Klinefeltera sindroms

Klainfeltera sindroms, 47,XXY, ir dzimumhromosomu traucējumu klīnisks piemērs.

Klainfeltera slimību raksturo vismaz vienas papildu X hromosomas klātbūtne zēniem, kas izraisa pubertātes traucējumus. Pirmo reizi klīniski to aprakstīja Klainfelters 1942. gadā. Populācijas biežums ir 1:1000 zēniem. Klainfeltera sindroms rodas aptuveni 1/800 dzīvi dzimušiem zēniem. 60% gadījumu bērns saņem papildu X hromosomu no mātes.

[ 1 ]

Kas izraisa Klinefeltera slimību?

Vairumā gadījumu vecāku gametās rodas patoloģiska dzimumhromosomu diverģence. Ir sastopami arī mozaīkas varianti, piemēram, 47, XXY/46, XY.

Klainfeltera sindromu izraisa hromosomu anomālija, kas visbiežāk tiek attēlota kā 47XXY. Mozaīkas formas, 46XY/47XXY, ir daudz retāk sastopamas. Šādas formas tiek aprakstītas kā kazuistiski kariotipa varianti: 48XXXY, 47XXY/46XX, 47XXY/45XO. Ir arī novērojums par pacientu ar kariotipu 47XXYY46XX/45XO. Šo hromosomu anomāliju cēlonis, papildu X hromosoma vīriešu kariotipā, var būt X hromosomas nesadalīšanās pirmās vai otrās meiotiskās dalīšanās laikā vai traucēta hromosomu mitotiskā diverģence zigotas attīstības laikā (mozaīkas varianti). DNS analīze atklāja, ka 53% pacientu ar Klainfeltera sindromu bija papildu tēva izcelsmes hromosoma, kas bija nesadalīšanās sekas pirmās meiotiskās dalīšanās laikā. 43% pacientu bija papildu mātes izcelsmes hromosoma pirmās un otrās meiotiskās dalīšanās patoloģijas rezultātā. Acīmredzot, pacientiem ar papildu mātes vai tēva X hromosomu fenotipā nav atšķirību. Zēnu ar Klinefeltera sindromu dzimšanas biežums palielinās, palielinoties mātes vecumam. Šāda atkarība no tēva vecuma netika konstatēta. Papildu X hromosomas klātbūtne vīriešu kariotipā neietekmē sēklinieku diferenciāciju un vīriešu tipa dzimumorgānu veidošanos. Tomēr dzimumšūnu dzīvībai svarīgā aktivitāte ir traucēta, spermatoģenēzes nav. Iemesls tam ir papildu X hromosomas aktivitāte dzimumšūnās, kurām parasti ir haploīds hromosomu komplekts. Ir pierādīts, ka meiteņu augļa olnīcas dzimumšūnās otrās X hromosomas reaktivācija notiek pirms mejozes iekļūšanas (parasti tiek aktivizēta tikai viena). Zēniem ar XXY kariotipu tiek saglabāts arī otrās X hromosomas premeiotiskais reaktivācijas process, bet tiek traucēts diverģences process, un dzimumšūna var saturēt divas aktīvas X hromosomas, kas noved pie tās nāves jau pirmajās dienās pēc X hromosomas reaktivācijas. Pieaugušiem vīriešiem ar Klinefeltera sindromu, analizējot spermas šūnas, atsevišķām saglabātām dzimumšūnām bija tikai normāls haploīdu hromosomu komplekts.

Klinefeltera sindroma patoģenēze

Papildu X hromosomas klātbūtne izraisa sēklinieku epitēlija aplaziju, kas pēc tam kļūst hialinizēta. Tas pieaugušiem pacientiem noved pie azoospermijas un neauglības.

[ 2 ]

Klinefeltera sindroma simptomi

Klainfeltera sindroms dzimšanas brīdī klīniski neizpaužas. Ir aprakstīti daudzi klīniskie varianti, kas attiecas gan uz seksuālā statusa anomālijām, gan somatiskiem traucējumiem Klainfeltera sindroma gadījumā. Nav konstatēts vispārējs kariotipa ietekmes uz fenotipu modelis, bet pacientiem ar mozaīkas kariotipu ar normālu vīriešu klonu 47XXY/46XY ir mazāk izteikti traucējumi.

Pirmās izteiktās slimības fenotipiskās pazīmes parādās ontoģenēzes pre- un pubertātes periodos. Pirms pubertātes zēniem var būt kriptorhidisms (parasti divpusējs) un mazs dzimumloceklis. 50% zēnu ir mērena garīga atpalicība, ko pavada uzvedības traucējumi un grūtības kontaktēties ar vienaudžiem. Zēniem parasti ir ķermeņa garums virs vidējā vecuma. Raksturīgas ir relatīvi garas ekstremitātes un pārmērīga sieviešu tipa (einuhoīda ķermeņa tipa) tauku nogulsnēšanās.

Sekundārās dzimumpazīmes parādās vēlu. Klainfeltera sindroma raksturīgākais simptoms ir sēklinieku un dzimumlocekļa hipoplāzija (hipogonādisms un hipoģenitālisms). Ginekomastija tiek atklāta 50% pacientu pubertātes laikā. Ir neliela intelekta samazināšanās, kas ietekmē sekmes skolā. Pieaugušiem pacientiem ir nosliece uz alkoholismu, narkotiku atkarību, homoseksualitāti un antisociālu uzvedību, īpaši stresa apstākļos.

