Vidusmēra rentgenogrāfija ar funkcionāliem testiem: kā sagatavoties un kā rīkoties?

Lielākā pieejamas diagnostikas rīkus, lai palīdzētu vizualizēt iekšējo struktūru un novērtēt stāvokli skeleta kauliem mugurkaula, ir X-ray. Procedūra ir nesāpīga, nav nepieciešama sarežģīta sagatavošana, pieejama un veikta ātri gandrīz visās medicīnas iestādēs. Mugurkaula jostas daļas Radiogrāfijas galvenokārt izmanto, lai atklātu defektus kaulu struktūru (lūzumi, osteophytes, izliekums, kompensēt, nobīdās audzēji un iekaisuma procesus), jo lielāko daļu audu kontrastu un skaidri redzams rentgenu.

Tikai šo pētījumu dažreiz nepietiek, lai novērtētu starpskriemeļu disku un mīksto audu fibrokartija struktūru stāvokli. Lai precīzi pierādītu, ka ir muskuļu un saišu stieptes, nervu un asinsvadu bojājumi, muguras dzemdes grūtniecība, papildu metodes jālieto papildus.

Norādes uz procedūru

Sūtīt pacientu uz mugurkaula jostas daļas rentgrāfu var būt dažādi speciālisti: terapeits, neirologs, vertebrologs, onkologs, ortopēds. Piespriežot pacientu diagnostikas nodaļai, ārsts norāda pārbaudāmo mugurkaulu un iespējamo diagnozi.

Pacienta novirzīšanās uz rentgenstaru pamatojumu var būt:

• sūdzības par apakšstilbu muskuļu nejutīgumu un krampjiem;
• pieņēmumi par iespējamo deformāciju mugurkaula pie vietas: kompensēt diska trūces, kaulu outgrowths, kompresijas, kas izraisa sāpes, tirpšana, nejutīgums jostas reģionā;
• traumatiskie ievainojumi: lūzumi, dislokācijas, mugurkaulāja jostas daļas subluksācijas;
• šīs lokalizācijas onkoloģiskās slimības, primārās un metastātiskās;
• kolagēnas;
• iespējamā mugurkaula infekcija - osteomielīts, sifilis, tuberkuloze;
• ievainotas mugurkaula anomālijas;
• pirms un pēcoperācijas pārbaude;
• terapijas rezultātu uzraudzība.

[1], [2], [3]

Sagatavošana

Pirms veiktās diagnostikas darbības ir nepieciešams tērēt vienkāršu sagatavošanu pētniecībai. No rīta tukšā dūšā tiek veikta paša procedūra mugurkaula apakšējās daļas rentgenogrāfijai ar rentgena stariem. Iepriekš vakarā, ir nepieciešams tīrīt zarnas. Tas tiek darīts tā, lai gāzu uzkrāšanās zarnā nekropļotu attēla skaidrību un, attiecīgi, pētījuma rezultātu.

Šķiet, ka viss ir vienkāršs un skaidrs, tomēr, kā iztīrīt zarnu pirms rentgena pētījuma veikšanas? Ir vairāki tīrīšanas veidi.

Ir iespējams piesaistīt ārstu palīdzību un veikt hidrokoloonoterapiju. Procedūra zarnu tīrīšanai ar ūdens plūsmu aizņems apmēram divdesmit minūtes, un tā izmaksās noteiktu naudas summu un laiku, lai apmeklētu ārstniecības iestādi pēc iecelšanas.

Lielākā daļa pacientu dod priekšroku nevis uztraukties, bet paši mājas tīrīšanas klizma. Šīs procedūras aparatūra, kā likums, ir ikviens mājas medicīnas kabinetā - silikona (gumijas) bumbieris vai Esmarka krūze. Izmantojot jebkuru konkrētu pieaugušā zarnas ierīci, vajadzētu ielej 1,5-2 litru šķīdumu ar temperatūru aptuveni 37-38 ℃. Vienkāršākais un populārākais risinājums - vārīta ūdens ar izšķīdušo sāļu proporcijās: tējkarote sāls uz ½ litru ūdens, tāpēc, izšķīdina 1,5 litru trīs karotes, un divi - četri.

