Uremiko koma: ārkārtas palīdzība, intensīva aprūpe

Nieres cilvēka organismā veic ļoti noteiktu darbu. To galvenā funkcija ir novērst. Nieres izņem ūdeni no ķermeņa un pārmērīgi hidrofiliskus metabolītus, ieskaitot toksiskas vielas un sārņus, sūknējot un attīrot asinis. Ar šo funkciju skābju bāzes un ūdens un sāls līdzsvara regulēšana ir nedalāmi saistīta, saglabājot normālu osmotiski aktīvu vielu kvantitatīvo līmeni asinīs.

Un, ja nieru audu zonas vairs nedarbojas normāli, toksiskās vielas sāk asinīs uzkrāties, un veselas nieres izdalās no organisma ar urīnu.

Bezsamaņā stāvoklī, ko izraisa saindēšanās ar endogēniem toksīniem nieru mazspējas dēļ (filtrācijas un reabsorbcijas pārtraukšana), sauc par uremiju vai uremālo komu. Šī ir nopietnas nieru mazspējas galējā stadija ar akūtu funkciju traucējumiem vai galīgu neatgriezenisku nieru izmaiņas ilgstoša hroniskā procesa dēļ.

Epidemioloģija

Visizplatītākā urīnskābes orgānu infekcijas un iekaisuma patoloģija, par ko liecina medicīniskā statistika, pielonefrīts. Saskaņā ar patoanatomisko pētījumu datiem šī slimība ir konstatēta vismaz 6% mirušo, kam veikta autopsija. Saskaņā ar dažādu autoru maksimālo pielonefrītu konstatēja 18-30% autopsiju. Tiek uzskatīts, ka puse no pacientiem, kas nomira urēmisko komās stāvoklī, tā iemesls bija tieši šī patoloģija.

[1], [2],

Cēloņi uremiskā koma

Most uremia attīstās hroniskas nieru disfunkcijas inducētu ilgstošas iekaisumu, nieru iegurņa (pielonefrīta) vai nieru (glomerulonefrīts), un vairākas cistas nieru vai divpusēju urolitiāžu ar periodiskās sadales traucējumiem un urīna aizturi. Abas nieres hroniska disfunkcija attīstās ar prostatas adenomu un diabēta slimniekiem. Tomēr jebkura iemesla dēļ nieru audu funkcionējošās zonas var samazināt līdz tādam apmēram, lai nepieļautu toksisku vielu uzkrāšanos organismā. Urīniņa ar hroniskiem procesiem attīstās lēnām, ķermeņa pašaizsardzība palielinās, bieži vien daudzus gadus. Iedzimtas urīnskābes orgānu patoloģijas var izraisīt gan akūtas uremijas, gan hronisku attīstību.

Turklāt pēkšņas uremiskās komās riska faktori ir apstākļi, kas izraisa akūtas nieru mazspējas attīstību, un tiem ir asinsrites traucējumi, gan vispārēji, gan intrarenāli:

• visa veida saindēšanās (medikamenti, sēnes, metilspirts un citi);
• akūta asiņošana un anafilakse;
• noslēpt;
• smagas infekcijas slimības;
• alkoholisms un tā rezultātā surogātu produktu ļaunprātīga izmantošana un tehnisko šķidrumu izmantošana.

[3]

Pathogenesis

Galvenā patogēno saikne urēmisko komas attīstības mehānismā ir metabolītu, kas veselīgā cilvēkā tiek izvadīta ar urīnceļu orgāniem, palielināšanās. Tas noved pie skābju sārmainu un ūdens-elektrolītu līdzsvara traucējumiem, asins plazmas olbaltumvielu sastāva izmaiņām, ķermeņa audu skābekļa badošanās, jo īpaši smadzenēs, izraisot tās tūsku.

To uremia, ko raksturo uzkrāšanos slāpekļa metabolītu asinīs (atlikušo slāpekļa, urīnvielas, kreatinīna) parādīšanās, līmenis palielināt to serumā saturu norāda uz pakāpes nieru darbības traucējumiem.

