Reimatoīdais artrīts: diagnoze

Pašlaik reimatoīdā artrīta diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klasifikācijas kritērijiem (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikācijas konsultācijai ar citiem speciālistiem

Gados vecākiem pacientiem, kā arī tad, ja jebkura vecuma pacientiem tiek konstatēti sirds un asinsvadu patoloģiju attīstības riska faktori, ieteicams konsultēties ar kardiologu.

Interkurentu slimību un slimības vai ārstēšanas komplikāciju gadījumā (infekcijas, diabēts, nieru patoloģijas ar nepieciešamību veikt biopsijas u. c.) nepieciešama infekcijas slimību speciālista, strutainā ķirurga, endokrinologa, nefrologa, otolaringologa un citu speciālistu konsultācija.

Ja ir aizdomas par RA sistēmisku izpausmju attīstību, kurām nepieciešama pārbaude (sklerīts, neiroloģiskas izpausmes, plaušu bojājumi), ir indicēta oftalmologa, neirologa vai pulmonologa konsultācija.

Ortopēdiskais ķirurgs tiek uzaicināts plānot protezēšanu vai cita veida ķirurģisku ārstēšanu.

Reimatoīdā artrīta diagnostikas kritēriji

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rīta stīvums

Rīta stīvums locītavās vai periartikulārajos apgabalos, kas ilgst vismaz 1 stundu līdz maksimālam uzlabojumam (6 nedēļas vai ilgāk)

Trīs vai vairāku locītavu zonu artrīts

Ārsta konstatēts mīksto audu pietūkums vai izsvīdums (bet ne kaulu izaugumi), kas konstatēts trīs vai vairākās no šādām 14 vietām: proksimālajās starpfalangu locītavās, metakarpofalangeālajās locītavās, plaukstas locītavā, elkoņa locītavā, ceļa locītavā, potītes locītavā, metatarsofalangeālajās locītavās (6 nedēļas vai ilgāk).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Roku locītavu artrīts

Pietūkums proksimālo starpfalangu, metakarpofalangeālo vai plaukstas locītavu rajonā (6 nedēļas vai ilgāk)

[ 13 ], [ 14 ]

Simetrisks bojājums

Vienlaicīgs (abās pusēs) bojājums vienās un tajās pašās 14 nosauktajās locītavu zonās (proksimālās starpfalangu, metakarpofalangeālās, plaukstas, elkoņa, ceļa, potītes, metatarsofalangeālās locītavas) (6 nedēļas vai ilgāk)

Reimatoīdie mezgliņi

Zemādas mezgliņi, kas atrodas virs kaula izaugumiem, ekstremitāšu ekstensoru virsmām vai periartikulārām zonām, kā noteicis ārsts

Reimatoīdais faktors

Paaugstināts RF līmenis asins serumā (noteikts ar jebkuru metodi, kas dod pozitīvu rezultātu ne vairāk kā 5% veselu cilvēku)

Rentgenogrāfiskas izmaiņas

Reimatoīdajam artrītam raksturīgas izmaiņas roku un plaukstu locītavu rentgenogrammās AP projekcijā, tostarp kaulu erozijas vai ievērojama kaulu dekalcifikācija skartajās locītavās vai periartikulārajos apgabalos (izolētas osteoartrītam raksturīgas izmaiņas netiek ņemtas vērā).

Pacientam tiek diagnosticēts reimatoīdais artrīts, ja ir vismaz 4 no 7 iepriekš minētajiem kritērijiem, un jāuzsver, ka pirmajiem 4 kritērijiem jābūt klāt vismaz 6 nedēļas.

Šie kritēriji tika izstrādāti epidemioloģiskiem un klīniskiem pētījumiem. Tādēļ tiem trūkst jutīguma un specifiskuma, un tos nevar izmantot reimatoīdā artrīta agrīnai diagnostikai.

Jāatzīmē, ka 5 no 7 kritērijiem ir klīniski un tiek identificēti pacienta izmeklēšanas laikā. Vienlaikus ir skaidra nepieciešamība pēc objektīvas pieejas: pietūkumam jābūt atšķirīgam, to novērtē ārsts, savukārt anamnēzes norādes un pacienta sūdzības par sāpēm acīmredzami nav pietiekamas.

