Sistēmiskās iekaisuma reakcijas un sepses sindroms

Iekaisums ir tipiska aizsardzības reakcija uz vietējiem postījumiem. Viedokļu attīstība par iekaisuma dabu lielā mērā atspoguļo vispārējo vispārējo bioloģisko koncepciju attīstību ķermeņa reakcijā uz kaitējošu faktoru ietekmi. Vispārināšana jaunajiem datiem ļāva sasniegt kvalitatīvi jaunu līmeni, izpratni par iekaisuma kā vispārīgi patoloģiskiem procesiem patoģenēzē daudzu kritiskos apstākļos, ieskaitot sepsi, smagiem apdegumiem un mehāniskās traumas, destruktīvas pankreatītu un citi pamatā.

Mūsdienu ideju par iekaisumu saturs

Iekaisums ir adaptīvs-adaptīvs raksturs, ko izraisa ķermeņa aizsardzības mehānismu reakcija uz vietējiem bojājumiem. Klasiskās vietējās iekaisuma pazīmes - hiperēmija, vietējais drudzis, tūska, sāpes - ir saistītas ar:

• postcapilāru venulu endotēliocītu morfofunkcionāla pārkārtošana,
• asinsreces asinīs pēc kapsulas vēnās,
• leikocītu saķere un transendoteliāla migrācija,
• papildināt aktivāciju
• kininogenezom,
• arteriolu paplašināšanās
• mast šūnu degranulācija.

Īpaša vieta starp iekaisuma mediatoru aizņem citokīnu tīklu, kas kontrolē īstenošanas procesus imūnsistēmas un iekaisuma reaģētspējas galvenajiem ražotājiem citokīnu - T-šūnu un aktivizēts makrofāgiem, kā arī dažādā mērā, cita veida leikocītu, endotēlija šūnu postcapillary venules, trombocītu un dažādu veidu stromas šūnās . Citokīni darbojas galvenokārt iekaisuma un reaktīvās limfoīdo orgānu, uzstājoties kā rezultātā vairāki aizsardzības funkcijas.

Starpnieki nelielos daudzumos var aktivizēt makrofāgu un trombocītu stimulēt emisiju endotēlija adhēzijas molekulu un ražošanu augšanas hormonu. Developing akūtās fāzes reakcijas tiek kontrolēta ar proinflammatory mediatoru interleikīnu IL-1, IL-6, IL-8, TNF, un to endogēnie antagonisti, piemēram, IL-4, IL-10, IL-13, šķīstošiem receptoriem attiecībā pret TNF, ko sauc par anti-iekaisuma mediatoru . Normālos apstākļos, saglabājot attiecību starp pro un anti-iekaisuma mediatoru bilancē ir priekšnoteikumi dziedē brūces, iznīcināšanu patogēno mikroorganismu, saglabājot homeostāzi. Sistēmiskās adaptācijas izmaiņas akūtā iekaisuma gadījumā ir:

• neiroendokrīnas sistēmas stresa reaktivitāte,
• drudzis
• neitrofilu izdalīšanās asinsvadu un kaulu smadzeņu departamenta asinsrites kanālā,
• leikocitopoēzes palielināšanās kaulu smadzenēs,
• Akūtas fāzes olbaltumvielu hiperprodukcija aknās,
• vispārējo imūnreakciju formu attīstība.

Galvenā pro-inflammatory citokīnu koncentrācija asinīs parasti nepārsniedz 5-10 pg / ml. In marķējums ir lokāla iekaisuma vai mazspējas mehānismi ierobežojot savu gaitu, daži no citokīnu - audzēja nekrozes faktora-a, IL-1, IL-6, IL-10, TCP-beta, y-INF - nevar iekļūt sistēmiskā cirkulācijā, nodrošinot dlinnodistantnye iedarbību uz primārā mērķa robežas. Šādos gadījumos to saturs asinīs var būt desmitiem vai pat simtiem reižu lielāks par normālajām vērtībām. Kad neveiksmes regulējošo sistēmu, lai saglabātu homeostāzes destruktīvo ietekmi citokīni un citu mediatoru sāk dominēt, izraisot traucējumu caurlaidība un kapilāru endotēlija funkciju, uzsākt ICE sindromu, veidošanās tālvadības kabatas sistēmisks iekaisums un attīstība orgānu darbības traucējumi. Secondary humorālās faktori sistēmiskas saslimšanas ietver gandrīz visiem zināmajiem endogēno bioloģiski aktīvas vielas fermentus, hormoni, produktus un vielmaiņas regulatori (vairāk nekā 200 bioloģiski aktīvas vielas).

Mediatoru kopējā ietekme veido sistēmiskas iekaisuma reakcijas (CBP) sindromu.

