Angiogēna infekcija

Angiogēnā infekcija ir asinsrites primārā infekcija, kuras avots ir asinsvados vai sirds dobumā. Angiogēnas infekcijas laboratorijas rādītājs tiek uzskatīts par bakterēmiju un sepsejas klīnisko simptomātisko kompleksu. Angiogēnā infekcija ietver infekciozu endokardītu, septisku tromboflebītu un sepsi asinsvadu protēžu, stentu, šuntu un citu intravaskulāru ierīču infekcijas dēļ. Jo praksē intensīvās terapijas nodaļās, milzīgs skaits angioģenēzes infekciju, kas saistīta ar izmantošanu asinsvadu katetru, arteriālas, venozas un perifēro, galvenokārt celulozes un papīra dzirnavas. Tādēļ turpmākais apraksts īpaši attiecas uz katetru saistītām asinsrites infekcijām (CAIC)

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemioloģija

Iekšzemes dati par angiogēnas infekcijas biežumu, tostarp CAIC, intensīvās terapijas nodaļās nepastāv. Saskaņā ar ASV Slimību kontroles un profilakses centru vidējais CAIC līmenis, kas saistīts ar celulozes un papīra rūpniecību ICU, ir 5,3 uz 1000 katetru (katetra dienu summa). Katru gadu Amerikas Savienotajās Valstīs katra pacienta ar ICU katetru skaits ir 15 miljoni, aptuveni 80 000 CAIC gadījumu ir saistīti ar celulozes un papīra rūpnīcu katru gadu. Mirstības līmenis intravaskulāro sistēmisko infekciju gadījumos joprojām ir neskaidrs.

Ja mēs aprēķinām CAIC gadījumu skaitu ne tikai ICU, bet visās slimnīcās, ik gadu reģistrē 250 000 šādu epizožu. Šajos gadījumos šīs komplikācijas letalitāte tiek lēsta 12-25%, minimālās veselības aprūpes izmaksas ir 25000 $ katrā gadījumā.

Lielākā daļa intravaskulārās sistēmiskās infekcijas gadījumu ir saistītas ar celulozes un papīra ražotņu izmantošanu. Pacientiem ar plaušu emboliju pacientiem asinsrites infekciju īpatsvars ir ievērojami augstāks nekā pacientiem bez katetru. Frekvenču Caique saistīta PPM mainās atkarībā no izmēra un profila filiāļu un svārstās no 2,9 (ar sirds intensīvās terapijas nodaļā) līdz 11,3 (vienībās priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem) uz 1000 kateterodney.

[8], [9], [10],

Kas izraisa angiogēnu infekciju?

Visbiežākie CAIC izraisītāji CAU ir koagulāzes negatīvie stafilokoki un Staphylococcus aureus. Tie veido attiecīgi 27% un 13-16% no visiem CAIC gadījumiem. Vairāk nekā 50% Staphylococcus aureus izolātu no pacientiem ar ICU raksturo rezistenci pret oksacilīnu. Pēdējos gados enterokoku īpatsvars ir palielinājies (no 8% līdz 12,5%) un parādījās celmi, kas izturīgi pret vankomicīnu. Candida ģints sēnītes izraisa 8% no nosokomijas asinsrites infekcijām. Tajā pašā laikā pieaug Candida celmu īpatsvars, kas ir rezistenti pret plaši izmantotajiem pretsēnīšu līdzekļiem. Līdz pat 10% C. Albicans izolātu, kas iegūti no hospitalizēto pacientu asinīm, ir izturīgi pret flukonazolu. 48% gadījumu, kad kandidoze tiek inficēta asinsritē, patogēni ir C. Glabrata un C. Krusei, kas ir pat izturīgāki pret flukonazolu un itrakonazolu nekā C. Albicans.

CAIC gadījumu skaits, ko izraisa gramnegatīvās baktērijas, ir 14-19% no kopējā CAIC skaita. Tajā pašā laikā starp gramnegatīviem patogēniem palielinājās izolātu procentuālais daudzums, kas iegūts no ICU pacientiem. Šis pieaugums bija saistīts ar Enterobactenaceae ģints baktērijām, kas ražo beta-laktamāzes plašo spektru, jo īpaši Klebsiella pneumoniae dēļ. Šādi mikroorganismi ir izturīgi ne tikai uz paplašinātā darbības spektra cefalosporīniem, bet arī pret plaša spektra antibiotikām.

