Izsekozo un hemorāģisko insultu ārstēšanas standarti

1995. Gadā tika publicēti audu plasminogēnu aktivatora pētījumi, kas tika publicēti Nacionālajā neiroloģisko slimību un insultu institūtā (NINDS). Tas bija vēsturisks atskaites punkts trieka ārstēšanā, jo tas bija pirmais neapšaubāms pierādījums, ka smadzeņu bojājums insulta gadījumā var ierobežot terapeitisko iejaukšanos. Pateicoties tam, insults vārda īstajā nozīmē kļuva par steidzamu neiroloģisko stāvokli. Šobrīd plazminogēna audu aktivators ar turpmāku ilgstošu antitrombotiskas vielas lietošanu ir vienīgā insulta ārstēšanas metode, kuras efektivitāte ir pierādīta. Tomēr vairākas zāles ar iespējamo neiroprotektīvo iedarbību patlaban tiek veiktas II-III fāzes klīniskajos pētījumos. Iespējams, ka drīz, tāpat kā sirds išēmijas gadījumā, insulta ārstēšanai tiks izmantota reperfūzijas kombinācija ar citoprotekciju.

Agrāk tika pieņemts, ka izeju smadzeņu bojājums attīstās strauji, jo neiroloģiskais defekts sasniedz maksimālo apmēru īsi pēc pirmo simptomu parādīšanās. Tika uzskatīts, ka, pat ja varētu saglabāt smadzeņu audus riska zonā, tas neietekmēs galīgo rezultātu, jo funkcionālais defekts nebūtu mainījies. Turklāt nebija informācijas par laiku, kas nepieciešams, lai radītu neatgriezenisku smadzeņu bojājumu, jo nebija iespējas iejaukties šī procesa gaitā. Klīnisko datu analīze liecina, ka smadzeņu bojājums notiek ātri un sasniedz maksimālo smagumu simptomu rašanās brīdī.

Šo secinājumu zināmā mērā pastiprināja dati, kas iegūti smadzeņu perfūzijas pētījumā sirdsdarbības apstāšanās gadījumā. Šajā gadījumā ir viegli novērtēt smadzeņu išēmijas laiku. Ar sirdsdarbības pārtraukšanu smadzeņu perfūzija ātri pazeminās līdz nullei, un smadzeņu reperfūzija noteikti atbilst arteriālā spiediena atjaunošanas brīdim. Smadzenes var izturēt asins apgādes pārtraukšanu ne ilgāk kā 10 minūtes, pēc kuras neatgriezeniski bojājas smadzeņu jutīgākās zonas. Mazāk jutīgas smadzeņu daļas spēj izdzīvot ar globālo išēmismu tikai dažas minūtes. Tādējādi smadzeņu garozas masveida bojājumi rodas, ja pacients atdzīvina vairāk nekā 15 minūtes pēc sirdsdarbības apstāšanās. Citi orgāni nav daudz izturīgāki pret išēmiju nekā smadzenes. Nieres, aknas, sirds parasti ievērojami bojā ar tāda ilguma sirdsdarbības apstāšanos, kas ir pietiekams, lai attīstītu smagu smadzeņu bojājumu. Tūlītēja insulta simptomu attīstība radīja pārliecību, ka smadzeņu bojājumi ātri kļūst neatgriezeniski. Tas līdz šim lika secināt, ka insulta ārstēšana akūtā fāzē, visticamāk, neietekmēs.

Išēmiska pusēna

Par laimi, oklūzijas artērijas, kas atbild par attīstību, išēmiska insulta, neapstājas asins piegādi visās iesaistītās smadzeņu, jo tikai dažās jomās perfūzijas samazināšanās samazinās līdz līmenim redzējis sirds apstāšanās laikā. Šajā iscēmijas centrālajā zonā neatgriezeniski bojājumi, iespējams, attīstās dažu minūšu laikā un vismaz patlaban nav pakļauti ārstēšanai. Tomēr lielākā daļa iesaistīto smadzeņu audiem pakļauti išēmijas vidējā līmenī, jo lielāks attālums no centrālās zonas, augstāka perfūzijas - līdz reģionā normālas perfūzijas ar citu kuģi sniegta. Ir daži perfūzijas sliekšņi, virs kuriem smadzeņu audi var izdzīvot bezgalīgi; ir iespējams tikai īslaicīgi izslēgt funkciju, bet infarkts nekad neattīstās. Robežu infarkts cerebrālo artēriju oklūzija līnija nosaka sliekšņa līmeni perfūzijas - tas atdala audu kuras izdzīvo no tā, pēc tam iziet nekrozi.

Samazināta perfūzija izraisa tūlītēju funkciju zaudēšanu, kas izskaidro ātru simptomu parādīšanos, kas ātri sasniedz maksimālo attīstību. Lai gan simptomi ātri izpaužas, pilnīga sirdslēkme attīstās kādu laiku. Par smadzeņu išēmijas eksperimentāliem modeļiem tika pierādīts, ka sirdslēkme ir jāuztur maiga izēmija 3-6 stundas. Ja infarkts nav izveidojies pēc 6 stundām pēc smadzeņu perfūzijas vieglās samazināšanas, tad nākotnē tas neattīstīsies. Parfūzijas starpposma samazināšanās apgabalu, kurā infarkts var attīstīties vairākas stundas, sauc par išēmisku "penumbra" (penumbra). Tas ir galvenais ārkārtas insultu terapijas mērķis. Pacientiem ir grūti pierādīt, ka išēmiskā pūšļa realitāte kā smadzeņu zona, ko var izglābt pēc insulta simptomu attīstības, taču tā pastāvēšana izriet no rezultātiem, kas iegūti eksperimentālajos išēmijas modeļos. Vēl nesen nebija metožu, kas ļautu pētīt smadzeņu perfūziju vai smadzeņu funkcionālo stāvokli cilvēkam ischemijas epizodes laikā. Šobrīd tiek pētītas jaunas magnētiskās rezonanses paņēmienu iespējas - difūzijas svēršana un perfuzija MRI - smadzeņu atgriezenisko un neatgriezenisko išēmisko bojājumu diferencēšanai.

Insultu grupa un "prāta vētras" koncepcija

Ņemot vērā loģistikas grūtības, kas saistītas ar piegādi pacienta uz slimnīcu, un mobilizēt ārstu, lai veiktu ārkārtas diagnostikas un terapeitiskos pasākumus slimnīcās vajadzētu organizēt īpašu grupu, kas specializējas ārstējot insults. Termins "prāta vētras" ir ierosināts kā alternatīva terminam "insults", lai uzsvērtu, ka smadzeņu išēmija pašlaik ir izārstējama kā sirdslēkme.

