Iedzimtas virsnieru garozas disfunkcijas ārstēšana

Iedzimta adrenogenitāla sindroma ārstēšana ir glikokortikoīdu deficīta un kortikosteroīdu hiperprodukcijas novēršana, kam piemīt anaboliska un virilizējoša iedarbība.

Terapija ar glikokortikoīdiem ar iedzimtu adrenogenitāla sindromu ir nomaināma. Atgūšanās atgriezenisko saiti hipofīzes-virsnieru garozā, un tādējādi nomākta paaugstinātu sekrēciju AKTH hipofīzes, kas savukārt noved pie inhibēšanu atbrīvošanu antiandrogēni virsnieru garozā. Tas samazina veidošanos starpprodukti biosintēzes - 17 oksiprogesterona un progesteronu, un līdz ar to, biosintēzes un sekrēciju antiandrogēni. Ilgstoši lietojot glikokortikoīdus (prednizolonu utt.), Ķermeņa virilizācija samazinās. Tā rezultātā, atceļot "androgēnu bremzes" ar īstenotājas struktūras "mērķi" meitenēm un sievietēm, feminizēšanās notiek reibumā savu olnīcu hormoniem attīstīt krūts atjaunot menstruālo ciklu. Parasti nav nepieciešams papildus ieviest dzimumhormonus. Zēniem ir patiesa seksuāla attīstība, rodas spermatogēnisms, dažreiz izzūd sēklinieku audzēja formas veidojumi.

Ieteicams, lai sāktu ar lielu devu deksametazona ātrai nomākšanu adrenokortikotropā darbību, un androgēnu hyperfunction virsnieru garozā ārstēto pacientu izmanto diferenciālo diagnostikas testiem: dot 4 tabletes (2 mg) deksametazona katras 6 stundas 2 dienas un pēc tam samazinās līdz 0, 5-1 mg (1-2 tabletes). Tad pacienti parasti tiek pārnesti uz prednizolonu. Ja diagnoze iedzimtu adrenogenital sindromu, bez šaubām, prednizolona ievadīt 10 mg / dienā 7-10 dienas un pēc tam atkal noteiktu urīna 17-KS izdalīšanos vai 17 oksiprogesterona līmeni asinīs. Atkarībā no iegūtajiem prednizolona devas palielinājumu vai samazinājumu rezultātiem. Dažos gadījumos ir nepieciešama dažādu steroīdu zāļu kombinācija. Piemēram, gadījumā, ja pacientu simptomi virsnieru mazspēja jāizmanto glikokortikoīdus tuvojošos darbības dabīgā hormona kortizola. Kad tas tiek ievadīts un dezoksikortikosteronatsetat (Dox), un pārtikas garša pievieno sāli, parasti 6-10 g dienā. Tāda pati ārstēšana ir paredzēta un slimības sāls forma.

Tabulā parādīts pusperiods, tas ir, dažu sintētisko steroīdu analogu pusperiods attiecībā pret to glikokortikoīdu un mineralokortikoīdu aktivitāti. Šīs aktivitātes dati ir norādīti attiecībā uz kortikozolu, kura rādītājs ir viens.

Dažādu glikokortikoīdu zāļu darbība

Zāles	Bioloģiskais pusperiods, min	Saistīšanās ar proteīnu,%	Aktivitāte
			Glikokortikoīds	Minerālkortikoīds
Kortizols kortizons prednizolons prednizons deksametazons aldosterons	80 30 200 60 240 50	79 75 73.5 72 61.5 67	1 0,8 4,0 3,5 30 0,3	1 0,6 0,4 0,4 0 500-1000

Salīdzinošā analīze par dažādām narkotikām, ko mēs izmantojām iedzimta adrenogenitāla sindroma ārstēšanai, parādīja, ka vispiemērotākās zāles ir deksametazons un prednizolons. Turklāt prednizolonam ir nātrija palēninošs īpašības, kas ir pozitīvs pacientiem ar relatīvu mineralokortikoīdu nepietiekamību. Dažos gadījumos ir nepieciešama zāļu kombinācija. Tādējādi, ja prednizolons devā 15 mg nemazina urīna 17-KS uz normālām vērtībām, tas ir nepieciešams, lai piešķirtu narkotiku spēcīgāk nomāc sekrēciju AKTH, piem deksametazons 0,25-0,5-1 mg / dienā, bieži kombinācijā ar 5 -10 mg prednizolona. Deva ir atkarīga no pacienta stāvokli, viņa asinsspiedienu, izdalīšanās 17.-CC un 17 AVS izdalīšanos un 17 līmenis oksiprogesterona asinīs.