Pathogenesis

Katetra infekcija var notikt trijos veidos. Pirmais ir mikroorganismu migrācija no ādas caur katetru izejas vietni gar ārējo virsmu virzienā uz distālo segmentu. Šis mehānisms vispiemērotākais ir pirmajās 10 dienās pēc katetra ievietošanas. Vēlākos periodos prioritāte ir mikroorganismu iekļūšana asinsritē caur katetru caurredzamību, bet galvenie infekcijas avoti ir piesārņoti katetra kanēli, infūzijas sistēmas un šķīdumi. Trešais veids ir endogēns, ja mikroorganismi, kas nonāk asinsritē no citiem avotiem, nokļūst katetru intravaskulārajā segmentā. Šajā situācijā katetra var kļūt par sekundāru bakterēmijas avotu.

CAIC patoģenēzes pamatā ir vairāku faktoru sarežģīta mijiedarbība. Katetra uzvedība ir kā sveša ķermeņa, reaģējot uz ievadīšanu, kuras saimnieka organisms ražo fibrīnu plēvi, kas pārklāj katetru intravaskulāro segmentu. Šī filma ir bagāta ar fibrīnu un fibronektīnu, kam ir saistība ar Staphylococcus aureus un Candida spp. Abas sugas ražo koagulāzi, iegūstot priekšrocību trombogēnajā procesā, kas notiek uz katetru virsmas, un cieši piestiprina pie plēves. Ar fibronektīnu var piestiprināt koagulāzes negatīvas stafilokokus. Tie ražo lipīgu vielu, glikokalciķi, kas atvieglo piestiprināšanu un aizsargā pret komplementa, fagocītu un antibiotiku iedarbību. Šis fakts var izskaidrot, kāpēc CAIC dominē koagulāzes negatīvs stafilokoks. Citi mikroorganismi, piemēram, Pseudomonas aeruginosa un Candida spp., Var sintezēt līdzīgas vielas, jo īpaši, ja tās aug vidē ar bagātīgu glikozi. Piesaistītie mikroorganismi, kas atveido mikrokoloniju, izdala ekstracelulāro polisaharīdu matricu, kas veido biofilmas arhitektonisko struktūru. Palielināts bioplēves masu un tās fragmentācija noved pie iekļūšanu mikroorganismu nonāk asinsritē (planktona formas), kas ir klīniski izpaužas simptomu bakteriēmiju un sepsi.

Angiogēno infekciju klasifikācija

Pašlaik pasaules prakse izmanto ar katetru saistītu infekciju klasifikāciju, ko izstrādājusi Patērētāju komiteja slimnīcu infekciju praktiskai kontrolei Amerikas Savienotajās Valstīs.

• Katetras kolonizācija ir> 15 KSV semikvantitālas mikrobioloģiskās izmeklēšanas laikā vai> 102 KSV ar kvantitatīvo metodi attālā katetra distālā segmentā, ja nav vienlaicīgu klīnisku simptomu.
• Infekcija katetra izejas eritēma, sāpes, infiltrācija, pūžņojums 2 cm robežās ap ārējā daļa katetru, un izskats pyorrhea drudzis bieži tiek kombinēts ar bakteriēmija.
• Kakla ādas eritēmas un nekrozes infekcija virs implantētā porta rezervuāra vai zarnu eksudāts subkutānā kabatā, kas satur ostu, var būt saistīta ar bakterēmiju.
• Tunnel infekcija eritēma, sāpes un infiltrācija audos ap katetru pārsniedz 2 cm no izvešanas vietas katetra sniedzas gar zemādas tuneli, tas var būt saistīts ar bakteriēmija.
• Caique izvēle paša organisma (ti. E. Pats veids un antibiogram) par puskvantitatīvo vai kvantitatīvās metodes izmeklēt tālvadības segmentu katetru un perifēro asins pacienta ar pavadošo simptomus asinsriti infekcijas un ja nav cita avota infekcijas, kas nav laboratoriski pierādīta Pēc katetru noņemšanas temperatūras samazinājums var būt netiešs CAIC pierādījums.
• Infekcija plūsmas, kas saistītas ar infusate (retu variants infekciju, kas rodas, kad ievadīts intravenozi caur katetru piesārņots šķīdumiem vai asins komponentu, kas definēta atbrīvošanu pašā mikroorganisma infusate un asins kultūru no perifērā vēnā, ja nav cita avota infekcijas).