Tā kā avārijas insulta terapija kļūst standarta aprūpes slimnīcās būtu jāizveido sistēma, laikus pārbaudīt pacientus ar pazīmēm smadzeņu išēmija - tāpat, kā tas tiek darīts attiecībā uz sirds išēmija. Tāpat kā akūtas sirds išēmijas gadījumā, pacientiem ar akūtu cerebrālo išēmiju jābūt hospitalizētām tikai tajās slimnīcās, kur ir iespējams ātri izpētīt un sākt ārstēšanu.

Vienīgā esošā iespējamība specifiskai ārkārtas terapijai išēmiskajam insulnam ir tAP, kas jāievada pirmajās 3 stundās pēc simptomu rašanās. Pirms tPA ieviešanas, lai novērstu smadzeņu asiņošanu, jāveic galvassāpes CT. Tādējādi minimālās prasības insulta ārstēšanai nepieciešamajiem līdzekļiem ietver ātras neiroloģiskas izmeklēšanas iespējas, datortomogrāfijas un krānu pieejamību.

Terapijas stratēģijas insulta ārstēšanai

Intrakardu ārkārtas terapijas principi ir tādi paši kā sirds išēmijas ārstēšanā. Sirds išēmijas gadījumā tiek izmantotas vairākas stratēģijas, lai mazinātu sirds muskuļa bojājumus, no kuriem pirmais ir būtiska nozīme reperfūzijā. Asins plūsma pēc iespējas ātrāk jāatjauno, lai novērstu turpmāku bojājumu. Šim nolūkam akūtajā fāzē parasti izgatavots trombolīze atjaunošanai apasiņošanu, kas pēc tam tiek bieži papildināts strukturāli samazināt artēriju nu balona angioplastijas vai koronāro artēriju šuntēšanu izmanto. Citoprotektīvo terapiju lieto arī, lai palielinātu sirds muskuļa stabilitāti ar išēmismi, kas ļauj ilgāk izdzīvot zemā perfūzijas līmenī. Tātad farmakoloģiskā iejaukšanās samazina sirdsdarbības slogu, ļaujot izeju audiem izdzīvot periodā ar zemu perfūziju. Turklāt pacientiem ar sirds išēmiju tiek nozīmētas zāles, lai novērstu vēlākās išēmiskās epizodes. Lai to panāktu, tiek izmantoti antikoagulanti un antiagreganti, lai novērstu trombu veidošanos.

Reperfūzija un trombolītiskā terapija

Ņemot vērā nespēju ātri un droši novērtēt perfūziju pacientiem ar smadzeņu išēmijas simptomiem, maz zināms par spontānu izēmiju. Esošie dati liecina, ka smadzeņu išēmijas gadījumos bieži notiek spontāna reperfūzija. Tomēr šāda reperfūzija, šķiet, ir radusies pēc tam, kad ir zaudēta iespēja ierobežot bojāto audu daudzumu.

Pirmais pieredzi trombolītiskas terapijas sirds išēmiskās slimības, tika iegūta, ievadīšana intraarteriāli fermentu, kas izšķīdina recekli vai aktivatoru, piemēram, urokināze, streptokināzi vai tPA. Pēc tam, kad pierādīta intraarteriālas terapijas praktiskā vērtība, tika pētīta trombu intravenozā liza, ko kontrolē koronārā angiogrāfija.

Sākotnējie trombolīzes pētījumi ar insultu tika veikti arī ar trombolītisko līdzekļu intraarterīna injekciju. Rezultātus bieži vien var uzskatīt par dramatiskas: pēc trombu izšķīdināšanas un straujas lielā kuģa oklūzijas likvidēšanas daudzi pacienti atzīmēja nozīmīgu neiroloģisko funkciju atveseļošanos. Tomēr pētījumi parādīja, ka galvenā trombolītiskās terapijas komplikācija ir asiņošana, kas īpaši attīstās, kad trombam mēģināja lizēt daudzas stundas pēc izēmijas rašanās.

Pētījums par tAP, ko veica Nacionālais veselības institūts (ASV), pierādīja insulta intravenozās trombolīzes efektivitāti. Insulta rezultātu uzlabošana pēc 3 mēnešiem tika atzīmēta saskaņā ar 4 punktu skalām. TAP pētījums bija labi plānots un apstiprināja nepieciešamību samazināt laiku starp simptomu attīstību un ārstēšanas uzsākšanu. Viens no pētījuma mērķiem bija validācija klīniskās protokolu, ko varētu izmantot jebkurā slimnīcā, kur straujās neiroloģisku izmeklēšanu un CT Tā veiktu pētījumu, bija, lai novērtētu efektivitāti tpa klīniskajās apstākļos, angiogrāfija netika veikta. Šajā sakarā pieņēmums par kuģa oklūzijas klātbūtni un ārstēšanas efektivitātes novērtēšanu tika balstīts tikai uz klīniskajiem datiem. Pētījuma uzdevumos netika iekļauts mēģinājums noskaidrot, vai zāles faktiski izraisa reperfūziju.

Galvenā trombolītiskās terapijas komplikācija ir smadzeņu asiņošana. Intracerebrālās hemorāģijas sastopamība tAP pētījumā bija 6,4%. Šis rādītājs bija daudz zemāks nekā Eiropas pētījumā par streptokināzi (21%), kas nespēja apstiprināt trombolīzes terapeitisko efektu. Kaut administrēšanu tPA izraisīja vairākus gadījumus intracerebrāla asiņošana ar letālu iznākumu, mirstības līmenis ir 3 mēneši starp grupu, kurā ārstēšana tiek veikta un kontroles grupā nebija būtiskas atšķirības.

Protokols audu plazminogēna aktivatora (tAP) ārstēšanai

Iekļaušanas kritēriji

• Aizdomas par akūtu išēmisku insultu
• Iespēja ieviest tAP 3 stundu laikā pēc pirmo simptomu parādīšanās
• Jaunu izmaiņu trūkums CT (izņemot nedaudz izteiktas agrīnas išēmijas pazīmes)

Izslēgšanas kritēriji

• Intrakrebrālā asiņošana vai aizdomas par spontānu subarachnoidālo asiņošanu
• Straujš uzlabojums, kas liecina par TIA
• Simptomu minimālā smaguma pakāpe (novērtējums no Nacionālā Veselības insulta skalas līmeņa, ASV - mazāk par 5 punktiem)
• Insults vai smagi galvas traumas pēdējo 3 mēnešu laikā
• Intraekulāra hemorāģijas klātbūtne anamnēzē, kas var palielināt vēlāka asiņošanas risku šajā pacientam
• Nopietna ķirurģiska iejaukšanās iepriekšējās 14 dienās
• Asiņošana no kuņģa-zarnu trakta vai uroģenitālā trakta pēdējās 3 nedēļās
• Nekompensēta artērijas punkcija iepriekšējās 7 dienās
• Lumbara punkcija iepriekšējās 7 dienās
• Sistoliskais spiediens> 185 mm Hg. Art. Vai diastoliskais spiediens> 110 mm Hg. Art. Vai nepieciešamība pēc aktīvās antihipertensīvās terapijas (piemēram, izmantojot nitroprussīdu)
• Varfarīna vai heparīna lietošana iepriekšējās 48 stundās (atļauts lietot aspirīnu vai tiklopidīnu)
• Koagulopātija (ar palielinātu daļēju tromboplastaīna un protrombīna laiku vai trombocītu skaita samazināšanos - mazāks par 100 000 1 μl)
• Grūtniecības iespēja (auglīgās sievietes negatīvi pārbauda grūtniecību)
• Perikardīta aizdomas
• Smagas aknu slimības vai nieru slimības beigu stadijas pazīmes
• Epilepsijas lēkme insulta sākumā
• Coma saņemšanas brīdī
• Simptomātiska hipoglikēmija

