Reimatoīdais artrīts: diagnoze

Pašlaik reimatoīdā artrīta diagnoze balstās uz klasifikācijas kritērijiem (1987).

[1], [2], [3], [4]

Norādes uz konsultācijām ar citiem speciālistiem

Gados vecākiem pacientiem, kā arī identificēšanā riska faktoriem sirds un asinsvadu slimību pacientiem jebkurā vecumā, ir kardiologs.

Gadījumā, ja starplaikā slimībām un komplikācijām slimības vai ārstēšanas (infekcijas, diabēts, nieru slimības nepieciešams (biopsijas, uc), ir nepieciešams konsultēties infekcijas slimības, strutaini ķirurgs, endokrinologs, nefrologs, LOR un citiem speciālistiem.

Par aizdomas sistēmiskām izpausmēm RA attīstības nepieciešama pārbaude (sklerīts neiroloģiskām izpausmēm, plaušu bojājumu) tiek parādīts konsultāciju oftalmologs, neirologs, elpošanas terapeits.

Lai plānotu protēzi vai cita veida ķirurģisku ārstēšanu, tiek uzaicināts ortopēdiskais ķirurgs.

Reimatoīdā artrīta diagnostikas kritēriji

[5], [6], [7], [8]

Rīta stīvums

Rīta stīvums locītavās vai tuvu locītavu zonās, kas ilgst vismaz 1 stundu līdz maksimālajam uzlabojumam (6 nedēļas vai ilgāk)

Artrīts no trim vai vairākiem locītavu reģioniem

Mīksto audu pietūkumu vai efūzijas (ne kaulu izaugums), ko nosaka ārsts, kam ir, trīs vai vairāk no šādām 14 vietās: proksimālās starpfalangu, metakarpofalangeālās, plaukstas, elkoņa, ceļa, potītes, metatarsofalangeālā locītavām (6 nedēļas vai vairāk)

[9], [10], [11], [12],

Birstes locītavas artrīts

Proksīma starpfalanguālās, metakarpofalangles vai radiopirkulāro locītavu pietūkums (6 nedēļu vai ilgāk)

[13], [14],

Simetrisks sabojāšana

Simultaneous (abas puses) ar tādu pašu bojājums locītavu reģioniem, no tiem 14 (proksimālās starpfalangu, metakarpofalangeālās, locītavu, elkoņu, ceļgalu, potītes, metatarsofalangeālā locītavas), (6 nedēļu laikā vai vairāk)

Reimatoīdie mezgliņi

Subkutāni mezgli, kas atrodas virs kaulu izteiksmes, ekstremitāšu ekstensīvās virsmas vai periartikulāri reģioni, ko nosaka ārsts

Reimatoīdais faktors

Paaugstināts RF līmenis asinīs (noteikšana notiek ar jebkuru metodi, kas dod pozitīvu rezultātu ne vairāk kā 5% no veseliem cilvēkiem)

Rentgena izmaiņas

Tipiski reimatoīdā artrīta izmaiņas par rentgenu rokām un rokas locītavas tiešu projekciju, tostarp kaulu erozijas vai būtisku atkaļķošanas no kauliem ietekmētajos locītavās vai periartikulāri jomās (raksturīgās osteoartrīta izolēti izmaiņas netiek ņemtas vērā)

Pacients ir diagnosticēts ar reimatoīdo artrītu, ja ir identificēti vismaz 4 no iepriekš uzskaitītajiem 7 kritērijiem, jāuzsver, ka vismaz četriem kritērijiem jābūt vismaz 6 nedēļas.

Šie kritēriji tika izstrādāti epidemioloģiskiem un klīniskiem pētījumiem. Šajā sakarā viņiem ir nepietiekama jutība un specifitāte, un tos nevar izmantot agrīnai reimatoīdā artrīta diagnostikai.

