Sirds un plaušu reanimācija jaundzimušajiem un bērniem

Sirds un plaušu atdzīvināšana (CPR) ir īpašs algoritms, lai atjaunotu vai īslaicīgi nomainītu sirds un elpošanas sistēmas zaudēto vai būtiski traucējumus. Atjaunojot sirds un plaušu darbību, reanimators nodrošina maksimālu iespējamo upura smadzeņu drošību, lai izvairītos no sociālās nāves (pilnīga dzemdes kakla dzīvotspējas zudums). Tāpēc ir iespējama ātri bojājoša viela - sirds un plaušu un smadzeņu atdzīvināšana. Primāro kardiopulmonālo reanimāciju bērniem tieši uz vietas veic tieši jebkura persona, kas zina CPR tehnikas elementus.

Neskatoties uz kardiopulmonāro reanimāciju, mirstība asinsrites pārtraukšanā jaundzimušajiem un bērniem saglabājas 80-97% līmenī. Ar izolētu elpošanas apstāšanos mirstības rādītājs ir 25%.

Apmēram 50-65% bērnu, kuriem nepieciešama sirds un plaušu reanimācija, ir vecuma grupa vecumā līdz vienam gadam; no tiem vairums ir mazāk nekā 6 mēnešus veci. Apmēram 6% jaundzimušo pēc dzemdībām nepieciešama kardiopulmonāla reanimācija; īpaši, ja jaundzimušā svars ir mazāks par 1500 g.

Ir nepieciešams izveidot sistēmu, lai novērtētu sirds un plaušās reanimācijas rezultātus bērniem. Piemērs ir Pitsburgas rezultātu kategoriju skala (Pitsburgas rezultātu kategoriju mērogs), pamatojoties uz vispārējā stāvokļa un centrālās nervu sistēmas funkcijas novērtējumu.

[1], [2]

Sirds un plaušu reanimācijas veikšana bērniem

Triju vissvarīgāko kardiopulmonālās reanimācijas metožu secība tika formulēta P. Safar (1984) kā "ABC" likums:

1. Aire ceļš "atveriet ceļu gaisā" nozīmē nepieciešamību noņemt šķēršļu elpceļus: mēles saknīšana, gļotu uzkrāšanās, asinis, vemšana un citas svešas ķermeņa daļas;
2. Cilvēka elpošana ("elpošana cietušajiem") ir ventilators;
3. Cirkulācija viņa asinīs ("viņa asiņu aprites") nozīmē veikt netiešu vai tiešu sirds masāžu.

Pasākumi, kuru mērķis ir atjaunot elpceļu caurlaidību, tiek veikti šādā secībā:

• upuris tiek novietots uz muguras (augšup seja) un, ja iespējams, Trendelenburgas pozīcijā;
• izvelciet galvu kakla rajonā, izvelciet apakšējo žoku uz priekšu un vienlaikus atveriet upura muti (R. Safāra trīskārtēja uzņemšana);
• atbrīvo pacienta muti no dažādām svešķermeņiem, gļotām, vemtēm, asins recekļiem ar pirkstu, kas ietīts lakatiņā, izsūcot.

Nodrošinot elpceļu caurlaidību, nekavējoties jāuzsāk ventilācija. Ir vairākas pamatmetodes:

• netiešas, manuālas metodes;
• tiešās gaisa ieplūdes metodes, kuras izelpas ar reanimatoru, cietušā elpošanas traktā;
• aparatūras metodes.

Pirmie galvenokārt ir vēsturiski nozīmīgi, un mūsdienu vadlīnijās par kardiopulmonālo reanimāciju netiek ņemti vērā vispār. Tajā pašā laikā grūtās situācijās nav jāuzmanās manuālās ventilācijas tehnikas, ja citos veidos nav iespējams sniegt palīdzību cietušajam. Jo īpaši, tas ir iespējams piemērot ritmiska saspiešanu (ar abām rokām vienlaicīgi) apakšējās malas skarto krūšu šūnās, sinhronizēti tā izelpošana. Šī metode var būt noderīga transportēšanu pacientam ar smagu astmatiskā stāvokļa ārstēšanai laikā (pacients meli vai pus-sēdus ar galvu izmet atpakaļ, ārsts stāv priekšā vai sānos un ritmiski saspiežot viņa ribām sāniem izelpas laikā). Uzņemšana nav indicēta ribu lūzumam vai smagai elpceļu aizsprostojumam.