Tās attīstībā ir trīs galvenie posmi

1. Posms. Citokīnu lokāla ražošana, reaģējot uz infekciju

Īpaša vieta starp mediatoru iekaisuma notiek citokīnu tīklu, kontrolē procesu realizācijas imūnsistēmas un iekaisuma reaktivitāti. Lielākie ražotāji citokīnu - T-šūnu un aktivizēts makrofāgiem, kā arī dažādas pakāpes cita veida leikocītu, endotēlija šūnas no postcapillary venules (PCI), trombocītu un dažādu veidu stromas šūnās. Citokīni prioritāte iekaisuma vietā un reaktīvās limfātiskās sistēmas orgānos darbojas, galu galā, ir vairākas aizsardzības funkcijas, kas piedalās procesā brūču dzīšanas un ķermeņa šūnas pret patogēniem mikroorganismiem aizsardzību.

2. Solis. Mazu citokīnu daudzums tiek ievietots sistēmiskajā cirkulācijā

Neliels daudzums mediatoru, kas spēj aktivizēt makrofāgi, trombocītus, atbrīvošanu endotēlija adhēzijas molekulu, ražošanu augšanas hormons. Developing akūtās fāzes reakcijas tiek kontrolēta ar proinflammatory mediatoru (interleikìni IL-1, IL-6, IL-8, audzēja nekrozes faktora (TNF), uc) un to endogēnie antagonisti, piemēram, IL-4, IL-10, IL-13, kas šķīst receptoriem TNF et al., ieguva nosaukumu anti-iekaisuma mediatoru. Uzturot līdzsvaru un kontrolē attiecības starp pro un anti-iekaisuma mediatoru normālos apstākļos, ir priekšnoteikumi dziedē brūces, iznīcināšanu patogēno mikroorganismu, saglabājot homeostāzi. Sistēmiskās adaptīvās izmaiņas akūtu iekaisumu var attiecināt stresa reaģētspēju uz neiroendokrīnās sistēmas, drudzi, neitrofilo izeju no apgrozības un kaulu smadzeņu asinsvadu depo leukopoiesis uzlabošanu kaulu smadzenēs, hyperproduction akūtā perioda olbaltumvielu aknās, izstrādājot vispārējo formu imūnās atbildes reakcijas.

3. Posms. Iekaisuma reakcijas vispārināšana

Krasā iekaisuma vai sistēmas kļūmes noteiktu veidu TNF-citokīna, IL-1, IL-6, IL-10, transformējošās augšanas faktora ß augšanu, IFN-y (vīrusu infekciju ārstēšanai) var iekļūt sistēmiskās asinsrites uzkrāties tur daudzumos pietiekami, lai realizētu to tāljūras efektus. In atteices gadījumā regulēšanas sistēmu, lai uzturētu homeostāzes no negatīvās ietekmes citokīnu un citu mediatoru sāk dominēt, kas noved pie traucējumu caurlaidība un kapilāro endotēlija funkciju, uzsākšana ICE sindroma, veidošanās tālvadības kabatas sistēmiskās iekaisuma un attīstība mono un multi-orgānu disfunkciju. Kā sistēmas bojājumu faktori acīmredzot var darboties homeostāzes jebkādus pārkāpumus, ko varētu uztvert ar imūnsistēmu kā kaitē vai potenciāli kaitīga.

Šajā CBP sindroma stadijā, ņemot vērā mijiedarbību starp pro- un pretiekaisuma mediatoriem, ir iespējama divu periodu nosacīta atbrīvošana.

First, sākotnējais - periods gipervospaleniya kas raksturīgs ar izsviedes Ultraaugstas koncentrāciju proinflammatory citokīni, slāpekļa oksīdu, kas tiek pievienots, izstrādājot šoka un agrīnā veidošanās vairāku orgānu disfunkcijas sindroms (Mods). Tomēr pašlaik ir kompensējošais izvēle pretiekaisuma citokīnu, to līmenis sekrēciju, asinīs un audos koncentrācija pakāpeniski palielinās, ja vienlaikus samazinot satura iekaisuma mediatoru. Developing kompensācijas anti-iekaisuma reakciju, kas mijas ar samazinājumu funkcionālo aktivitāti imūnkompetentajām šūnu - laika posmā "imūno paralīzi" Daži pacientiem, kurus saskaņā ar ģenētisko noteikšanas vai to groza faktori external reaktivitāte reģistrē vidēja nekavējoties veidojot stabilu anti-iekaisuma reakciju.

Galvenās sistemātiskā iekaisuma atšķirības no "klasiskajām" ir izteiktas sistēmiskas reakcijas uz primāro pārmaiņu attīstībā. Prozolapīvie mehānismi šajā gadījumā zaudē savu aizsardzības funkciju lokalizēt bojājumu faktorus un paši kļūst par patoloģiskā procesa galveno virzītājspēku.

Prozolapīvo mediatoru uzkrāšanās asinīs un attīstošās klīniskās izmaiņas tiek uzskatītas par SSRS. Ideju par dabu iekaisumu veidā SIRS formalizācijas bija zināmā mērā jēdziens nejaušā sepses sindromu ievadīto mēģinot precīzāk noteiktu grupu pacientiem ar sepsi klīniskajos pētījumos. Nākamais solis bija noteikt, - strādā pie problēmu noteikšanai sepse vienprātība konference 1991 American College krūtīs Ārsti / Biedrība kritisko aprūpes medicīna, atgūšanās no pamata pētījumiem jomā iekaisums, formulēja jēdzienu SIRS, uzsverot tās nespecifiskumu.

