Seksuālās attīstības traucējumu ārstēšana

Iedzimtas seksuālās attīstības patoloģijas ārstēšana sastāv no vairākiem aspektiem. Galvenais jautājums ir noteikt pacienta civilo dzimumu, kas atbilst viņa bioloģiskajiem un funkcionālajiem datiem, ņemot vērā dzimumdzīves iespējamības prognozi.

Nepietiekami attīstītu dzimumorgānu, kas atbilst noteiktam dzimumam, dzimumdziedzeru neesamības vai ķirurģiskas izņemšanas, kā arī augšanas traucējumu gadījumos nepieciešams veikt hormonālu attīstības korekciju, veidojot normai tuvojošos fenotipu un nodrošinot normālu dzimumhormonu līmeni.

Ķirurģiska dzimuma maiņa ietver ārējo dzimumorgānu izveidi atkarībā no izvēlētā dzimuma (feminizējoša vai maskulinizējoša rekonstrukcija), kā arī lēmumu par dzimumdziedzeru likteni (to izņemšana, izņemšana no vēdera dobuma vai sēklinieku nolaišana sēkliniekos). Izvēloties vīriešu dzimumu pacientiem ar sēklinieku disģenēzi, no mūsu viedokļa rudimentārās dzemdes izņemšana nav nepieciešama, jo tās klātbūtne nākotnē nerada nekādas komplikācijas. Dažiem pacientiem ar nepilnīgu maskulinizācijas sindromu un sēklinieku femināciju nepieciešama mākslīgas maksts izveide.

Dzimuma izvēle, tāpat kā visos hermafrodītisma gadījumos, ir atkarīga no ārējo dzimumorgānu maskulinizācijas pakāpes un sēklinieku androgēnu producēšanas spējas. Sakarā ar audu jutības samazināšanos pret androgēniem, androgēnu aizstājterapija ne vienmēr dod vēlamo efektu. Ķirurģisku korekciju vīrieša virzienā veicina fakts, ka sēklinieki visbiežāk atrodas ekstraabdomināli, tāpēc nav nepieciešama laparotomija. Abu sēklinieku biopsija ir nepieciešama ne tikai onkoloģisku indikāciju gadījumā, bet arī, lai prognozētu to funkcionālās spējas.

Ķirurģisko korekciju sieviešu virzienā sarežģī maksts funkcionālā mazvērtība: papildus ārējo dzimumorgānu feminizējošai plastiskajai ķirurģijai un sēklinieku izņemšanai vairumā gadījumu ir nepieciešams veikt operāciju mākslīgas maksts izveidošanai. Pēdējo gadu darbi ir parādījuši vienpakāpes korektīvās ķirurģiskās iejaukšanās pamatotību bērnībā. Izmantojot sigmoīdās kolpopoēzes metodi, viņi pierādīja tās efektivitāti ne tikai no funkcionālo spēju viedokļa dzimumdzīvei nākotnē, bet arī pilnīgas agrīnas korekcijas milzīgo deontoloģisko nozīmi.

Taktika attiecībā uz sēkliniekiem pirms pubertātes ir vienota: ja nav audzēja izmaiņu, tie tiek fiksēti vēderā. Pubertātes laikā sēkliniekos var būt nevēlama androgēna aktivitāte, kas izraisa balss rupjību, hirsutismu. Pēc tam tie tiek izņemti no vēdera ādas, kur tie tika fiksēti.

Hormonālā korekcija, izvēloties sievišķo attīstības virzienu, ir aizvietojoša, bet atšķiras no tās, kas tiek veikta iedzimtas dzimumattīstības patoloģijas gadījumā ar saglabātiem Millera atvasinājumu atvasinājumiem. Dzemdes neesamības dēļ menstruālā funkcija ir neaizstājama, tāpēc nav nepieciešama cikliska sieviešu dzimumhormonu ievadīšana; tie tiek ievadīti pastāvīgi, katru dienu visu auglīgajam vecumam atbilstošo periodu. Tādējādi tiek panākta sieviešu sekundāro dzimumpazīmju attīstība, papildinot ķirurģisko rehabilitāciju.