Par tiešajiem metožu palielinātas plaušas cietušā priekšrocība ir tā, ka viens elpu daudz gaiss tiek ieviests (1-1,5 L) ar aktīvo gaismas posms (Hering-Breuer reflex) un ieviest gaisa maisījums, kas satur palielinātu daudzumu oglekļa dioksīda (carbogen) , stimulē pacienta elpošanas centru. Metodes izmanto "no mutes mutē", "no mutes uz degunu", "no mutes uz degunu un muti"; Pēdējo metodi parasti izmanto mazu bērnu reanimācijai.

Glābējs ceļos uz ceļa uz upura sāniem. Turot galvu Unbent stāvoklī un turot degunu ar diviem pirkstiem, viņš aptver cieši lūpām upura muti un liek kārtas 2-4 enerģisks, nevis ātri (par 1-1,5 c) derīguma termiņa beigām (lai būtu manāms ekskursija ribu būris pacientam). Pieaugušajiem parasti tiek nodrošināti līdz 16 elpošanas cikli minūtē, bērns vecumā līdz 40 gadiem (ieskaitot vecumu).

Mākslas ventilācijas ierīces atšķiras no dizaina sarežģītības pakāpes. Pirms slimnīcas stadijā var izmantot Ambu tipa pašizvades maisus, vienkāršas mehāniskās ierīces, piemēram, Pnevmat vai pastāvīgas gaisa plūsmas pārtraucējus, piemēram, izmantojot Eyre metodi (izmantojot pirkstu ar pirkstu). Slimnīcās ilgu laika periodu (nedēļas, mēneši, gadi) mehāniskās ventilācijas nodrošināšanai izmanto sarežģītas elektromehāniskās ierīces. Īslaicīga piespiedu ventilācija tiek nodrošināta caur nazofaringiju masku, kas ilgstoša - caur intubāciju vai traheotomijas cauruli.

Parasti ventilācija tiek apvienota ar ārēju, netiešu sirds masāžu, ko iegūst, saspiežot krūtīs kompresiju šķērsvirzienā: no krūšu kaula līdz mugurkaulam. Gados vecākiem bērniem un pieaugušajiem šī ir robeža starp krūšu kaula zemāko un vidējo trešo daļu, maziem bērniem - nosacīta līnija, kas vada vienu šķērsvirziena pirkstu virs sprauslas. Krūškurvja saspiešanas biežums pieaugušajiem ir 60-80, zīdaiņiem - 100-120, jaundzimušajiem - 120-140 minūtē.

Zīdaiņiem ir viena inhalācija 3-4 krūšu kurvja kompresijas, vecākiem bērniem un pieaugušajiem šī attiecība ir 1: 5.

Netiešās sirds masāžas efektivitāti norāda lūpu, ausu apvalku un ādas cianozes samazināšanās, skolēnu sašaurināšanās un fotoreakcijas parādīšanās, asinsspiediena paaugstināšanās un atsevišķu elpošanas kustību parādīšanās pacientam.

Sakarā ar nepareizu reanimatora roku izvietojumu un ar pārmērīgiem spēkiem ir iespējamas sirds un plaušu reanimācijas komplikācijas: ribu un krūšu kaula lūzumi, iekšējo orgānu bojājumi. Tieša kardiālas masāža tiek veikta ar sirds tamponādi, vairākiem ribu lūzumiem.

Specializēta sirds un plaušu reanimācija ietver vairāk atbilstošas IVL metodes, kā arī zāļu intravenozu vai intratrakrātisku ievadīšanu. Ārstējot intracerepālu devu, zāļu lietošana pieaugušajiem ir 2 reizes lielāka, kā arī zīdainim 5 reizes lielāka nekā intravenozai lietošanai. Šobrīd netiek praktizēta zāļu intradermālā lietošana.

