī, tā var ietekmēt arī citas dziedzeru sistēmas - it īpaši gļotādas nazofaringeālas un asaru dziedzerus (tā saukto acu anhidrozi).

Iedzimta nejutīgums pret sāpēm ar anhidrozi

Šī patoloģija attiecas uz retiem iedzimtiem traucējumiem, kas tiek pārnesti autosomāli recesīvā veidā. Slimību papildina sāpju receptoru jutīguma traucējumi. Klīnisko ainu parāda šādas pazīmes:

• nejutīgums pret sāpīgiem stimuliem;
• termoregulācijas neveiksme;
• oligofrēnija;
• tieksme uz paškaitējumu;
• anhidroze;
• periodiskas elpošanas grūtības;
• spontāns drudzis.

Svīšana nenotiek, ja tiek pakļauta karstumam, sāpēm, emocionāliem vai ķīmiskiem stimuliem.

Patoloģijas attīstības būtība ir šāda. Mutācijas izmaiņas NTRK1 gēnā izraisa patoloģisku holīnerģisko, simpātisko neironu (īpaši to, kas inervē sviedru dziedzerus) un maņu nervu šūnu lokalizāciju muguras mugurkaula saknēs. Notiek nepareiza perifēro šķiedru mielinizācija. Papildu patoloģijas pazīmes: izturība pret sāpēm uz saglabāto taustes un garšas sajūtu fona. Jebkurš mēģinājums izraisīt svīšanu ir veltīgs, sākot no termiskās iedarbības līdz pilokarpīna testam vai elektrostimulācijai. Kad temperatūra paaugstinās, pretdrudža zāļu lietošana ir neefektīva, bet fiziskās dzesēšanas metodes "darbojas".

Pacientiem ir regulārs osteomielīts, aseptonekroze, un viņu zobi agri izkrīt. Veicot elektromiogrāfiju, netiek atzīmēta nervu vadīšanas pasliktināšanās.

Komplikācijas un sekas

Galvenā anhidrozes komplikācija tiek uzskatīta par termoregulācijas un ķermeņa pārkaršanas pārkāpumu, kas ir īpaši bīstams bērnības bērniem.

Visbiežāk tiek reģistrēti šādi nelabvēlīgi simptomi:

• konvulsīvs raustīšanās, ko izraisa termoregulācijas pārkāpums (muskuļu spazmas, vilkšanas sāpes ekstremitātēs, vēderā un mugurā);
• izsīkums termiskās nelīdzsvarotības rezultātā (ko papildina vispārējs vājums, slikta dūša, tahikardija);
• karstuma dūriens (kritiska ķermeņa pārkaršana, ko papildina depresija un samaņas zudums, halucinācijas un, ja netiek sniegta palīdzība, nāve).

Tā kā anhidrozes komplikācijas attīstās diezgan ātri, ir nepieciešams pēc iespējas ātrāk nogādāt pacientu medicīnas iestādē, lai sniegtu kvalificētu palīdzību.

Akūtas ģeneralizētas anhidrozes gadījumā tipisks negatīvs notikums ir nieru un aknu disfunkcija. Uz progresējošas intoksikācijas fona rodas šo orgānu pārslodze, kas vēlāk var izraisīt hroniskas nepietiekamas funkcijas attīstību un dekompensācijas stāvokli. Ar dehidratāciju un strauju asins plazmas zudumu notiek asiņu sabiezēšana, parādoties nepietiekamas sirds aktivitātes pazīmēm.

Diagnostika anhidroze

Nav grūti noteikt anhidrozes stāvokli pacientam. Grūtības parasti rodas, nosakot šī pārkāpuma pamatcēloņu, un ir ārkārtīgi nepieciešams noteikt provocējošo faktoru: no tā ir atkarīga noteiktās ārstēšanas atbilstība un rezultāts. [17]

Lai izvairītos no kļūdām, tiek noteikta visaptveroša diagnoze, kuras pamatā ir gan laboratorijas, gan funkcionālās informācijas saņemšana. Konsultācijai tiek piesaistīti citu specialitāšu ārsti: tas var būt neirologs, endokrinologs, gastroenterologs, reimatologs, dermatologs, ģenētiķis. [18]

Pirmkārt, ārsts uzmanīgi uzklausa pacienta sūdzības. Šādas sūdzības var ietvert:

• intensīvas slāpes;
• bieža un bagātīga urinēšana;
• sausa āda un gļotādas audi, samazināta sviedru un siekalošanās, galvassāpes, vispārējs nespēks, slikta dūša, drudzis, krampji, paātrināta sirdsdarbība utt.;
• gremošanas traucējumi.

