Koronāro artēriju slimība un stenokardija pacientiem ar reimatoīdo artrītu

Sirds išēmiskās slimības (KSS) izplatība pacientiem ar reimatoīdo artrītu (RA) nav zināma. Lielākajā daļā pētījumu tika pētīta mirstība no sirds un asinsvadu slimībām, ieskaitot KSS, RA pacientiem. Miokarda infarkta risks sievietēm ar RA ir 2 reizes augstāks nekā sievietēm, kurām tas nav. Pacientiem ar RA, asimptomātisks miokarda infarkts un pēkšņa nāve rodas ļoti bieži; vienlaikus stenokardija ir daudz retāk nekā pacientiem, kas nav RA.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Reimatoīdā artrīta stenokardijas simptomi

Stenokardijas simptomi (galvenais: sirds išēmiskā slimība) ir retāk sastopamas pacientiem ar RA nekā pacientiem bez RA. Stenokardijas simptomu erozija var būt saistīta ar NPL lietošanu. Speciālo anketu (piemēram, Rose aptaujas) izmantošana stenokardijas diagnostikai RA gadījumā nav pilnīgi pareiza. Galvenais pazīme stenokardijas - komunikācija ar fizisko aktivitāti - ne var noteikt atbilstoši dēļ samazināta fiziskās aktivitātes un bieži nav iespējams veikt slodzi nepieciešamo izveidotu stenokardiju (piemēram, kāpšana pa kāpnēm). Ir svarīgi atcerēties, ka reimatoīdais artrīts biežāk tiek novērots jauniešu un vidēja vecuma sievietēm; lielākā daļa ārstu uzskata, ka sievietes krūtīs ir sāpes vai diskomforts, kas simptoms locītavu sistēmas slimībai vai nākamajā menopauzē.

Liela nozīme ir sirds un asinsvadu riska faktoru identificēšanai, gan tradicionālos, gan specifiskos RA gadījumos.

Koronāro sirds slimību riska faktori pacientiem ar reimatoīdo artrītu

Riska koeficients	Komentārs
Vecums	Vīrieši> 55 gadi, sievietes> 65 gadi
Sekss	Sieviešu dzimums ir nelabvēlīgas RA prognoze jaunā vidējā vecumā
Ķermeņa masas indekss (ĶMI)	Aptaukošanās ķermeņa masa <30 kg / m 2 ) Ķermeņa masas deficīts (ĶMI <20 kg / m 2 )
Lipīdu profils	Samazināts kopējā holesterīna un augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīna līmenis palielina triglicerīdu līmeni asinīs
Augsta blīvuma lipoproteīnu līmenis	Tas ir apgriezti saistīts ar iekaisuma marķieru (SRV un ESR) līmeni
Arteriālā hipertensija	Tas novērots 70% RA pacientu
Reimatoīdais faktors	Seropozitīvs pret reimatoīdo faktoru
RA aktivitāte	RA augsta klīniskā un laboratorijas darbība
Pietūkušu locītavu skaits	2 un vairāk

Sirds un asinsvadu saslimstība un mirstība pieaug ar vecumu gan RA, gan vispārējā populācijā. Sieviešu dzimums ir nelabvēlīgas prognozes faktors RA jauniem un vidēja vecuma cilvēkiem. Jāņem vērā smēķēšanas ilgums un smēķēto cigarešu skaits.

Riska faktori RA pacientiem ir aptaukošanās [ķermeņa masas indekss (ĶMI)> 30 kg / m ² ], kā arī ķermeņa masas deficīts (ĶMI <20 kg / m ² ). RA lipīdu profilu raksturo kopējā holesterīna un augsta blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ABL) līmeņa samazināšanās, kā arī triglicerīdu līmeņa paaugstināšanās asinīs. Bez tam, zema blīvuma lipoproteīnu smalko blīvo holesterīna daļiņu skaita palielināšanos. RA, ABL holesterīna līmenis ir apgriezti saistīts ar iekaisuma marķieru (CRP un ESR) līmeni; kamēr slimību modificējošā RA ārstēšana, kā arī ESR un CRP samazināšanās, izraisa ABL holesterīna līmeņa paaugstināšanos.

Arteriālā hipertensija (AH) novēro 70% RA pacientu, tā nav pietiekami diagnosticēta un nav efektīvi ārstēta. Jāatzīmē, ka NPL un glikokortikoīdu lietošana pastiprina hipertensiju un mazina antihipertensīvās terapijas efektivitāti.

