Sirds mazspējas diagnostika

Kreisā kambara sirds mazspējas diagnoze

Klīniskā apskate. Sirds un asinsvadu sistēmas fiziskās apskates laikā kreisā kambara mazspēja izpaužas kā kreisā kambara palielināšanās, bet perkusijas gadījumā - kā relatīvā sirds blāvuma robežu paplašināšanās pa kreisi. Miokarda kontraktilitātes samazināšanās izpaužas gan ar apslāpētām sirds skaņām, lielākā mērā pirmo skaņu virsotnē, gan ar papildu skaņu parādīšanos: protodiastolisko trešo skaņu (paaugstināta spiediena dēļ sirds kreisajās daļās un samazināta miokarda tonusa dēļ) un presistolisko ceturto skaņu. Pēdējā parādās paaugstināta spiediena rezultātā kreisajā priekškambarī un, tā teikt, priekškambaru sistoles auskultācijas rezultātā. Sirds virsotnē tiek auskultēti III un IV toņi, tie bieži saplūst un veido tā saukto summācijas galopa ritmu. Bieži vien trešā un ceturtā skaņa tiek auskultēta arī veseliem bērniem, īpaši ar veģetatīvās apgādes vagotonisku orientāciju. Ar normālām sirds robežām un citu sirds mazspējas pazīmju neesamību šīs parādības var uzskatīt par fizioloģiskām.

Instrumentālās metodes. Kreisā kambara mazspējas diagnostika balstās arī uz instrumentālo izmeklēšanas metožu datiem. Tādējādi visinformatīvākie šajā ziņā ir EKG dati: kreisā priekškambara, kreisā kambara izmērs un izsviedes frakcija. Kreisā kambara mazspējas gadījumā šie rādītāji var būtiski mainīties. Izteikts kreisā priekškambara dobuma palielinājums, kā likums, atspoguļo augstu plaušu asinsrites pārslodzes pakāpi un sakrīt ar plaušu hipertensijas klīniskajām pazīmēm. Kreisā priekškambara palielināšanās dažos gadījumos ir svarīgāka par kreisā kambara dobuma palielināšanos. Neapšaubāmi, visinformatīvākais ehokardiogrāfiskais rādītājs par kreisā kambara kontrakcijas funkcijas samazināšanos jāatzīst par izsviedes frakcijas izmaiņām, vidēji tā ir 65–70%, tas ir kreisā kambara gala sistoliskā un gala diastoliskā diametra atvasinājums. Tādējādi, jo mazāka ir atšķirība starp šīm vērtībām, t.i., jo mazāka ir kreisā kambara sieniņu kustīgums, jo izteiktākas ir kreisā kambara tipa sastrēguma parādības.

Būtisks un obligāts papildinājums izmeklēšanai ir Doplera ehokardiogrāfija, kas ļauj noteikt asins plūsmas ātrumu, spiedienu sirds dobumos, patoloģiskās asins plūsmas klātbūtni un apjomu.

Pirms ehokardiogrāfijas plašas izmantošanas klīniskajā praksē, miokarda kontraktilitātes samazināšanos vērtēja pēc sirds pulsācijas samazināšanās sirds fluoroskopijas laikā. Un arī šobrīd radioloģiskās izmeklēšanas metodi nevajadzētu aizmirst, vismaz tāpēc, ka krūškurvja rentgenogrāfijas laikā var atklāties negaidītas izmaiņas. Tāpēc sirds rentgenogrāfijai trīs projekcijās (tiešā un divās slīpās) vajadzētu papildināt citas izmeklēšanas metodes. Objektīvs sirds izmēra palielināšanās rādītājs ir kardiotorakālā indeksa palielināšanās, ko nosaka sirds ēnas diametra attiecība pret krūškurvja diametru. Parasti kardiotorakālais indekss vidēji nepārsniedz 50%, lai gan katram vecumam ir noteikti standarta rādītāji. Mazi bērni var būt izņēmums; dažreiz, uz vēdera uzpūšanās fona, diafragmas augstā stāvokļa dēļ ir iespējama sirds ēnas diametra palielināšanās imitācija.

