Psoriāzes ārstēšana: fototerapija, lokāla un sistēmiska ārstēšana

Psoriāzes ārstēšanai ir daudzveidīga un ietver mīkstinošus, salicilskābe, darvas preparāti, Anthralin, kortikosteroīdus, kalcipotriolu, tazarotene, metotreksātu, retinoīdiem, imūnās sistēmas darbību, imūnterapeitiski aģentus un fototerapijas.

Fototerapija

Fototerapiju parasti lieto, lai ārstētu pacientus ar progresējošu psoriāzi. Rīcības mehānisms nav zināms, lai gan UVB stari inhibē DNS sintēzi. Fototerapija ar psoralēnu un ultravioletā starojuma spektru A, metoksipsoralēna, fotosensibilizatoru lietošana ir saistīta ar gariem UVA (330-360 nm) viļņiem. Fototerapija ir pretproliferatīva iedarbība un veicina keratinocītu diferenciācijas normalizāciju. Sākotnējā deva ar fototerapiju ir neliela, taču to var palielināt arī nākotnē. Zāļu vai UVA pārdozēšana var izraisīt smagus apdegumus. Lai gan šī ārstēšanas forma ir vieglāka nekā vietējo zāļu lietošana, ilgstoša remisija var attīstīties, bet atkārtota ārstēšana var izraisīt ādas vēzi. Retinoīdu iekšķīgai lietošanai nepieciešams mazāk UV staru. Šaurs UVB spektrs ir efektīva ārstēšana un neprasa psoralēna. Eksimera lāzera terapija ir fototerapijas veids, kas izmanto ļoti šauru garu viļņu spektru.

Sistēmiskā (vispārējā) fotokromoterapija (PUVA terapija). Ja nav kontrindikāciju FTX, obligāti jānosaka pacienta ādas jutīgums pret ultravioleto staru. Lai to izdarītu, lietojiet biodoza vai MED (minimālā eritēma), tas ir, minimālais apstarošanas ilgums, kurā ir skaidri noteikts ādas apsārtums. Biodīze tiek izteikta minūtēs vai enerģijas daudzumā uz platības vienību: mJ / cm ² (UV-B) vai J / cm ². PUVA terapija ir visefektīvākā psoriāzes vulgārā formā. Pēc 15-20 PUVA terapijas procedūrām tiek konstatēta ādas izsitumi no psoriātiskiem izsitumiem par 75-90%.

Selektīva fototerapija (SFT). SFT vidēja viļņu ultravioletā starojuma (UV-B) izmanto pie viļņa garuma 315-320 nm. Terapija sākas ar devām UV-B stariem, kas vienāds 0,05-0,1 J / cm ², kas ir procedūra 4 6 nedēļu vienu apstarojot ar pakāpenisku pieaugumu devu UV-B līdz 0,1 J / cm ² katrā nākošajā procedūru. Ārstēšanas gaitā parasti ir 25-30 procedūras.

Aromātiskie retinoīdi (AR). Neotigazonu lieto ar 0,5 mg devu uz 1 kg pacienta svara. Ja nepieciešams, zāļu devu var palielināt līdz 1 mg uz 1 kg pacienta svara dienā. Ārstēšanas gaita ilgst 6-8 nedēļas. Neotigazonai ir laba terapeitiskā iedarbība psoriātiskā artrīta, palmu un pēdu psoriāzes ārstēšanai, ar nagu plāksnēm psoriātiskos bojājumus.

Re-PUVA terapija. Šī terapijas metode ir balstīta uz kombinēto PUVA terapijas un AR lietošanu. Tajā pašā laikā NLO un AR deva ievērojami samazinās (gandrīz puse no devas). Re-PUVA terapija ir izteikts terapeitisko efektu, ārstējot psoriāzes eritrodermu (pēc izņemšanas no akūtas ietekmes), cietu un grūti plūst psoriasis vulgaris, psoriātiskā artrīta.

Vietējās psoriāzes zāles

Ārstniecības līdzekļu izvēle psoriāzes ārstēšanai ir plaša un atkarīga no slimības stadijas un klīniskās formas. Vietējo zāļu lietošana mazina ādas iekaisumu, pīlingu un infiltrāciju. Šādi preparāti ietver ziedes un krēmi, kas satur salicilskābi (2%), sērs (2-10%), urīnvielas (10%), digranol (0,25-3%), un glikokortikoīdu krēmi, ziedes (Diprosalik, belosalik , dermoveit, lokakalēns utt.) un losjoni (ar galvas ādas bojājumiem), atkarībā no slimības pakāpes un klīniskā procesa. Vietējie imūnmodulatori (elidel, protopic) un kalcipatriols arī efektīvi lieto citostatiskus līdzekļus.

Elastīgie ir krēmi, ziedes, vazelīns, parafīns un augu eļļas. Viņi samazina pīlingu un visefektīvāk izmanto 2 reizes dienā vai tūlīt pēc peldēšanas. Pēc pīlinga likvidēšanas aplauzums var kļūt sarkans. Mīkstie līdzekļi ir droši, un tie jālieto vieglas līdz vidēji smagas slimības formas.

Salicilskābe ir keratolītisks līdzeklis, kas mīkstina svarus, atvieglo to noņemšanu un palielina citu zāļu absorbciju, jo īpaši palīdz galvas ādas ārstēšanai, jo ādas pīlings var būt diezgan spēcīgs.