Reimatoīdā artrīta agrīna diagnostika

Subklīniska imunopatoloģiskā procesa attīstība notiek daudzus mēnešus (vai gadus) pirms acīmredzamu slimības pazīmju parādīšanās. Saskaņā ar sinoviālās membrānas biopsiju hroniska sinovīta pazīmes tiek atklātas pašā slimības sākumā ne tikai iekaisušajās, bet arī "normālajās" locītavās. "Nosacīti" veseliem cilvēkiem, kuriem vēlāk attīstās reimatoīdais artrīts, dažādi RA raksturīgi imunoloģiski traucējumi (paaugstināts RF, anti-CCP antivielu, CRP līmenis) tiek atklāti ilgi pirms slimības pirmo klīnisko simptomu parādīšanās.

2/3 pacientu strukturālas izmaiņas (erozijas) notiek ļoti ātri, jau pirmo divu gadu laikā no slimības sākuma. Ir pierādīts, ka strukturālu bojājumu novēršana RA sākumā palīdz ilgtermiņā saglabāt pacientu funkcionālo aktivitāti. Tomēr laika periods, kad aktīva DMARD terapija var efektīvi palēnināt bojājuma progresēšanu (tā sauktais "iespēju logs"), ir ļoti īss un dažreiz sasniedz tikai dažus mēnešus no slimības sākuma.

Ir acīmredzams, ka reimatoīdais artrīts ir spilgts slimības piemērs, kuras ilgtermiņa prognoze lielā mērā ir atkarīga no tā, cik agri tika noteikta pareiza diagnoze un cik agri tika uzsākta aktīva farmakoterapija. Šajā ziņā RA zināmā mērā atgādina tādas slimības kā cukura diabēts un arteriāla hipertensija. Tomēr, ja arteriālas hipertensijas un cukura diabēta agrīna diagnostika lielākajā daļā gadījumu nerada nekādas grūtības, jo tā balstās uz ģimenes ārstiem labi zināmu klīnisko izpausmju novērtējumu un pieejamo laboratorisko un instrumentālo metožu izmantošanu, tad reimatoīdā artrīta diagnostika slimības sākumā ir daudz grūtāks (dažreiz neatrisināms) uzdevums. Tas ir saistīts ar vairākiem objektīviem un subjektīviem apstākļiem. Pirmkārt, agrīna RA simptomi bieži vien ir nespecifiski, tos var novērot ārkārtīgi plašā gan reimatisko, gan nereimatisko slimību klāstā, un vispārpieņemtie ticamas RA klasifikācijas kritēriji nav piemēroti agrīnai diagnostikai. Otrkārt, lai noteiktu šādu diagnozi, ir nepieciešamas īpašas zināšanas un prasmes klīnisko un radioloģisko bojājumu pazīmju novērtēšanā, kā arī spēja interpretēt laboratoriskos (imunoloģiskos) testus, ar kuriem ģimenes ārsti nav īpaši pazīstami.

Tādējādi viens no nelabvēlīgās RA prognozes iemesliem ir ilgais laika periods starp slimības sākumu un pacienta uzņemšanu reimatologa novērošanā. Ir acīmredzams, ka svarīgs faktors, kas veicina reimatoīdā artrīta pacientu prognozes uzlabošanos, ir šīs slimības aktīva diagnostika ambulatorā stadijā, ko veic ģimenes ārsti.

