Sepse bērniem

Līdz šim bērnu sepse joprojām ir galvenais hospitalizācijas mirstības cēlonis pediatrisko pacientu vidū.

Pēdējo 10 gadu laikā sepses definīcija bērniem ir izmantota tāpat kā pieaugušajiem, ar atšķirīgām SIRS kritiskajām robežvērtībām. Tikmēr ir zināms, ka bērnu ar blakusslimībām (tostarp imūnsistēmas traucējumiem) īpatsvars slimo bērnu vidū ar smagu sepsi pārsniedz pieaugušo īpatsvaru.

Pašlaik sepsi saprot kā sistēmisku iekaisuma reakciju ar aizdomām vai pierādītu infekciju (baktēriju, vīrusu, sēnīšu vai riketsiālu izcelsmes).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Smaga sepse ir ceturtais galvenais nāves cēlonis bērniem līdz 1 gada vecumam un otrais galvenais nāves cēlonis bērniem vecumā no 1 līdz 14 gadiem. 1995. gadā Amerikas Savienotajās Valstīs tika ziņots par vairāk nekā 42 000 bakteriālas vai sēnīšu sepses gadījumiem bērniem, un mirstības līmenis bija 10,3% (t.i., aptuveni 4300 pacientu, kas ir 7% no visas bērnu mirstības). Sepses ārstēšanas izmaksas bērniem Amerikas Savienotajās Valstīs ir 1,97 miljardi ASV dolāru gadā.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sepses klasifikācija

Sistēmiskas iekaisuma reakcijas sindroms — vismaz divu no šādiem četriem kritērijiem klātbūtne, no kuriem vienam jābūt patoloģiskai temperatūrai vai leikocītu skaitam.

1. centrālā temperatūra >38,5 °C vai <36,0 °C,
2. tahikardija, kas definēta kā vidējais sirdsdarbības ātrums, kas pārsniedz divas kvadrātveida novirzes no vecuma normas (ja nav ārēju un sāpīgu stimulu, ilgstoša medikamentu lietošana) ilgāk par 30 minūtēm, bērniem līdz 1 gada vecumam - bradikardija, kas definēta kā vidējais sirdsdarbības ātrums, kas ir mazāks par 10. vecuma procentīli (ja nav ārēja vagālā stimula, beta blokatoru lietošanas vai iedzimtu sirds defektu gadījumā), kas ilgst vairāk nekā 30 minūtes,
3. vidējais elpošanas ātrums, kas pārsniedz divas kvadrātveida novirzes no vecuma normas, vai nepieciešamība pēc mākslīgās plaušu ventilācijas akūtas slimības gadījumā, kas nav saistīta ar vispārējo anestēziju vai neiromuskulārām slimībām,
4. leikocītu skaits ir lielāks vai mazāks par vecuma normu (nevis sekundāra leikopēnija, ko izraisa ķīmijterapija) vai vairāk nekā 10% nenobriedušu neitrofilu.

Infekcija – iespējama vai pierādīta (baktēriju kultūra, histoloģisks infekcijas apstiprinājums vai pozitīva PĶR), ko izraisījis jebkurš patogēns mikroorganisms, vai klīniski sindromi, kas saistīti ar augstu infekcijas varbūtību. Infekcijas pierādījumi ietver pozitīvas atradnes vai klīnisku skaidrojumu attēldiagnostikas vai laboratorijas testos (leikocīti sterilos ķermeņa šķidrumos un dobumos, petehiāli vai purpuraini izsitumi vai akūta purpura, plaušu infiltrāti rentgenogrammās, zarnu perforācija).

Sepse - SIRS, ja ir aizdomas par infekciju vai tās rezultātā vai ja tā ir pierādīta.

Smaga sepse ir sepse plus viena no šīm: sirds un asinsvadu orgānu disfunkcija jeb ARDS, vai divu vai vairāku citu orgānu un sistēmu (elpošanas, nieru, neiroloģisko, hematoloģisko, hepatobiliāro) disfunkcija.

Septisks šoks - sepse un sirds un asinsvadu orgānu disfunkcija.