Hormonālā terapija sievietēm pacientēm

Agenēzes gadījumā vai gadījumos, kad hermafrodītisma sēklinieku formās tiek izvēlēts sieviešu dzimums, un sēklinieki ir jāizņem onkoloģisku indikāciju dēļ vai lai izvairītos no nevēlamas androgenizācijas, ir nepieciešama terapija ar sieviešu dzimumhormoniem. Šī ārstēšana ir aizvietojoša (tā kompensē endogēno estrogēnu trūkumu). Tāpēc, sākot no pubertātes, ārstēšana turpinās visu reproduktīvajam vecumam atbilstošo periodu. Terapijas ar sieviešu dzimumhormoniem mērķis ir veicināt pareizu sievietes fenotipa veidošanos, sieviešu sekundāro dzimumpazīmju un dzimumorgānu attīstību, kā arī novērst kastrācijas sindroma izpausmes. Pacientiem ar dzimumdziedzeru neesamību gonadotropīnu saturs strauji palielinās, sākot no pubertātes, atspoguļojot hipotalāma-hipofīzes sistēmas pārslodzes stāvokli. Pierādījums par aizstājterapijas ar sieviešu dzimumhormoniem atbilstību ir gonadotropīnu līmeņa pazemināšanās asinīs līdz normālam līmenim.

Pacientiem, kuri uzņemti novērošanai pirms pubertātes vecuma, estrogēnu terapiju ieteicams sākt ne agrāk kā periodā, kas atbilst fizioloģiskajai pubertātei, ņemot vērā bērna augšanu un kaulu vecuma atpalicības pakāpi no faktiskā vecuma. Gara auguma un krasas kaulu vecuma atpalicības gadījumā (kas biežāk novērojama "tīras" gonadālas agenezes un nepilnīgas maskulinizācijas sindroma eunuhoidālās formas gadījumā) estrogēnu terapija jāsāk jau 11-12 gadu vecumā. Tas veicina ātrāku skeleta nobriešanu un novērš subgigantisma un eunuhoidālu ķermeņa proporciju attīstību. Īsa auguma ("turneroidālās" formas) un nelielas kaulu vecuma atpalicības gadījumā no faktiskā vecuma ārstēšana vēlams sākt 14-16 gadu vecumā, lai "augšanas zonu" slēgšana notiktu pēc iespējas vēlāk.

Tā kā ārstēšana ir ilgstoša, vēlams izrakstīt iekšķīgi lietojamus medikamentus. Tikai gadījumos, kad to lietošana kāda iemesla dēļ nav vēlama (slikta tolerance, zema efektivitāte), nepieciešams ķerties pie ilgstošas darbības estrogēnu zāļu (estradiola dipropionāta, estradiola benzoāta utt.) parenterālas ievadīšanas. Parasti estrogēnu terapijas laikā cenšas imitēt pakāpenisku to līmeņa paaugstināšanos pubertātes laikā. Ārstēšanu var uzsākt vai nu nekavējoties pēc cikliskas (periodiskas) shēmas, vai sākotnēji nepārtraukti, līdz rodas inducētas menstruācijas. Mēs dodam priekšroku nepārtrauktam estrogēnu terapijas uzsākšanas veidam, jo menstruācijām līdzīga asiņošana parasti parādās uz šī fona, kas, mūsuprāt, atspoguļo pašas pacientes hipotalāma ciklus. "Pielāgojoties" identificētajiem cikliem, turpmāku ārstēšanu var veikt pēc cikliskas shēmas no 5. līdz 26. ciklam. Protams, inducētu menstruāciju parādīšanās ir iespējama tikai pacientēm ar saglabātiem Millera atvasinājumiem, t.i., ar gonadālu aģenēzi un sēklinieku disģenēzes sindromu. Citām pacientēm nav nepieciešams pāriet uz šo terapijas shēmu.