CACIC komplikācijas ir infekciozs endokardīts, osteomielīts, septisks artrīts, citu lokalizāciju metastātisks, gļotādas recidīvs.

Ņemot vērā dažādos ziņā izmantošanas katetri, novērtēšanu un salīdzināšanu frekvencēm dažādiem variantiem katetru saistītām infekciju veic ne tikai ar gadījumu skaitu uz 100 funkcionālisma PPM (in%), bet arī to gadījumu skaitu uz 1000 kateterodney (summa dienu pēc lietošanas katetru).

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Angiogēno infekciju diagnostika

CAIC diagnostika tiek noteikta, pamatojoties uz klīniskiem un mikrobioloģiskiem testiem.

Ar katetru saistītas infekcijas klīniskie simptomi ir sadalīti vietējā un vispārējā. Vietējā minēts sāpes, hiperēmija, infiltrācija, ādas nekroze, pyorrhea katetru ar izplūdes zonā, vai implantācijai zemādas tuneli "osta", un maigums un zīmogs pa vēnas (flebīts). Bieži izpausmes sepses Caique raksturīgs simptoms, tie tiek klasificēti saskaņā ar smaguma. Klīniskā aina Caique atkarīgs no tā, cik katetra kolonizācijas un rakstura mikrofloru un svārstās no nedaudz paaugstinātu temperatūru un plaušu drebuļi pēc ievadīšanas šķīdumu caur katetru (ja kolonizācija koagulāzes negatīvie stafilokoki, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) uz smagu sepsi un septisko šoku (kad kolonizācija Staphylococcus aureus un gramnegatīvās baktērijas). Sēnīšu CAIK raksturo ilgstošs kurss ar augstu drudzi. Vietējie infekcijām, īpaši strutaini, bieži apvienojumā ar Caique, bet tā trūkums neizslēdz infekciju distālās intravaskulāro daļu katetru.

Par diagnoze Caique tikai par nepietiekamu klīnisko datiem, jo visjutīgākā zemu specifiskumu simptomi (piemēram, drudzis, drebuļi) vai mazas jutības specifisku simptomu (piemēram, iekaisums vai pūžņojums katetrs šajā zonā). Tādēļ par iespējamu CAIC jāuzskata sistēmiskās infekcijas parādīšanās pacientiem ar asinsvadu katetru 72 stundas vai ilgāk un citu infekcijas kanālu trūkums. Izolācija no hemoculāriem, kas iegūti ar perifērās vēnas punkēšanu, koagulāzes negatīvi stafilokoki, Staphylococcus aureus vai Candida spp. Palielina CAIC diagnozes iespējamību. Lai iegūtu precīzāku diagnostiku, jāveic kvantitatīvi mikrobioloģiskie pētījumi.