Sepses patoģenēze

Grafiska definīcija patoģenēzē sepses formulētajai Davydovsky 30-os gados XX gs "Infekcijas slimība - tas ir sava veida atspulgs divpusējo aktivitāšu, tai nav nekāda sakara ar banāls intoksikācijas, ne uzbrukums" agresors ", pārdalot toksisko vielu.

Infekcijas cēloņi jāmeklē ķermeņa fizioloģijā, nevis mikrobu fizioloģijā. "

XXI gadsimtā (2001), šī definīcija ir atspoguļota Piro koncepcija (PYRO), kas uzņemas 4 patoģenēzes sepsi. Predispozīcija (nosliece), kas satur dažādu ģenētisko faktoru (ģenētisko polimorfismu Toll-līdzīgā receptora polimorfisms kodējuma gēnus IL-1, TNF, CD14, utt), klātbūtni blakus slimībām, imūnsupresijas, vecuma faktors, infekcija (infekcija), patogenitātes faktoru lokalizācijas kurtuvi reakcija (Response) līdz infekciju - SVR un orgānu disfunkcijas sindroms (orgānu darbības traucējumiem).

PIRO koncepcija

Faktors	Raksturlielumi
Iepriekšēja nostāja (predisponēta pret	Vecums, ģenētiskie faktori, vienlaicīgas slimības, imūnsupresīvā ārstēšana utt.
Infekcija	Inficēšanās uzmanības lokalizācija ir infekcijas izraisītājs
Atbilde	Infekcijas procesa klīniskās izpausmes (piemēram, ķermeņa temperatūra, leikocitozes sirdsdarbības ātrums, prokalcitonīna C reaktīvā proteīna koncentrācija)
Orgānu disfunkcija (orgānu disfunkcija)	Lai novērtētu orgānu disfunkcijas pakāpi, izmantojiet mērogu S0FA

Eksperimentālie pētījumi par patofizioloģiskajās mehānismu sepses beigās XX gadsimta noveda pie secinājuma, ka vairāku orgānu disfunkciju sepsi - sekas sākumā un pārmērīgu ražošanu iekaisumu izraisošo citokīnu ( "lieko SIRS"), reaģējot uz infekciju, bet pret terapiju ar citokīniem neveiksmes ir laiduši šo jēdzienu apšaubīt.

"Jaunais" patofizioloģisks koncepcija ( "haosa teorija», J Marshall, 2000) liecina, kolektora mijiedarbojoties pro- pretiekaisuma mehānismus "Bāze sistēmiska iekaisuma reakciju ne tikai un ne tik daudz efektu veicinošā un pretiekaisuma mediatoru un svārstīgā multisystem mijiedarbību, sistēmiskā iekaisuma reakcijas sindroma sepsi - ne monotonu atbildi, bet simfoniju haosu "un" noteicēju smaguma sepses -. Disbalanss imunitātes un depresijas endogēno mehānismu anti-aizsardzības "

Activation sistēmiskās iekaisuma sepsi sākas ar aktivizēšanas makrofāgu. Starpnieks starp makrofāgu un mikroorganisma (infekta) var tikt izmantoti kā tā sauktā Toll līdzīgu receptori (TLR), katrs no apakštipiem, kas mijiedarbojas ar faktoriem patogēnām patogēnu grupām (piemēram, TLR 2. Tipa vzamodeystviya ar peptidoglikāna, lipoteichoic skābi, mobilā sēnīšu sienu un t d, TLR tips 4 - ar lipopolysaccharide gram-negatīvas baktērijas).

Labāk izpētīta gramnegatīvā sepses patogeneze. Lipopolisaharīds (LPS) no Gram-negatīvas baktērijas šūnas sieniņas, ja tas nonāk sistēmiskā cirkulācija saistās lipopolysaccharide saistošo proteīnu (LPS-SB), kas nes LPS receptora CD14 par makrofāgu, uzlabojot makrofāgu atbildi uz LPS 1000 reižu. CD14 receptoru komplekss ir olbaltumviela ar TLR4 un MD2 caur vairākiem mediatoru izraisa aktivizēšanos kodolfaktoru kappa B sintēzes (NFKB), kas uzlabo transkripciju gēnu, kas atbild par sintēzes proinflammatory citokīni - TNF un IL-1.

Šajā gadījumā, ja liels daudzums LPS asinīs, "pro-iekaisuma" starpnieki starp LPS un pretiekaisuma makrofāgi spēlē lomu modulējot imūnreakciju ( "Chaos Theory"). Tādējādi, LPS saistās Sa lieko LPS asinīs, samazinot informācijas pārraide makrofāgu un šķīstošo CD14 receptoru uzlabo nodošana saistīta ar LPS arī monocītu lipoproteīnu, samazinot iekaisuma reakciju.