Nav šaubu, ka EKG bija un joprojām ir informatīva izmeklēšanas metode, jo EKG ierakstīšanas tehnika ir objektīva un nav tik atkarīga no pētnieka prasmēm un kvalifikācijas kā ehokardiogrāfija un radiogrāfija.

Tā kā kreisā kambara mazspēja obligāti nozīmē sirds kreiso daļu palielināšanos (pārslodzi), atbilstošās izmaiņas tiek konstatētas arī EKG.

EKG parādās kreisā atriuma pārslodzes pazīmes: P viļņa ilguma palielināšanās, P viļņa formas izmaiņas (dubultais kuprisms I, V1 vados), izteiktas negatīvas fāzes klātbūtne V1 vadā; atklājas arī kreisā kambara pārslodzes pazīmes: R V6 > R V5 > R V4 > 25 mm; sekundāras ST-T segmenta izmaiņas kreisajās krūškurvja elektrodos.

Elektrokardiogrāfiskas kreisā priekškambara palielināšanās pazīmes (P-mitrale) parādās jau ar pietiekami izteiktām kreisā kambara mazspējas klīniskajām izpausmēm, t.i., zināmā mērā kreisā priekškambara palielināšanās liecina par paaugstinātu spiedienu plaušu asinsritē. Paaugstināts spiediens plaušu asinsritē noved pie labo sekciju, jo īpaši labā priekškambara, pārslodzes.

Dažas EKG pazīmes var liecināt par konstatēto izmaiņu morfoloģisku cēloni (pamatu). Tādējādi, palielinoties kreisā kambara muskuļu masai tā sieniņu hipertrofijas dēļ, ir iespējams mērens QRS kompleksa sprieguma pieaugums, kā arīST segmenta nobīde zem izolīnijas (depresija), kas liecina par vienlaicīgu kreisā kambara miokarda subendokardiālu išēmiju.

Papildus kreisā atriuma un kreisā kambara palielināšanās pazīmēm ir redzamas labā atriuma pārslodzes pazīmes, kas izpaužas kā asa pozitīva P viļņa fāze un kreisā kambara subendokardiālās išēmijas pazīmes ST segmenta depresijas veidā V6 vadā.

Šajos elektrodos ir iespējams (bet nav obligāti) arī padziļināts O vilnis parādīties relatīva koronārās asinsrites deficīta dēļ.

Kardiosklerozes gadījumos, piemēram, sastrēguma kardiomiopātijas vai hroniska miokardīta gadījumā, kas izraisa kardiosklerozi, QRS kompleksu spriegums standarta elektrodos var būt samazināts, un QS formasparādīšanās ir iespējama V1-V3-4 elektrodos.

Labās kambara sirds mazspējas diagnoze

Klīniskā apskate. Sirds un asinsvadu sistēmas fiziskās apskates laikā perkusija var paplašināt relatīvā sirds blāvuma robežas pa labi, bet pat ar lielu labā kambara dobuma palielināšanos bistinālais sirds kupris ir izteiktāks. Epigastriskā pulsācija, kas saistīta ar labā kambara palielināšanos un tilpuma pārslodzi (sirds impulss), tiek noteikta ar palpāciju.

Auskultatoriskas izmaiņas sirdī ir atkarīgas no pamatslimības rakstura. Plaušu hipertensijas gadījumā dažas raksturīgas otrā toņa izmaiņas parādās otrajā starpribu telpā kreisajā pusē. Šāda pazīme var būt otrā toņa šķelšanās, kas parasti tiek noteikta veseliem cilvēkiem ieelpojot, jo ieelpojot plaušu artērijas vārstuļa aizvēršanās aizkavējas. Šāda "normāla" otrā toņa šķelšanās ieelpojot ir dzirdama tikai otrajā starpribu telpā kreisajā pusē guļus stāvoklī. Ja otrā toņa šķelšanās ir dzirdama arī virsotnē, tad pacientam ir plaušu hipertensija. Turpinot plaušu hipertensijas palielināšanos, otrā toņa aortas un plaušu komponenti saplūst, otrais tonis kļūst izteiktāks un ar augstu plaušu hipertensiju iegūst metālisku nokrāsu, kas raksturīga primārai plaušu hipertensijai, kā arī sekundārai, jo īpaši Eizenmengera sindromam.