Kardiopulmonālās reanimācijas panākumu bērniem nosacījums ir elpceļu, ventilācijas un skābekļa padeve. Visbiežāk arteriālais asinsrites traucējums bērniem ir hipoksēmija. Tāpēc CPR laikā 100% skābekļa tiek piegādāts caur masku vai intubācijas mēģeni. VA Mikhelson et al. (2001), ko papildina noteikums "ABC" P. Safar eshe 3 burti: D (Drag); - zāles E (EKG) - elektrokardiogramma uzraudzības, F (fibrilācija) - defibrilāciju kā ārstēšanas paņēmienā sirds aritmiju. Mūsdienu kardiopulmonāla atdzīvināšana bērniem nav iedomājama bez šiem komponentiem, tomēr algoritms to izmantošana ir atkarīga no versijas sirds patoloģijas.

Ar asistolu tiek lietoti sekojošu zāļu intravenozi vai intratrahēzi:

• adrenalīns (0,1% šķīdums); Pirmā deva ir 0,01 ml / kg, nākamā - 0,1 ml / kg (pēc ik pēc 3-5 minūtēm, lai iegūtu efektu). Ar intrahezijas injekciju devu palielina;
• atropīns (ar asistolu neefektīvs) parasti tiek ievadīts pēc adrenalīna un nodrošina pietiekamu ventilāciju (0,02 ml / kg 0,1% šķīduma); atkārtot ne vairāk kā 2 reizes tajā pašā devā pēc 10 minūtēm;
• Nātrija bikarbonāts ir jāievada tieši zem ilgstošas kardiopulmonālās reanimācijas, un, ja jūs zināt, ka asinsrites arests notika fona dekompensētu metabolo acidozi. Parastā deva ir 1 ml 8,4% šķīduma. Atkārtot zāļu ievadīšanu, var kontrolēt tikai CBS;
• dopamīna (dopamīna dopmin) tiek piemērots pēc sirds atdzīvināšana amid hemodinamikas nestabilitāte devā 5-20 mg / (kg min), lai palielinātu diurēze 1-2mkg / (kg-m) garš;
• Lidokaīns ievada pēc sirds atdzīvināšana amid postresuscitational kambara tahiaritmija bolus devas 1.0- 1,5 mg / kg, kam seko infūzija devā 1-3 mg / kg-AP), vai 20-50 mg / (kg • min) .

Defibrilācija tiek veikta pret ventrikulārās fibrilācijas vai ventrikulārās tahikardijas fona, ja nav pulsa uz miega vai prāču artērijas. 1. Kategorijas jauda ir 2 J / kg, pēc tam - 4 J / kg; Pirmos 3 ciparus var izdarīt pēc kārtas, nekontrolējot EKG monitoru. Ja ierīcei tiek izmantots cits mērierīces (voltmetrs), pirmais zīdaiņu cipars ir 500-700 V, atkārtota - 2 reizes vairāk. Pieaugušajiem attiecīgi 2 un 4 tūkstoši. B (ne vairāk kā 7 tūkstoši V). Defibrilācijas efektivitāti pastiprina, atkārtojot visu zāļu komplektu (ieskaitot polarizējošo maisījumu, dažreiz arī sulfātmagnēzi, eufilīnu);

Ar EMD bērniem, kuriem nav pulsa uz miega un prāču artērijām, izmanto šādas intensīvās terapijas metodes:

• epinefrīns intravenozi, intratraheāli (ja nav iespējams kateterizēt ar 3 mēģinājumiem vai 90 sekunžu laikā); Pirmā deva ir 0,01 mg / kg, nākamā deva ir 0,1 mg / kg. Zāles ievadīšana tiek atkārtota ik pēc 3-5 minūtēm, līdz tiek sasniegts efekts (hemodinamikas atjaunošana, impulss), tad - infūzijas veidā devā 0,1-1,0 mkg / (kgmin);
• šķidrums VCP papildināšanai; labāk ir lietot 5% albumīna vai stabilasola šķīdumu; ātri var paņemt reopoliglozīnu 5-7 ml / kg devā;
• atropīns devā 0,02-0,03 mg / kg; iespējama atkārtota ievadīšana 5-10 minūtēs;
• nātrija bikarbonāts - parasti 1 reizi 1 ml 8,4% šķīduma intravenozi lēni; tā ieviešanas efektivitāte ir apšaubāma;
• ar uzskaitītās terapijas neefektivitāti - elektrokardiostimulāciju (ārējo, pārejas barības vada, endokardiju) nekavējoties.