Way modulācija sistēmiskā iekaisuma sepsi daudzveidīgs un praktiski nav pētīta, tomēr katrs no "pro-iekaisuma" saites noteiktās situācijās kļūst par "pretiekaisuma" saite uz "haosu".

Non-īpaša aizsardzība faktors anti - aktivizēšanas komplementa sistēmas, šajā gadījumā papildus klasiskā un alternatīvā ceļa komplementa aktivācija pēdējos gados atgūt lektīna ceļš, kurā manno- zosvyazyvayushy lektīna (MBL), ir saistīts ar mikrobu šūnas kombinācijā ar serīna proteāzes (MBL / MASP), tieši sadalot SC, nepārprotami aktivizē papildkompleksa sistēmu.

Koncentrāciju palielināšana no TNF asinsritē un IL-1 kļūst sākumpunktu, izraisot kaskādi pamata patoģenēzē sepses aktivizēšanas veicinošā NO-sintāzes ar paaugstinātu sintēzi slāpekļa oksīda (II), aktivizēšana koagulācijas kaskādes un inhibēšanu fibrinolīzes bojājumu kolagēna plaušu matricu, palielināt endotēlija caurlaidību un t .d.

In koncentrācijas asinīs IL-1 palielinājums, TNF aktivizē inducējamu NO-sintāzes, kas rada paaugstinātu sintēzē slāpekļa oksīda (II) ir atbildīgs par attīstību orgānu disfunkcijas sepses dēļ šos efektus palielināt atbrīvošanu brīvo radikāļu, palielinātu caurlaidību un šunta, izmaiņas fermenta aktivitātes , inhibīcija mitohondriju funkciju, palielinot apoptozes, nomākšanu leikocītu adhēzijas, trombocītu adhēziju un agregāciju.

TNF un IL-1, kā arī klātbūtne avota chemoattractants noved pie migrāciju no leikocītu uz iekaisuma fokusā, sintēze no adhēzijas molekulu (integrīna, selectins), sekrēcijas proteāzēm un brīvo radikāļu, leikotriēnu, endothelins, eikosanoīdi. Tas izraisa endotēlija bojājumu, iekaisums, hypercoagulability, un šīs sekas, savukārt, veicinātu migrāciju leikocītu un to saķeri un degranulāciju, aizverot apburto loku.

For traucējumu asiņu limfocītu dīgļa ar SIRS kas raksturīgs limfopēniju, "peredifferentsirovka" pro-iekaisuma T palīgu 1 līdz t palīgu anti-2, palielināta apoptozi.

Traucējumi hemostatiskās sistēmas sepsi arī palaist koncentrācijas palielināšanos TNF asinīs, IL-1,6, bojājumu endotēliju kapilāru ar audu faktora IL-6 pieaugumu un aktivizēt audu faktora koagulāciju external mezanizm aktivizējot VII faktora, TNF inhibē dabas antikoagulantus (C proteīnu, antitrombīnu III, utt) un fibrinolīzei dod [(piemēram, sakarā ar aktivizēšanas plazminogēna aktivatora inhibitora-1 (PAI-1)].

Tādējādi, patoģenēzē sepses izdalīt ar galvenajām vienība 3 mikrocirkulācijas traucējumi iekaisuma reakciju uz infekcija (neitrofilo adhēziju pie endotēlija no kapilāru, kapilāru "noplūdes", endotēlija bojājumi), aktivizējot koagulācijas un inhibēšanu fibrinolīzes kaskādi.

Sistēmiskā iekaisuma reakcija un orgānu disfunkcija

Vietējais iekaisums, sepse, smags sepsis un PON ir vienas ķēdes saites ķermeņa reakcijas laikā pret iekaisumu baktēriju, vīrusu vai sēnīšu infekcijas dēļ. Smags sepse un septisks šoks ir būtiska ķermeņa daļas daļa infekcijas ārstēšanai un attīstās sakarā ar sistēmiskā iekaisuma progresēšanu ar orgānu un to sistēmu funkciju traucējumiem.

Kopumā mūsdienu zināšanu perspektīvā orgānu disfunkcijas patoģenēze ietver 10 secīgus posmus.