Eiropas un Amerikas reimatologu grupa (Eiropas Pretreimatisma līgas aizgādībā) ir izstrādājusi algoritmu, kas ļauj aktīvāk atklāt pacientus ar agrīnu RA ambulatorajā stadijā. Kā agrīna RA diagnostikas pazīme (kā arī slimības aktivitātes indikators) tiek ņemts vērā rīta stīvuma ilgums (vairāk nekā 10 minūtes), un, izmeklējot pacientus, tiek veikts metakarpofalangeālo un metatarsofalangeālo locītavu "sānu kompresijas tests". Pozitīvi rezultāti atspoguļo locītavu iekaisuma rašanos. Neskatoties uz to, ka bojājuma strauja progresēšana ir lielāka iespējamība pie augstiem reimatoīdā faktora titriem, ESR un CRP līmeņa paaugstināšanās, jāatceras, ka šie rādītāji slimības agrīnā stadijā bieži vien ir normāli. Šajā sakarā negatīvi laboratoriskās diagnostikas rezultāti neizslēdz reimatoīdā artrīta diagnozi un tāpēc liecina par nepieciešamību nosūtīt pacientus uz konsultāciju pie reimatologa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamnēze

Vācot anamnēzi, ir jāprecizē šāda informācija.

• Simptomu ilgums.
• Rīta stīvuma ilgums (RA gadījumā tipisks ilgums ir 1 stunda vai ilgāks; slimības sākumposmā - 30 minūtes vai ilgāk).
• Locītavu sāpju ikdienas ritma klātbūtne ar raksturīgu pieaugumu agrās rīta stundās.
• Bojājumu pazīmju noturība (6 nedēļas vai ilgāk).
• Turklāt jāiegūst informācija par vienlaicīgām patoloģijām, iepriekšējo ārstēšanu un sliktiem ieradumiem (smēķēšana, alkohola lietošana utt.). Šie dati var ietekmēt reimatoīdā artrīta ārstēšanas metožu izvēli un ilgtermiņa prognozi.

[ 21 ], [ 22 ]

Fiziskā apskate

Veicot locītavu fizisko pārbaudi, jānovērtē šādi parametri.

• Iekaisuma pazīmes (pietūkums, deformācija izsvīduma dēļ, lokāla ādas hipertermija).
• Sāpes palpācijas un kustību laikā.
• Kustību diapazons.
• Pastāvīgas deformācijas rašanās audu proliferācijas, subluksāciju, kontraktūru dēļ.

Reimatoīdā artrīta laboratoriskā diagnostika

Laboratorijas pētījumu mērķi.

• Diagnozes apstiprināšana.
• Citu slimību izslēgšana.
• Slimības aktivitātes novērtējums.
• Prognozes novērtējums.
• Ārstēšanas efektivitātes novērtējums.
• Slimības komplikāciju identificēšana.

Reimatoīdā artrīta gadījumā konstatētas laboratorisko parametru izmaiņas.