Varat pagatavot zāļu kumelīšu saskaņā ar recepti, kas norādītas uz iepakojuma norādījumiem. Tīrīšanas klizma pirms rentgena ar šo infūziju attīra gāzes un sanitē zarnas.

Kad šķīdums ir sagatavots un ielej krūze Esmarha, pacients atrodas uz viņa kreisajā pusē, nedaudz saliekt jūsu ceļgaliem un iesūknē sevi ar galu, iepriekš ieeļļot ar vazelīnu savā taisnajā zarnā, nospiediet šļūteni un šķīdumu lēni ielej zarnās. Tad jums vajadzētu mēģināt saglabāt risinājumu iekšā pēc iespējas ilgāk. Tad - apmeklējiet tualeti un atbrīvojieties no zarnu satura.

Tiem, kuri nepanes tīrīšanas procedūru, izmantojot klizmu, jūs varat izmantot citas metodes: dzert naktī pāris (5-7) tases sālsūdenī vai izmantot īpašu narkotiku Fortrans - caureju, kas paredzēti, lai attīrītu zarnu pirms operācijas un diagnostikas procedūrām. Zāles ir atšķaidītas ar ūdeni proporcijās no viena iepakojuma litrā, un ūdens daudzumu aprēķina no attiecības 1 litrs uz 15-20 kg ķermeņa masas. Viņi lēni dzer caureju. Šķīduma uzsūkšanās ātrumam jābūt aptuveni litram stundā. Visu šķīduma daļu var piedzīt naktī vienā sēdvietā vai sadalīt divās daļās.

Ir dažādas iespējas. Tie ir skaidri aprakstīti instrukcijās par caureju. Pacients pats izvēlas vispiemērotāko variantu, atkarībā no procedūras laika un savas iespējas absorbēt lielu daudzumu šķidruma. Fortrans ir efektīvs un drošs zāļu daudzums, taču, tāpat kā visas zāles, tā lietošana ir kontrindicēta. Šī sensibilizācija, zarnu gļotādas bojājums dažādu iemeslu dēļ - iekaisums, audzēji, polipozs, obstrukcijas risks, starp citu, klizma ir arī nevēlama šajos gadījumos. Ja jūs lietojat zāles, jums vajadzētu iepazīties ar mijiedarbības specifiku saskaņā ar Fortrans norādījumiem.

Jāatzīmē arī tas, ka kliņģerīši netiek ievietoti un caurejas līdzeklis netiek uzņemts tūlīt pēc ēšanas. Ir nepieciešams, ka pēdējā maltīte aizņem vismaz trīs stundas, un tā būs jūsu pēdējā maltīte pirms procedūras. Tīrs, nevis sodas ūdens vakarā jūs varat dzert, ja vēlaties, bet ne litri, bet daži sips.

Ir svarīgi arī uzturā pirms mugurkaula jostas daļas rentgena. Aptuveni divas vai trīs dienas pirms paredzētās diagnostikas pasākumiem nevajadzētu ēst grūti sagremot pārtiku, un pārtika, kas veicina gāzēšana. Tie ietver svaigas smalkmaizītes, sviesta cepumi un citi saldumi, bezalkoholiskie dzērieni, kafija un alkohols, svaigu pienu, maizi, pupas, kāposti jebkādā formā, kūpinātas gaļas un zivis, desas, zaļus dārzeņus un augļus.

Daudziem cilvēkiem ir jautājums, ka jūs varat ēst pirms jostas vietas rentgenoloģijas. Relax, diēta nav grūts. Ja ēdat kādu maizes gabalu (nevis pusītus maizes klaipu) ar sautējumu vai zupas traukā, tad tīrīšanas darbs to padarīs mazāk. Tas pats attiecas uz glāzi piena un sviestmaizi ar desu. Tomēr, ja to ir iespējams izvēlēties, tad priekšroka jādod viegli pārstrādājamai pārtikai: zupām, dārzeņu biezenītēm, gaļas buljoniem. Tas ir iespējams ar gaļu vai zivīm, bet vārīti vai cepti. No dzērieniem labāk izvēlēties tēju un vienkāršu tīru ūdeni. Protams, bez sāls, alkohola, kafijas un zirņu zupas, jūs varat darīt trīs vai četras dienas. Kāposti arī daudzās valstīs rada lielāku gāzes daudzumu. Kopumā visi zina savu reakciju uz produktiem un var uzņemties rezultātu. Ja preparāta sagatavošanas laikā rodas problēmas ar pārtikas gremošanu, varat lietot fermentu preparātu (mezim, festal), kas veicina gremošanu, pirms ēšanas. Ar meteorismu, kas parādījās nepareizā laikā, jūs varat arī tikt galā ar aktivēto ogli vai enterosgēlu.