Kad katetra izņemšanu veikt puskvantitatīvo vai kvantitatīvo mikrobioloģiskā pārbaudes distālo (intravaskulārā) katetra segmentu. Aseptiskos apstākļos, pēc apstrādes ar ādas jomā ar katetru, kas secīgi antiseptisku šķīdumu un 70% etanola šķīdumu, katetra izņemšanas, distālā gala punktu, kuru garums ir 5-6 cm sagriež ar sterilām grieznēm un ievieto sterilā Petri traukā. Kad daļēji kvantitatīva analīze katetra segmentā tiek pārcelta virsmas asins agara. Augstums> 15 cfu norāda kolonizācija katetru un augstu varbūtību caique. Augstums <15 KVV ir jāuzskata par piesārņojumu katetra ar zemu varbūtību, ka tas kalpoja kā avotu sistēmiskas infekcijas (aptuveni 60% no jutīguma metodes). Šī metode ļauj noteikt ārējo katetra kolonizācijas un saturīgāku katetrizācijas ilgumu līdz divām nedēļām, kad ārējā inficēšanās veids ir vairāk iespējams. In kvantitatīvai analīzei tālvadības segmenta katetra apstrādā dažādos veidos (flush lūmens uzbudinājuma vai ultraskaņas ārstēšanas), kas ļauj skalošanas šķidrās vides mikroorganismu ne tikai ārējā virsma, bet arī no katetra lūmenā. Pēc atšķaidīšanas iegūto mazgāšanu uzklāt uz asiņu agara un inkubēt. Diagnostiski nozīmīgs pieaugums ir> 102 CFU.

Kopā ar vienlaicīgi veikta asins kultūru no perifērā vēnā bakterioloģisko pārbaužu ietvaros, sekojošā veidā. In slimības simptomi, sistēmiskas infekcijas, izolēšana no asins kultūru, kas iegūta, perifēro vēnu pārduršanas, mikrobu kolonizācijas un katetru (> 15 cfu pie puskvantitatīvo un> 102 cfu kvantitatīvās metodes), pēdējais uzskatīta avots bakteriēmija. Kad piešķīrums no asins kultūrām iegūtas, punkcijas perifēro vēnu, mikroorganismu un piesārņojumu katetra (<15 KVV uz vai puskvantitatīvo <102 KVV kvantitatīvās metodes sētu) pēdējā piesārņots visticamāk no apgrozības, un tas nevar kalpot kā avots bakteriēmija. Tā kā nav augšanas asinsspiediena kultūrā pierādīts kolonizācijas un katetru (> 15 cfu pie puskvantitatīvo un> 102 cfu kvantitatīvās metodes), bakteriēmija, kas atšķiras ar to avots ir katetrs ir intermitējošs raksturs.

Gadījumos, kad katetra noņemšana vai tās maiņa caur diriģentu ir neiespējama vai nevēlama, tiek ierosinātas kvantitatīvas metodes, kurām nav nepieciešams noņemt katetru. Vienlaicīgi no katetra un perifērās vēnas tiek ņemti vienādi asins tilpumi, pēc tam tie pārklāj uz izkusuša asiņu agara un inkubē 24-48 stundas, pēc tam koloniju skaits tiek uzskaitīts. CAIC tiek uzskatīts par pierādītu, ka piecas reizes vai vairāk pārsniedz koloniju skaitu kultūrā no katetru virs koloniju daudzuma, kas izaudzētas no perifēra vēnas. Mūsdienu automātiskās diagnostikas sistēmas ļauj veikt līdzīgu kvantitatīvo testu, salīdzinot pozitīvas atbildes reakcijas laiku hemoculācijās, kas vienlaicīgi iegūtas no plaušu embolizācijas un perifēro vēnām. Viena un tā paša mikroorganisma augšanas izskats pagasta papīrfabriku agrāk nekā perifērajās asinīs ar starpību vairāk nekā 120 min norāda uz CACIC (91% jutība, 94% specifiskums).

Ja jums ir aizdomas par infekciju, kas saistīta ar atrast katetru plaušu artērijā, jāveic bakterioloģisko pārbaudi intravazālo apvalka segmentā, jo tas ir nosliece uz infekciju biežāk nekā katetra segmentā atrodas plaušu artērijā.

Inficēto perifēro venozo katetru noņem ar obligāto sekojošo daļēji kvantitatīvo mikrobioloģisko pārbaudi. Tajā pašā laikā pirms ārstēšanas ar antibiotikām asinis jānēsā no veselas perifērijas vēnas.

Ja vietējā infekcija ir nepieciešama, no katetra izejas izdalītā ekstazīts jāpārsedz Gramas traipu testēšanai un kultūrai uzturvielu barotnē.