Vairākos pētījumos atklājās RA nevēlamās sirds un asinsvadu slimību prognozes faktori. Seropozitīvs attiecībā uz reimatoīdo faktoru, īpaši agrīnā RA (ilgst mazāk par gadu), palielina sirds un asinsvadu slimību risku par 1,5-2 reizes. Augsta klīniskā un laboratoriskā slimības aktivitāte ir arī nelabvēlīgas prognozes prognoze. Kardiovaskulāro saslimšanu ar RA pacientiem ar diviem vai vairāk, pietūkušas locītavas, ir vienāda ar 2,07 (95% ticamības intervāls - 1,30-3,31), salīdzinot ar pacientiem, kuriem nav pietūkušas locītavas. Augsta līmeņa SOE (> 60 mm / h, kas ierakstīti vismaz trīs reizes) un sākotnējais līmenis CRP> 5 mg / l - neatkarīgiem prognostiskie nāvi no sirds un asinsvadu slimībām, pacientiem ar RA, un jo seropozitīviem pacientiem ar paaugstinātu CRP relatīvais risks 7. , 4 (95% ticamības intervāls - 1.7-32.2). Ārstnieciskas izpausmes (reimatoīdais vaskulīts un plaušu bojājumi) kalpo par kardiovaskulāro mirstību.

Klasifikācija

IHD klasifikācija pacientiem ar reimatoīdo artrītu neatšķiras no klīniskajā praksē izmantotajiem. Stenokardijas funkcionālo grupu nosaka Kanādas klasifikācija. Dislipidēmijas un arteriālās hipertensijas klātbūtnē tās jānorāda diagnozē.

[10], [11], [12], [13]

HES un stenokardijas diagnostika reimatoīdā artrīta gadījumā

Saskaņā ar pašreizējiem Eiropas un Krievijas ieteikumiem SCORE modelis jāizmanto, lai novērtētu letālu kardiovaskulāro notikumu risku, arī RA pacientiem.

Lai noteiktu risku, tiek izmantoti šādi faktori: dzimums, vecums, smēķēšana, sistoliskais asinsspiediens un kopējais holesterīns. Augstu jāuzskata par letālu notikumu (5% vai vairāk) risku nākamo 10 gadu laikā.

Diemžēl daudziem RA pacientiem SCORE riska novērtējums var nenovērtēt šo risku, īpaši, ja lieto versiju ar parasto holesterīna līmeni. Piemēram, non-smoking 59 gadus vecs sieviešu ciešanas no RA, mērot asinsspiedienu 140/85 mm Hg ārsts, kopējais holesterīns - 5,1 mmol / l (ABL holesterīna 0.85 mmol / l). Novērtējot SCORF, risks ir 2%. Tomēr pacientiem 16 locītavu pietūkums ir seropozitīvs attiecībā uz reimatoīdo faktoru, ESR - 75 mm / h, SRV - 54 mg / l. Vai šis pacients ir zems letālo kardiovaskulāro notikumu risks? Faktiskais risks var pārsniegt 5%. Acīmredzot RA slimniekiem, papildus SCORE, ir jāveic plaša pārbaude, izmantojot instrumentālās metodes, un pēc tam jāuzlabo riska kategorija. Pierādīts, ka intima-mediju komplekss, kas tiek uzskatīts par subklīnisku aterosklerozi, palielināts pacientiem ar RA, salīdzinot ar kontroles personām. Šī pieeja ierobežo vienotas metodoloģijas trūkumu; Turklāt korelācija starp miega smaguma pakāpi un koronāro aterosklerozi ir ļoti mērena.

Ehokardiogrāfija, kurā novērtēta kreisā kambara sistoliskā un diastoliskā funkcija, kā arī kreisā ventrikulārā miokarda masas indeksa aprēķins ir izplatīta un vērtīga diagnostikas metode. Kreisā kambara hipertrofija, tās sistoliskā disfunkcija un remodelēšana ļauj novērtēt hroniskas sirds mazspējas (CHF) risku.

Elektronu staru vai multispirāro datoru tomogrāfija ļauj novērtēt koronāro artēriju kalcifikācijas smagumu, kas atspoguļo aterosklerozes smagumu. RA pacientiem koronāro artēriju pārkaļķošanās visizteiktākās ir ar ilgtermiņa slimības laikā, diemžēl, aplēses smaguma pārkaļķošanās nav iespējams ņemt vērā lomu iekaisumu un koronāro artēriju plāksne stabilitāti; var pieņemt, ka paredzamā vērtība katodstaru vai daudzslāņu CT attiecībā uz akūtu koronāro notikumu pacientiem ar RA, būs zems, lai gan šis jautājums prasa pārbaudi potenciālajiem pētījumos. Turklāt reālā praksē abas metodes ne vienmēr ir pieejamas.