Pediatriskās sepses definīcija un klasifikācija balstījās uz SIRS kritērijiem, kas tika izmantoti ENHANCE klīniskajā pētījumā par rekombinantā cilvēka aktivētā proteīna C lietošanu smagas sepses gadījumā bērniem. Eksperti ņēma vērā, ka bērniem tahikardija un tahipneja ir daudzu patoloģisku procesu nespecifiski simptomi. Šajā ziņā galvenās atšķirības SIRS definīcijā starp pieaugušajiem un bērniem ir tādas, ka SIRS diagnosticēšanai bērniem ir nepieciešamas vai nu ķermeņa temperatūras izmaiņas, vai leikocītu skaita izmaiņas (SIRS bērnam nevar diagnosticēt, pamatojoties tikai uz aizdusu un tahikardiju). Turklāt daži kritēriji jāpielāgo, ņemot vērā bērna vecumu. Jo īpaši bradikardija var liecināt par SIRS jaundzimušajiem un zīdaiņiem, savukārt vecākiem bērniem reta sirdsdarbība ir pirmsdzemdību stāvokļa pazīme. Hipotermija (ķermeņa temperatūra zem 36 °C) var arī liecināt par nopietnu infekciju, īpaši zīdaiņiem.

Ķermeņa temperatūra virs 38,5 °C palielina specifiskumu un ietekmē intensīvās terapijas raksturu. Temperatūras mērīšana uz kājas pirksta, izmantojot temporālo vai padušu pieeju, nevar tikt uzskatīta par pietiekami precīzu. Centrālā temperatūra jāmēra, izmantojot taisnās zarnas, urīnpūšļa vai centrālo katetru (plaušu artērijā).

Pieaugušajiem un maziem bērniem septiskā šoka diagnostikas kritēriji ievērojami atšķiras. Pediatriskajā praksē šoks tiek definēts kā tahikardija (hipotermijas gadījumā var nebūt) ar samazinātas perfūzijas simptomiem (perifērā pulsa pavājināšanās salīdzinājumā ar centrālo, tā pildījuma izmaiņas, kapilāru pildījuma laika palielināšanās līdz 2 s vai vairāk, marmorētas un aukstas ekstremitātes, samazināta diurēze). Jāatceras, ka bērniem arteriāla hipotensija ir vēlīna šoka pazīme, asinsrites sistēmas dekompensācijas izpausme, t.i., šoks bērnam var rasties ilgi pirms arteriālas hipotensijas sākuma.

Jāatzīmē, ka iepriekš minētajiem punktiem nav pierādījumu bāzes, tāpēc sniegtā informācija ir balstīta uz ekspertu atzinumiem un medicīniskās literatūras datiem.

Jāņem vērā pacientu vecuma īpatnības, jo klīniskās atšķirības starp SIRS un orgānu mazspēju lielā mērā ir atkarīgas no fizioloģiskajām izmaiņām, kas notiek bērna organismā, viņam vai viņai augot. Šī iemesla dēļ sepses definīcija bērnam ir atkarīga gan no bioloģiskā, gan faktiskā vecuma un laboratorijas datiem. Ņemot vērā sepses gaitas īpatnības, tiek piedāvātas 6 klīniski un fizioloģiski nozīmīgas vecuma grupas, kā arī SIRS pazīmju diagnostiskās robežvērtības.

Bērnu vecuma grupas saistībā ar smagas sepses definīciju

Jaundzimušie	0–7 dzīves dienas
Jaundzimušie	1 nedēļa - 1 mēnesis
Zīdaiņi	1 mēnesis - 1 gads
Pirmsskolas vecuma bērni	2–5 gadi
Skolēni	6–12 gadi
Pusaudži	13–18 gadus vecs

Šīs vecuma grupas tika noteiktas, ņemot vērā iespējamā invazīvo infekciju riska īpatnības, vecuma specifiku, antibiotiku terapiju un ar vecumu saistītas kardiorespiratorās fizioloģiskās izmaiņas. Svarīga vecuma gradācijas iezīme ir jaundzimušo sadalīšana divās grupās līdz 7 dienām un no 7 dienām līdz 1 mēnesim.