Sistēmiskā iekaisuma aktivizēšana

SSRM veidojas uz baktēriju, vīrusu vai sēnīšu invāzijas, jebkura rakstura šoka, izēmijas / reperfūzijas fenomena, masveida audu bojājuma, baktēriju pārvietošanas no zarnām fona.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Uzsākšanas faktoru aktivizēšana

Kā sistēmiski aktivējoši faktori, koagulācijas proteīni, trombocīti, mast šūnas, kontakta aktivācijas sistēmas (bradikinīna ražošana) un komplementa aktivācijas akts.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Izmaiņas mikrocirkulācijas sistēmā

Vazodilatācija un palielināta asinsvadu caurlaidība. Ar vietējiem iekaisumiem šo pārmaiņu mērķis ir veicināt fagocītu iekļūšanu traumas vietā. CB aktivācijas gadījumā tiek novērots sistēmiskā asinsvadu tonusa samazināšanās un asinsvadu endotēlija bojājums attālumā no primārā fokusa.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Ķīmisku produktu un ķīmisko piedevu produkti

Galvenais chemokīnu un ķīmiskās piedevas efekts:

• neitrofilu marginalizācija,
• pro-inflammatory citokīnu (TNF-a, IL-1, IL-6) izdalīšana no monocītiem, limfocītiem un dažām citām šūnu populācijām,
• pretiekaisuma reakcijas aktivizēšana (iespējams)

Neitrofilu marginēšana ("uzlīmēšana") uz endotēliju

Kad vietējais iekaisums chemoattractant gradients orientē neitrofilo leikocītu skaits bojājumus centru pavarda, savukārt attīstība CB difūzās aktivizētas neitrofilu iefiltrēties perivaskulāru atstarpes dažādos orgānos un audos.

Monocītu / makrofāgu sistemātiska aktivācija.

Mikrovaskulāri bojājumi

Raidošā CB tiek papildināta ar brīvo radikāļu oksidācijas procesu aktivēšanu un endotēlija bojājumiem ar lokālu trombocītu aktivāciju traumas vietā.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Traucēta audu perfūzija

Pateicoties endotēlija bojājumiem, mikrotrombozes rašanās un perfūzijas samazināšanās dažās mikrocirkulācijas zonās, asins plūsma var pilnīgi pārtraukt.

Fokālais nekroze

Pilnīga apstāšanās asinsritē dažās mikrocirkulācijas gultas vietās ir vietējās nekrozes parādīšanās iemesls. Planknichnyi baseina orgāni ir īpaši neaizsargāti.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Ietekmes ierosināšanas faktoru reaktivēšana

Savukārt CB izraisītā audu nekroze stimulē tā atkārtotu aktivizēšanu. Process kļūst par autokatalītisku, paturot sevi pat radikālas infekcijas fokusa sanācijas apstākļos vai apstādinot asiņošanu vai novēršot citu primāro kaitējošo faktoru.

Septiskā šoka ir rezultāts pārmērīgu vazodilatāciju, palielināts asinsvadu caurlaidību un miokarda disfunkcijas inhibīcijas dēļ darbības beta- un alfa-adrenerģiskiem infarkta (ierobežojums inotropisks un hronotropu atbildreakcija) Nr depresīvā iedarbojoties uz kardiomiocītos, palielinot koncentrāciju endogēno kateholamīnu, bet arī samazina to efektivitāti sakarā ar oksidācijas superoksidazoy , samazināt blīvumu beta-adrenoreceptoru, pārkāpšanu transports Ca2 + desensitization miofibrilla uz Ca2 +, progresējoša Sirois, septisks šoks izraisa hypoperfusion orgānu un audu, MODS un nāvi.

Mediatora kaskādes disbalanss sepses laikā izraisa endotēlija bojājumus un ievērojamus traucējumus hemodinamikā:

• pastiprināta sirdsdarbība,
• OPSS samazinājums
• orgānu asins plūsmas pārdalīšana,
• samazināt miokarda kontraktilitāti.

Septiskais šoks rodas pārmērīgas vazodilatācijas rezultātā, paaugstināta asinsvadu caurlaidība un izteikta hipotensija, progresē, tas izraisa orgānu un audu hipopērifūziju, PON un nāvi.

Pašlaik nav vispārpieņemtu orgānu sistēmu disfunkcijas kritēriju. Rutīnas klīniskajā praksē vispieņemamākie ir A kritēriji. Baue et al. Un SOFA.

Kritēriji orgānu disfunkcijai sepsī (2000)

Sistēma, orgāns	Klīniskie un laboratorijas rādītāji
Sirds un asinsvadu sistēma	Klīniskie un laboratoriskie kritēriji Sistoliskais BP <90 mmHg vai vidējais BP <70 mmHg 1 stundu vai ilgāk, neskatoties uz hipovolemijas korekciju
Urīnceļu sistēma	Urīna izdalījumi <0 ml / kg / h uz 1 stundu ar atbilstošu volemisko papildināšanu vai kreatinīna līmeņa paaugstināšanos par pusi no normālās vērtības
Elpošanas sistēma	RD / TO, <250, vai divpusēju infiltrāciju klātbūtne radiogrāfijā vai nepieciešamība pēc ventilācijas
Aknas	Bilirubīna saturs pārsniedz 20 μmol / l divas dienas vai transamināžu aktivitātes palielināšanās ir divas vai vairāk par normālu
Convoluting sistēma	Trombocītu skaits <100 000 mm3 vai to samazinājums par 50% no visaugstākās vērtības 3 dienu laikā
Metabolisma disfunkcija	PH <7.3, bāzes deficīts> 5 0 mEq / L , laktāta saturs plazmā ir 1 5 reizes lielāks nekā parasti
CNS	Mazāk nekā 15 punkti Glasgow skalā

SOFA (Sepsis orgānu mazspējas novērtējums) skala ļauj kvantitatīvi noteikt organisma sistēmas traucējumu smagumu. Nulles vērtība SOFA mērogā norāda uz orgānu disfunkcijas neesamību. Mūsdienās SOFA mēroga informācijas nozīmīgums ar minimālajiem komponentiem ir visvērtīgākais zinātniskais apstiprinājums, kas ļauj to izmantot lielākajā daļā vietējo medicīnas iestāžu.