No katetra veiktais hemokultūras pētījums vai attālā katetra segmenta sēšana jāveic tikai ar aizdomām par CAIC. Šajā gadījumā ir ieteicams veikt kvantitatīvus vai daļēji kvantitatīvus pētījumus, bet kvalitatīvās kultūras nav ieteicamas saistībā ar to zemo informācijas saturu. Lai identificētu bakterēmiju, jāpārbauda divas asins kultūras, viena no celulozes un papīra rūpnīcām, otra - no perifēriskās vēnas. Ja kultūra ir izolēta no asinīm, kas ņemta tikai no katetru, ir grūti noteikt, vai katetra ir kolonizēts, kolonizēts ar katetru vai bakterēmiju. Tomēr augsta varbūtējā katetru asiņu negatīvais rezultāts norāda, ka ar izveidoto katetru nav infekcijas. Ja sēklas no katetru vai hemokultūras segmenta, kas savākts no katetru, ir negatīvas, ir jāturpina meklēt citu infekcijas avotu.

ITN pacientiem, kuriem ir cita perēkļus infekcijas (pneimoniju, peritonīts, septisko brūces), Caique ir savas īpatnības. Sistēmiska ārstēšana ar antibiotikām kavē Caique vai atliek to laiku attīstību, tomēr tas veicina rezistentu baktēriju (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa), un palielina iespējamību, sēnīšu infekciju. Fona maskas infekcija klīniskās izpausmes Caique, tāpēc jums ir jābūt zināma piesardzība attiecībā uz iespējamo attīstību Kaika un pie mazākās aizdomas veikt mikrobioloģisko testēšanu. Katra jaunā epizode pieaugums drudzis, leikocitoze un citas pazīmes sistēmisks iekaisums papildus novērtējot stāvokli galvenā perēkļu infekcija jāatkārto kvantitatīvus mikrobioloģiskie pētījumi asinis no katetra un perifērajās vēnās.

Ietaupot drudzis un bakteriēmiju pēc katetra izņemšanas un agrā antibiotiku terapijas liecina par augstu iespējamību jaunattīstības komplikācijas. No sistēmiskās iekaisuma simptomu un venozās nepietiekamības vai sāpes gar vēnas catheterized kombinācija parāda attīstību septiskā tromboflebīta, kas var apstiprināt ar ultraskaņu (duplex skenēšanas) vai venography CT asinsvadu necaurredzamību. Uzticot asins kultūru S. Aureus vai Candida spp. Jāveic transesophageal vai transthoracic ehokardiogrāfija novērtēt statuss mitrālā vārstuļa noteikt tipiskas bakteriāls endokardīts vegetations. Metastātisku strutaini seansi citu lokalizācijas (osteomielīta septiskā artrīta) tiek diagnosticēta, pamatojoties uz vietējo klīnisko simptomu un apstiprina radiogrāfijas metodēm.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Angiogēno infekciju profilakse

Tā kā augsta efektivitāte ir ļoti svarīga, ar katetru saistītu infekciju profilakse ir ļoti svarīga. Profilaktisko pasākumu sistēma balstās uz riska faktoru noteikšanu un to ietekmes mazināšanu, izmantojot dažādas profilakses metodes.

Angiogēnas infekcijas attīstības riska faktorus var iedalīt trīs galvenajās grupās.

• faktori, kas saistīti ar pacientu
  • o-galējas vecuma grupas (bērni 1 gads un jaunāki, pieaugušie 60 gadu un vecāki),
  • granulocitopēnija (<1,5 × ^{10 9} / l ar palielinātu risku <0,5 × ^{10 9} / L),
  • imunosupresija, kas saistīta ar slimību vai ārstēšanu,
  • ādas bojājumi (psoriāze, apdegumi),
  • stāvokļa smagums
  • Infekcijas slimību vai komplikāciju klātbūtne,
• faktori, kas saistīti ar asinsvadu katetru
  • materiāls un katetra konstrukcija,
  • asinsvadu piekļuves variants,
  • kateterizācijas ilgums (> 72 stundas),
• faktori, kas saistīti ar katetru uzstādīšanu un lietošanu
  • aseptiska apkope katetru uzstādīšanas un lietošanas laikā,
  • dažādas manipulācijas

Pirmā faktoru grupa praktiski nav piemērota korekcijai, tāpēc rekomendācijas par CAIC novēršanu ir saistītas ar otro un trešo grupu faktoriem.