Interesants auskultācijas simptoms ir troksnis gar krūšu kaula kreiso malu, ar maksimālās dzirdes punktu krūšu kaula apakšējā trešdaļā, kas rodas trikuspidālās regurgitācijas rezultātā trikuspidālā vārstuļa relatīvās nepietiekamības dēļ. Ja labā kambara mazspējas cēlonis bija bāli defekti, īpaši starpkambaru starpsienas defekts, tad norādītais troksnis saplūst ar galveno troksni (izslēgšanas troksni) un netiek diferencēts. Ja labā kambara mazspēja radusies citu iemeslu dēļ, piemēram, hipertrofiskas kardiomiopātijas dēļ, tad trikuspidālās regurgitācijas troksnis ir dzirdams, bet tas ievērojami samazinās, samazinoties sirds mazspējas pakāpei paralēli aknu lieluma samazinājumam (parasti medikamentozās ārstēšanas fonā).

Instrumentālās metodes.

Labā kambara mazspējas ehokardiogrāfiskās un radioloģiskās pazīmes atspoguļojas labā kambara un labā atriuma dobuma palielināšanās.

Novērtējot sirds mazspējas smagumu, nedrīkst aizmirst par vispārējām fiziskās apskates metodēm, jo īpaši par asinsspiediena īpašībām. Asinsspiediena rādītāji sirds mazspējas gadījumā var norādīt uz pacienta stāvokļa smagumu. Tādējādi sirds izsviedes samazināšanās noved pie sistoliskā spiediena samazināšanās. Tomēr ar labiem pulsa spiediena rādītājiem (40–50 mm Hg) pacienta labsajūta (nevis stāvoklis – kā tūlītējas prognozes rādītājs atkarībā no pamatslimības) var būt apmierinoša vai pat laba. Palielinoties kopējai perifēro asinsvadu pretestībai (TPVR) asins plūsmas palēnināšanās, cirkulējošā asins tilpuma palielināšanās un citu faktoru dēļ, kas nosaka sirds mazspējas veidošanos, palielinās diastoliskais spiediens, kas noteikti ietekmēs pacienta labsajūtu, jo samazinās sirds izsviede. Iespējama slikta dūša vai vemšana, sāpes vēderā (labā kambara mazspēja), mitra klepus parādīšanās vai pastiprināšanās (kreisā kambara mazspēja).

Sirds mazspējas diferenciāldiagnoze

Sirds mazspējas sindroma diferenciāldiagnostika ir sarežģīta tikai neuzmanīgas izmeklēšanas un atsevišķu stāvokļa simptomu nenovērtēšanas gadījumā. Tādējādi praktiskajā darbā diezgan bieži nākas saskarties ar situāciju, kad ilgstošas sūdzības par sāpēm vēderā un vemšanu, kas parasti rodas pēc fiziskas slodzes, tiek uzskatītas par gastroenteroloģiskas patoloģijas pazīmēm, lai gan adekvātai stāvokļa novērtēšanai ir nepieciešams veikt tikai kompetenti pilnīgu pacienta fizisko pārbaudi.

Pastāv arī vēl viena galējība: sūdzības par paaugstinātu nogurumu, iespējams, elpas trūkumu ar pietiekamu fizisko aktivitāti neapmācītiem bērniem un pusaudžiem tiek uzskatītas par sirds dekompensācijas pazīmi.

Dažos gadījumos (smaga dažu bērnības infekciju gaita, sarežģīta pneimonija, sepse utt.) sirds mazspēja ir pamatslimības komplikācija. Sirds mazspējas simptomi attīstās apgrieztā virzienā, atveseļojoties no pamatslimības.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]