Ieteikumi krānu klīniskai lietošanai atbilst pētījuma protokolam. Zāles deva ir 0,9 mg / kg, un tā nedrīkst pārsniegt 90 mg. Īpaši svarīga ir prasība, ka pirms zāļu ievadīšanas pacientam jākļūst par ne vairāk kā 3 stundām no pirmo simptomu rašanās brīža (laiks, kas skaidri jānosaka). Pacienti ar viegliem vai strauji regresējošiem simptomiem nav norādīti. Kontrindikācijas par krānu lietošanu ir intracerebrālās hemorāģijas pazīmes saskaņā ar CT. Klīniskajā pētījumā nebija iekļauti pacienti, kuriem sistoliskais spiediens pārsniedza 185 mm Hg. Art. Vai diastoliskais spiediens pārsniedz 110 mm Hg. Art. Dažos gadījumos tika izmantoti vieglas antihipertensīvas zāles - lai asinsspiediens atbilstu iekļaušanas kritērijiem. Lai gan ir jāievēro šī protokola prasība, jāievēro piesardzība, lai izvairītos no pārmērīga asinsspiediena pazemināšanas.

Būtu jāpievērš uzmanība krūšu dziedzera ordinēšanai un pacientiem ar agrīnām hipotensīvām perēkļiem ar CT. Kaut gan šiem pacientiem nav izslēgti no TPA pētījuma rezultāti parādīja, ka frekvenču gipodensivnyh izmaiņas pacientiem ar simptomātisku intrakraniālas asiņošanas bija sasniedzis 9% (četras no šiem pacientiem tika ieviesta TPA 2 - placebo), bet kopējā grupā šis rādītājs bija 4%. Tā agrā izskatu gipodensivnyh izmaiņas CT skenēšanas var norādīt kļūdu laiku no simptomu un pacientu skaita ir mazs, šīs grupas pacientiem, iespējams, labāk atturēties no iecelšanas TPA.

Pamatojoties uz TAP testa rezultātiem, daži eksperti iebilst pret šīs zāles lietošanu, apgalvojot savu viedokli par samērā lielo komplikāciju risku. Tomēr pat tad, ja tiek ņemti vērā šie ierobežojumi, jāatzīmē, ka kopumā zāļu lietošana izraisīja insulta rezultātu statistiski nozīmīgu uzlabošanos. Iespējams, ka, tā kā narkotiku lietošanas pieredze uzkrājas, tās izmantošana paplašināsies. Pašlaik tiek mēģināts optimizēt protokolu, lai mazinātu hemorāģiskas komplikācijas un noteiktu, vai krānu savienojums ar citām zālēm ir efektīvs, galvenokārt ar neiroprotektīviem līdzekļiem.

Audu plazminogen aktivators un reperfūzija

Testa laikā netika pārbaudīts smadzeņu trauku stāvoklis. Tests tika sadalīts divās daļās. Pirmais tika pabeigts, pārbaudot pacientu 24 stundas pēc tAP ievadīšanas - brīdī, kad ārstēšanas efektu vēl nevar pierādīt, izmantojot klīniskās skalas. Terapeitiskā iedarbība kļuva vēl acīmredzama pētījuma otrajā posmā - 3 mēnešus pēc zāļu ievadīšanas. Dažos pētījumos, kuros tika izmantoti krūšu intraarteriālas ievades, bija iekļauti arteriālās artērijas identifikācija, kas ļāva korelēt artērijas klātbūtni ar klīniskām izpausmēm. Tā kā dažos gadījumos, atjaunošana asinsrites pavada dramatiska regresiju simptomiem, var pieņemt, ka iedarbība tPA var būt saistīta ne tikai ar tiešu iedarbību uz nosprostojuma artērijas, bet tā ietekme uz primāro nodrošinājumus, kurās notiek sekundāro oklūzijas dēļ zems asins plūsmu. No otras puses, nav nekādu šaubu, ka tPA veicina reperfūzija skarto smadzeņu zonā, jo kavēšanās ar mērķi šīs narkotikas ir saistīts ar attīstību, asiņošanas, kas liecina par reperfūziju.

Citas stratēģijas, kas veicina reperfūziju

Par žurku vidējās smadzeņu artērijas atgriezeniskās oklūzijas modeli tika parādīts, ka leikocītu saķeres bloķēšana samazina ischemical fokusa lielumu. Pēc iskēmijas endotēlija šūnas smadzeņu smadzeņu zonā palielina leikocītu ICAM-1 adhēzijas molekulas ekspresiju. Tā kā lielums išēmiska zonā tiek samazināts par eksperimentālā modeļa ar monoklonālo antivielu saistīšanos pie ICAM-1, kas ieviestas reperfūzijas laikā, var pieņemt, ka išēmija, endotēlija reakcija palēnina atgūšanu uz reperfuzijas. Tādējādi perfūzijas atjaunošana var būt pilnīgāka, inhibējot leikocītu saķeri.

Vēl viens faktors, kas spēj samazināt smadzeņu asins plūsmu reperfūzijas laikā, ir mazu asinsvadu tromboze. Iespējams, ka šo trombu šķīdināšana ir svarīgs tAP darbības elements. Šajos gadījumos var būt noderīgi arī antitrombotiski līdzekļi, piemēram, aspirīns vai heparīns.

Lai uzlabotu perfūziju pēc išēmijas, var tikt īstenotas citas stratēģijas, kuru efektivitāte ir pētīta gan izmēģinājuma dzīvniekiem, gan pacientiem. No tiem visintensīvāk tika pētīta arteriālā hipertensija un hemodilution. Arteriālās hipertensijas inducēšanas iespējas ir labi pētītas, piemēram, craniocerebrālo traumu, kurā palielināts intrakraniālais spiediens ierobežo smadzeņu perfūziju. Hipertensija bieži tiek izmantots, lai ārstētu subarachnoid asiņošana, smadzeņu asinsvadu spazmām, pie kam asinsvadu perfūzijas samazina un var novest pie papildus išēmisku smadzeņu bojājumiem.

