Dziļo vēnu tromboze un plaušu embolija vēža slimniekiem

PE - plaušu artērijas embolijas (trombu) galvenā stumbra vai filiāles caurules slēgšana, kas izraisa strauju asins plūsmas samazināšanos plaušās.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Epidemioloģija

Pēcoperācijas trombembolija vēža slimniekiem attīstās 5 reizes biežāk nekā pacientiem ar vispārēju ķirurģisku profilu.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Dziļo vēnu trombozes cēloņi

Ķirurģiskie iejaukumi vēža slimniekiem izraisa trombu parādīšanos neatkarīgi no audzēja atrašanās vietas un operācijas apjoma. Pašlaik ir pierādīts, ka ir lietderīgi novērst dziļo vēnu trombozi pacientiem, kuri tiek pakļauti ķirurģiskai ārstēšanai.

Venozās trombozes varbūtība ir atkarīga no audzēju nososu formām. Pacientiem ar plaušu vēzi 28% gadījumu tiek konstatēta tromboze, kurai ir vēzis, resnās zarnas un aizkuņģa dziedzera vēzis, to biežums ir attiecīgi 17, 16 un 18%. Prostatas vēzē, dzemdes un olnīcu vēzē, vēnu trombi ir konstatēti 7% gadījumu. 60-70% operēto pacientu atklāj apakšējo ekstremitāšu un iegurņa dziļo vēnu postoperatīvo trombozi, un 70% gadījumu tromboze turpinās asimptomātiski.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Dziļo vēnu trombozes simptomi un PE

Ar dziļo vēnu tromboze pēc operācijas konstatēts pieaug ekstremitāšu pietūkumu, blīvumu apakšstilbu muskuļus palpē un maiguma gar slimām vēnas, tomēr, iespējamo un asimptomātiski.

Klīniski PE būtu aizdomas pēkšņa parādīšanās aizdusa, sāpes krūtīs, hipoksēmijas, tahikardiju un asinsspiediena pazemināšanos līdz pastēte šoks raksturo kā klātbūtni smagas hipotensijas vai mērenu šoku (kad ultraskaņas zīmes samazinot kontraktilitātes labā kambara) un nav smags.

Klasifikācija

Dziļo vēnu tromboze tiek iedalīta proksimālajā (virs pakaušļa izejas) un distālās (zem pakļauto izšuva).

[24], [25], [26], [27]

Diagnostika

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

Laboratorijas pētījumi

O-dimēra līmeņa noteikšana asinīs. Veiktie pētījumi parādīja, ka pacientiem ar PE D-dimēru saturs palielinās par 10-15 reizēm, salīdzinot ar pacientiem bez trombotiskas komplikācijas. Lielākā D-dimēra koncentrācija (12-15 μg / ml) tika novērota pacientiem ar masīvu trombemboliju, bet pacientiem ar trombozi D-dimeļa līmenis bija 3,8-6,5 μg / ml.

Instrumentālā izpēte

Krūšu kurvja rentgenogrāfija, EKG un EchoCG PE ir maz informatīvas.

Ultraskaņas doplerogrāfija apakšējo ekstremitātu traukos tiek veikta reizi 3-4 dienās pēc operācijas pacientiem ar hronisku vēnu mazspēju. Metodei ir vidēja jutība, īpaši distālā dziļo vēnu trombozes gadījumā (30-50%).

Ventilācijas-perfūzijas plaušu scintigrāfija ir neinvazīva, informatīva (90%) metode PE diagnostikai.

Apakšējo ekstremitāšu vēnu ultraskaņu pirmsoperācijas periodā veic ar:

• apakšstilba vai visas apakšējās ekstremitātes tūska,
• sāpes teļu muskuļos, staigājot,
• varikozu vēnu klātbūtne,
• sāpīgums ar palēnināšanos apakšējo ekstremitāšu asinsvada kūlī,
• PE un dziļo vēnu tromboze anamnēzē,
• aptaukošanās
• asinsrites nepietiekamība.

Profilakse

Lai noteiktu indikācijas par profilakses pasākumu izmantošanu, ķirurģiskie pacienti tiek iedalīti riska grupās. Saskaņā ar 6. Tomierizācijas ķirurģijas kolēģijas antitrombotiskās terapijas saskaņošanas konferences materiāliem (2001), vēža slimniekiem ir vislielākais trombembolisko komplikāciju attīstības risks. Ja nav profilaksei trombozes pēc operācijām attīstās 40-50% no vēža pacientiem, no kuriem tika novērota 10-20% tuvējo tromboze, kas 4-10% gadījumu sarežģī plaušu embolijas, letālām ar 0.2-5% gadījumu. Trombotisko komplikāciju profilakse ir nepieciešama visos ķirurģiskās ārstēšanas posmos.