Ja pieaugušo sirds kambaru tahikardija vai sirds kambaru fibrilācija ir galvenās aprites pārtraukšanas formas, zīdaiņiem tie ir ļoti reti sastopami, tādēļ tos gandrīz neizmanto defibrilācijai.

Gadījumos, kad smadzeņu bojājums ir tik dziļš un apjomīgs, ka nav iespējams atjaunot savas funkcijas, ieskaitot stublāju, tiek diagnosticēta smadzeņu nāve. Pēdējais tiek pielīdzināts visa organisma nāvei.

Pašlaik nav juridiska pamata pārtraukt uzsāktu un aktīvi īstenotu intensīvu terapiju bērniem pirms dabiskās asinsrites pieturas. Atdzīvināšana nesākas un notiek klātbūtnē hronisku slimību un patoloģiju, kas ir saderīgs ar dzīvi, kas ir iepriekš jāapspriežas ar ārstu, un, ja ir objektīvi pierādījumi par bioloģisko nāvi (cadaveric ielāpus, drebuļi mortis). Visos citos gadījumos sirds un plaušu reanimācijai bērniem jāsākas ar jebkādu pēkšņu sirdsdarbības apstāšanos un jāievēro visi iepriekš aprakstītie noteikumi.

Standarta reanimācijas ilgumam bez efekta jābūt vismaz 30 minūtēm pēc asinsrites apstāšanās.

Ar veiksmīgu sirds un plaušu reanimāciju bērniem ir iespējams atjaunot sirds un dažkārt vienlaicīgu elpošanas funkciju (primārā atveseļošanās) vismaz pusē cietušo, taču pacientu turpmāka izdzīvošana ir daudz retāka. Iemesls tam ir pēcrezultatīvā slimība.

Atmodas iznākums lielā mērā nosaka smadzeņu asins piegādes apstākļus agrīnajā pēcdzemdību periodā. Pirmajās 15 minūtēs asins plūsma var pārsniegt sākotnējo asins plūsmu 2-3 reizes, pēc 3-4 stundām tā samazinās par 30-50% kombinācijā ar asinsvadu pretestības palielināšanos 4 reizes. Atkārtota pasliktināšanās smadzeņu cirkulācija var rasties pēc 2-4 dienām vai 2-3 nedēļas pēc CPR uz fona gandrīz pilnībā izdalījās funkciju CNS - posthypoxic sindromu vēlīnas encefalopātijas. Līdz 1-x sākumā 2 dienas pēc CPR var būt samazināšanās atkārtotu oksigenēšanu asinīs, kas saistīts ar nespecifiskiem bojājumiem plaušu - respiratorā distresa sindroms (RDS) un attīstības elpošanas mazspējas shuntodiffuzionnoy.

Postrezicitācijas slimības komplikācijas:

• pirmajās 2-3 dienās pēc smadzenēm, plaušu CPR - tūska, palielināts asiņošanas audos;
• 3-5 dienas pēc parenhimālas orgānu CPR traucējumiem, manifestālas daudzu orgānu mazspējas attīstība (PON);
• vēlāk - iekaisuma un uzmundrināšanas procesi. In early resuscitation period (1-2 nedēļas) intensīva terapija
• tiek veikta apziņas traucējumu fona (somnolentija, sopora, koma) IVL. Tās galvenie uzdevumi šajā periodā ir hemodinamikas stabilizācija un smadzeņu aizsardzība pret agresiju.

Recovery CGO un reoloģiskās īpašības asinīs tiek veikta gemodilyutantami (albumīnu, olbaltumvielas, sausa un native plazmas reopoligljukin, sāls šķīdums, retāk polarizējošos maisījumu ar insulīna ievadīšanas ātrumu 1 IU per 2-5 g sausas glikozes). Proteīna koncentrācija plazmā nedrīkst būt mazāka par 65 g / l. Uzlabots gāzu apmaiņa tiek panākts, samazinot skābekļa jaudas līmeni asinīs (pārliešanai eritrocītu), tad ventilators (ar skābekļa koncentrāciju un gaisa maisījuma, ir vēlams mazāks par 50%). Kad drošs spontānas elpošanas un hemodinamikas stabilizāciju atgūšana var veikt HBO, kursu ikdienas ārstēšanu 5-10 0.5 ATI (1,5 ATA) un plato 30-40 min zem pārsega antioksidantu terapijas (tokoferolu, askorbīnskābes, uc). Saglabājot asins plūsma tiek nodrošināts ar nelielu devu dopamīna (1-3 ug / kg minūtē ilgu), veicot uzturošajai terapijai kardiotrofnoy (polarizējošos maisījuma Pananginum). Normalizācija mikrocirkulāciju nosacījumu efektīvu anestēziju traumām, veģetatīvās blokādes ievadīšanas antiagregantiem (Curantylum 2 ZMG / kg, heparīnu 300 U / kg dienā), un vazodilatatori (Cavintonum līdz 2 ml pilienu vai Trental 2-5mg / kg per day pilienu Sermion , eufilīns, nikotīnskābe, komplekss utt.).