Slodzes testi (velosipēds vai treadmill-ergometrija) pacientiem ar RA ir ierobežoti piemēroti, jo objektīvi nav iespējams sasniegt submaximal sirdsdarbības ātrumu un ierobežotu pacientu funkcionalitāti. Pēdējais apstāklis sarežģī EKG Holtera uzraudzības interpretāciju, ko lieto, lai diagnosticētu asimptomātisku miokarda išēmiju.

Pētījumos, kuros izmantota koronāro angiogrāfija, tika pierādīts, ka RA pacientiem biežāk nekā vairāk nekā trijos koronārajos traumos tiek skarti vairāk nekā kontrolētos pacientiem. Koronārā angiogrāfija, "zelta standarts", diagnostikas var noteikt aterosklerozes stenoze koronāro artēriju, bet neattiecas uz novērtējumu par microvasculature un iekaisums artēriju sienas.

Iespējamā efektīvā metode mikrocirkulācijas traucējumu diagnostikai ir miokarda scintigrāfija. Vienreizējos pētījumos pierādīts, ka RA pacientiem ir augsts miokarda perfūzijas defektu (līdz 50%) biežums. Metode ir ierobežota sarežģītības un augsto izmaksu dēļ.

Ar BP uzraudzību var identificēt pacientus ar nepietiekamu asinsspiediena pazemināšanos naktī, kad tas ierakstīts dienas laikā BP vērtības nepārsniedz limitu normālu, hipertensīvo nakts periodā - neatkarīgu faktoru sliktu prognozi.

Iespējamā kardiovaskulāro notikumu riska novērtēšanas metode RA pacientiem ir vienlaicīga iekaisuma marķieru un simpatītu nervu sistēmas aktivitātes pētīšana. Augsts CRP un mazs sirdsdarbības ātruma mainīgums (kas atspoguļo simpātiskās aktivitātes pārsvaru) kopā ir augsta jutīgā vērtība miokarda infarkta un nāves gadījumā; atsevišķi tiek samazināta faktoru prognozētā vērtība. Saskaņā ar pētījumu, ko veica fakultātes terapijas katedrā. Akad. A.I. Nesterov RSMU. Zems sirds ritma mainīgums (ar Holtera EKG monitoringu) ir skaidri saistīts ar augstu iekaisuma aktivitāti slimības RA pacientiem. Sirds ritma mainīgums samazinās ar koronāro aterosklerozes progresēšanu un var kalpot par dzīvību apdraudošu aritmiju prognozētāju. Tajā pašā laikā RA novēro pēkšņas nāves gadījumus. Tādējādi, vienlaikus RA iekaisuma aktivitātes un sirds ritma mainīguma novērtējums var būt papildu metode, kā identificēt pacientus ar augstu kardiovaskulāro notikumu risku.

Jauns nelabvēlīgas kardiovaskulārās prognozes faktors ir obstruktīvā miega apnea sindroms (OSAS). Skrīningam varat izmantot anketas (piemēram, EpFort skala). Diagnostikas "zelta standarts" ir polisomnogrāfija, kuras īstenošana ietver daudz materiālu un tehnisku problēmu. Available alternatīva - sirds un monitorings pacienta miega, kura laikā reģistrē trīs parametrus - gaisa caurplūde saturation O ₂ ), un sirds ritma. Kardiorespirācijas monitoringa rezultāti labi saskaņojas ar polisomnogrāfijas datiem, šo metodi var izmantot ambulatorajā stadijā OSAS diagnostikai.

Saskaņā ar dažiem datiem RAAS pacientiem bieži novēro OSAS - gandrīz 50% gadījumu.

[14], [15], [16], [17], [18]

Klīniskie novērojumi

Z. Pacients, 56 gadus vecs, ieguva valsts klīniskās slimnīcas Nr.1 nosaukto reimatoloģijas nodaļu. NI Pirogova kas ar sūdzībām un rīta stīvums par 1,5 stundām, sāpes, ierobežojums nekustas metakarpofalangeālās, rokas, ceļgalu un potītes locītavās, bet sausa mute, sāpes un kakla sāpes 2008.gada martā.