[ 12 ]

Diagnostiskie kritēriji orgānu disfunkcijai bērniem ar smagu sepsi

Sirds un asinsvadu sistēmas disfunkcija - arteriāla hipotensija, neskatoties uz 40 ml/kg šķidruma intravenozu ievadīšanu 2 stundas (sistoliskais asinsspiediens samazinājies par divām kvadrātveida novirzēm no vecumam raksturīgās normālās vērtības), vai nepieciešamība pēc vazopresoriem, lai uzturētu asinsspiedienu normas robežās (dopamīns vai dobutamīns vairāk nekā 5 mcg/kg minūtē vai jebkura adrenalīna vai norepinefrīna deva), vai divi no šiem pieciem simptomiem:

1. metaboliskā acidoze (bāzes deficīts virs 5 mmol/l),
2. laktātacidēmija virs 4 mmol/l,
3. oligūrija (diurēze <0,5 ml/kg stundā, jaundzimušajiem <1 ml/kg stundā),
4. kapilāru piepildīšanās laika pagarināšana par vairāk nekā 5 s,
5. ādas un taisnās zarnas temperatūras gradients, kas pārsniedz 3°C.

Elpošanas disfunkcija paO2/FiO2 <300, ja nav cianotiskas iedzimtas sirds slimības vai ar to saistītas plaušu patoloģijas, vai paCO2 >60 mmHg, vai 20 mmHg virs normāla paCO2, vai nepieciešamība pēc FiO2 >0,5, lai uzturētu SaO2 >92%, vai nepieciešamība pēc mehāniskās ventilācijas.

Neiroloģiska disfunkcija Glāzgovas komas skalas rezultāts <11 punkti vai akūtas garīgā stāvokļa izmaiņas ar Glāzgovas komas skalas vērtējuma samazināšanos par 3 punktiem.

Hematoloģiska disfunkcija - trombocītu skaits <80x109 ^/ l vai samazinājums par 50% no augstākā skaita pēdējo 3 dienu laikā (hroniskiem onkohematoloģiskiem pacientiem).

Nieru darbības traucējumi - kreatinīna līmenis plazmā ir 2 reizes lielāks par vecuma normu vai ir palielinājies 2 reizes no sākotnējās vērtības.

Aknu darbības traucējumi:

• kopējā bilirubīna koncentrācija >68,4 μmol/l (izņemot jaundzimušos),
• ALAT aktivitāte ir 2 reizes augstāka nekā vecuma norma

Sepses mikrobioloģiskā diagnostika ietver iespējamā infekcijas avota un perifēro asiņu pārbaudi. Ja no abiem lokusiem tiek izolēts viens un tas pats patogēns mikroorganisms, tā etioloģiskā loma tiek uzskatīta par pierādītu. Ja no infekcijas avota un perifērajām asinīm tiek izolēti dažādi patogēni, jānovērtē katra no tiem etioloģiskā nozīme. Jāatceras, ka bakterēmija (mikroorganisma klātbūtne sistēmiskajā asinsritē) nav patognomoniska sepses pazīme. Mikroorganismu atklāšana bez klīniska un laboratoriska SIRS apstiprinājuma jāuzskata nevis par sepsi, bet gan par pārejošu bakterēmiju.

Izolējot tipiskus patogēnus mikroorganismus (S. aureus, Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, sēnītes), diagnozes noteikšanai pietiek ar vienu pozitīvu rezultātu. Izolējot ādas saprofītus, patiesas bakterēmijas apstiprināšanai nepieciešamas divas asins kultūras.

Daži eksperti iesaka agrīnu un agresīvu pediatrisku pacientu ar smagu sepsi un septisku šoku ārstēšanu, lai samazinātu mirstību par 25% nākamo 5 gadu laikā. Visaptverošai intensīvai aprūpei pediatriskās sepses gadījumā jāietver avota kontrole (sadarbībā ar ķirurgiem), atbilstoša antibakteriāla terapija, daudzkomponentu vienlaicīga intensīvā aprūpe un saistīto orgānu disfunkcijas profilakse.

[ 13 ]