Orgānu sistēmu disfunkcijas riska faktori:

• vecums
• smaga vienlaicīga patoloģija,
• hronisks alkoholisms,
• vispārējā stāvokļa APACHE-II smaguma indekss pārsniedz 15 punktus,
• ģenētiskā predispozīcija straujai sistēmiskā iekaisuma ģeneralizācijai.

Orgāns, kas patoloģisko bojājumu ķēdes sākumā ir sepse, parasti ir gaisma. Pēc smagas sepses uz fona peritonīts APL notiek vidēji 40-60% gadījumu, un to lielākā daļa smaga forma - ARDS - diagnosticēta 25-42% gadījumu. Citu orgānu / sistēmu darbības traucējumi 83,7% gadījumu tiek realizēti, ņemot vērā PLN. Šajā sakarā visneaizsargātākās orgānu - nieru Nieru disfunkcija (HPD) kalpo kā sastāvdaļa OPA ir 94,8% no pacientiem ar smagu vēdera sepses Ja oligūrija diezgan viegli noņemama 1-3 dienām, nieru funkciju azotovydelitelnoy pārkāpums saglabājas ilgāk laiks.

Akūtas aknu disfunkcijas sindroms tiek reģistrēts trešdaļā pacientu ar vēdera sepsi, retāk ar citiem klīniskiem sepsei. Aknu mazspējas pazīmes gandrīz vienmēr attīstās, ņemot vērā jau esošo citu orgānu funkcionālo trūkumu, visbiežāk savienojot šādas OPL + OPD vai šoka + OPL + OPD multiorganu sindroma kombinācijas.

Apziņas pārkāpums - encefalopātijas sindroms - notiek vidēji septītās dienas septītajā dienā, un tā ir biežāka gados vecākiem un veciem pacientiem esošā PON sindroma apstākļos. Svarīga loma encefalopātijas attīstībā ir funkcionālo orgānu un homeostātisko traucējumu smagums, arteriālās hipotensijas un hipoksēmijas kumulatīvā iedarbība. Atšķirībā no ARDS, iegūto apziņas traucējumu ilgums nepārsniedz 5-6 dienas.

Visbiežāk sastopamā NON attīstīšanās secība izskatās šādi: OPL ± SHOCK - "SPD -" Encefalopātija - "Akūta aknu disfunkcijas sindroms.

Galvenā iezīme orgānu disfunkciju vēdera sepse, atšķirībā no citām vietām par primāro uzmanību - smaguma vairāku orgānu sindromu un iesaistot lielāku skaitu sistēmu savā struktūrā riska faktoriem septisko šoku:

• vecums
• smaga vienlaicīga sirds un asinsvadu sistēmas patoloģija,
• hroniska aknu slimība
• ARASNE-I indekss ir 17 punkti,
• baktēriju, ko izraisa gramnegatīvs mikroorganisms.

Ugunsizturīgs septisks šoks un progresējošs PON ir galvenie slimnieku aknu slimības laikā endopātijas nāves cēloņi. TES procesā iesaistīto orgānu skaita palielināšanās palielina slimības letālas iznākšanas risku, savukārt orgānu disfunkcijas attīstībā dominē infekcijas process. Orgānu disfunkcijas attīstība, kas papildina sākotnēji esošo, palielina nāves risku par 15-20%. Vidējais mirstības līmenis sepsei ar nepietiekamību abās sistēmās ir 30-40%.

Bakterēmija un sepse

Bakterēmija - baktēriju infekcijas izraisītāja klātbūtne sistēmiskā cirkulācijā ir viena no iespējamām, bet ne nepieciešamām sepses izpausmēm. Iepriekš minētā kritērija klātbūtnei sepsei bakterēmijas neesamība neietekmē diagnozi. Pat visstingrākajā asins paraugu ņemšanas metožu ievērošanā un mūsdienīgu tehnoloģiju izmantošanā mikroorganismu noteikšanai vissmagākos pacientiem, bakteriēmijas noteikšanas biežums parasti nepārsniedz 45%. Mikroorganismu noteikšana asinsritē, ja nav klīniski un laboratoriski apstiprināts sistēmiskā iekaisuma sindroms, jāuzskata par pārejošu bakterēmiju.