Slimības oksīda izdalītais endotēlijs ir nozīmīga loma smadzeņu audu reperfūzijā. Slāpekļa oksīdu ražo dažādos audos, ieskaitot endotēliju, kur tas kalpo kā intracelulārais un starpšūnu starpnieks. Slāpekļa oksīds, kuram ir spēcīgs vazodilatējošais efekts, parasti uztur arteriālo asiņu plūsmu, bet tā var būt arī izeikālu neironu bojājumu mediators. Slāpekļa oksīda ietekme uz smadzeņu išēmijas eksperimentāliem modeļiem rada pretrunīgus rezultātus, jo rezultāts ir atkarīgs no tā, kā tā ietekmē smadzeņu perfūziju un neirotoksisko iedarbību.

Klīniskajā praksē akūtā fāzē insulta ne vienmēr ir jācenšas panākt stingru asinsspiediena kontroles šaurā diapazonā, izņemot jau minēto situāciju, kad pacienti pārvalda TPA. Lai gan ilgtermiņā hipertensija ir insulta riska faktors, insulta akūtā fāzē tas var palīdzēt uzlabot perfūziju. Tikai tad, ja asinsspiediena paaugstināšanās sasniedz bīstamas robežas, nepieciešama atbilstoša iejaukšanās. Jo akūtā fāzē insulta antihipertensīviem medikamentiem bieži apgāza, bet tas ir kontrindicēts pacientiem, kas lieto beta blokatorus, jo izbeigšana to uzņemšanas var izraisīt miokarda išēmijas, tāpēc vēlamās vielas, kas samazina simptomus artēriju oklūziju. Šo zāļu farmakodinamikas ietekmei jāietekmē asinsvadu kontraktivitāte, asinsrites cerebrāli un asins reoloģiskās īpašības.

Halīds (bicikliklāns) ievērojami palielina smadzeņu asinsrites intravenozo līmeni išēmiskajā zonā, neizraisot "zagšanas" efektu. Šajā sakarā ir jāpiemin dati, saskaņā ar kuriem baciklāns var atslābināt sklerotiski mainītus asinsvadus. Ar izēmiju palielinās eritrocītu spējas nomākt varbūtība. Izmantojot bencyclane pathogenetic izraisa divus efektus: apslāpēšana osmotisko plasmolysis viskozitāti un eritrocītu citosolā un novērsti nehomogēnu izplatīšanu membrānas proteīniem.

Stenotisko šūnu atkārtotas aizķeršanās biežumu pēc kataboliskās deobliterācijas ar Dotter metodes palīdzību var ievērojami samazināt, lietojot biciklānu. Dubultaklās pētījumos Zeitler (1976) konstatēja, ka biciklāns devā 600 mg dienā perorāli samazina atkārtoti asinsvadu trombozes biežumu un atjauno atklātību tādā pašā mērā kā ASA.

Cilvēka asiņu viskozitātes individuālās sastāvdaļas - trombocītu agregācija un elastīgums, koagulability - atšķiras ar noteiktu farmakoloģisku iedarbību. Korelācijas analīze atklāja lineāru saikni starp biciklāna koncentrāciju un trombocītu spontānas agregācijas samazināšanos. Zāles mazina adenozīna uzņemšanu trombocītu veidā, vienlaikus inhibējot serotonīna izraisītu trombocītu satura izdalīšanos. Tas, pirmkārt, attiecas uz beta-tromboglobulīna (P-TG) olbaltumvielām. Saskaņā ar jaunākajiem datiem beta-TG saturs ir jāsaskaņo ar AH. Izmantojot biciklisko līdzekli, beta-TG līmenis asins plazmā tika ievērojami samazināts.

Bencyclane bloki Ca kanālus, samazina intracelulāro koncentrāciju Ca ²⁺, aktivizē NO-sintetāzes, paaugstina NO ražošanu. Vienlaikus ingibiruetfosfodiesterazu selektīvi bloķējot 5-HT serotonīna receptoriem trombocītu un eritrocītu, un uzkrāšanos cikliskā AMP, kas netieši ietekmē samazināšanos leikocītu adhēziju, kas ļauj atjaunot apasiņošanu microvessels.

Tādējādi Galidor lietošana pacientiem ar insultu kļūst saprotama. Ieteicamā zāļu deva ir vismaz 400 mg dienas devā. Zāļu ilgums ir atkarīgs no izteiktas asinsvadu patoloģijas un svārstās no 3 nedēļām līdz 3 mēnešiem, pēc sešiem mēnešiem tiek atkārtoti kursi.

Tajā pašā laikā mēs nedrīkstam aizmirst to, ka lietošana bencyclane pacientiem ar smagu sirds patoloģiju var izraisīt palielināt tahiaritmijas, tomēr tika konstatēts, ka 90% pacientu rodas blakusparādības un komplikācijas, piemērojot bencyclane.

Kontrindikācijas zāļu ieņemšanai ir tahiaritmija, nieru vai aknu mazspēja, vecums līdz 18 gadiem.

Halīdors ir savienojams ar citu farmakoloģisko grupu preparātiem, tomēr, ja to kombinē ar sirds glikozīdiem un diurētiskiem līdzekļiem, ir jāuzrauga kālija līmenis serumā sakarā ar iespējamu hipokaliēmijas attīstību. Lietojot kopā ar šiem medikamentiem un medikamentiem, kas nomāc miokardu, Halidor deva tiek samazināta līdz 200 mg dienā.

Recidivējošu išēmisku epizožu profilakse

Pētījumi pastāvīgi liecina par lielu risku, ka laika gaitā paplašinās izēmijas zona vai atkārtots insults citā smadzeņu daļā. Tas atbilst koncepcijai, ka lielākajai daļai išēmisku insultu pēc būtības ir embolisms, kam lielā traukā ir embolija, kas ir sirds vai asteromātiskas plāksnes. Attiecīgi tiek uzskatīts, ka agrīna ārstēšanas sākšana ar prettrombotiskajiem līdzekļiem var samazināt atkārtotu išēmisku epizožu risku. Tomēr šīs pieejas efektivitāti nevar uzskatīt par pierādītu, jo lielākā daļa publicēto pētījumu ir novērtējuši vēlu recidīvu biežumu pacientiem, kuri tika iekļauti šajos pētījumos pēc dažām nedēļām vai mēnešiem pēc insulta. Šobrīd tiek uzsāktas vairākas klīniskas izpētes, lai novērtētu antitrombotisku līdzekļu agrīnas terapijas efektivitāti, lai novērstu išēmiskās zonas paplašināšanos un novērstu vēlākas išēmiskās epizodes.