• Anēmija (hemoglobīna līmenis vīriešiem mazāks par 130 g/l un sievietēm 120 g/l). Slimības aktivitātes rādītājs. Anēmija tiek atklāta 30–50% gadījumu. Ir sastopama jebkāda veida anēmija, bet visbiežāk tā ir hroniska iekaisuma anēmija un retāk dzelzs deficīta anēmija. Ja tiek atklāts šis stāvoklis, jāizslēdz kuņģa-zarnu trakta asiņošana.
• Paaugstināts ESR un C-reaktīvais proteīns (CRP). Kritērijs reimatoīdā artrīta un neiekaisīgu locītavu slimību diferenciāldiagnozei. Ļauj novērtēt iekaisuma aktivitāti, ārstēšanas efektivitāti, slimības smagumu, destrukcijas progresēšanas risku.
• Hipoalbuminēmija. Bieži vien to izraisa RA ārstēšanai lietoto zāļu nefrotoksicitāte.
• Paaugstināts kreatinīna līmenis. To izraisa reimatoīdā artrīta ārstēšanai lietoto zāļu nefrotoksicitāte.
• Leikocitoze (trombocitoze, eozinofilija). Smagas RA indikators, bieži vien ar ekstraartikulārām (sistēmiskām) izpausmēm. Tiek atzīmēta kombinācija ar augstu RF līmeni. Tiek uzskatīta par indikāciju GC iecelšanai. Ja šis stāvoklis tiek atklāts, ir jāizslēdz infekcijas procesa attīstība.
• Neitropēnija. Felti sindroma attīstības pazīme.
• Paaugstināts aknu enzīmu līmenis. Slimības aktivitātes indikators. Izmaiņas var būt saistītas arī ar ārstēšanai lietoto zāļu hepatotoksicitāti vai ar B vai C hepatīta vīrusu infekciju.
• Paaugstināts glikozes līmenis. Saistīts ar GC lietošanu.
• Dislipidēmija. Saistīta ar GC lietošanu, bet var būt saistīta ar iekaisuma aktivitāti.
• Paaugstināts RF līmenis. Konstatēts 70–90 % pacientu. Augsts titrs slimības sākumā korelē ar patoloģiskā procesa smagumu, progresēšanas ātrumu un sistēmisku izpausmju attīstību. Tomēr titra dinamika ne vienmēr atspoguļo ārstēšanas efektivitāti. Neskatoties uz to, RF līmenis nav pietiekami jutīgs un specifisks RA agrīnās stadijas marķieris (konstatēts slimības sākumā aptuveni 50 % pacientu). Specifiskums ir arī zems gados vecākiem cilvēkiem.
• Paaugstināts anti-CCP antivielu līmenis. Specifiskāks RA marķieris nekā RF līmenis. Paaugstināti gan RF, gan anti-CCP antivielu titri ļauj diagnosticēt RA ar augstāku jutību un specifiskumu nekā tikai viena no šiem indikatoriem līmeņa paaugstināšanās. Anti-CCP antivielu noteikšana tiek uzskatīta par kritēriju RA diferenciāldiagnozei agrīnā stadijā ar citām slimībām, kas rodas kopā ar poliartrītu (primārais Šegrena sindroms, SLE, vīrushepatīts B un C utt.). Turklāt anti-CCP antivielu līmeņa paaugstināšanās paredz destrukcijas attīstības risku pacientiem ar agrīnu RA.
• Paaugstināts ANF līmenis. Atklāts 30–40 % gadījumu, parasti smagas RA gadījumā.
• Paaugstināts imūnglobulīnu (IgC, IgM, IgA) līmenis, komplementa komponentu koncentrācija. CIC. Izmaiņas nav specifiskas, tāpēc nav ieteicams izmantot šo rādītāju noteikšanu kā rutīnas pētījumus.
• HbA1c CD4 noteikšana. Smaga reimatoīdā artrīta un nelabvēlīgas prognozes marķieris.
• B, C hepatīta un HIV vīrusu marķieru noteikšana. Šajā gadījumā jāizvairās no hepatotoksisku zāļu izrakstīšanas.
• Izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā (samazināta viskozitāte, irdeni mucīna recekļi, leikocitoze (vairāk nekā 6–109 l), neitrofīlija (25–90%). Pētījumam ir palīgvērtība. To izmanto RA un citu locītavu slimību diferenciāldiagnostikai. Pirmkārt, mikrokristāliskie un septiskie iekaisuma procesi.
• Izmaiņas pleiras šķidrumā | olbaltumvielas virs 3 g/l (eksudāts), glikoze virs 8 mmol/l, laktātdehidrogenāze virs 1000 U/ml, pH = 7,0, RF titrs virs 1:320, samazināts komplementa līmenis (CH50), limfocīti (neitrofili, eozinofili)]. Pētījums ir nepieciešams diferenciāldiagnozei ar citām plaušu un pleiras slimībām.

Ir svarīgi atcerēties, ka vēl nav izstrādāti specifiski laboratorijas testi reimatoīdā artrīta diagnostikai.

Reimatoīdā artrīta instrumentālā diagnostika

Instrumentālā diagnostika ir svarīga reimatoīdā artrīta diagnozes apstiprināšanai un diferenciāldiagnozei.

Rentgendiagnostika. Lai apstiprinātu RA diagnozi, noteiktu stadiju un novērtētu destrukcijas progresēšanu, nepieciešama roku un locītavu rentgenogrāfija. Citās locītavās RA raksturīgās izmaiņas (vismaz slimības sākumposmā) netiek novērotas. Lai novērtētu locītavu destrukcijas progresēšanu pēc rentgena pazīmēm, tiek izmantota modificētā Šārpa metode un Larsena metode.