Dienā pirms rentgenstaru ieteicams pēdējo reizi ēst ne vēlāk kā sešas stundas, lai tīrīšanas darbību pīķa nenotiek naktī.

Turklāt, valkāti apakšveļa no rīta pirms procedūras, pievērsiet uzmanību tam, ka tas nav dekorēts - metāla izsmidzināšanu, rhinestones.

[4], [5], [6]

Tehnika mugurkaulāja jostas daļas rentgena staru

Pārbaudes dienā aizliegts ēst, dzert vai smēķēt. Rentgena telpā pirms ārsta norādītās vietas un nepieciešamās pozīcijas pieņemšanas papildus ārējam apģērbam (kas tiks noņemts pirms veļas) pacientam ir jānoņem visi metāla izstrādājumi no viņa ķermeņa.

Jostas mugurkaula rentgena veikta lielākajā daļā gadījumu, kad pacients ir nostāja guļ uz muguras (taisni aizmugures projekcijas) vai sānos (sānu), un dažreiz, atkarībā no aprīkojuma, sēžot vai stāvot. Ja nepieciešams, slīpām projekcijai mugurkaulam var piešķirt papildu informāciju.

Pacients atrodas uz galda un ieņem nepieciešamo vietu blakus ķermeņa (kakla un krūškurvja) objektiem, kas pārklāti ar svina lenti, lai aizsargātu orgānus, kas atrodas no radiācijas. Fotografēšanas laikā pacientam nevajadzētu kustēties vai pat elpot, rūpīgi ievērojot radiologa prasības. Procedūra pati ilgst dažas minūtes, attēli parasti ir gatavi ceturtdaļas stundas laikā.

Pamatojoties uz jau saņemto attēlu diagnostisko versiju, kā arī - ņemot vērā pacienta sūdzības, var noteikt mugurkaula jostas daļas rentgenogrāfiju ar funkcionāliem testiem. Šī pētījuma mērķis ir novērtēt šī departamenta mobilitāti. Attēls tiek ņemts no izliektas un iztaisnotas mugurkaula maksimālās pozīcijas. Attēli, kas tiek ņemti stāvoklī vai sēdus stāvoklī, ir uzskatāmi par vēlamiem un informatīvākiem, taču stāvokli uz leju var izmantot, ņemot vērā aprīkojuma veidu, aptaujas uzdevumus un pacienta veselības stāvokli.

Lumbveida mugurkaula funkcionālā rentgena staru forma ir sānu projekcija.

1. Pacients stāv, pieskaroties sāniem uz vertikālo rentgena stendu. Pirmkārt, viņš liek uz priekšu pēc iespējas vairāk, mēģinot pieskarties grīdai ar saviem ceļiem taisni - šajā pozīcijā tiek uzņemts pirmais attēls. Tad, atkāpjoties un cik vien vien iespējams griežot, rokas vienlaikus pacelt uz augšu, saspiežot rokas galvas aizmugurē - otrā attēla stāvoklī.
2. Pacients sēž, apskaujoties sānu daļu ķermeņa plaukts, jo noliecoties uz priekšu, rokas sakrustotas lokus viņa ceļgaliem un elkoņiem balstās uz gurniem (pirmais attēls). No tā paša stāvokļa, kas sēž uz otro attēlu, pacients cik vien iespējams saliek atpakaļ, kad galva ir izmesta atpakaļ un saliekta krūšu kauliņā.
3. Liekuma pozā tiek veikts stāvoklis, kas atrodas embriju pozā, bet galva ir novietota uz izliekta roka. Otrais attēls (maksimālais pagarinājums) tiek veikts stāvot pie letes, tikai ar vienu roku pacients pieskaras galda malai.

Kontrindikācijas procedūrai

Radiogrāfija netiek veikta pacientiem ar metāla vai elektroniskiem implantiem.