Jāatzīmē, ka 5 no 7 kritērijiem ir klīniski un tiek identificēti, kad pacientu pārbauda. Tajā pašā laikā objektīvas pieejas nepieciešamība ir skaidra: pietūkumam jābūt atšķirīgam, ārsts to novērtē, savukārt tikai pacienta anamnestiskas pazīmes un sūdzības par sāpēm acīmredzami nepietiek.

Reimatoīdā artrīta agrīna diagnostika

Subklīniskā imunopatoloģiskā procesa attīstība notiek daudzus mēnešus (vai gadus), pirms parādās acīmredzamas slimības pazīmes. Saskaņā ar sinovialo membrānas biopsiju, hroniskas sinovītisma pazīmes atklājas jau slimības sākumā, ne tikai iekaisuma, bet arī "normālas" locītavas. "Nosacītā" veseli cilvēki, šādos gadījumos reimatoīdā artrīta, piemīt dažādas imunoloģiski traucējumi, RA raksturojumu (palielinot RF līmeņa, anti-CCP antivielas CRO), ilgi pirms klīnisku pazīmju.

2/3 pacientu strukturālās izmaiņas (erozijas) parādās ļoti ātri, jau pirmajos divos gados pēc slimības sākuma. Ir noskaidrots, ka strukturālo bojājumu novēršana RA debitē ilgtermiņā palīdz saglabāt pacientu funkcionālo aktivitāti. Tomēr laika intervāls, kad aktīva DMAP terapija var efektīvi aizkavēt bojājuma progresēšanu (tā saukto "iespēju logu"), ir ļoti īss un dažreiz tikai dažus mēnešus pēc slimības sākuma.

Protams, reimatoīdais artrīts - spilgts piemērs slimību, kurā tālu prognozes lielā mērā ir par to, vai pareizu diagnozi un uzsākta aktīva narkotiku ārstēšanas tika veikta agrāk. Šajā ziņā RA zināmā mērā atgādina tādas slimības kā cukura diabēts un arteriālā hipertensija. Tomēr, ja agrīna diagnoze hipertensiju un diabētu vairumā gadījumu nerada problēmas, jo tas ir balstīts uz novērtējumu par labi zināmu vispārēju praktiķiem klīniskās izpausmes un izmanto pieejamo laboratoriju vai instrumentālās metodes, diagnostiku reimatoīdā artrīta sākuma slimība - daudz grūtāk (dažreiz neatrisināms) problēma. Tas ir saistīts ar vairākiem objektīviem un subjektīviem apstākļiem. Pirmkārt, agri simptomi RA bieži ir nespecifiskas, tos var novērot ar ļoti plašu gan reimatisma un bez reimatiskām slimībām, un vispārpieņemti klasifikācijas kritēriji RA uzticamu nav piemēroti agrīnai diagnostikai. Otrkārt, lai izveidotu šādu diagnozi prasa īpašas zināšanas un prasmes, lai novērtētu klīniskās un rentgenoloģiski bojājumu pazīmes, kā arī spēju interpretēt laboratorijas (imunoloģiskās) testi, kas ir jauns, lai ģimenes ārstiem.

Tādējādi viens no nelabvēlīgās prognozes iemesliem RA ir ilgs periods starp slimības sākumu un pacienta uzņemšanu reimatologa uzraudzībā. Protams, tas ir svarīgs faktors, kas veicina progresa uzlabošanos pacientiem ar reimatoīdo artrītu, šīs slimības aktīvā diagnostika poliklīnikas stadijā ģimenes ārstiem.

Komanda Eiropas un ASV reimatologi (aizgādībā Eiropas pretreimatisma līgas) ir izstrādājis algoritmu, kas ļauj aktīvāk apzināt pacientus ar RA sākumā pie poliklīnikas stadijā. Diagnostiskā raksturīga RA sākumā (kā arī slimības aktivitātes indekss) ņem vērā ilgumu rīta stīvums (virs 10 min), un, ja skatās no pacientiem "sānu kompresijas test" metakarpofalangeālās un metatarsofalangeālā locītavas. Pozitīvi rezultāti atspoguļo locītavu iekaisuma parādīšanos. Neskatoties uz to, ka strauja progresija no bojājumu daudz kas var notikt ar augstu titru reimatoīdo faktoru, palielinot ESR un CRP līmeni, būtu jāatceras, ka šie skaitļi agrīnā stadijā slimības bieži vien ir normāli. Šajā sakarā laboratorijas diagnostikas negatīvie rezultāti neizslēdz reimatoīdā artrīta diagnozi, un tādēļ liecina par to, ka pacienti jānosūta uz reimatologu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Anamnēze

Savākot anamnēzi, ir jāprecizē šāda informācija.

