Starojuma izraisīti zarnu bojājumi - Cēloņi

Radiācijas slimība jeb starojuma bojājumi vairākiem orgāniem, tostarp zarnām, attīstās, izmantojot kodolieročus (traģēdija Hirosimā un Nagasaki 1945. gadā), pārkāpjot drošības noteikumus un rīkojoties ar jonizējošā starojuma avotiem (notikumi Černobiļas atomelektrostacijā), neracionāli ievadot lielas staru terapijas devas. Ar lokālu vēdera dobuma un iegurņa orgānu apstarošanu, kuras kopējā deva pārsniedz 40 Gy (4000 rad), var attīstīties patoloģiskas izmaiņas, galvenokārt zarnās. Visbiežāk tievās un resnās zarnas bojājumi tiek kombinēti, lai gan bieži tiek novērots izolēts process vienā no šīm zarnu daļām.

Pirmo klīnisko ziņojumu par zarnu bojājumiem pēc ļaundabīgo audzēju staru terapijas 1917. gadā sniedza K. Francs un J. Orts. Paplašinoties staru terapijas apjomam, palielinājās ziņojumu skaits par tās komplikācijām. Jo īpaši tika atzīmēts, ka dažādu iegurņa, intraperitoneālu un retroperitoneālu audzēju apstarošana 5–15% pacientu izraisa staru enterīta un kolīta attīstību. Saskaņā ar D. L. Ērnesta, J. S. Trīra (1983) datiem, staru bojājumi kuņģa-zarnu traktā joprojām ir viena no galvenajām un nopietnākajām klīniskajām problēmām.

Jonizējošā starojuma izraisīto zarnu bojājumu mehānisms galvenokārt ir atkarīgs no tā ietekmes uz gļotādas epitēliju, kas ir ļoti jutīgs pret starojuma iedarbību. Apstarošana nomāc šūnu proliferāciju kriptās, kas izraisa raksturīgus akūtus traucējumus. Ja starojuma deva ir maza, epitēlija šūnu proliferācija atjaunojas diezgan ātri, un gļotādas bojājumi izzūd 1–2 nedēļas pēc apstarošanas. Atkārtotu starojuma devu ietekme ir atkarīga no apstarošanas ilguma un kriptas epitēlija šūnu atjaunošanās stadijas. Ir noteikts, ka epitēlija šūnas ir īpaši radiojutīgas G1-postmitotiskajā fāzē un izturīgas vēlīnā S-sintēzes fāzē. Apstarošanas intervālu ilgumam ir liela nozīme zarnu gļotādas epitēlija reģenerācijas procesu atjaunošanā frakcionētas apstarošanas laikā.

Kā redzams, starojuma enterītam raksturīgo akūtu un hronisku izmaiņu attīstību ietekmē ne tikai kopējā starojuma deva un tās pielietošanas metode, bet arī laiks starp terapijas kursiem.

Staru terapija galvenokārt un visbiežāk ietekmē epitēliju. Tā ietekmē arī mezenhimālos audus, kam ir vislielākā nozīme attālinātu seku rašanās gadījumā. Piemēram, tievās zarnas subgļotādas arteriolu endotēlijs ir ļoti jutīgs pret jonizējošā starojuma iedarbību un reaģē uz lielām devām ar proliferāciju. Asinsvadu traucējumi parādās 1 nedēļu vai 1 mēnesi pēc akūta gļotādas bojājuma. Asinsvadu sieniņā notiek fibrinoīdas izmaiņas, kas vēlāk veicina asinsvadu trombozi. Attīstās obliterējošais endarterīts un endoflebīts, kas noved pie zarnu sienas išēmiskiem traucējumiem ar sekojošu čūlu veidošanos un nekrozi. Baktēriju iekļūšana nekrotiskajos audos, kas palielinās, pasliktinoties asinsapgādei, pasliktina pacienta stāvokli un saasina zarnu sienas bojājumus.

Pēc masīvas apstarošanas zarnā veidojas tūska; tiek aktivizēti fibroblasti, saistaudos notiek hialinoze, kuras attīstībā piedalās arī gludās muskulatūras šūnas. Rezultātā veidojas plaša fibroze, kas var izraisīt zarnas sašaurināšanos, kā arī gļotādas virsmas bojāeju. Līdz ar to jonizējošais starojums var izraisīt gan pārejošas izmaiņas gļotādas struktūrā un zarnas funkcijās, gan zarnas sabiezēšanu, čūlu veidošanos un fibrozi.

Papildus akūtām un hroniskām izmaiņām pastāv subakūtas un latentas izmaiņas. Akūtas izmaiņas rodas tūlīt pēc apstarošanas un tām pievienojas epitēlija proliferācijas un nobriešanas traucējumi kombinācijā ar kriptšūnu mitozes samazināšanos. Tievajā zarnā ir raksturīga bārkstiņu saīsināšanās un gļotādas biezuma samazināšanās, kā arī tās hiperēmija, tūska un plaša iekaisuma šūnu infiltrācija. Iespējami kriptabscesi, kas satur neitrofilus, eozinofilus un eksfoliētas epitēlija šūnas. Ilgstošas vai masīvas apstarošanas gadījumā var rasties čūlas.

Subakūtas izmaiņas parādās 2–12 mēnešus pēc staru terapijas. Tās ir diezgan dažādas. Šajā periodā tievās zarnas arteriolu endotēlija šūnas submukozālajā slānī var pietūkt, atdalīties no bazālās membrānas un galu galā piedzīvot nekrozi. Trombi atrodami asinsvada lūmenā, un dažos gadījumos tie rekanalizējas. Intimā ir atrodamas lielas putojoša šūnas, kas, pēc dažu pētnieku domām, tiek uzskatītas par svarīgu diagnostisku pazīmi, kas liecina par starojuma radītiem bojājumiem asinsvadiem cilvēkiem. Submukozālais slānis sabiezē, kļūst sklerotisks un bieži satur lielus, neregulāras formas fibroblastus. Mazo arteriolu obliterējošo izmaiņu rezultāts ir progresējoša išēmija. Asinsvadu bojājumu un išēmiskās fibrozes pakāpe ir dažāda un ne vienmēr ir izteikta, tāpēc subakūtā periodā zarnu asinsrite bieži vien nav būtiski traucēta, izņemot gadījumus, kad pirms apstarošanas ir bijušas asinsvadus skarošas slimības (hipertensija, cukura diabēts, ģeneralizēta ateroskleroze vai koronārā un sirds mazspēja). Mikrocirkulācijas nepietiekamība starojuma vaskulīta dēļ, kas ir visbīstamākais, visbiežāk rodas sigmoidālajā resnajā zarnā un taisnajā zarnā. Abscesi un fistulas var veidoties audos, kas savieno resno zarnu ar maksti, urīnpūsli un ileumu. Zarnu karcinoma ir vēlīna un relatīvi reta starojuma radīto bojājumu izpausme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]