No vēstures mēs zinām, ka pacients ir slims ar 1993. Gada septembra, kad tā sāka traucēt sāpēm metakarpofalangeālās, rokas locītavas, rīta stīvums. Konsultēja reimatologu, veica aptauju, kurā diagnosticēts "reimatoīdais artrīts, seropozitīvs". Sulfasalazīns tika ārstēts bez efekta. 1995.-1996. Gadā. Tika ārstēti ar taursdonu (tajā laikā zāles tika reģistrētas Krievijas Federācijā) ar pozitīvu efektu, bet zāles tika atceltas nefropātijas attīstības dēļ. Tā kā pamata ietekme piešķirts hidroksihlorokvīnu (Plaquenil), ārstēšana ar hidroksihlorhinīnu atzīmēja slimības progresēšana, narkotiku tika atsaukts, un 1999, viņš sāka metotreksāta devā 7,5 mg / nedēļā. Saistībā ar aknu enzīmu (ACT, ALAT) palielināšanos pēc 6 mēnešiem zāles tika atceltas.

Līdz 2003. Gadam pacients nesaņēma slimību modificējošu ārstēšanu. 2003. Gadā un augsta slimības aktivitātes asociācija sāka lietot prednizolonu. Kopš 2005. Gada, jo pamata terapijā piešķirts leflupomid 20 mg, kas tiek veikti, lai 2007. Gada rudenī, 2007. Gada oktobrī g. Pacientam attīstījusies akūts laringotraheītu pieņemts diatēze recidivējoši polychondritis, un tāpēc ārstēšanos slimnīcā tika veikta, un sāka dot devu metilprednizolona 24 mg / dienā. Diagnoze nav apstiprināts, bet ir vēl sajūta rīkles iekaisums, sāpes kaklā. Metilprednizolona deva tika pakāpeniski samazināta, un no 2008. Gada februāra pacients saņēma 9 mg / dienā. Laika periodā no 2004. Gada līdz šim brīdim pacients devās HIIBC (diklofenaka) uz kursiem.

Kopš 2008. Gada februāra sāpes sāka palielināties locītavās, rīta stīvums, saistībā ar kuru pacients tika hospitalizēts slimnīcā.

Pēc uzņemšanas pacienta stāvoklis ir apmierinošs. Pārbaudot: hipestēnu ķermeņa uzbūve. Augstums 160 cm, svars 76 kg. Vidukļa apkārtmērs ir 98 cm, gūžas apkārtmērs ir 106 cm, kakla apkārtmērs ir 39 cm. Āda ir normālas krāsas, ir konstatēta sejas tūska. Limfmezgli nav palpināmi. Plaušās elpa ir vezikulāra, sirdskars dzirdams. Elpošanas ātrums ir 17 minūtes. Sirds skaņas ir apslāpētas, ritms ir pareizs. HR 100 minūtē. Asinsspiediens 130/80 mm Hg Vēders ir mīksts, nesāpīgs, palpinot. Aknas ir jūtamas pie kakla skriemeļa malas, nesāpīgas; liesa nav jūtama. Perifēra tūska nav sastopama.

Statusa veselība. Atklāta maigums un kustībām, kas metakarpofalangeālās locītavām (1,3, 4-m - pa labi un 2., 3. - pa kreisi), 3. Proksimālā starpfalangu locītavu no labās puses, un potīšu šuvēm plyusnefalangonyh abas kājas. Defiguratsiya dēļ eksudatīvais proliferāciju izmaiņas 1st, 3rd metakarpofalangeālās locītavām tiesības, 3., 4., proksimālās starpfalangu labi, abas potītes locītavas. Roku locītavas deficīts proliferatīvu izmaiņu dēļ. Nepietiekams uzturs interkostalnyh muskuļu tvēriena stiprums viņa dūri pazemināta abās pusēs. Kreisā elkoņa locītavas elastīgā kontraktūra. Sāpes vizuālajā analogajā skalā (VASH) - 55 mm. Pietūkušu locītavu skaits (44 savienojumu skaits) ir 6. Richie indekss ir 7.

Asins testu pie uzņemšanas Hb - 141 m / l, WBC netiek mainīta, ESR - 55 mm / h, kopējais olbaltumvielu - 67,0 g / l, urīnviela - 5,1 mmol / L, bilirubīnu - 1.7,2-0 -17,2 μmol / l, palielināti fermenti (ACT-50 U / l, ALT-48 U / l), kopējais holesterīna līmenis ir 7,1 mmol / l. Glikozes līmenis asinīs ir 4,5 mmol / l. SRV - negatīvs. Lateksa tests 1:40.