Lai novērstu pēcoperācijas dziļo vēnu trombozi (DVT), tiek izmantoti dažādi fizikālie (mehāniskie) un farmakoloģiskie līdzekļi:

• Mehāniskie līdzekļi paātrināt venozās asins plūsmu, kas novērš stagnāciju asinis vēnās apakšējo ekstremitāšu un trombozes, tie ietver "kājas pedāli", elastīga un pārtrauktas kompresijas.
• Elastīgo apakšējo ekstremitāšu saspiešana ar īpašiem elastīgiem golfa vai zeķu veidiem.
• Pārtraukta kāju pneimokompresija ar speciālu kompresoru un aproci.
• "Kāju pedālis" operācijas laikā un pēc operācijas nodrošina pasīvu mazuļu muskuļu mazināšanu.
• Farmakoloģiskie līdzekļi atbalsta APTT starp injekcijām tādā līmenī, kas 1,5 reizes pārsniedz šīs slimnīcas laboratorijas APTT vērtību. Operatīvās trombozes profilaksei tiek parādīti antikoagulanti, antibiotikas un zāles, kas ietekmē trombocītu hemostāzi.

Antikoagulanti paziņojumus tieši ievada pirms operācijas un turpināt administrācijas tūlītējas pēcoperācijas periodā (7-14 dienas), tomēr sarežģīts var prasīt ilgu farmakoterapiju (vismaz 1 mēnesi). Nātrija heparīns netiek administrēti pirmsoperācijas un agrīnās pēcoperācijas periodu pēc operācijas barības vada vēzis, audzēji hepatopancreatoduodenal zonu un iznīkšanu taisnās zarnas ar pirmsoperācijas apstarošanas un m. P. Profilaktiska heparīna terapija pirms operācijas netiek lietots pacientiem ar aizdomām par lielu asins zudumu ķirurģiskas iejaukšanās vai plaša laikā ķirurģiskā virsma un bagātīgs sekrēcija no cietušās audiem. Nātrija heparīna lietošana mazās devās samazināt risku pēcoperācijas dziļo vēnu trombozes par aptuveni 2/3, un PE - 2 reizes.

• Heparīna nātrija s / c līdz 5000 vienībām 2 stundas pirms operācijas, pēc tam 2-3 reizes dienā, pēcoperācijas periodā devu pielāgo atkarībā no APTT.
• Dalteparīna nātrija s / c līdz 2500 anti-Xa starptautiskajām vienībām (SV) 12 stundas pirms operācijas un 12 stundas pēc tā vai 5000 anti-Ha TV 12 stundas pirms, tad 5000 anti-Ha TV vienu reizi dienā.
• Nadroparīna kalcija sk 38 anti-Ha SV 12 stundas pirms operācijas, 12 stundas pēc tā un pēc tam 57 anti-Ha SV vienu reizi dienā.
• Enoksaparīna nātrijs n / c 4000 anti-Ha IU 40 mg 12 stundas pirms operācijas, pēc tam 1 reizi dienā.
• Acetilsalicilskābe - nav narkotika izvēle novēršanas dziļo vēnu tromboze, bet ir labs pierādījums tam, ka narkotiku lietošana 2 nedēļas pēc operācijas samazina saslimstību ar DVT no 34 līdz 25%.
• Dekstrāns ir glikozes polimērs, kas samazina asiņu viskozitāti un rada prettrauksmes efektu.
• Reopoliglyukina infūzija 400 mL ikdienas ar pentoksifilīnu 5-7 dienu laikā pēc operācijas vai citiem līdzekļiem, kas ietekmē trombocītu hemostāzi (klopidogrels, dipiridamols, utt), šie pacienti nosological grupas ir efektīvs kombinācijā ar mehāniskiem līdzekļiem.

Pirms operācijas tiek pastiprināta virspusējo varikozo vēnu tromboze, norādot antibakteriālo un antikoagulantu terapiju.

Prognoze

Neārstēta mirstība no PE sasniedz 25-30%, jo administrācija antikoagulantus ir samazināts līdz 8%, risks atkārtotas rašanās trombembolijas ir visaugstākais pirmajās 4-6 nedēļās PE var izraisīt šoku un nāvi no smagu elpošanas mazspēju. Ilgtermiņa sekas ir hroniska plaušu hipertensija un elpošanas mazspēja.

[37], [38]