Fiziskās pārbaudes laikā ārsts pievērš uzmanību sausai ādai un gļotādām, kā arī citām raksturīgām pazīmēm. [19]

Parasti diagnostikas shēma paredz šādus izmeklējumus:

• Asins un urīna analīzes, dažreiz koprogramma, ādas histoloģiskā izmeklēšana, konfokālā mikroskopija vai plaukstu virsmu un pēdu grafīta nospiedumi (lai izslēgtu ģenētisko patoloģiju).
• Urīna analīze saskaņā ar Zimņicki.
• Kvantitatīvi sviedru dziedzeru funkcionalitātes pētījumi, pilokarpīna izraisītas svīšanas pārbaude (ieviešot pilokarpīnu, sviedru ražošana palielinās).
• Ģenētiskā pārbaude - lai noskaidrotu iedzimtas patoloģijas iespējamību.

Instrumentālā diagnostika tiek piešķirta atbilstoši individuālām indikācijām. Visbiežāk tiek parādītas šādas procedūras:

• smadzeņu magnētiskās rezonanses attēlveidošana ar kontrastu.
• nieru funkcionalitātes un struktūras izpēte, tostarp, lai izslēgtu elektrolītu-vielmaiņas traucējumus.

Diferenciālā diagnoze

Anhidroze jānošķir no šādām slimībām:

• Sjogrena sindroms , ektodermāla displāzija, Van den Bosch sindroms (līdz ar svīšanu neesamību samazinās sebuma sekrēcija, mati, nagi un gļotādas izkrīt un kļūst plānāki, tiek atzīmēta augšanas aizture un intelektuālo spēju samazināšanās);
• Rothmund-Thomson sindroms;
• iedzimta pachyonychia ;
• onychogryposis;
• plaukstas-plantāra hiperkeratoze;
• folikulāra hiperkeratoze;
• ģimenes 2. Tipa disautonomija, iedzimta nejutīgums pret sāpju sindromu (ko raksturo termoregulācijas traucējumi, oligofrēnija, tieksme uz paškaitējumu, periodiskas elpošanas grūtības, drudzis). [20]

Ar ģimenes disautonomiju diagnoze norāda uz šādām izmaiņām:

• nepareiza ādas reakcija uz histamīna intradermālu ievadīšanu;
• skolēnu mioze, ja to iepilina ar 2,5% metaholīna hlorīda šķīdumu.

Profilakse

Tā kā anhidrozi ir diezgan grūti ārstēt, un dažas slimības formas vispār netiek izārstētas, ir svarīgi pievērst īpašu uzmanību šī traucējuma novēršanai. Pacientiem ar anhidrozi jāizvairās no tādu zāļu lietošanas, kas var pasliktināt patoloģisko stāvokli. Šīs nevēlamās zāles ietver:

• antiholīnerģiskie līdzekļi;
• botulīna toksīns;
• opioīdu zāles;
• Klonidīns;
• barbiturāti;
• α-2 receptoru antagonisti;
• Zonisamīds;
• Topiramāts.

Cilvēkiem ar svīšanas problēmām būtu jāierobežo jebkura darbība, kas var paaugstināt viņu temperatūru. Palielinātas fiziskās aktivitātes ir atļautas tikai medicīnas speciālista uzraudzībā, un vingrinājumi jāveic tikai vēsā un labi vēdināmā telpā. Apģērbiem aktīviem vingrinājumiem jābūt viegliem, vaļīgiem, no dabīgiem audumiem. [23]

Profilakses nolūkos ir svarīgi savlaicīgi meklēt medicīnisko palīdzību, identificēt un ārstēt visas ķermeņa slimības.

Prognoze

Iedzimta anhidrozes forma praktiski nereaģē uz ārstēšanu, tāpēc tai ir salīdzinoši slikta prognoze. Iegūto slimības formu var novērst, ja tiek veikta atbilstoša adekvāta terapija. [24]

Komplikāciju pievienošana, novēlota ārstēšana pasliktina prognozes kvalitāti.

Lai optimizētu slimības iznākumu, ārsti ir izstrādājuši ne tikai atbilstošu ārstēšanu, bet arī profilaktiskus un atjaunojošus ieteikumus pacientiem:

• ieteicams ievērot veselīgu dzīvesveidu, ēst kvalitatīvi un sabalansēti, izslēgt alkoholu un stimulējošus dzērienus;
• atteikties lietot noteiktas zāles, kas negatīvi ietekmē sviedru dziedzeru darbu;
• kā atbalsta pasākumus regulāri veic miostimulācijas procedūras, manuālo terapiju, fizioterapijas vingrinājumus. [25]

Anhidroze ir sarežģīta slimība, kuru joprojām var kontrolēt. Tiesa, tam ir nepieciešams tērēt daudz pūļu, būt pacietīgam un stingri ievērot visas ārstu receptes.