Uz suku rentgenogrammām izteikta metakarpāla, falangas un plaukstas kaulu osteoporoze. Zobu apmatojums un plaukstas kaulu locītavu virsmu vairākas erozijas, vairāk pa kreisi. Subkondrālā skleroze. Ievērojams plaukstas locītavas šķēlumu sašaurinājums, mazāk - starpfalangālie un metakarpofalangālie locītavas. Subluxation metacarpophalangeal articulation 1 pirkstu pa labi.

Divu izvirzīto ceļa locītavas rentgenogrammās tika konstatēta izteikta fokusa osteoporoze. Subkondrālā skleroze. Ievērojams nevienmērīgs starp šķautņu plaisas sašaurinājums, vairāk pa labi.

EKG ir izteikta sinusa tahikardija. Sirdsdarbības ātrums ir 130 minūtē. Sirds elektriskās ass normāls stāvoklis bez patoloģiskām izmaiņām.

DAS28 un DAS4 slimības aktivitāte bija attiecīgi 4,24 un 2,92, kas atbilst mērenai aktivitātei.

Klīniskā diagnoze: seropozitīvs reimatiskais artrīts, novēlota stadija, II aktivitāte (DAS28 4,24), erozīvs (III radioloģiskais stadija), II FK,

Pacientu veica papildu pētījumu metodes (ehokardiogrāfija EKG Holtera monitorēšana sirdsdarbības mainīgums analīze, ikdienas monitorings asinsspiedienu, miega duplex ultraskaņas skenēšanas artērijas sirds un uzraudzība). Tiek lēsts 10 gadu risks saslimt ar kardiovaskulāriem traucējumiem saskaņā ar SCORE rādītāju.

Aptaujas rezultāti: letālo kardiovaskulāro slimību risks saskaņā ar SCORE skalu bija 1,4%. Izmantojot ehokardiogrāfiksi uzstādīta pazīmes kreisā kambara hipertrofiju (kreisā kambara masas indekss miokarda - 100 g / m ² ), difūza samazinājums kontraktilitāte - izsviedes frakcijas (EF) no 45%. Duplex skenēšana karotīdo artēriju: labi pie bifurkācijas kopējās miega artērijā atklāja ateromas, lūmena stenozes par 20% (attēls 1-3)..

Holtera EKG monitorings ar sirds ritma mainīguma analīzi: dienā tika reģistrēts sinusa ritms ar vidējo sirdsdarbības ātrumu 100 minūtē. SDNN, rMSSD samazinājums. PNN50 normā (SDNN - 67 ms, rMSSD = 64 ms, pNN50 = 12,1%).

Dienas asinsspiediena kontrole: dienas dienas laikā vidējās BP vērtības bija 146/86 mm Hg. Tika reģistrēta asinsspiediena paaugstināšanās nakts laikā: vidējās BP vērtības bija 162/81 mm Hg.

Kardiorespirācijas monitorings atklāja nopietnu smaguma pakāpes akūtu OSA (apnojas-hipopnejas indekss 49, norma ir mazāka par 5).

Nesmēķējošā pacientā, kam nav sūdzību par sāpēm vai diskomfortu un krūškurvī, kuram nav AH anamnēzē un normāla BP vērtība, mērot ārstu, kopējais risks

Sirds un asinsvadu slimības bija zemas. Tomēr, paplašinot klīnisko un instrumentālo izmeklēšanu, tika konstatētas gan subklīniskās miega artēriju artērijas aterosklerozes, gan arī šādi nelabvēlīgi prognozēšanas faktori:

• kreisā kambara hipertrofija;
• nakts AG;
• samazināts sirds ritma mainīgums;
• OSAS.

Tādējādi pārbaudītajā gadījumā sarežģītas analīzes dēļ ir konstatēts augsts sirds un asinsvadu komplikāciju risks, saistībā ar kuru pacientiem tiek parādīti nekomerciāli pasākumi un narkomānijas ārstēšana, kuras mērķis ir samazināt risku.

Dotais klīniskais piemērs parāda nepieciešamību izmantot mūsdienu sirds un asinsvadu sistēmas riska novērtēšanas metodes šajā pacientu kategorijā.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Prognoze

IHD ir nāves cēlonis 35-50% pacientu ar reimatoīdo artrītu. Prognoze ir sliktāka ar augstu RA aktivitāti un ar ekstra-šarnīrveida izpausmēm.

[26], [27]