Bakterēmijas reģistrācijas klīniskā nozīme var būt:

• diagnozes apstiprināšana un infekcijas procesa etioloģijas noteikšana,
• pierādījumi par sepses attīstības mehānismu (piemēram, ar katetru saistīta infekcija);
• patoloģiskā procesa gaitas smaguma novērtējums (dažās situācijās, piemēram, K pneumoniae, P aeruginosa noteikšanā),
• antibakteriālās ārstēšanas shēmas izvēles pamatojums,
• ārstēšanas efektivitātes novērtējums.

[44], [45]

Kliiko laboratorijas sistēmiskā iekaisuma kritēriji

SSRM klīniskās un laboratorijas pazīmes nav specifiskas, tās izpausmes raksturo diezgan vienkārši diagnostikas parametri:

• hiper- vai hipotermija no ķermeņa,
• tahipnoju,
• tahikardija
• leikocītu skaita izmaiņas asinīs.

SSRS sindroma diagnoze ir balstīta uz vismaz divu no četriem klīniskajiem un laboratorijas parametriem, kas uzskaitīti tabulā.

Kritēriji sepsei un septiskajam šokam

Patoloģiskais process	Klīniskās un laboratorijas īpašības
SSSR - ķermeņa sistēmiskā reakcija uz dažādu spēcīgu kairinājumu iedarbību (trauma ķirurģijas infekcija utt.)	Kas raksturīga ar diviem vai vairākiem no šiem ķermeņa temperatūras> 38 ° C vai <36 ", ar sirds ritmu> 90 / min elpošanas ātrums> 20 / min vai Hiperventilācija (Paco 2 <32 mm Hg), asins leikocīti> 12x10 9 / ml vai <4x10 9 / ml vai nenobriedušas formas> 10%
Sepsis - SSRS mikroorganismu iebrukumam	Infekcijas apvidus un sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroma 2 vai vairāk pazīmes
Smags sepse	Sepsis kopā ar organisma hipotensijas disfunkciju ar audu perfūzijas traucējumiem Īpaši tas izpaužas - paaugstināta laktāta koncentrācija, oligūrija, akūta sajukuma pasliktināšanās
Septiskais šoks	Smags sepse ar audu un orgānu hipoporfūzijas pazīmēm, arteriālu hipotensiju, ko nevar novērst, izmantojot infūzijas terapiju
Vairāku orgānu disfunkcijas / nepietiekamības (NSP) sindroms	Disfunkcija 2 vai vairākām sistēmām
Ugunsizturīgs septisks šoks	Neskatoties uz adekvātu inotropu un vasopresora atbalsta infūziju, joprojām pastāv arteriāla hipotensija

Neskatoties uz SSRS kritēriju nepilnībām (zemas specifiskās īpašības), to jutība sasniedz 100%. Tāpēc galvenais praktiskā jēga SIRS diagnoze sindromu ir atsevišķām pacientu grupām, rada bažas ārstiem, kas prasa pārdomāt ārstēšanas taktikas un pareizu diagnostikas meklēšanu, kas nepieciešamas, lai savlaicīgi un atbilstoši terapiju.

No vispārējās bioloģiskās pozīcijas sepsi ir viena no SSRM klīniskajām formām, kurā mikroorganisms darbojas kā faktors, kas iedarbojas uz bojājumiem. Tādējādi sepsi ir patoloģisks process, kas pamatojas uz ķermeņa reakciju vispārējā (sistēmiskā) iekaisuma veidā pret cita veida infekciju (baktēriju, vīrusu, sēnīšu).

Par klīnisko interpretāciju skatā patoģenēzē sepses rezultāts bija klasifikācija un konsensa konferences American College krūtīs ārstu un biedrības kritisko medicīnas speciālistu (APSR / BSSM) ierosinātie diagnostikas kritēriji.

SSRS kritēriju zemā specifika lika izstrādāt pieejas diferenciāldiagnozei infekciozā un neinfekciālā ģenēzes sindromā. Šim nolūkam labākais diagnostikas tests šim nolūkam ir procālcitonīna satura noteikšana asinīs ar tiešu mērījumu vai daļēji kvantitatīvu ātrās noteikšanas testu. Prokalcitonīna koncentrācija asinīs palielinās ar baktēriju vai sēnīšu sepse

Sepses diagnostika

Šobrīd ir iespējams diagnosticēt sekundāro imūndeficītu un tā pakāpi, kā arī dinamisku imūnsistēmas stāvokļa novērtējumu. Tomēr nav galīgu kritēriju.

[46], [47], [48]

Prasības diagnozei izmantotajiem indikatoriem

• jābūt praktiski pieejamai
• objektīvi atspoguļo imunitātes dažādo saišu stāvokli,
• dinamiski reaģējot uz izmaiņām pacienta klīniskajā stāvoklī ārstēšanas laikā.

Laboratoriskie testi imūndeficīta noteikšanai pacientiem kritiskā stāvoklī:

• limfocītu, HLA-DR monocītu un apoptotisko limfocītu absolūtā skaita noteikšana,
• imūnglobulīnu M, C, A saturs asinīs,
• neitrofilu fagocitārā aktivitāte.