• Simptomu ilgums.
• Rīta stīvuma ilgums (RA ir raksturīgs ilgums 1 stunda vai vairāk, slimības agrīnajā stadijā 30 minūtes vai ilgāk).
• Sāpju ikdienas ritms locītavās ar raksturīgu uzlabojumu agrīnās rīta stundās.
• Nepārvaru pazušanas pazīmes (6 nedēļas vai vairāk).
• Papildus informācija jāsniedz par vienlaicīgu patoloģiju, iepriekšēju ārstēšanu, kā arī par sliktiem ieradumiem (smēķēšana, alkohola lietošana utt.). Šie dati var ietekmēt reimatoīdā artrīta ārstēšanas metožu izvēli un ilgtermiņa prognozi.

[22], [23]

Fiziskā pārbaude

Savienojumu fiziskajā pārbaudē jāizvērtē šādi parametri.

• Iekaisuma pazīmes (pietūkums, defozācija izplūšanas rezultātā, lokāla ādas hipertermija).
• Sāpīga palpācija un kustība.
• Kustības apjoms.
• Pastāvīgas deformācijas rašanās sakarā ar audu izplatīšanos, subluxations, kontrakcijas.

Reimatoīdā artrīta laboratorijas diagnostika

Laboratorijas pētījumu veikšanas mērķi.

• Diagnostikas apstiprinājums.
• Citu slimību izslēgšana.
• Slimības darbības novērtējums.
• Prognozes novērtējums.
• Ārstēšanas efektivitātes novērtējums.
• Slimības komplikāciju atklāšana.

Izmaiņas laboratorijas rādītājos atklāj reimatoīdā artrīta gadījumā.