Tromba veidošanās un palielināšanās notiek, trombocītu un trombīna iesaistīšanās. Kaut arī pirmajā vai otrajā no šiem elementiem konkrētā gadījumā var būt nozīmīgāka loma, abas tās var veicināt insulta agrīnu atkārtošanos. Lielākā daļa publicēta studijas vērstas uz efektivitātes novērtēšanai antiagregantu terapijas un ir balstīta uz ilgtermiņa izmantošanu, aspirīnu vai tiklopidīnu, lai novērstu atkārtotu insultu pacientiem bez skaidri definēta etioloģijā insults. Šādiem pētījumiem jābūt lieliem, jo insulta risks pat šajā populācijā ir salīdzinoši mazs. Pēdējo gadu laikā ir veiktas vairākas pārbaudes, lai novērtētu narkotiku efektivitāti starpposma periodā pēc insulta, kad insulta atkārtošanās risks ir īpaši augsts.

Aspirīns

Aspirīns (acetilsalicilskābe) neatgriezeniski inhibē ciklooksigenāzi, acetilējot funkcionāli nozīmīgu fermenta serīna atlikumu. Ciklooksigenāze veicina arahidonskābes pārvēršanu dažādos eikozanoīdos, ieskaitot prostaglandīnus un tromboksānus. Lai gan aspirīnam var būt atšķirīgs efekts, ciklooksigenāzes inhibīcijai ir izšķiroša loma trombozes profilaksē. Tā kā trombocītu nav kodola, tās nespēj sintezēt jaunu enzīmu pēc tam, kad pieejamo ciklooksigenāzi inhibē aspirīns. Tādēļ šim mērķim zāles jālieto vienreiz dienā, lai gan tās eliminācijas pusperiods nepārsniedz 3 stundas, bet tā iedarbības ilgums atbilst trombocītu mūža ilgumam.

Aspirīns ir zāles, ko visbiežāk lieto, lai samazinātu insulta atkārtošanās risku. Ir veikti vismaz četri lielākie klīniskie pētījumi, kas liecina par aspirīna efektivitāti pacientiem, kuriem TIA vai insults tika diagnosticēts. Šo testu trūkums ir tāds, ka zāļu iedarbības novērtējums kopumā bija ne tikai atkārtotu insultu, bet arī citu notikumu, piemēram, letālu iznākumu. Tādējādi aspirīna profilaktiskā ietekme uz sirds išēmiju ir apgrūtināta dažu šo pētījumu rezultātu interpretēšanai recidivējošā insulta gadījumā. Tomēr aspirīnu ieteicams lietot visiem pacientiem, kuri neveic citus anti-trombembolijas līdzekļus vai antikoagulantus.

Lai gan pierādījumi par aspirīna spēju samazināt recidivējošā insulta risku nav šaubu, šo pētījumu rezultātu analīzei ir jāsaprot šīs problēmas īpatnības. Tādējādi atkārtojošā insulta risks parasti ir diezgan zems - 5-10% gadā. Lietojot aspirīnu, šis rādītājs samazinās par aptuveni 25%. Dažreiz tādu pētījumu veikšanai nepieciešamā liela pacientu skaita nepieciešamību interpretē kā nepareizu aspirīna efektivitāti. Jāizvēlas lielas pacientu grupas, pat ja tiek izvēlēti cilvēki ar augstu insulta atkārtošanās risku, jo šādā gadījumā šādu epizožu iespējamība ir diezgan maza. No otras puses, dažreiz ir kļūdains iespaids, ka antiaggreganti pilnībā novērš insultu. Tomēr zāles tikai samazina insulta risku, savukārt insulta atkārtošanās risks tiek samazināts tikai par mazāk nekā pusi. Tādēļ cilvēkiem, kuri cietuši insultu, jāinformē par insulta ilgstošo risku un aspirīna relatīvo efektivitāti. Pacientiem ar augstu insulta atkārtošanās risku jāinformē par modernām ārstēšanas metodēm, kuras var izmantot jauna insulta gadījumā. Pēdējos gados tas parādīja, ka aspirīns akūta insulta fāzē (pirmo 48 stundu laikā pēc simptomu parādīšanās) funkciju, samazina priekšlaicīgu mirstību un Periodisko recidīviem insulta, bet acīmredzot nav būtiskas ietekmes uz līmeni atlikuma defekta.

Ir strīdi par optimālu aspirīna devu sekundārajā insulta profilaksē. Klīniskie pierādījumi liecina, ka, lietojot deva 75 mg / dienā, aspirīns var efektīvi samazināt insulta risku un samazināt mirstības iespējamību miokarda infarkta gadījumā. Eksperimentālie laboratorijas dati liecina, ka mazas aspirīna devas var pilnībā inhibēt ciklooksigenāzi. Tā kā kuņģa un zarnu trakta blakusparādības ir atkarīgas no devas, šķiet labāk izmantot mazākās devas. Tomēr joprojām ir atklāts jautājums, vai zāļu lielākajām devām ir papildu aizsargājoša iedarbība, kas pārsniedz blakusparādību risku. Pēdējos gados, eksperti vienojās, ka, ārstējot sirds un asinsvadu slimībām, ir efektīvs zemas aspirīna devas, bet nav līdzīgs vienprātība par lietošanu aspirīnu ārstēšanā insults.

Pretrunīgi viedokļi par devu aspirīns nepieciešams, lai samazinātu insulta risku, jo nav pētījumu, kas ļautu nepārprotamu atrisināt šo problēmu. Ir pierādīts, ka lielākas devas aspirīna var būt efektīva, dažiem pacientiem, kas ir izturīgas pret zemām devām antitrombotiskais efekts aspirīnu. Tas ir iespējams, ka ciklooksigenāzes aktivitāti - ir ne tikai darbības mehānisms aspirīnu cerebrovaskulāru slimību, kā tas acetylates un dažādi citi olbaltumvielām. Kopš mazām aspirīna devām efektīvai profilaksei nāves dēļ sirds išēmiskās slimības, un nav pierādījumu, ka mehānisms oklūziju smadzeņu kuģiem ir atšķirīga no sirds asinsvadu oklūziju, tas ir iespējams, ka zemas aspirīna devas būtu efektīvs pacientiem ar insultu.

Pašreizējā prakse ir piešķirt mazas aspirīna devas (75 mg / dienā), lai samazinātu risku, asinsvadu slimības, kas ir iedzīvotāju un vidēja devu (325 mg / d) - pacientiem ar augstāku risku, ar izskatu nozīmīgas blakusparādības, devu var samazināt . Lielas aspirīna devas (1300 mg / dienā) tiek parādītas tikai tad, kad notiek cerebrovaskulāri epizodes, salīdzinot ar standarta terapiju.