Eiropas Līgas pret reimatismu eksperti iesaka Parsena metodi, ja izmaiņas novērtē vairāki pētnieki. Ja bojājumus novērtē viens speciālists, labāk izmantot modificēto Šarpa metodi (jutīgāka).

Lai atklātu atlantoaksiālās locītavas subluksāciju jeb kakla spondilolistēzi, ieteicams veikt kakla mugurkaula rentgenu.

Doplera ultrasonogrāfija. Jutīgāka nekā radiogrāfija ceļa locītavas sinovīta noteikšanai, bet ne roku un kāju mazo locītavu sinovīta diagnosticēšanai.

MRI diagnostika. Jutīgāka metode sinovīta noteikšanai RA sākumā nekā radiogrāfija. Ar MRI atklātās izmaiņas (sinovīts, tūska un kaulu audu erozija) ļauj prognozēt locītavu destrukcijas progresēšanu (saskaņā ar rentgena izmeklēšanas datiem). Tomēr līdzīgas izmaiņas dažreiz tiek atklātas arī klīniski "normālās" locītavās, tāpēc MRI vērtība agrīnai diagnostikai un RA iznākumu prognozēšanai prasa turpmākus pētījumus. Turklāt MRI var izmantot osteonekrozes agrīnai diagnostikai.

Datortomogrāfijas diagnostika. Lai atklātu plaušu bojājumus, ieteicams izmantot augstas izšķirtspējas datortomogrāfiju.

Artroskopija. Nepieciešama reimatoīdā artrīta diferenciāldiagnostikai ar mezglainu sinovītu, artrozi, traumatiskiem locītavu bojājumiem utt.

Krūškurvja rentgenogrāfija. Izmanto, lai atklātu un diferencētu krūšu orgānu reimatoīdos bojājumus no sarkoidozes, vienas lokalizācijas audzējiem, tuberkulozes un citiem infekcijas procesiem.

Ezofagogastroduodenoskopija. Veic pacientiem, kuri lieto NPL, un ja tiek atklāta anēmija.

Ehokardiogrāfija. Lieto, lai diagnosticētu reimatoīdo artrītu, ko sarežģī perikardīts un miokardīts, sirds bojājumi, kas saistīti ar aterosklerozes procesu.

Biopsija. Ja ir aizdomas par amiloidozi, izmeklēšanai tiek ņemti audu paraugi (kuņģa-zarnu trakta gļotāda, zemādas tauku slānis, smaganas, nieres un citi orgāni).

Rentgena absorbcijas metode. Metode tiek izmantota osteoporozes diagnosticēšanai. To izmanto, lai noteiktu MGTC. BMD izpēte ir ieteicama, identificējot šādus osteoporozes attīstības riska faktorus.

• Vecums (sievietes vecākas par 50 gadiem, vīrieši vecāki par 60 gadiem).
• Augsta slimības aktivitāte (pastāvīgs C reaktīvā proteīna (CRP) līmeņa paaugstināšanās virs 20 mg/l vai ESR virs 20 mm/h).
• Atbilstošais funkcionālais stāvoklis ir Steinbrocker III–IV stadija vai HAQ (Veselības novērtējuma anketas) indeksa vērtība, kas lielāka par 1,25.
• Ķermeņa svars mazāks par 60 kg.
• GC saņemšana.

Reimatoīdā artrīta osteoporozes diagnozes jutīgums (kad tiek atklāti trīs no pieciem kritērijiem) ir 76% sievietēm un 83% vīriešiem, un specifiskums ir attiecīgi 54 un 50%.

Reimatoīdais artrīts: diferenciāldiagnoze

Slimību klāsts, ar kurām jādiferencē reimatoīdais artrīts, ir ļoti plašs.

Visbiežāk diferenciāldiagnostikas nepieciešamība rodas slimības sākumā ar locītavu bojājumiem mono- un oligoartrīta veidā. Šajā gadījumā, pirmkārt, ir jāpievērš uzmanība tādām tipiskām RA pazīmēm kā artrīta simetrija, dominējoši roku locītavu bojājumi ar to funkciju traucējumiem, erozīva procesa attīstība roku locītavās, RF un, jo īpaši, anti-CCP antivielu noteikšana.