Nākamā svarīgā patoģenētiskā procesa epizode ir ūdens un elektrolītu līdzsvara traucējumi, kas izpaužas agrīnā stadijā, palielinot urinēšanu un izdalīšanos (poliurija). Nieru tubulārā funkcija ir traucēta un nieres zaudē spēju koncentrēt urīnu. Vēlāk urinēšana kļūst niecīga (oligurija) un apstājas vispār (anurija), kas izraisa ķermeņa paskābināšanos. Asins un audu šķidruma pārvietošana uz skābumu (acidozi) izraisa skābekļa badu un hiperventilācijas sindromu.

[4], [5]

Simptomi uremiskā koma

Šis stāvoklis var būt akūtā formā un hroniski. Akūtā urēmisko komas formu izraisa akūta nieru disfunkcija nepietiekamas urinācijas periodā (oligurija). Šajā brīdī vērojams asi satricinājums asinīs slāpekļa vielmaiņas procesā (azotemija), parādās amonjaka smarža no pacienta ķermeņa, mainās ūdens un elektrolītu līdzsvars, nevis aknās izdalās ūdens. Pastāv sirds mazspējas simptomi - palielināta sirdsdarbība, ritma traucējumi, sirds sāpes, dispepsija, anēmija, smadzeņu pietūkums var sākties. Akūtās uremiskās komās smadzeņu simptomi aug ļoti strauji. Aiz astheniskā sindroma seko depresija, tad - halucinācijas un delīrijs, kam seko kopulācija un koma.

Hroniskas slimības pakāpeniski palielinās preomatomijas simptomi ar nieru audu nāvi. Pirmās urēmijas attīstības pazīmes ir smags nieze, galvassāpes, kognitīvi un redzes traucējumi, astēnija (smags nogurums, reibonis, dienas miegainība, bezmiegs).

Simptomi gremošanas orgānu un serozs membrānu izraisa vielas, kas nav izdalās caur nierēm, un citu orgānu audos - gļotādu kuņģa-zarnu trakta, tad serozs membrānas vēdera un sirdi, pleirā.

Azotemija izraisa ādas niezi, gremošanas traucējumus, encefalopātiju, sirds serozas iekaisumu, anēmiju.

Dispepsija tiek konstatēta kā apetītes trūkums, bieži vien līdz atteikumam no pārtikas. Pacients sūdzas par gļotādas sausumu mutes dobumā un rūgtuma garšu, pasliktinās slāpju sajūta. No ādas un pacienta mutes stingri smaržo amonjaks (urīns). Šī smarža ar uremisko komu ir raksturīgs simptoms.

Izstrādes process ir nespēja nieres saglabāt Na (nātrija), kas noved pie deģenerācijas sāls (hiponatriēmijas), kuru simptomi - vājums, hipertonija, pacienta āda zaudē elastību, paātrināta sirdsdarbība tiek novērota, hemostāzi.

Poliurijas stadijā samazinās K (kālija) saturs organismā, kas izpaužas muskuļu vājumā, dažkārt notiek konvulsīvas kontrakcijas, elpošana kļūst biežāka, sirdī parādās sāpes. Pacientiem ar progresīvo simptomiem urēmijas izskatīties īpaši - pietūkusi seja bāla, sausa āda uz sejas un redzamās ķermeņa daļas ir skrambas, zilumi un asiņošana. Raksturojas ar kāju tūsku, pietūkumu un sāpīgumu jostasvietā. Var būt asiņošana no deguna vai sievietēm - dzemdes, kuņģa vai zarnu asiņošanas simptomi.

Pacienti samazina urīna izdalīšanos un pietūkumu, oligonūriju aizstāj anurija. Intoksikācijas tiek paplašināta, kas ir pievienots ar samazināšanās reakciju nervu sistēmas, apdullina nosacījumu, ka var nomainīt periodiski der no ierosmes, halucinācijām un murgiem. Bieži vien, attīstoties komai, rodas hemorāģisks insults. Acidozes vienmēr attīstās. Pacients kļūst aizvien vienaldzīgs, sākas apziņas apspiešana un koma.