Vadošais loma novēršanā spēles personāla apmācību un stingru atbilstību noteikumiem antisepsis un aseptikas, instalējot un lietojot asinsvadu katetri. Šajā nolūkā katrā slimnīcā jāizstrādā instrukcijas, lai standartizētu personāla darbu un nodrošinātu materiālu pamatu darbam. Tas ir nepieciešams, lai veiktu nodarbības ar darbiniekiem un kontroles zināšanu un prasmju, lai novērstu nozokomiālo infekciju ITN. Specializētu grupu izveide, kas nodarbojas tikai ar intravenoziem uzdevumiem, ļauj samazināt CAIC biežumu 5-8 reizes. Taken ar PPM prasībām aseptiskos apstākļos, kas līdzīgi operācijas (terapijas pacienta ādas punkcijas vietā, encasing ķirurģijas lauku, ārstēšana ārsts rokas, izmantojot sterilus cimdus, kleitas, maskas un cepures), samazina risku 4-6 reizes no infekcijas. Ārstēšanai pacienta ādu pirms katetrizācijas un izņemšanu no katetra laikā ir jāizmanto yodopiron 10% šķīdumu, 70% etanola, 2% ūdens un spirta maisījums vai hlorheksidīna. Iespējams, ka tas ir visefektīvākais CAIC profilaksei.

Subclavian vēnu katetrizācijas ir saistīta ar retākiem Caique nekā katetrizācijas iekšējās jūga vai gūžas kaula vēnas, kas ir saistīta ar mazāku skaitu mikroorganismu uz ādas virsmas ar dzirnavu uzstādīšanu. Katetriem, kas izgatavoti no poliuretāna vai teflona, retāk ir inficēts nekā polietilēns vai polivinilhlorīds. Ar katetru pārklāti ar antibakteriālu sudraba sulfadiazīnam un hlorheksidīna lietošana samazina risku Caique 14 dienu laikā pēc katetrizācijas laikā pacientiem ar paaugstinātu risku Kaika. Tuneļa Dacron vai katetri ar sudraba sajūgs brīdinājuma infekcija ārējās virsmas katetru var samazināt Caique biežumu pirmajās 10-14 dienās.

Sistēmiskā vai vietējā ( "antibiotikas lock" vai ikdienas ārstēšana katetrs iziet rajons) profilaktiska antibiotiku lietošana vai antiseptiķi samazina biežumu un laiku palielinās Caique, bet palielina risku antibiotikām rezistentu baktēriju un sēnīšu kolonizācijas katetri floru.

Izmantojot vienas vai vairāku joslu (divu vai trīs joslu) celulozes un papīra ražotnes, CAIC frekvencē nebija atšķirību. Tomēr, lai nodrošinātu katetrizāciju, ārstēšanas programmas nodrošināšanai jāizmanto katetru ar minimālo lūmenu skaitu.

Ir stingri jāievēro infūzijas sistēmu, savienotāju, krānu un citu ar katetri saistītu daļu nomaiņas laiks. Parasti pēc 72 stundām sistēma tiek nomainīta. Pēc tauku emulsiju infūzijas nomaiņas periodu vajadzētu saīsināt līdz 12-24 stundām. Asins komponentu asins pārliešanai ik pēc 12 stundām jāmaina.

Plānota DCC nomaiņa ar DCC vai ar piekļuves maiņu nesamazina CAIC risku.

Efektīvs CACIC profilakses līdzeklis ir regulāra katetra stāvokļa pārbaude un novērtēšana, laicīga ādas ārstēšana un mērces nomaiņa saskaņā ar medicīnas iestādes norādījumiem un piesārņojumu.

Ļoti svarīga ir ar CEC saistītā infekcijas komplikāciju pašreizējā un posma analīze. Tas ļauj identificēt infekcijas avotus un nosokomijas mikrofloras raksturu konkrētā nodalījumā, identificēt un novērst kļūdas personāla darbā, uzlabot profilakses pasākumus.