Pacienti ar garīgām slimībām, kas padara procesu neiespējamu, jo trūkst izpratnes par nepieciešamību ievērot noteiktas prasības (ņemt pareizo stāju, turēt elpu), neplāno rentgenogrammas.

Grūtniecība un bērni, kuri jaunāki par 15 gadiem, ir absolūtas kontrindikācijas ikdienas rentgenogrāfijai, jo ir bīstami nevēlamas blakusparādības nedzimušā bērna augļa attīstībai un kauliem bērnībā. Vienīgie izņēmumi ir gadījumi, kad šī diagnoze var glābt šīs kategorijas iedzīvotāju dzīvi - akūti ievainojumi un steidzama ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamība. Ārkārtas radiogrāfija nozīmīgām pazīmēm tiek veikta praktiski visās iedzīvotāju kategorijās, ievērojot piesardzības pasākumus.

Īslaicīgi rentgena paņēmiens var būt kontrindicēts, ja pacients nespēj palikt pat īsu laiku, atceliet procedūru, jo nav ieteicama zarnu sagatavošanas trūkuma dēļ.

Cilvēkus ar samazinātu imunitāti var atlikt līdz paredzētajai diagnozei līdz pat izdevīgākam periodam.

Cilvēkiem, kuriem ir liekais svars, šis pētījums var nebūt pietiekami informatīvs, jo zemādas tauku slāņi izraisa nepietiekamu rentgenstaru skaidrību.

[7], [8], [9]

Normāls sniegums

Uz rentgenu var redzēt izmaiņas struktūrā kaulaudiem skriemeļiem (atstarošanas indekss, plaisu, nodiluma, retināšana un deformācija kauliem un skrimšļiem), dažādu patoloģiju mugurkaula (izliektas, saraujoties, pārvietošanas skriemeli, cistas, iekaisuma procesi), liecina klātbūtni audzējiem, trūces un triecienu absorbējošo disku deformācijas starp skriemeļiem.

Saskaņā ar X-ray var diagnosticētu jostas deģeneratīvas disku slimības, osteoporoze, išiass, spondilolistēze lūzums; pārraušanas disks, kaulu spurs, un citas izaugumiem. Reizēm kā gadījuma rakstura konstatējumi tiek diagnosticēti patoloģiskie procesi, kas nav saistīti ar mugurkaula slimībām.

Atsevišķi, pēc tam, kad ir uzņemti attēli vajadzīgajās projekcijās un ir noteiktas sūdzības, ārsts var noteikt papildu pētījumus. Atlieku mugurkaula jostas daļas rentgenogrāfija ar funkcionāliem testiem ļauj novērtēt kopējo kustību apjomu šajā rajonā. Šis pētījums ir nepieciešams, ja pacientam ir daļēji vai pilnīgi ierobežota ķermeņa daļu kustīgums, kas saistīts ar šīs lokalizācijas patoloģiju.

[10], [11], [12]

Jostas rajona rentgena apraksts

Attēls, kas atbilst normālai redzamo daļu apakšējās daļas mugurkaula ir jābūt līdzenai, bez izkropļojumiem, skaits skriemeļiem, to forma un izmēri jāatbilst arī nepieciešamos parametrus, integritāte kaulu audu struktūru netiks traucēta, mīksto audu ap mugurkaulu - bez tūska.

X-ray atklāj stumbra smagu slimību pazīmes vai spēkus, lai uzņemtu problēmas un norāda uz patoloģiskā procesa lokalizāciju.

Attēls tiek izgatavots melnbaltā krāsu shēmā ar dažāda intensitātes laukumiem. Kauli ir vieglākās, gandrīz baltas, skaidras struktūras, un mīkstie audi tiek novēroti ļoti slikti, jo rentgenstūris caur tiem gandrīz pilnīgi. Attēlā skaidri redzams lūzumus - tie izskatās tumši robains plaisām (plaisas), kas šķērso kaulu lūzuma vietā var kompensēt - neatbilstība starp rindām sānu malām kaulu. Attēls attēlots kā scoliosis asimetrisks mugurkaula izkārtojums (novirze uz abām pusēm).

Jostas osteohondrozi ar šādām pazīmēm diagnozo, piemēram, skaļuma attāluma samazināšanos starp skriemeli, kurā atrodas starpskriemeļu disks. Cilvēka taisnības dēļ slodze uz mugurkaula apakšējām daļām ir visaugstākā, viņi ir spiesti to pastāvīgi nolaidīt, braucot, lecot, staigājot. Pirmajā vietā ir konstatētas patoloģiskas pārmaiņas jostas rajonā.