Ņemot vērā grūtības izvēlēties optimālu zāļu devu, ārstēšanu ieteicams sākt slimnīcā, kontrolējot 17-CS ekskrēciju urīnā un 17-hidroksiprogesterona līmeni asinīs. Nākotnē to turpina ambulatorā medicīniskā palīdzība pastāvīgā ambulance uzraudzībā.

Pacientiem ar iedzimtu adrenogenitāla sindromu ārstēšana jāveic nepārtraukti un uz mūžu. Vidējā prednizolona deva parasti ir 5-15 mg dienā. Ja pacientiem rodas starpnozaru slimības, zāļu deva tiek palielināta atkarībā no slimības gaitas, parasti 5-10 mg. Blakusparādības glikokortikoīdi ir retas, novēroja vienīgi gadījumā, kas pārsniedz fizioloģiskās devas, un var izpausties simptomus kompleksa Kušinga slimības (ķermeņa svaram pieaugumu, izskatu spilgti strijas uz ķermeņa, matronizm, hipertensija). Pārmērīgas devas glikokortikoīdus dažreiz izraisīt osteoporozi, samazināšanās imunitātes, veidošanās kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlu. Lai atbrīvotos no šīs parādības būtu pakāpeniski kontrolē izdalīšanos 17-COP urīnā vai līmeņa 17-oksiprogesterona asinīs, lai samazinātu devu. Atcelt vai pārtraukt ārstēšanu jebkurā gadījumā tas nav iespējams.

Dažkārt pacientiem ar iedzimtu adrenogenital sindromu kļūdaini uzlūko piešķirot tiem lielākas devas glikokortikoīdus, piemērojot intermitējošu terapiju ar glikokortikoīdiem interkurentas slimības anulējot (nevis palielinot devas). Sagatavošanas atteikums pat īsu laiku izraisa slimības recidīvu, ko izraisa 17-CS izdalīšanās ar urīnu palielināšanās. Turklāt ilgtermiņa pārtraukums ārstēšanā un neārstētiem pacientiem var attīstīties adenomatoze vai vēzi virsnieru garozas, smalku Cistiskā deģenerācija no olnīcām meitenēm un sievietēm, sēklinieku audzēju veidošanās vīriešiem. Dažos gadījumos nav ārstēšanas pacientiem, kā rezultātā ilgstošas hiperstimulācijas AKTH notiek pakāpeniski noplicināšana virsnieru izpausme hroniskas virsnieru mazspēju.

Slimības hipertensijas formas ārstēšanā kopā ar glikokortikoīdiem tiek izmantoti antihipertensīvie līdzekļi. Tikai antihipertensīvo zāļu lietošana nav efektīva. Ar šo formu intermitējoša ārstēšana ar glikokortikoīdiem ir īpaši bīstama, jo tā veicina sirds un asinsvadu sistēmas un nieru komplikācijas, kas savukārt izraisa noturīgu hipertensiju.

Atšķirībā virilnoe (bez komplikācijām) slimības formu, ārstēšana pacientiem ar iedzimtu adrenogenital sindromu, hipertonisko veidlapa ir jākoncentrējas ne tikai uz datiem par izvadīšanu no 17-KS urīnā, kas dažkārt var būt ļoti liels, pat augstā hipertensiju. Papildus klīnisko datu pareizību adekvātas terapijas nosaka pētījuma Daļējā izvadīšanā 17-OCS urīnā rezultātiem, īpaši deoxycortisol. Atšķirībā no cita veida ārstēšanas iznākumu pacientiem ar hipertensiju un formu iedzimtu adrenogenital sindromu ir atkarīga no savlaicīgas terapijas uzsākšanas un smaguma hipertensijas tās sākuma.

Pacienti ar iedzimtu adrenogenitāla sindromu, kas bez ārstēšanas ir sludinātas formas, mirst agrā bērnībā. Glikokortikoīdu zāļu deva tiek izvēlēta tāpat kā slimības viril (nekomplicēta) forma. Ārstēšana jāuzsāk ar parenterālām (biežas vemšanas un caurejas dēļ) {glikokortikoīdu līdzekļu ievadīšana. Papildus glikokortikoīdiem tiek nozīmētas mineralokortikoīdas vielas: barībai pievieno tabakas sula (3-5 g bērniem, 6-10 g pieaugušajiem).