Posmi

Komas stāvokļa stadijas klasificē atkarībā no apziņas traucējumu pakāpes:

1. Pacienta reakcija ir kavēta, mehāniskās prasmes un atbildes praktiski nav, kontaktēšanās izraisa grūtības, bet tas ir iespējams (apdullināšanas).
2. Pacients guļ ar skaņu, no kura to var noņemt tikai ļoti īsā laika periodā, izmantojot stipru sāpju stimulu (soporu).
3. Pilnīga zuduma zudums, nav reakcijas uz jebkādiem stimuliem. Šajā gadījumā tiek novēroti dziļi elpošanas funkcijas traucējumi, asinsrites un vielmaiņas traucējumi (koma).

Apziņas traucējumu dziļuma novērtējums komā tiek sniegts ar trim pazīmēm: acs atvere, runas un mehāniskās reakcijas (Glāzgovas skala). Veidi pēc nopietnības ir šādi:

• I - mērens (no sešiem līdz astoņiem punktiem);
• II - dziļi (no četriem līdz pieciem);
• III - termināls (pārpasaulīgs - pacients iegūst trīs punktus).

Ar trešā pakāpes komu ir konstatēta smadzeņu nāve.

Hroniskas ķermeņa saindēšanās veicina aknu mazspēju. Šajā gadījumā asinīs uzkrājas amonjaks, kas tiek saglabāts asinīs ar urīnvielas veidošanos, un fenoli, kas veidojas zarnās, tādējādi iznīcinot nieru ekskrēciju un aknu darbību. Šīm vielām ir galvenā loma aknu encefalopātijas patogēzes procesā un līdz ar to koma. Lai gan līdz šim brīdim tiek pētīti tādas parādības kā urēmiskās aknu komas rašanās mehānismi. Smadzeņu tūska uz smagu nieru un plaušu nepietiekamības fona, kā arī - cirkulējošā asins tilpuma samazināšanās kļūst nāves cēlonis aknu komā.

[6], [7], [8]

Komplikācijas un sekas

Akūta uremija ar adekvātu ārstēšanu (hemodialīze) vairumā gadījumu ir izārstējama, pacienti pilnīgi atvieglo pēc apmēram gada, dažreiz - sešus mēnešus. Tomēr, ja nav ārkārtas palīdzības un nav dialīzes, gandrīz visos gadījumos tiek novērots letāls iznākums.

Hroniskās patoloģijas gaitu var novērtēt gadiem, bet pacienta stāvoklis būs pilnīgi apmierinošs. Visnekaitīgākās, tomēr nepatīkamās sekas ir amonjaka smarža no ķermeņa un izelpotais gaiss. Pastāvīga intoksikācija neiziet bez ķermeņa pēdas. Pakāpeniski pārtrauca aknu, sirds, nervu sistēmas darbību, kaulu smadzenēs. Kalcija zudums izraisa osteoporozi, anēmiju un trombocitopēniju, kas izraisa asiņošanu, sensoro funkciju traucējumi - redzi, smaržu un garšu. Dažreiz toksīnu cirkulācija asinīs izraisa cerebrovaskulāras slimības. Vissliktākā urēmijas komplikācija ir pacienta dziļa koma un nāve.

[9], [10], [11], [12],

Diagnostika uremiskā koma

Šo stāvokli diagnosticē simptomātija, analīzes rezultāti, instrumentālās diagnostikas dati, ņemot vērā pacienta anamnēzi un tuvu radinieku intervijas.

Galvenie urēmisko komu diagnosticēšanai ir asins analīzes. Tā bioķīmiskais pētījums dod priekšstatu par amonjaka un amonjaka savienojumu, kreatinīna saturu, kura rādītāji pārsniegs normu. Galveno elektrolītu koncentrācijas līmenis (Na, K, Mg, Ca) tiek noteikts arī, pamatojoties uz analīžu rezultātiem.