Veikts antihypoxic (relanium 0,2-0,5mg / kg, barbiturātiem piesātinājuma devā 15 mg / kg 1 diena, turpinājums - līdz 5 mg / kg GHB 70-150 mg / kg ik pēc 4-6 stundām , enkephalins, opioīdi) un antioksidantu (E vitamīns - 50% taukaina šķīdums devā 20-30 mg / kg stingri intramuskulāri katru dienu, kurss 15-20 injekcijām) terapiju. Lai stabilizētu membrānas normalizācija asinsrites intravenoza lielas devas prednizonu, metipred (10 līdz 30 mg / kg), kapsulas vai frakcionēti 1. Dienas laikā.

Postipoksiskas smadzeņu edēmas profilakse: galvaskausa hipotermija, diurētisko līdzekļu lietošana, deksazons (0,5-1,5 mg / kg dienā), 5-10% albumīna šķīdums.

Tiek veikta HEO, CBS un enerģijas apmaiņas korekcija. Disintoksikācijas terapija (infūzijas terapija, hemosorbcija, plasmaperēze pēc indikācijām) tiek veikta, lai novērstu toksisku encefalopātiju un sekundāro toksisko (autotoksisko) orgānu bojājumu. Zarnu attīrīšana ar aminoglikozīdiem. Savlaicīga un efektīva pretkrampju un pretsāpju līdzekļu terapija maziem bērniem novērš post-hypoxic encefalopātijas attīstību.

Ir nepieciešams novērst un ārstēt atkaulību (ārstēšana ar kampara eļļu, kuras zinoms vietās ar traucētu mikrocirkulāciju), slimnīcu infekcijas (aseptisks).

Ja pacients ātri iziet no kritiskā stāvokļa (1 līdz 2 stundas), terapijas komplekss un tā ilgums jākoriģē atkarībā no klīniskajām izpausmēm un pēcrezultatīvās slimības klātbūtnes.

[3]

Ārstēšana vēlīnā pēcdzemdību periodā

Terapija novēlotajā (subakūtā) pēcdzemdību periodā ir ilgi - mēneši un gadi. Tās galvenais virziens ir smadzeņu funkcijas atjaunošana. Ārstēšana tiek veikta kopā ar neiropatologiem.

• Samazina zāļu ieviešanu, kas samazina vielmaiņas procesus smadzenēs.
• Izrakstīt zāles, kas stimulē vielmaiņu un citohroma C 0.25% (10-50 ml / dienā 0.25% šķīdumu 4-6 paņēmieniem atkarībā no vecuma) aktovegin, solkoseril (0,4-2. OG intravenozas 5 % glikozes šķīdumu 6 stundas), piracetāms (10-50 ml / dienā), cerebrolysin (5-15 ml / dienā) bērniem vecāku dienā intravenozi. Turpmākajos gados ieceļ encefabolu, acefēnu, nootropilu.
• Pēc 2-3 nedēļām pēc CPR ir indicēts primārais (vai atkārtots) HBO terapijas kurss.
• Turpināt ieviest antioksidantus, sadalīt.
• B, C grupas vitamīni, multivitamīni.
• Pretsēnīšu līdzekļi (diflucāns, ankotils, kandizols), bioloģiskie produkti. Antibiotiku terapijas pārtraukšana pēc indikācijām.
• Membrānas stabilizatori, fizioterapija, fiziskās slodzes terapija (LFK) un masāža pēc indikācijām.
• Vispārējā stiprinošā terapija: vitamīni, ATP, kreatīna fosfāts, biostimulanti, adaptogēni ilgiem kursiem.