Pirmajos ārstēšanas mēnešos, ko ievada apmēram par 0,5% eļļas šķīduma, kas dezoksikortikosteronatsetata (DOx) 1-2 ml intramuskulāri dienā atkarībā no pacienta 10-15 dienas laikā ar pakāpenisku samazināšanos dienas devu (bet ne mazāk kā 1 ml) vai palielinot intervālus starp injekcijas (pēc 1-2 dienām līdz 1 ml).

Pašlaik Doxa eļļas šķīduma vietā izmanto kortīna fruktozes preparātu (florinef), kam galvenokārt piemīt mineralokortikoīdu iedarbība. Viena tablete satur 0,0001 vai 0,001 g zāļu. Sākot ārstēšanu ar tableti no rīta, pakāpeniski palielinot devu saskaņā ar klīniskajiem un bioķīmiskajiem datiem. Aptuvenā maksimālā dienas deva ir 0,2 mg. Kortēna blakusparādība ir šķidruma aizture (tūska). Lai nepārsniegtu 0,05 mg ikdienas nepieciešamību pēc zāļu lietošanas, nepieciešams samazināt glikokortikoīdu devu (prednizolona) devu, lai izvairītos no pārdozēšanas. Deva tiek izvēlēta katram pacientam atsevišķi. Dispepsijas fenomenu izzušana, ķermeņa masas palielināšanās, dehidratācijas novēršana, elektrolītu līdzsvara normalizēšana ir narkotiku pozitīvās iedarbības rādītāji.

Pacientiem ar iedzimtu adrenogenitāla sindromu tiek izmantota ķirurģiska ārstēšana, lai likvidētu izteiktas vīrusa izpausmes, kas saistītas ar ārējiem dzimumorgāniem, cilvēkiem ar ģenētisku un gonādāmu sieviešu dzimumu. Tas ir atkarīgs ne tikai no kosmētiskās nepieciešamības. Ārējo dzimumorgānu heteroseksuālā struktūra dažkārt noved pie patoloģiskas personības veidošanās un var kļūt par pašnāvības cēloni. Turklāt nepareizā ārējo dzimumorgānu struktūra novērš normālu seksuālo dzīvi.

Ārstēšana glikokortikoīdu narkotiku pēc pubertātes vecumā izraisa strauju feminizāciju ķermeņa pacientiem ar ģenētiskiem un sieviešu gonādu dzimuma, attīstību piena dziedzeru, dzemdes, maksts, izskatu menstruāciju. Tāpēc ārējo dzimumorgānu plastmasas rekonstrukcijas darbību vislabāk vajadzētu veikt pēc iespējas ātrāk no ārstēšanas sākuma (ne agrāk kā pēc 1 gada). Glikokortikoīdu terapijas ietekmē ievērojami paplašinās ieeja maksts, klitora spriedze samazinās, kas tehniski atvieglo operāciju. Veicot rekonstruktīvā ķirurģija ārējo dzimumorgānu meiteņu un sieviešu ar iedzimtu virsnieru sindromu ir jāievēro tuvuma tik tuvu, cik vien iespējams, lai normālu konfigurāciju, vulvas principu, nodrošinot atbilstošu kosmētisko efektu un iespēju seksuālo aktivitāti, un tālāku īstenošanu auglību. Pat ar asu virilizāciju ārējo dzimumorgānu (klitora ar penisoobrazny penial urīnizvadkanāla) par glikokortikoīdu kompensēt nekad nebūs paaugstināt jautājumu veidošanās mākslīgā vagīna, tā attīstās ārstēšanas kursa līdz normāla izmēra.

Ārstēšana ar iedzimtu adrenogenitāla sindromu grūtniecības laikā

Ar atbilstošu ārstēšanu, kas sākās pat pieaugušā vecumā, ir iespējams sasniegt normālu seksuālo attīstību, grūtniecības iestāšanos un dzemdībām. Grūtniecības laikā jāņem vērā, ka tie ir pacienti ar virsnieru dziedzera glikokortikoīdu nepietiekamību. Tāpēc jebkurai stresa stāvoklim viņiem nepieciešama papildus glikokortikoīdu ievadīšana. Lielākajā daļā gadījumu ilgstoša anandrogēna iedarbība noved pie endometrija un miometrija mazattīstības. Neliels androgēnu līmeņa pieaugums ar nepietiekamu prednizolona devu traucē normālu grūtniecības laiku un bieži vien izraisa tā spontānu pārtraukšanu.