Biohormonāla ārstēšana ar estrogēniem un gestagēniem tiek veikta vēlāk, kad estrogēnu atkarīgo mērķa orgānu (piena dziedzeru, ārējo un iekšējo dzimumorgānu) attīstība kļūst pietiekama un tiek imitēti dabiski divfāžu cikli. Ņemot vērā pacientu psihi, kuri ir spiesti ārstēties daudzus gadus, shēmas pēc iespējas jāvienkāršo. Vislabāko efektu panāk ar aizstājterapiju ar biohormonāliem estrogēna-gestagēna medikamentiem, ko plaši lieto veselām sievietēm kontracepcijai (infekundīns, bisekurīns, non-ovlons utt.). Estrogēna saturs tajos ir pietiekams, lai izraisītu menstruāciju indukciju un sekundāro dzimumpazīmju tālāku attīstību. Gestagēna komponents novērš relatīvā hiperestrogēnisma patoloģiskas izpausmes (hiperplastiskus procesus endometrijā un piena dziedzeros).

Mēs novērojām labu sintētisko estrogēnu kombinācijas efektu, ievadot 12,5% oksiprogesterona kapronāta šķīdumu, 1 ml intramuskulāri inducētā cikla 17. dienā. Mēs uzskatām, ka sieviešu dzimumhormonu aizstājterapijas pārtraukšana pacientiem ar gonadālu aģenēzi un pēc kastrācijas ir kategoriski kontrindicēta: hormonu terapijas atcelšana nekavējoties izraisa hipofīzes gonadotropās aktivitātes palielināšanos atbilstoši postkastrācijas sindroma veidam un veicina tam raksturīgo endokrīnās apmaiņas un asinsvadu traucējumu attīstību. Augsts gonadotropīnu līmenis var stimulēt gonadālu audzēju metastāžu rašanos. Tajā pašā laikā estrogēnu aizstājterapija gonadālu aģenēzes un kastrācijas gadījumā, atšķirībā no šo hormonu lietošanas ar saglabātām olnīcām (piemēram, kā kontracepcijas līdzekļiem vai klimaktērisku traucējumu gadījumā), nerada endometrija vēža vai krūts vēža attīstības risku, jo estrogēnu zāļu devas netiek kombinētas ar endogēniem estrogēniem un nenodrošina augstu organisma piesātinājumu ar šiem hormoniem.

Nepietiekamas kaunuma apmatojuma attīstības gadījumā dažos gadījumos ir pamatota papildu androgēnu, piemēram, metiltestosterona, ievadīšana (5–10 mg sublingvāli 3–4 mēnešus no 5. līdz 26. ciklam, ko imitē estrogēnu preparāti). Saglabājoties jutībai pret androgēniem, šajā periodā attīstās apmierinoša seksuālā apmatojuma attīstība, lai gan piena dziedzeru attīstība var būt kavēta. Mūsu novērojumi šajā grupā ilgst aptuveni 30 gadus. Tajā ietilpst vairāki simti pacientu ar dažādām olnīcu neesamības formām pirms pubertātes un pēckastrācijas stāvokļos.

Iegūtie rezultāti ļauj runāt par mūsu izvēlēto sieviešu dzimumhormonu preparātu aizvietojošās terapijas principa augsto efektivitāti. Parasti tiek panākta pilnīga fenotipa feminizācija: tiek novērsti kastrācijas sindromam raksturīgie veģetatīvie traucējumi; izzūd mazvērtības komplekss, ko izraisa dzimumattīstības trūkums; paciente var dibināt ģimeni.

Kontrindikācijas aizstājterapijai ar šādām zālēm šajā pacientu grupā ir ļoti ierobežotas: individuāla nepanesamība un smaga aknu slimība.

Pēc dzimumdziedzeru izņemšanas gonocitomas, disgerminomas dēļ, nav kontrindikāciju pēcoperācijas aizstājterapijai ar sieviešu dzimumhormoniem. Gluži pretēji, šie stāvokļi ir pamats pastiprinātai ārstēšanai, jo dzimumdziedzeru audzēji ir atkarīgi no hormoniem, un pastiprināta gonadotropā aktivitāte pēc kastrācijas nav vēlama.

Hormonu aizstājterapijas laikā radušās komplikācijas aprobežojās ar individuālu zāļu nepanesību, kas prasīja to nomaiņu vai pāreju uz estrogēnu parenterālu ievadīšanu. Tika novērotas retas relatīvas hiperestrogenizācijas parādības (mastopātija, ilgstoša menorāģija). Parasti gestagēnu pievienošana šīs parādības novērsa.