Par deģeneratīvas disku slimības klātbūtni, kā norādīts klātbūtni kompensācijas deģeneratīvas izmaiņas veidā osteophytes (izaugumiem malā skriemeļa ķermeņa), veidojas vietās pastāvīgi (hronisku) bojājumu saišu mugurkaula.

Osteohondrozes spondilozes komplikācija vizualizējas attēlā kā knābjveida augi, kas savieno skriemeļus, kas atrodas apkārtnē.

Ir arī ievērojams mugurņu kaulu audu blīvuma samazinājums, samazinātā blīvuma vietās filma tiek izcelta intensīvāk, un šīs teritorijas kļūst tumšākas (pelēka, nevis balta).

Slimības stadijas var noteikt arī no rentgenstaru attēla: pirmais atbilst starpskriemeļu plaisas samazināšanās augstumam, kas nepārsniedz vienu trešdaļu no skriemeļa augstuma; otrais - līdz pusei. Trešais grāds atbilst atlikušajam starpskriemeļu plaisas izmēram, kas veido ne vairāk kā vienu trešdaļu no mugurkaula ķermeņa augstuma.

Uz rentgena stariem varat redzēt pirmā krustu skriemeļa (S1) lumbarizāciju. Šī patoloģija parādās kā mugurkaula papildu fragments, kas ir atdalīts no galvenās asis ar apgaismību. Iedzimts defekts, kas parasti tiek atklāts ar nejaušību rentgena staros. Tas ir viens no lumbago, skoliozes un agrīnas osteohondrozes cēloņiem. Šajā gadījumā pirmais sakrālā skriemeļa daļēji vai pilnīgi tiek atdalīts no krustojuma, kļūstot par sesto jostas daļu (pie normām ir pieci).

Piektā jostas skriemeļa (L5) sacralizācija rāda, ka jostas skriemeļiem nav pietiekami daudz. Ir četri, nevis paredzētie pieci, un nav nekādu saskares punktu, kas arī noved pie agras osteohondrozes, ko izraisa palielināta slodze uz atlikušajiem, jo trūkst skriemeļa.

Gurnu jostas daļas trūce ir atkarīga no dažu netiešu pazīmju klātbūtnes. Tās pastāvēšanu drīzāk var aizdomas, nekā precīzi noteikt. Ar trūci, tiek ietekmēti mīkstie audi, tāpēc tas nav redzams rentgenogrammā. Analizējiet un salīdziniet priekšējos un sānu šāvienus. Pieņemsim, ka trūce var notikt, ja skriemeļi izskatās taisnstūrveida formā ar lielu intensitāti lielām formām ar nedaudz ieliektiem malām un noapaļotiem stūriem. Sānu projicēšana parāda osteofītu klātbūtni. Pieredzējuši radiologi analizēt kontūras skriemeļiem, attālums starp tiem, intensitāte staru caur kauliem, bet kļūda ir joprojām ir iespējams - šie simptomi var norādīt sastiepumiem un lūzumi, audzēji, skolioze un kifoze.

Dažreiz rentgena staros var redzēt izplūšanu ar asiem apaļiem kontūriem, norādot iespējamo audzēju klātbūtni (ne vienmēr ir mugurkauls, citi var arī projicēt šajā zonā). Vietnes, kas ir tumšākas ar neskaidrām izplūdušajām robežām, var interpretēt kā iekaisušo audu pietūkums. Tomēr neviens ārsts precīzi nezinās, kāda dimensija nozīmē rentgena stīvumu jostasvietā. Ir nepieciešams veikt vairāk pētījumu.

[13], [14], [15]

Komplikācijas pēc procedūras

Medicīnā, lai diagnosticētu, tiek lietota neliela intensitāte rentgenstaru apstarošanai, kas ilgst īsu laiku. Pat ar atkārtotu šī diagnostikas pasākuma veikšanu nekādas tūlītējas sekas pēc procedūras nevar rasties. Piemēram, attālināti, piemēram, riski, ka nākotnē var attīstīties onkotopoloģija cilvēkiem, kuri ir izgājuši šo pārbaudi, un nekad nav bijuši praktiski vienādi.