• Anēmija (hemoglobīna līmenis vīriešiem ir mazāks par 130 g / l un sievietēm - 120 g / l). Slimības aktivitātes indekss. Anēmija tiek konstatēta 30-50% gadījumu. Pastāv jebkādas anēmijas formas, bet biežāk ir hroniska iekaisuma anēmija un retāk dzelzs deficīta anēmija. Ja tiek konstatēts šis stāvoklis, jāizvairās no kuņģa-zarnu trakta asiņošanas.
• Palielināts ESR un SRV līmenis. Reimatoīdā artrīta un nejutīgo locītavu slimību diferenciāldiagnozes kritērijs. Ļauj novērtēt iekaisuma aktivitāti, ārstēšanas efektivitāti, slimības smagumu, iznīcināšanas progresēšanas risku.
• Hipoalbuminemia. Bieži RA dēļ ārstēto zāļu nefrotoksicitātes dēļ.
• Paaugstināts kreatinīna līmenis. Sakarā ar RA ārstēšanai lietoto zāļu nefrotoksiskumu.
• Leikocitoze (trombocitoze, eozinofīlija). Smagas RA indikators, bieži vien ar ekstra-šunti (sistēmiskām) izpausmēm. Viņi atzīmē kombināciju ar augstu RF līmeni. Apsveriet norādi par GC iecelšanu. Nosakot šo nosacījumu, ir nepieciešams izslēgt infekcijas procesa attīstību.
• Neitropēnija. Felti sindroma attīstības pazīme.
• Paaugstināts aknu enzīmu līmenis. Slimības aktivitātes indekss. Izmaiņas var būt arī tādēļ, ka ārstēšanai lietojamo zāļu hepatotoksicitāte ir saistīta ar B vai C hepatīta vīrusu infekciju.
• Paaugstināts glikozes līmenis. Tas ir saistīts ar HA lietošanu.
• Dislipidēmija. Tas ir saistīts ar HA lietošanu, bet tas var būt saistīts ar iekaisuma aktivitāti.
• RF līmeņa pieaugums. Diagnozē 70-90% pacientu. Augsti titri slimības debitē sakrīt ar patoloģiskā procesa progresēšanas smagumu, ātrumu un sistēmisko izpausmju attīstību. Tomēr titru dinamika ne vienmēr atspoguļo ārstēšanas efektivitāti. Tomēr RF līmenis nav pietiekoši jutīgs un specifisks RA agrīnas stadijas marķieris (debitēs tas ir atklāts apmēram 50% pacientu). Īpaša ir arī zema gados veco ļaužu vidū.
• Anti-CCP antivielu līmeņa paaugstināšanās. Konkrētāks RA rādītājs nekā RF līmenis. Titru palielināšanās, kā arī RF un anti-CCP antivielas ļauj diagnosticēt RA ar lielāku jutīgumu un specifiskumu nekā tikai viena no šiem rādītājiem. Atklāšana anti-CCP antivielas atrast kritērijus diferenciāldiagnostikas RA pie agrīnā stadijā citu slimību, kas notiek ar artrītu (primārais Šegrēna sindroms, SLE, B un C hepatīta, uc). Turklāt, lai palielinātu anti-CCP antivielu līmeni, ir paredzams iznīcināšanas risks pacientiem ar agrīnu RA.
• ANF līmeņa paaugstināšanās. Identificē 30-40% gadījumu, parasti ar smagu RA.
• Imūnglobulīnu līmeņa paaugstināšanās (^ C ^ M, 1 & A), komplementa komponentu koncentrācija. CEC Izmaiņas nav specifiskas, tādēļ nav ieteicams izmantot šo rādītāju definīciju kā parasto pētījumu.
• HbA CD4 definīcija. RA smagās strāvas un nelabvēlīgas prognozes marķieris.
• B hepatīta vīrusa, C un HIV marķieru identifikācija. Šajā gadījumā jāizvairās no hepatotoksisku zāļu iecelšanas.
• Izmaiņas cerebrospinālajā šķidrumā (samazinājums viskozitāte, mīksti clumps Mucin, leikocitoze (vairāk nekā 6 -109l) neitrofīlija (25-90%). Šis pētījums ir sekundāra nozīme. Izmanto diferenciāldiagnozes RA JE citu locītavu slimību. Pirmais un mikrokristālisko septiskās iekaisumu .
• Change un pleiras šķidruma | proteīns ir vairāk nekā 3 g / l (eksudāts), glikoze vairāk S mmol / l LDH 1000 U / ml, pH = 7,0, RF titrs lielāks nekā 1: 320, līmenis papildinājums (CH50) samazināts, limfocīti (neitrofīli, eozinofīli)]. Pētījums ir nepieciešams diferenciāldiagnozei ar citām plaušu un pleiras slimībām.

Jāatceras, ka laboratorijas pētījumi, kas raksturīgi reimatoīdā artrīta diagnostikai, nav izstrādāti.

Reumatoīdā artrīta instrumentālā diagnostika

Instrumentālā diagnoze ir svarīga, lai apstiprinātu reimatoīdā artrīta diagnozi un diferenciālo diagnozi.

Rentgena diagnostika. Birstu radiogrāfija un ar GOP ir nepieciešama, lai apstiprinātu RA diagnozi, lai noteiktu stadiju un novērtētu iznīcināšanas progresēšanu. Raksturojums RA izmaiņām citos locītavās (vismaz slimības agrīnajās stadijās) nav novērots. Lai novērtētu locītavu iznīcināšanas progresēšanu ar rentgena palīdzību, tiek izmantota modificētā Sharpe metode un Larsena metode.

Eiropas antireumātiskās līderes speciālisti iesaka Parsena metodi, kad izmaiņas ir novērtējušas vairāki pētnieki. Ja iznīcināšanas novērtējumu veic viens speciālists, labāk ir piemērot modificēto Šarpes metodi (jutīgāki).