Organisko vielu metabolisma traucējumu pakāpe nosaka olbaltumvielu (olbaltumvielu un olbaltumvielu frakcijas asinīs), asins analīzi lipīdu spektram un glikozes līmeni.

Urīna urīna analīze nav raksturīga urēmiskajai komai un norāda uz vispārēju hronisku nieru patoloģiju. Ar urīnu var noteikt proteīnus, asiņu pēdas, cilindrus, runājot par skābu vidi. Urīna poluurijā ir zems blīvums un augsta oliguurija.

Instrumentālo diagnozi vajadzības gadījumā nosaka ārsts. Tas ir, pirmkārt, nieru ultraskaņas izmeklēšana. Citu orgānu stāvokļa diagnostikai var noteikt elektrokardiogrāfiju, radiogrāfiju, magnētiskās rezonanses attēlveidošanu un datortomogrāfiju, vēdera dobuma orgānu ultraskaņu un tamlīdzīgus līdzekļus.

Atbilstīgi pētījumiem un laboratorijas testiem diferenciāldiagnoze tiek veikta ar citiem nosacījumiem: aknu, ketoacidogēno komu un smagu nieru darbības traucējumiem.

[13], [14], [15]

Profilakse

Galvenais profilakses pasākums ir veselīgs dzīvesveids, cik iespējams novēršot ievainojumus un saindēšanos, smagas infekcijas slimības, kā arī rūpīgu ārstēšanu. Cilvēkiem, kuriem ir iedzimtas un hroniskas urīna sistēmas patoloģijas, diabēts, ir ieteicams savlaicīgai diagnostikai un terapijai, lai novērstu paasinājumu. Tas viss palīdzēs izvairīties no nopietnas nieru darbības traucējumiem.

Ievērojamu nieru patoloģiju novēršana, iedzimtības marķieru un prenatālās diagnozes novēršana, jo īpaši augsta riska pāriem, ir svarīga loma profilakses pasākumos, lai novērstu urīnvielas komas veidošanos.

[21], [22], [23], [24], [25]

Prognoze

Uremisko komu, kas attīstās akūtas nieru darbības pārtraukšanas rezultātā, raksturo strauja progresēšana un liela atgriezeniskuma pakāpe (65-95% izdzīvošanas rādītāji). Lielākā daļa pacientu pēc rehabilitācijas rehabilitācijas atguva un atgriezās normālā dzīvē. Izņēmumi (nāve) ir īpaši nopietni bojājumi un ārkārtas tīrīšanas iespēja.

Ja ilgstoša anujāja no piecām dienām līdz nedēļai, nāves cēlonis var būt kālija, liekā ūdens, acidozes pārpalikums. Būtiski sarežģī klīnisko procesu un apšauba nekontrolētas arteriālās hipertensijas, asinsrites traucējumu un citu kardiovaskulāru patoloģiju labvēlīgo prognozi.

Palielināt pacienta dzīvi urēmisko komās terminālajā stadijā ir iespējams tikai ar mākslīgās nieres palīdzību. Regulāras hemodialīzes procedūras palielina pacientu ar hronisku uremiju paredzamo mūža ilgumu līdz 20 gadiem (zināms maksimālais ilgums ir 22 gadi).

Orgānu transplantācijas operācija tiek veikta kritiskās situācijās, kad nomaiņas nieru terapija nav efektīva un nav citu iespēju saglabāt dzīvību. Tas ļauj palielināt paredzamo dzīves ilgumu par 10-15 gadiem. Šajā periodā saņēmējiem rūpīgi jāievēro ārsta ieteikumi un jāveic imūnsupresori, kam ir daudz blakusparādību. Nieru transplantācijas darbība ir prioritāte bērnu ārstēšanā, jo hemodialīze negatīvi ietekmē to attīstību.

[26], [27], [28], [29]