Augstas enerģijas elektromagnētiskie viļņi, kas tiek izmantoti iekārtas rentgena stariem nevar uzkrāties audos ķermeņa, jo nav nepieciešama radioaktīvie ķīmiskie elementi un tāpēc jebkuri pasākumi noņemšanai starojuma pēc rentgena pārbaudi.

Tomēr rentgena pārbaude jāveic tikai pēc ārsta receptes un jāievēro radiācijas deva, kas saņemta dzīves laikā. Diagnostiskā pārbaude tiek veikta bez iekļūšanas ķermenī, nesāpēs un izņemšana pēc procedūras nav nepieciešama. Šajā gadījumā apstarošanas deva parasto aparātā ir 0,7 mSv digital - 0.08 mSv iegūta procedūru (salīdzinājumā ar pieļaujamo gada doza-radiologu nedrīkst pārsniegt 20-50mZv).

Galvenais sarežģījums pēc procedūras ir pārsniegt pieļaujamo starojuma slieksni un pārsniegt to pat vecajās iekārtās, mugurkaula jostas daļas rentgena staru nepieciešams veikt vairāk nekā divdesmit reizes gadā.

Tātad, mēs noskaidrojām, ka komplikācijas pēc radiogrāfijas procedūras nerodas. Bet diagnostikas atteikšana var izraisīt nopietnas sekas, ir iespējams "aplūkot" lūzumus, dislokācijas, audzēji, deģeneratīvas pārmaiņas. Neatbilstoša ārstēšana izraisa slimību sarežģījumus, pastāvīgas sāpes un diskomfortu, iespēju zaudēt iespēju staigāt patstāvīgi.

Atgriezeniskā saite par procedūru ir visizdevīgākā, tā ir īslaicīga, nerada nekādas nepatīkamas sajūtas un pacienta stāvoklis pirms un pēc procedūras nemainās. Galvenie iespaidi un jautājumi attiecas uz sagatavošanu rentgena stariem, jo īpaši zarnu tīrīšanai. Ļoti labas atsauksmes par Fortran. Pacientiem ar pieredzi, kuriem ir ko salīdzināt, ieteicams neveikt klizma, bet zīdaiņu attīrīšanai ar šo līdzekli.

Pateicoties rentgenoloģijai, radioloģisko laboratoriju pieejamība gandrīz visos ambulatorajos departamentos, kā arī augsts informācijas saturs ir ļoti izplatīts. Vēl viens padoms, ka "pieredzējušie" pacienti: ja iespējams, dara rentgenstarus birojos, kas aprīkoti ar vismodernāko aprīkojumu. Tam ir daudzas priekšrocības - no paša pacienta komforta un labāka attēla līdz viszemākajām radiācijas devām.

[16], [17], [18]

Analogi ar rentgena staru

Alternatīva diagnostikas diagnoze ir datortomogrāfija (CT). Atšķirībā no x-ray, ārsts saņem skaidrāku trīsdimensiju attēlu, kuru var kopēt lāzera diskā vai USB zibatmiņā, nosūtot pa e-pastu. Datortomogrāfiju var veikt pacientiem ar implantiem. Tomēr šāda veida pētījumi dod vissvarīgāko starojuma slodzi. Apstarojuma deva ar mugurkaula jostas mugurā ir 5,4 mSv.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) ir diezgan informatīva, tiek uzskatīta par drošu. To var arī izmantot, lai diagnosticētu mugurkaula ievainojumus un slimības. Tomēr papildus pētījuma augstajām izmaksām staru metodes (rentgena un datortomogrāfijas) tiek uzskatītas par daudz informatīvākas mugurkaula kaulu struktūru pētījumos. MRI uzlabo mīksto audu, asinsvadu un nervu vizualizāciju, kā arī to audzēju veidošanos.

Uz pārbaudes pacients var izmantot dažādas metodes, izvēle ir atkarīga no pacienta sūdzībām un sākotnējo diagnozi, bet X-stari no mugurkaula jostas ir pietiekami elastīga un informatīvi, kā arī, pats galvenais, pieejama. Dažos gadījumos tas var sniegt pilnīgu priekšstatu. Vajadzības gadījumā to var papildināt ar MR.

[19], [20], [21]