Hormonu terapija pacientiem ar vīriešu civilo dzimumu. Ja pacienti ar dažādām hermafrodītisma formām izvēlas vīriešu dzimumu, un vīriešu sekundāro dzimumpazīmju attīstība ir lēna vai nepietiekama, ir "kaulu vecuma" atpalicība no faktiskā, pastāv eunuhoidisma un tādu traucējumu kā kastrācijas sindroma attīstības risks, ir sūdzības par seksuālu vājumu, tad ir nepieciešams ķerties pie ārstēšanas ar androgēniem medikamentiem.

Atšķirībā no pacientiem ar gonadālu disģenēzi ar sievišķo fenotipu, kuriem nepieciešama pastāvīga estrogēnu aizstājterapija dzimumdziedzeru trūkuma dēļ, vīriešu dzimums parasti tiek izvēlēts gadījumos, kad ir pamats pieņemt, ka viņu pašu sēkliniekos ir androgēna aktivitāte. Šiem pacientiem terapija nav tikai aizvietošana. Dažreiz ir nepieciešams stimulēt viņu pašu dzimumdziedzeru darbību ar gonadotropīniem. Jāatceras, ka pārmērīgi aktīva androgēnu terapija var izraisīt nevēlamu endogēnās gonadotropās aktivitātes nomākšanu un līdz ar to jau bojātu sēklinieku funkcijas samazināšanos. Tāpēc labāk ir aprobežoties ar minimālajām androgēnu devām konkrētam pacientam, ievadot tās periodiskos kursos. Dažos gadījumos ir pamatota pārmaiņus ārstēšana ar androgēniem un gonadotropīna preparātiem. Saskaņā ar literatūru un mūsu novērojumiem, horiona gonadotropīns ne tikai stimulē Leidiga šūnas, bet arī palielina mērķa audu jutību pret androgēnu iedarbību. Tomēr lielas gonadotropīnu devas var veicināt sēklas kanāliņu hialinozes attīstību.

Aptuvenās hormonu terapijas shēmas.

• Nepārtraukta aizstājterapija (sieviešu fenotipam):
  • a) sinestrol 0,001 g (1 tablete) dienā 3-6-12 mēnešus;
  • b) mikrofolīna forte 0,05 mg (1 tablete) dienā nepārtraukti;
  • c) mikrofolīna forte 0,05 mg (1 tablete) dienā pastāvīgi, 12,5% oksiprogesterona kapronāta šķīdums 1 ml intramuskulāri ik pēc 10 dienām 3-6 mēnešus (ja mastopātija rodas pacientiem bez atvasinātām Mīlera struktūrām).
• Cikliskā aizstājterapija (sieviešu fenotipam):
  • a) mikrofolīna forte 0,05 mg (1 tablete) dienā no katra mēneša 1. līdz 20. dienai vai no cikla 5. līdz 26. dienai;
  • b) mikrofolīna forte 0,05 mg (1 tablete) dienā no katra mēneša 1. līdz 15. dienai vai no cikla 5. līdz 20. dienai, pregnīns 0,01 g (1 tablete) 3 reizes dienā sublingvāli no cikla 16. līdz 21. dienai vai no cikla 21. līdz 26. dienai;
  • c) infekundīns (bisekurīns, ne-ovlons utt.), 1 tablete dienā no katra mēneša 1. līdz 21. dienai vai no cikla 5. līdz 26. dienai;
  • d) infekundīns (bisekurīns, ne-ovlons), 1 tablete dienā no katra mēneša 1. līdz 21. datumam vai no cikla 5. līdz 26. dienai, 12,5% oksiprogesterona kapronāta šķīdums, 1 ml intramuskulāri infekundīna ievadīšanas 16. dienā;
  • d) metiltestosterons 0,005 g 1-2 reizes dienā no 1. līdz 21. vai no 5. līdz 26. cikla dienai 3-4 mēnešus zem mēles (sekundārās matu augšanas attīstībai).
• Androgenizācija (vīriešu fenotipā):
  • a) metiltestosterons 0,005–0,01 g 2–3 reizes dienā sublingvāli 1 mēnesi. Pārtraukumi starp kursiem — 2–4 nedēļas;
  • b) cilvēka horiona gonadotropīns (horiogonīns) 500–1500 SV intramuskulāri 2–3 reizes nedēļā, 10–20 injekciju kursam, 2–3 kursi gadā;
  • c) sustanon-250 (omnadren-250) 1 ml intramuskulāri reizi mēnesī, pastāvīgi (smagas sēklinieku nepietiekamības gadījumā kā aizstājterapija);
  • d) 10% testenāta šķīdums, 1 ml intramuskulāri reizi 10-15 dienās nepārtraukti (aizstājterapija).