Galvenās atšķirības starp sirds un plaušu reanimāciju bērniem un pieaugušajiem

Nosacījumi pirms apgrozības apturēšanas

Bradikardija bērnam ar elpošanas traucējumiem ir asins cirkulācijas apstāšanās pazīme. Jaundzimušajiem, zīdaiņiem un maziem bērniem, atbildot uz hipoksiju, rodas bradikardija, bet vecākiem bērniem attīstās pirmā tahikardija. Jaundzimušajiem un bērniem ar sirdsdarbības ātrumu mazāku par 60 minūtēm un zemas orgānu perfūzijas pazīmēm, pēc mākslīgās elpināšanas sākuma neuzlabojoties, jāveic slēgta sirds masāža.

Pēc adekvāta skābekļa piesātināšanas un ventilācijas adrenalīns ir izvēlēta zāles.

BP jāmēra pareizi izmērītā aproce, invazīvā asinsspiediena mērīšana ir norādīta tikai bērna galējai smaguma pakāpei.

Tā kā asinsspiediena indekss ir atkarīgs no vecuma, ir viegli atcerēties normas zemāko robežu šādi: mazāk par 1 mēnesi - 60 mm Hg. P. 1 mēnesis - 1 gads - 70 mm Hg. P. Vairāk nekā 1 gads - 70 + 2 x gadi gados. Ir svarīgi atzīmēt, ka bērni spēj ilgstoši uzturēt spiedienu, pateicoties spēcīgiem kompensācijas mehānismiem (palielināta sirdsdarbība un perifēro asinsvadu rezistence). Tomēr tūlīt pēc hipotensijas sirdsdarbības apstāšanās un elpošana notiek ļoti ātri. Tādēļ pirms hipotensijas sākuma visi centieni jāvelta šoku ārstēšanai (kas izpaužas kā sirdsdarbības ātruma palielināšanās, aukstā ekstremitāte, kapilārā uzpilde ilgāk par 2 sekundēm, vājš perifērais impulss).

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Aprīkojums un ārējie apstākļi

Iekārtas lielums, zāļu devas un kardiopulmonālās reanimācijas parametri ir atkarīgi no vecuma un ķermeņa masas. Izvēloties devas, bērna vecums jānoapaļo uz leju, piemēram, 2 gadu vecumā, deva ir paredzēta 2 gadu vecumam.

Jaundzimušajiem un bērniem, palielina siltuma pārnesi, jo lielāka virsmas platība ir atkarīga no ķermeņa svara un neliela daudzuma zemādas tauku. Apkārtējās vides temperatūrai sirds un plaušu reanimācijas laikā un pēc tās jābūt konstants bērniem no 36,5 "C jaundzimušajiem līdz 35" C. Cilvēka ķermeņa temperatūrā zem 35 ° C kļūst problemātiska CPR (pretstatā hipotermijas labvēlīgajai iedarbībai pēcdzemdību periodā).

[10], [11]

Elpošanas ceļi

Bērniem ir augšējo elpošanas ceļu struktūras īpatnības. Mēles izmērs attiecībā pret mutes dobumu ir nesamērīgi liels. Gredzenums atrodas augstāk un slīpi uz priekšu. Pikšķis ir garš. Šaurākā trahejas daļa atrodas zem vokālās virves kriocīda skrimšļa līmenī, kas ļauj izmantot caurules bez aproces. Laryngoscope taisna asmens ļauj vizualizēt balss spraugas, jo balsene atrodas vairāk ventrally un epiglottis ir ļoti mobila.

Ritma traucējumi

Ar asistolu, atropīnu un mākslīgu ritma ievadīšanu neizmanto.

FF un VT ar nestabilu hemodinamiku notiek 15-20% gadījumu, kad notiek asinsrites apstāšanās. Vasopresīns nav parakstīts. Lietojot kardioversiju, izlādes stiprumam jābūt vienam fāzei defibrilatoram 2-4 J / kg. Ja nepieciešams, ieteicams sākt ar 2 J / kg un pēc iespējas palielināt līdz 4 J / kg trešajā izlādē.

Kā liecina statistika, bērnu sirds un plaušu atdzīvināšana ļauj pilnībā atgriezties vismaz 1% pacientu vai nelaimes gadījumu upuru.