Lai konstatētu subluksāciju atlanto-asu locītavās vai kakla spondilolistezē, ieteicams veikt mugurkaula kakla skriemeļu rentgenogrāfiju.

Doplera ultrasonogrāfija. Sensitīvāka metode ceļa sinovītis noteikšanai, nevis rentgenogrāfijai, bet ne mazu locītavu un kāju sinovītis diagnosticēšanai.

MRI diagnostika. Jutīgāka sinovīta noteikšanas metode RA sākumā nekā rentgenogrāfija. MR konstatētās izmaiņas (sinovīts, tūska un kaulu audu erozija) ļauj prognozēt locītavu iznīcināšanas progresēšanu (saskaņā ar rentgena pētījumu). Tomēr līdzīgas izmaiņas dažreiz atrodamas klīniski "normālos" locītavās, tādēļ MR nozīme agrīnai RA unikālu rezultātu diagnostikai un prognozēšanai prasa tālāku izpēti. Bez tam, MRT var izmantot, lai agrīni diagnosticētu osteonekrozi.

CT diagnostika. Lai atklātu plaušu bojājumus, ir ieteicams izmantot CT ar augstu izšķirtspēju.

Artroskopija. Tas ir nepieciešams reimatoīdā artrīta diferenciāldiagnozei ar vīnskāpju-mezglainīta sinovītu, artrītu, locītavu traumu un citiem.

Radiografija krūškurvja orgānā. Tie tiek izmantoti, lai noteiktu un diferencētu diagnozi krūšu orgānu reimatoīdai iesaistīšanai ar sarkoidozi, lokalizācijas audzējiem, tuberkulozi un citiem infekcijas procesiem.

Esophagogastroduodenoscopy. Veikts pacientiem, kuri saņem NPL un atklāj anēmiju.

Ehokardiogrāfija. Lieto reimatoīdā artrīta diagnostikai, ko sarežģī perikardīts un miokardīts, sirds bojājumi, kas saistīti ar aterosklerozes procesu.

Biopsija. Pētījumā ņemti audu paraugi (kuņģa-zarnu trakta gļotāda, zemādas tauku slāņi, smaganas, nieres un citi orgāni), kuriem ir aizdomas par amiloidozi.

Rentgena absorbcijas metode. Šo metodi izmanto, lai diagnosticētu osteoporozi. Ar tās palīdzību definējiet MGTK. IPK izpēte ir noderīga, nosakot šādus osteoporozes attīstības risku faktorus.

• Vecums (sievietes virs 50, vīrieši - 60 gadi).
• Augsta slimības aktivitāte (pastāvīgs SRV līmeņa paaugstināšanās vairāk nekā 20 mg / l vai ESR pārsniedz 20 mm / h).
• Atbilstošais funkcionālais statuss ir Steinbroker III-IV posms vai HAQ (veselības novērtējuma aptauja) indeksa vērtība ir lielāka par 1,25.
• Ķermeņa svars mazāks par 60 kg.
• Uzņemšana GK.

Jutīgums (identificējot trīs no pieciem kritērijiem) osteoporozes diagnosticēšanai reimatoīdā artrīta gadījumā ir 76% sievietēm, 83% vīriešiem un 54% specifiskums.

Reimatoīdais artrīts: diferenciāldiagnoze

Slimību diapazons, ar kurām ir nepieciešams diferenciēt reimatoīdo artrītu, ir ļoti plašs.

Visbiežāk diferenciāldiagnozes nepieciešamība rodas slimības sākumā ar locītavu bojājumiem mono- un oligoartrīta formā. Tas ir nepieciešams, pirmkārt, jāpievērš uzmanība tādiem tipiskiem simptomiem RA kā simetrisku artrīta, dominējošais iesaistot locītavām rokās, pārkāpjot savas funkcijas, attīstība erozijas procesus locītavās rokās, atklājot Krievijas Federācijas un, jo īpaši, anti-CCP antivielas.