Pacientu ar iedzimtu seksuālās attīstības patoloģiju medicīniskā pārbaude ir nepieciešams nosacījums ārstēšanai. Pirmspubertātes vecumā ārsta apmeklējumu biežums nedrīkst pārsniegt vienu reizi gadā. Medicīniska novērošana ir īpaši svarīga pirmspubertātes un pubertātes laikā, kad rodas jautājums par fiziskās un seksuālās attīstības hormonālo korekciju. Sākot ar 7-8 gadu vecumu, nepieciešama ikgadēja roku un plaukstu locītavu rentgenogrāfija, lai novērtētu skeleta nobriešanas dinamiku. Ja kaulu vecums ievērojami atpaliek no faktiskā vecuma, hormonālā terapija jāsāk agrāk. Kaulu vecuma dinamika ir īpaši svarīga pacientiem ar augšanas aizturi, kuri saņem anaboliskos vai dzimumhormonus: straujas skeleta nobriešanas gadījumā nepieciešama devas samazināšana vai ārstēšanas pārtraukšana. Ņemot vērā dzimumhormonu lietošanu pubertātes laikā, pacienti jāpārbauda vismaz 3-4 reizes gadā, pēcpubertātes un pieaugušā vecumā - 2-3 reizes gadā.

Psiholoģiskajai un seksoloģiskajai novērošanai ir svarīga loma ambulatorajā novērošanā. Šādiem pacientiem ir grūtības mainīt ārstu un sazināties ar citiem speciālistiem. Īpaši svarīga viņiem ir konfidenciāla saziņa ar savu pastāvīgo ārstējošo ārstu. Jāuzsver, ka ir jāievēro stingra diagnozes medicīniskā konfidencialitāte: tās piespiedu izpaušana var izraisīt nopietnas pacientu pārmērības, tostarp pašnāvnieciskas darbības.

Ambulatoro uzraudzību jāveic endokrinologam, piedaloties ginekologam, urologam un neiropsihiatram.

Dzīves prognoze ir labvēlīga, sociālās adaptācijas ziņā to nosaka dzimuma izvēles pareizība (interseksuālos apstākļos), aizvietojošās un/vai stimulējošās hormonu terapijas atbilstība, kas nodrošina izvēlētajam dzimumam atbilstoša fenotipa attīstību, adaptācijas iespējamība sabiedrībā, normāla dzimumdzīve un ģimenes veidošana. Auglības stimulēšanas prognoze absolūtajam vairākumam pacientu ir nelabvēlīga. Pacienti, kuriem saglabājas auglība, ir rets izņēmums.

Pacientu ar iedzimtu seksuālās attīstības patoloģiju darbspēja neapšaubāmi ir ierobežota dzimumhormonu anaboliskās darbības absolūtās vai relatīvās nepietiekamības dēļ. Ar sistemātisku adekvātu ārstēšanu tā uzlabojas. Nozīmīgāki ierobežojumi dažkārt tiek novēroti hromosomu slimību, Šereševska-Tērnera un Klainfeltera sindromu, sēklinieku disģenēzes sindroma "Tērneroīda" formas gadījumā. Dažiem no šiem pacientiem ir ne tikai somatiskās, bet arī garīgās attīstības defekti, kas prasa izvēlēties viņu spējām atbilstošu specialitāti. Tomēr disciplīna, centība un apzinīgums, kas raksturīgi lielākajai daļai šo pacientu, kā likums, nodrošina viņu darba adaptāciju. Tikai atsevišķi pacienti, ņemot vērā viņu garīgā stāvokļa īpatnības, ir jāpārceļ uz invaliditāti.