Pubertāte parasti sākas normālā vecumā, bet sejas apmatojums bieži ir mazs. Šiem bērniem ir predispozīcija mācīšanās traucējumiem, un daudziem ir samazināta verbālā inteliģence, traucēta dzirdes uztvere un informācijas apstrāde, kā arī traucētas lasīšanas prasmes. Klīniskā mainība ir ievērojama, daudziem zēniem un vīriešiem ar 47,XXY kariotipu ir normāls izskats un normāls intelekts.

Pubertātes laikā sekundāra apmatojuma augšana parādās parastajā laikā, un tiek novērota arī dzimumlocekļa palielināšanās. Tomēr sēklinieku tilpums palielinās tikai nedaudz, parasti nepārsniedzot 8 ml; sēkliniekiem ir blīva konsistence. Pubertātes ginekomastija, bieži vien diezgan agri, tiek atklāta 40–50% zēnu. Šiem pacientiem vēlāk ir paaugstināts krūts vēža attīstības risks. Kaulu nobriešana parasti atbilst vecumam pubertātes sākumā, bet vēlāk skeleta kaulu diferenciācija aizkavējas nepietiekamas testosterona sekrēcijas dēļ. Ekstremitāšu lineāra augšana turpinās līdz 18–20 gadiem, kas noved pie eunuhoīdu ķermeņa proporciju veidošanās; pacientu galīgais augums parasti ir lielāks nekā viņu vecāku augums. Sēklinieku involūcija pēc pubertātes noved pie hipogonādisma un auglības zuduma. Histoloģiskā izmeklēšana atklāj sēklas kanāliņu hialinozi un spermatogenēzes neesamību. Leidiga šūnu skaits var būt normāls, bet ar vecumu tās atrofējas.

Papildus seksuālās attīstības traucējumu simptomiem pacientiem ar Klainfeltera sindromu var būt vairākas iedzimtas kaulu audu anomālijas: klinodaktilija, krūšu kaula deformācija, kubitus valgus, coxa valgus, hipertelorisms, mikrognātija, "gotiskā" aukslēja u.c. Slimību bieži pavada iedzimti sirds un asinsvadu defekti. Pacientiem bieži tiek atklāti ļaundabīgi audzēji, jo īpaši ir informācija par dzimumšūnu audzēju augsto biežumu.

Mozaicisms rodas 15% gadījumu. Šiem vīriešiem var būt bērni. Dažiem vīriešiem var būt 3, 4 vai pat 5 X hromosomas kopā ar vienu Y hromosomu. Palielinoties X hromosomu skaitam, palielinās garīgās atpalicības un attīstības defektu smagums.

[ 3 ], [ 4 ]

Klinefeltera sindroma klasifikācija

Diagnoze norāda uz sindroma citoģenētisku variantu.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinefeltera sindroma diagnoze

Klainfeltera sindroms bieži tiek atklāts neauglības izmeklēšanas laikā (iespējams, visi 47,XXY vīrieši ir sterili). Sēklinieku attīstība variē no hialinizētām, nefunkcionējošām kanāliņu struktūrām līdz zināmai spermatozoīdu ražošanai; bieži tiek novērota palielināta folikulus stimulējošā hormona izdalīšanās ar urīnu.

Ja ir Klinefeltera sindroma fenotipiskās pazīmes, tiek noteikts dzimumhromatīns. Ja tests ir pozitīvs, tiek indicēta kariotipēšana. Vairumā gadījumu tiek atklāts 47, XXY kariotips vai tā mozaīkas variants. Tomēr tiek konstatēti arī citi sindroma citoģenētiskie varianti, piemēram, 48, XXXY; 48, XXYY.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonadotropo un gonadālo funkciju iezīmes

Pirmspubertātes vecumā zēniem ar Klainfeltera sindromu LH, FSH un T līmenis parasti ir normāls. Līdz pubertātes sākumam FSH līmenis paaugstinās, un 14–15 gadu vecumā tas jau ievērojami pārsniedz normu. Testosterona līmenis pubertātes laikā parasti paaugstinās, bet tā koncentrācija nesasniedz normu. LH līmenis pubertātes laikā ir normāls, bet vēlāk, testosterona līmenim samazinoties, LH koncentrācija palielinās. LH un FSH reakcija uz GnRH ievadīšanu parasti ir hipererģiska jau pubertātes sākumposmā.

Androgēnu deficīta veidošanās process, kas ir sekundārs sēklinieku germinālā epitēlija primārajiem bojājumiem, pašlaik nav pilnībā izprasts. Spermatogēnā epitēlija priekšlaicīga nāve noved pie Sertoli šūnu deficīta, kas izdala inhibīnu, kas ir dabisks FSH sekrēcijas regulators vīriešiem. Tā rezultātā FSH līmenis pacientiem ir paaugstināts jau no agras pubertātes. Tomēr testosterona ražošana un LH sekrēcija pirmajos pubertātes gados un pēc pubertātes nav traucēta, tikai vēlāk samazinās testosterona sekrēcija un palielinās LH sekrēcija - attīstās hipergonadotropisks hipogonādisms. Acīmredzot germinālajam epitēlijam un Sertoli šūnām ir zināma trofiska ietekme uz intersticiālajām Leidiga šūnām, un to trofiskās ietekmes neesamība padara normālu testosterona sekrēciju neiespējamu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klinefeltera sindroma diferenciāldiagnoze

Gadījumos, kad ir Klinefeltera sindroma pazīmes ar normālu kariotipu (46, XY), jāizslēdz citas hipogonādisma formas.

[ 23 ], [ 24 ]

Kāda ir Klinefeltera sindroma prognoze?

Klinefeltera sindromam ir atšķirīga prognoze un tas ir atkarīgs no slimības formas, kombinētiem hormonāliem un somatiskiem traucējumiem. Aizstājterapija ar dzimumhormoniem ir mūža garumā.