Dažu pētnieku darbs atklāja, ka pacientiem ar iedzimtu adrenogenitāla sindromu grūtniecības laikā tiek novērots estriola deficīts. Tas arī rada spontāna abortu risku. Tā kā grūtnieces ķermenī ir augsts androgēnu līmenis nepietiekamas prednizolona devas dēļ, ir iespējama ārējā dzimumorgānu intraizolāra vīrilizācija sievietes auglim. Saistībā ar iezīmes, ārstējot pacientus ar iedzimtu virsnieru sindromu grūtniecības laikā, ir jābūt stingri kontrolē urīna 17-KS urīnā vai līmeņa 17-oksiprogesterona asinīs, kas paliek normas robežās. Pēdējā grūtniecības mēnesī vai ar draudošu abortu, pacients jāievieto grūtniecības un dzemdību stacijā, un, ja nepieciešams, palielina prednizolona devu vai ieviešot papildu estrogēnus un gestagēnus. Ja rodas draudošs aborts, pateicoties iskēmijas-dzemdes kakla nepietiekamībai, dažreiz jums jāliek šuvēm uz dzemdes kakla. Skeleta agrīna ossifikācija veido šauru iegurni, kas parasti ir nepieciešama piegāde ķeizargriezienā.

Dzimumakta izvēle pacientiem ar iedzimtu adrenogenitāla sindromu

Dažreiz pēc piedzimšanas bērns, kuram ir ģenētisks un gonādams sekss, pateicoties ārējo dzimumorgānu izteiktajai maskulinizācijai, kļūdaini instalē vīriešu dzimumu. Ar izteiktu pubertātes vīrilizāciju pusaudžiem ar īstu sieviešu dzimumu tiek piedāvāts mainīt dzimumu uz vīrieti. Ārstēšana ar glikokortikoīdiem ātri atjauno feminizāciju, piena dziedzeru attīstību, menstruāciju parādīšanos, līdz tiek atjaunota reproduktīva funkcija. Ar iedzimtu adrenogenitālu sindromu personām ar ģenētisku un gonādāmu sieviešu dzimumu, ir lietderīgi izvēlēties sievietes dzimumu.

Seksu maiņa kļūdainas definīcijas gadījumā ir ļoti grūts jautājums. Pēc visaptverošas izmeklēšanas specializētā slimnīcā, seksopatologā, psihiatrā, urologā un ginekologā tas jāatrisina iespējami agrāk pēc pacienta vecuma. Papildus endokrīnās sistēmas faktoriem ārstiem jāņem vērā pacienta vecums, viņa psihosociālo un psihoseku stāvokļa stiprums, viņa nervu sistēmas veids. Mainot seksu, ir nepieciešama pastāvīga un mērķtiecīga psiholoģiskā sagatavošana. Sākotnējā sagatavošana un pēc tam pielāgošana dažkārt notiek 2-3 gadus. Pacienti tur kļūdaini piešķirts tiem vīrietis lemts sterilitāti, bieži vien izdvest neiespējamība dzīves dēļ kroplību "dzimumlocekļa", pastāvīgu lietošanu androgēnu fonā glikokortikoīdu terapiju. Dažos gadījumos ir jālieto iekšējo dzimumorgānu (dzemde ar palīglīdzekļiem) noņemšana, kas bieži noved pie smaga post-insulta sindroma attīstīšanas. Vīriešu dzimuma saglabāšanu ar pacientiem ar ģenētisku un gonādāmu sieviešu dzimumu var uzskatīt par medicīnisku kļūdu vai pacienta nepietiekami nopietna psiholoģiskā sagatavošanās rezultātu.

Dzīves un darba un laicīgās ārstēšanas prognoze ir labvēlīga. Ar neregulāru ārstēšanu, īpaši iedzimtu adrenogenitāla sindroma hipertensiju un sāļu zaudēšanu, pacientiem var rasties komplikācijas (piemēram, pastāvīga hipertensija), kas izraisa invaliditāti.

Pacientu ar iedzimtu adrenogenitāla sindroma klīniskā izmeklēšana

Lai saglabātu ārstniecisko efektu, kas iegūts ar visu veidu iedzimtu adrenogenitāla sindromu, ir nepieciešama glikokortikoīdu lietošana mūža garumā, kas prasa regulāru pacientu ar endokrinologu uzraudzību. Vismaz divas reizes gadā viņš tos pārbauda un ginekologa un urologa izmeklējumus organizē. Pētījums par 17-CS izdalīšanos ar urīnu vai 17-hidroksiprogesterona līmeni asinīs jāveic arī vismaz 2 reizes gadā.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]