Aspirīna visizplatītākā blakusparādība ir kuņģa un zarnu trakta traucējumi, kas rodas 2-10% pacientu, kuri lieto standarta pretsāpju līdzekļus. Šis procents ir ievērojami palielināts (līdz 30-90%), ja aspirīnu paredzēts cilvēkiem, kuri iepriekš bija saskāries ar peptisku čūlu vai gastrītu. Kuņģa-zarnu trakta blakusparādības ir grēmas, nelabums, diskomforta sajūta epigastrā. Šie efekti ir atkarīgi no devas un ir izskaidrojami (vismaz daļēji) ar zāļu vietējo kairinošo iedarbību uz kuņģa un zarnu trakta gļotādām. Parasti preparātus zarnās izšķīstošajā čaulā labāk panest lielākā daļa pacientu, ieskaitot tos, kuriem iepriekš bija peptiska čūla vai gastrīts. Turklāt, lai novērstu blakusparādības, ieteicams lietot aspirīnu ēdienreizēs vai kopā ar antacīdiem.

Aspirīns jālieto piesardzīgi pacientiem ar aktīvām kuņģa-zarnu trakta traucējumiem (piemēram, gastrītu vai čūlu), kā arī ielām, kas agrāk ir cietušas no šīm slimībām. Šai pacientu kategorijai ieteicams regulāri kontrolēt aspirīnu ar mazu devu un veikt latentas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas testus. Jāievēro piesardzība, parakstot aspirīnu pacientiem, kuri lieto alkoholu vai kuri lieto kortikosteroīdus. Vienīgā absolūta kontrindikācija aspirīna iecelšanai ir reti sastopama paaugstināta jutība pret salicilātiem.

Kuņģa kairinājums, ko izraisa ilgstoša aspirīna uzņemšana, var izraisīt latentas nesāpīgas kuņģa un zarnu trakta asiņošanu. Ar ievērojamu asins zudumu var attīstīties dzelzs deficīta anēmija.

Lielākoties aspirīna toksisko iedarbību izraisa devu lietošana, kas ievērojami pārsniedz insulta profilaksei paredzētās devas. Pirmie akūto vai hronisko intoksikācijas simptomi bieži ir troksnis ausīs un dzirdes zudums. Šīs izpausmes parasti rodas, samazinot aspirīna devu. Ja akūtā aspirīna pārdozēšana notiek, rodas vielmaiņas acidoze, ko izraisa miegainība, apjukums, nelabums, hiperventilācija. Ja aspirīna pārdozēšana ir iespējama, iespējams letāls iznākums, kas saistīts ar vairāku orgānu disfunkciju.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Tiklopidīnu

Zāles bloķē trombocītu agregāciju, inhibējot adenozīna difosfāta ceļu. Tāpat kā ar aspirīnu, tiklopidīna ietekme ir neatgriezeniska.

Pētījumā tiklopidīnu un aspirīnu insulta (tiklopidīnu Aspirīns Stroke pētījums - TASS) salīdzinājumā efektivitāti aspirīna un tiklopidīnu novēršanā atkārtotu insultu. Pētījuma rezultāti parādīja, ka tiklopidīns ir efektīvāks nekā aspirīns. Izmēģinājuma iekļauti 3069 pacienti - Periodisko insulta letālas vai neletālu 3 gadus pēc ārstēšanas uzsākšanas bija 10%, uz tiklopidīnu un aspirīnu - 13%, līdz ar to aizsardzības efekts tiklopidīnu bija 21% lielāks. Tiklopidīna priekšrocība palika visu 5 gadu pētījuma periodā.

Visbiežāk sastopamais tiklopidīna blakusparādība ir caureja, kurai bieži pavada spazmas vēderā. To parasti mazina, pagaidām samazinot zāļu devu. Klīniskajā pētījumā ir novēroti arī zilumi, petehijas, deguna asiņošana, mikrohematurija, bet asiņošana kuņģa-zarnu traktā ir bijusi reta. Tāpat kā aspirīns, tiklopidīns jāatceļ vienu nedēļu pirms plānotās operācijas.

Nelielā pacientu daļā tiklopidīns izmaina asinis, parasti pirmajos 3 ārstēšanas mēnešos. Šajā gadījumā visbiežāk sastopama neitropēnija (2,4%). Reti novērotas agranulocitoze, vēl reti sarežģījumiem - aplastisko anēmiju, pancitopēnija, trombocitopēnija, trombotiskā trombocitopēniskā purpura, imūnā trombocitopēnija. Katru 2 nedēļu laikā pirmos 3 mēnešus ilgas ārstēšanas ar tiklopidīnu klīniskā asins analīze jāveic, lai uzskaitītu trombocītu skaitu un noteiktu leikocītu formulu. Ticlopidīns nekavējoties jāpārtrauc, ja konstatē asins izmaiņas, vai nu ar infekciju vai asiņošanu.

Turklāt, lietojot tiklopidīnu, ir iespējami izsitumi uz ādas un nieze, bet tie reti izpaužas. Tiklopidīna klīniskajā pētījumā izsitumi tika konstatēti 5% pacientu. Parasti tie notika pirmajos 3 ārstēšanas mēnešos. Dažos gadījumos tiklopidīnu var atkārtoti izrakstīt pēc medicīniskās izdalīšanās, kas ir pietiekama izsitumu pazušanas gadījumā - šī blakusparādība var nebūt atkārtota.

Tāpat kā aspirīns, tiklopidīns jāievēro piesardzīgi pacientiem ar peptisku čūlu vai gastrītu saasināšanās fāzē. Bet kopš atšķirībā aspirīns, tiklopidīnu nav kairina gļotādu kuņģa-zarnu traktā, būtu vēlams, lai aspirīnu šiem pacientiem. Ticlopidīns jālieto piesardzīgi pacientiem ar paaugstinātu asiņošanu. Zāļu kombinācijas drošība ar aspirīnu, varfarīnu un trombolītiskiem līdzekļiem nav pētīta.

Tā kā tiklopidīns tiek metabolizēts aknās, jāievēro piesardzība, lietojot to pacientiem ar aknu bojājumiem. Ar aknu mazspēju tas ir kontrindicēts.

klopidogrela

Narkotiku, ķīmiski saistīts ar tiklopidīnu, ir līdzīgs iedarbības. Pētījums parāda savu efektivitāti kā līdzekli sekundārās profilakses išēmijas epizodes. Salīdzinot pētījumu rezultāti pacientiem ar insulta, miokarda infarkta un perifēro asinsvadu slimības ir konstatēts, ka grupā, kas saņēma klopidogrelu, insults, miokarda infarkts vai nāvi, kas saistīta ar asinsvadu slimību, tika novērots 9,78% pacientu, savukārt grupā aspirīna līdzīgas epizodes radās 10.64% pacientu. Atšķirībā tiklopidīnu, klopidogrelu nerada izmaiņas asinīs. Patlaban, narkotiku lietošana sekundārajai profilaksei insulta apstiprināta FDA.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Tēlnieks

Jo ESPS2 pētījumā tika pierādīts, ka, ņemot dipiridamolu devā 200 mg divreiz dienā (formā tabletes ar aizkavētu atbrīvot) ir tikpat efektīvs kā aspirīns (25 mg, 2 reizes dienā), pacientiem ar TIA vai nelielu insulta profilaksē insults, miokarda infarkts un letāls iznākums, kas saistīts ar asinsvadu bojājumiem. Salīdzinot ar placebo, insulta vai nāves riska relatīvais samazinājums bija 13% aspirīna un 15% dipiridamola gadījumā. Tas ir arī pierādīts, ka dipiridamolu kombinācija (formā Prolongētas darbības tabletes) aspirīns un efektīvāk samazina risku insulta atkārtošanās (37%), salīdzinot ar placebo un aspirīns atsevišķas lietošanas (22%). FDA ir apstiprinājusi zāļu formu, kas satur 200 mg dipiridamola (ar ilgstošu atbrīvošanos) un 25 mg aspirīna, lai to izmantotu kā insulta sekundārās profilakses līdzekli.