Imūndeficīta diagnozes kritēriji

• absolūtais limfocītu skaits perifērā asinīs ir mazāks par 1,4 x ^{10 9} / l,
• HLA-DR pozitīvo monocītu skaits ir mazāks par 20%, apoptotiskie limfocīti - vairāk nekā 10%,
• samazināšanās asinīs saturu vairāk nekā 1,5 reizes pārsniedz normu (0.7- 2.1g / l), un - zem normālā (9-15 g / l), fagocītiskajās indekss neitrofilu agrīnā stadijā fagocitozi (FI 5 min - zem 10%).

Katrā klīnikā ir pieejams limfocītu absolūtais skaits ar vispārēju asins analīžu skaitu un ir ļoti informatīvs. Limfocītu samazināšanās zem 1,0 × ^{10 9} / l norāda uz imūndeficītu. HLA-DR pozitīvo monocītu un apoptotisko limfocītu (CD 95) definīcija ir arī informatīva, bet šī metode ir mazāk pieejama, jo to veic ar plūsmas citometriju. Imūnglobulīnu satura noteikšana (izmantojot testēšanas sistēmas) un neitrofilu fagocitārā aktivitāte (lateksa tests, mikroskopija) ir diezgan vienkārša. Tādējādi sekundāro imūnglaupumu PON sastāvā var diagnosticēt, pamatojoties uz trim kritērijiem no pieciem pieejamajiem. Ievērojams limfocītu (mazāk par 1,0x10 ⁹ / l) un imūnglobulīnu (IgM ir 1,5 reizes mazāks par normālu un IgG ir zemāks par normālo līmeni) samazināšanās, iespējams, norāda uz sekundāru imūndeficītu.

Citokīnu koncentrācijas noteikšana serumā klīniskajā praksē nav plaši izplatīta, jo nevienu no pazīstamiem mediatoriem nevar uzskatīt par universālu. Daudzi pētījumi liecina, ka pro-inflammatory mediatoru izdalīšana ir diferencēta. TNF-a, IL-1, 6, 8 saturs veseliem donoriem vidēji ir no 0 līdz 100 pg / ml. Nāves koncentrācija tiek uzskatīta par 3000-4000 pg / ml. TNF-a saturs ir saistīts ar agrīniem notikumiem (šoks), IL-8 - ar vēlākām klīniskām izpausmēm (ICE, smaga hipoksija, nāve). Augsta IL-6 koncentrācija ir raksturīga ātrai septiska šoka attīstībai un korelē ar mirstību. Pacienti ar septisku šoku nav uzskatāmi par homogēnu grupu citokīnu saturam. Pastāv ziņojumi par saikni starp stabili augstu TNF koncentrāciju, IL-1, interferonu-a un letālo sastāvu. Starp augstu citokīnu līmeni un šoku nav korelācijas. Ar gramnegatīvu un sēnīšu infekcijām granulocītu koloniju stimulējošais faktors asinīs palielinās. Tās augsta koncentrācija ir konstatēta pacientiem ar neitropēniju, un tie korelē ar temperatūras paaugstināšanos.

Saturs akūtās fāzes proteīniem (procalcitonin un C-reaktīvā olbaltuma) ir saistīta ar pakāpi iekaisuma reakciju un ir izmantojami uzraudzībai terapijas laikā. No C-reaktīvā proteīna (50 mg / l) ar jutību 98,5% un specifiskums 45% koncentrācija norāda attīstību sepsi. Procalcitonin saturs ir no 1,5 ng / ml vai vairāk ļauj identifikācijas sepse, ar jutību 100% un specifiskums 72% pacientiem ar vēzi barības vada un 1-3 dienu laikā pēc esophagectomy punktu koncentrācijas pieaugumu C-reaktīvā proteīna (10-20 reizes, preoperatively - <10 mg / l) un procalcitonin (vidēji no 2,7 ng / mL pirms operācijas - <0,5 ng / ml). Neviens no pacientiem netiek diagnosticēta ar sepsi, un C-reaktīvā proteīna un procalcitonin pieaugums apsvērt organisma reakciju uz ķirurģiskas traumas. Neskatoties uz lielo diagnostikas potenciāls, procalcitonin netiek izmantots kā marķieri sepses pacientiem ar SIRS. Šo testu izmanto, lai, izslēdzot "sepse", diagnozes un to ārstēšanas efektivitāti uzraudzībai.

New diagnostikas marķieris iekaisuma var kļūt par sprūda receptors, kas izteikts par mieloīdo šūnu (trīs-1). Soluble THREE-1 BAL šķidrumā pacientiem ar baktēriju vai sēnīšu pneimonijas ventilēts pārsniedz 5 pg / ml (jutību - 98%, specifiskums - 90%), un koncentrāciju procalcitonin un C-reaktīvā proteīna pacientiem ar pneimoniju vai bez neatšķiras .