[17], [18],

Heparīns

Tā ir dabiska mastīšu šūnās sastopamā molekulu ģimene. Šo zāļu parasti iegūst no liellopu plaušām vai kuņģa-zarnu trakta audiem. Heparīns ir glikozaminoglikāns. Tās vidējā molekulārā no aptuveni 12 000 svars Jo heparīns ievadīts intravenozi, un, līdz ar to, ir raksturīga ar ātru iedarbību uz to, ka tas tiek izmantots gadījumos, kad tas ir nepieciešams, lai iegūtu ātru antikoagulantu efektu, piemēram, steidzami sekundāro insulta novēršanai. Heparīnu lieto pacientiem ar augstāko insulta risku, kontrolējot laboratorijas indikatorus. Ilgstošai ārstēšanai izmantojiet varfarīnu - antikoagulantu, ievada iekšā.

Kaut arī antiaggreganti bloķē trombocītu agregāciju un lēni veido trombu veidošanos un augšanu, heparīns un varfarīns tieši inhibē asins recēšanu. Lietojot pietiekamās devās, heparīns spēj pilnībā bloķēt asinsreces procesu.

Heparīns darbojas kā katalizators, paātrinot reakciju, kura laikā antitrombīns III neitralizē trombīnu - fermentu, kas atvieglo fibrinogēna pārvēršanu fibrīnā. Tā kā fibrīns ir galvenais trombogēnais plazmas proteīns, tā produktu bloķēšana novērš trombu veidošanos. Zemākām devām heparīns novērš X faktora pārvēršanu protrombīnam un pēc tam trombīnam.

Lai gan nav tiešu klīnisku pierādījumu atbalsta efektivitāti heparīna akūtā fāzē insulta, tā piemērošana ir dati, kas norāda, ka terapeitisko efektivitāti varfarīna jo abas zāles kavē koagulāciju, gan sakarā ar dažādiem mehānismiem. Tā antikoagulanta darbība varfarīna izpaužas lēni ārkārtas situācijās, kad tas ir nepieciešams, lai iegūtu ātru efektu (piemēram, riskējot atkārtoti embolisks insulta pirmajās dienās pēc cerebrovaskulāras) lieto heparīnu. Heparīns ir ātrs antikoagulants, ko lieto, līdz varfarīna terapeitiskais efekts ir pilnībā izpausts.

Tā kā zemas heparīna devu tikai neļāva aktivizēšanu trombīna, tie varētu būt ļoti noderīga, lai novērstu trombozes un, iespējams, līdzīga darbības antiagregantus, brīdinot trombocītu agregāciju (Internastional Stroke izmēģinājums, 1996). Lielas heparīna devas inaktivē trombīnu, tādēļ tās ir lietderīgākas gadījumos, kad trombīna aktivācija jau ir notikusi, un ārstēšanas mērķis ir novērst trombu augšanu. Tādējādi no teorētiskā viedokļa heparīna galvenais mērķis ir novērst pilnīgas daļējas aizsprostotas artērijas oklūzijas veidošanos vai novērst trombu izplatīšanos no vienas arterijas uz otru.

Tā heparīnu vajadzētu būt īpaši noderīga situācijās, kad ir asins receklis, tas parasti tiek lietots pacientiem ar smadzeņu išēmijas progresīvo simptomu vai mirgo, kad iesaistīti tikai daļu no baseina skarto artēriju. Piemēram, heparīnu ir norādīts, kad simptomi smadzeņu išēmija, ar pārejošas, pastāvīgi atjaunots un augošs ( "TIA-kreščendo"), vai arī kļūst noturīgas, ir tendence uz progresijas (insults attīstība). Ja izēmijas simptomi ir stabilizējušies un insultu uzskata par pabeigtu, heparīnu neizmanto. Tā kā sākotnēji ir grūti paredzēt, kā nākotnē attīstīsies tā vai otra asinsvadu epizode, ir lietderīgi izrakstīt heparīnu visvairāk akūtu izejas insulta fāzes. Pēc simptomu rašanās simptoms bieži attīstās, un fakts, ka šķiet, ka insults ir pabeigts, var attīstīties. Lai sāktu ārstēšanu, kuras mērķis ir novērst insulta izplatīšanos pēc pēkšņas izeju zonas paplašināšanas, jo ir iesaistīta papildu asinsvadu asinsvadu pudele, var būt pārāk vēlu.

Zemas molekulmasas heparīna lietošana ievērojami paplašina terapeitiskās iespējas. Zemās molekulmasas frakcijas heparīna tests pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu dziļo vēnu trombozi parādīja, ka šajā stāvoklī tas ir efektīvāks un ērtāks nekā standarta heparīna preparāts.

Nelielā randomizētā klīniskajā pētījumā pacientiem ar insultu tika noteikts mazmolekulārais heparīns. Rezultāti parādīja iespēju uzlabot neiroloģisko rezultātu 6 mēnešus (salīdzinājumā ar placebo) ar zemu hemorāģisko komplikāciju risku. Ārstēšana sākās pirmajās 48 stundās pēc simptomu rašanās un ilga 10 dienas, pēc kuras tika parakstīts aspirīns (lai gan parasti aspirīna iecelšana parasti netiek atlikta līdz 10-12 dienām). Tā kā agrīna aspirīna terapija ir atzīta par efektīvu, šajā situācijā ir svarīgi salīdzināt mazmolekulārā heparīna efektivitāti ar aspirīnu.

Heparīna blakusparādības ir saistītas tikai ar tā antikoagulantu iedarbību. Galvenā blakusparādība ir asiņošana, kas var atšķirties smaguma pakāpē, sākot no mazu asinsizplūdumu vai asiņošanas. Īpaša bažas rada heparīna spēja izraisīt intrakraniālu asiņošanu un veicināt hemorāģisko transformāciju infarkta laikā. Tas prasa piesardzību, veicot antikoagulantu terapiju pacientiem ar kardioembolisko insultu. Hemorāģiskās transformācijas risks ir visaugstākais pirmajās 3 dienās pēc sirdslēkmes. Šajā sakarā ieteicams atlikt antikoagulantu iecelšanu pacientiem ar lielu kardioembolisko insultu. Nav vispārpieņemta insulta lieluma kritērijs, taču ir vispārpieņemts, ka šajā kategorijā jāiekļauj jebkurš infarkts, kas ietver vairāk nekā trešdaļu smadzeņu puslodes.

Īpaša piesardzība ir nepieciešama, ievadot heparīnu pacientiem ar augstu hemorāģisko komplikāciju risku. Šajā kategorijā ietilpst pēcoperācijas pacienti, pacienti ar kuņģa un zarnu trakta slimībām, piemēram, peptiska čūla, divertikulīts vai kolīts. Ja trūkst ticamas informācijas par heparīna terapeitisko efektivitāti pacientiem ar insultu, ir grūti novērtēt heparīna riska un ieguvuma attiecību. Ir ieteicams, ka heparīna vietā ar ievērojamu asiņošanas risku var lietot anti-trombocītu līdzekļus vai nelielas varfarīna devas.

Heparīns var izraisīt arī akūtu atgriezenisku trombocitopēniju, tieši ietekmējot trombocītus vai stimulējot antivielu ražošanu, kas veicina no heparīna atkarīgu trombocītu agregāciju. Tā kā trombocitopēnija var būt viegla, pat ar ilgstošu terapiju, ārstēšana ar heparīnu ir jāpārtrauc tikai tad, ja trombocītu skaits ievērojami pazeminās (zem 100 000 / mm ³ ). Lai gan ir iespējamas alerģiskas reakcijas, tās reti tiek novērotas.

Varfarīns

Vairāki koagulācijas faktori, kas aktivizācijas procesā tiek pakļauti karboksilēšanas - fermentatīvā reakcijā, kas notiek ar piedalīšanos vitamīna K. Breaking metabolismu K vitamīna, varfarīnu samazina ražošanu šo faktoru un, tādējādi, nomāc trombozi.

Ir svarīgi atzīmēt, ka varfarīns tieši neietekmē asinsreces procesu un neaktivizē jau funkcionējošus koagulācijas faktorus, tāpēc tā iedarbība sākas atkarībā no laika, kurā notiek aktivēto faktoru metabolisms. Parasti, lai sasniegtu maksimālo varfarīna iedarbību, ir nepieciešamas vairākas dienas pēc tās regulāras ievadīšanas. Pieņemot lielāku devu pirmajās ārstēšanas dienās, iedarbība nav paātrināta, bet var būt grūti panākt stabilu devu.

Varfarīna spēja samazināt kardioemboliskās insulta risku ir labi pierādīta. Tās efektivitāti pierāda daudzu gadu pieredze pacientiem ar sirds defektiem un mākslīgajiem vārstiem, kuriem insulta risks ir visaugstākais. Vēl nesen ar priekškambaru mirdzēšanu, kas nav saistīta ar vārstuļu sirds slimību, netika uzskatīta par norādi uz varfarīna iecelšanu. Tomēr vairāki nesenie klīniskie pētījumi ir pierādījuši, ka šiem pacientiem varfarīnu samazina insulta risku par 68%, bez palielinot iespējamību asiņošanas komplikācijas. Divos no šiem pētījumiem varfarīnu salīdzināja ar aspirīnu. Vienā pētījumā, aspirīnu devā 75 mg / dienā, nepadara nevienu būtisku pozitīvu ietekmi uz otras - aspirīnu devā 325 mg / dienā samazināja insulta risku šiem pacientiem, un efekts bija visizteiktākā pacientiem ar hipertensiju.

Tika parādīts, ka varfarīns ir tikpat efektīvs kā aspirīns, un hemorāģisko komplikāciju risks tā lietošanas laikā nav tik liels, kā parasti tiek uzskatīts. Tādējādi varfarīnu var uzskatīt par izvēlētu medikamentu, kas atbilst pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu. Izņēmums ir jaunākām personām, kurām nav citu insultu riska faktoru (piemēram, arteriālas hipertensijas, diabēta, smēķēšanas, sirds slimību). Insulta risks šiem pacientiem ar izolētu priekškambaru mirdzēšanu nav tik liels, lai pamatotu varfarīna lietošanu.

Varfarīns reti izraisa nozīmīgas blakusparādības, kas nav saistītas ar antikoagulantu iedarbību. Tāpat kā heparīna gadījumā, varfarīna galvenā blakusparādība ir asiņošana no mazu asinsizplūdumiem līdz masīvas asiņošanas epizodēm.

IlgtermiĦa varfarīna lietošanas drošība ir apstiprināta daudzos pētījumos par dažādām indikācijām. Hemorāģiskas komplikācijas parasti saistītas ar paaugstinātu antikoagulanta līmeni plazmā, kas prasa regulāri kontrolēt pacienta stāvokli. Tomēr hemorāģiskas komplikācijas var rasties pat ar zāļu terapeitisko koncentrāciju asinīs - kad rodas kuņģa čūla vai traumas.

Varfarīns var izraisīt nekrozes attīstību, taču šī komplikācija ir reti sastopama. Lielākā daļa šo gadījumu tiek novēroti sievietēm un rodas ārstēšanas sākumā, lai gan ne vienmēr pēc pirmās zāļu ievadīšanas. Nekroze ietver ādas un zemādas audus tajos reģionos, kur zemādas tauki ir visizteiktāki - vēderā, krūtīs, sēžamvietās, augšstilbās.

Dažreiz varfarīnu ārstējot rodas alerģiskas reakcijas un dermatīts. Aprakstīti un vairāki kuņģa-zarnu trakta traucējumi (slikta dūša, vemšana, caureja).

Citas insulta procedūras

Triekas operācija

Ziemeļamerikas pētījums par miega endarterektomija pacientiem ar simptomātisku miega artērijas stenozi izpaužas (North American simptomātiska Karotīdo endarterektomija Trial - NASCET) parādīja efektivitāti miega endarterektomija pacientiem ar karotīdo stenoze lielāka nekā 70%, uz skarto pusē. Ir svarīgi atzīmēt, ka pētījumā nebija atšķirības bojājumi, kas saistīti ar lielu un mazu kuģu iesaistīšanos, kā arī trieka un TIA. Pētījums parādīja, ka šai grupai ir augsts recidīvu risks, īpaši dažu pirmo nedēļu laikā pēc išēmiskās epizodes. Tas apstiprina viedokli, ka maksimālais efekts tiek sasniegts, endarterektomija kad operācija tiek veikta, cik drīz vien iespējams, - dažu dienu laikā pēc sākotnējā išēmisku epizodi.