Psoriāzes apakštipi

Apakštips	Apraksts	Ārstēšana un prognoze
Asaru psoriāze	Daudzu plaķu acu parādīšanās uz stumbra bērniem un jauniešiem ar diametru 0,5 līdz 1,5 cm pēc streptokoku faringīta	Ārstēšana: antibiotikas streptokoku infekcijai Prognozes: laba ar pastāvīgu ārstēšanu
Psoriātiska eritroderma	Pakāpeniska vai pēkšņa plaušu eritēmas veidošanās ar vai bez plāksnes veidošanās. Visbiežāk tas notiek nepareizas vietējo vai sistēmisko glikokortikoīdu vai fototerapijas izmantošanas dēļ	Ārstēšana: spēcīgas sistēmiskas zāles (piem., Metotreksāts, ciklosporīns) vai intensīva lokāla terapija. Dārze, antralīns un fototerapija var izraisīt pastiprināšanos. Prognoze: laba, novēršot cēloņus
Kopējā pustulozā psoriāze	Pēkšņa bieži sastopama eritēma ar pustulēm	Ārstēšana: sistēmisko retinoīdu lietošana Prognoze: iespējamais letāls iznākums sirdsdarbības apstāšanās dēļ
Pustulārā plaušu un kāju psoriāze	Pakāpeniski sākas ar dziļu pūšu veidošanos palmām un zolēm, kas var būt sāpīgas un izraisīt invaliditāti. Tipiski izsitumi var nebūt	Ārstēšana: sistēmisko retinoīdu lietošana
Lielu kroku psoriāze	Gurnu, gluteālo reģionu, asiņaino, podkridinjojamo, aizmugurējo ausu zonu un dzimumlocekļa ar neiznīcinātu mīkstumu psoriāze. Plaisas var attīstīties centrā vai gar bojājumu malām	Ārstēšana: minimāla aktivitāte glikokortikoīdu lokālai lietošanai. Darts vai antralīns var izraisīt kairinājumu
Nagu psoriāze	Bedrīšu veidošana, granulētums, plankumi, nagu krāsas maiņa un / vai blīvēšana ar vai bez atdalīšanās (onycholysis). Var atgādināt sēnīšu infekciju. Cieš no 30-50% pacientu ar citiem psoriāzes veidiem	Ārstēšana: labi tiek veikta sistēmiska terapija. Iespējama glikokortikoīdu injicēšana bojājumos Prognozes: parasti grūti ārstēt
Akrodermatit Gallopo	Pēdējo daļu distālo daļu sakāve, dažkārt tikai ar vienu pirkstu, sekoja svaru veidošanās	Ārstēšana: sistēmisko retinoīdu, kalcipotriola lietošana

Ziedes, šķīdumi un šampūni, kas satur akmeņogļu darvu, ir pretiekaisuma iedarbība un samazina keratinocītu hiperproliferāciju. Parasti darvas preparāti piemēroti nakti un mazgāti prom no rīta, tas ir iespējams tos izmantot kopā ar glikokortikoīdiem vai lokālas lietošanas, ja tiek pakļauti fiziskai vai mākslīgā apgaismojuma ultravioletajā diapazonā (280-320 nm), ar pakāpenisku pieaugumu iedarbības (Gekermana režīmā).

Antralīns - vietējai lietošanai paredzētā viela, tai piemīt antiproliferatīva un pretiekaisuma iedarbība, kuras mehānisms nav zināms. Efektīva deva ir 0,1% krēms vai ziede ar vielas palielināšanos līdz 1%. Antralin var izraisīt ādas kairinājumu un krāsojumu, tāpēc jums vajadzētu būt uzmanīgiem, lietojot intertriginoznyh jomās. Var izvairīties no kairinājuma un krāsošanas, pēc 20-30 minūtēm pēc lietošanas uzsūcot antralīnu. Lietojot liposomu antralīnu, ir daudz mazāk neērtības.

Glikokortikoīdus parasti lieto ārēji, bet tos var ievadīt iekšēji. Sistēmiskie glikokortikoīdi var paātrināt pustulozās psoriāzes attīstību, tos nedrīkst lietot nekādā ziņā nevienā psoriāzes formā. Glikokortikoīdus lokālai lietošanai lieto 2 reizes dienā, dažreiz ar antralīnu vai akmeņogara darvu, tiek lietoti pirms gulētiešanas. Glikokortikoīdi ir visefektīvākie, ja tie tiek lietoti naktī, izmantojot oklūzijas pārsienamie līdzekļi. Krēmus lieto visu dienu, neizmantojot pārsējus. Glikokortikoīdu izvēle atbilstoši aktivitātes klasei tiek noteikta pēc bojājuma pakāpes. Tā kā stāvoklis folikuliem uzlabojas, glikokortikoīdus jālieto retāk vai ar mazāku aktivitāti, lai samazinātu striae un telangiectasia veidošanos. Ideāli, pēc apmēram 3 nedēļām glikokortikoīdus nomainiet ar mitrinošiem līdzekļiem 1-2 nedēļas. Tas ierobežos glikokortikoīdu devu un novērsīs tahikafilaksi. Glikokortikoīdu ārējā lietošana kļūst dārga, jo, ārstējot visu ķermeni, nepieciešams lielāks zāļu daudzums (aptuveni 1 unce vai 30 g). Glikokortikoīdu lietošana uz lielām ķermeņa virsmām uz ilgu laiku var saasināt stāvokli. Ar maziem, infiltrētiem, ierobežotiem vai bieži novērojamiem bojājumiem spēcīgu glikokortikoīdu lietošana, lietojot okluzīvos sajaukumus naktī, ar nomainīšanu no rīta, ir efektīva. Atkārtošanās pēc lokālā glikokortikoīdu lietošanas pārtraukšanas notiek ātrāk nekā citu līdzekļu izmantošana.

Kalcipotriols ir D vitamīna analogs, kas veicina proliferācijas un keratinocītu keratinocītu normalizāciju. Var lietot kombinācijā ar lokāliem glikokortikoīdiem (piemēram, kalcipotriolu var lietot darba dienās un glikokortikoīdus nedēļas nogalēs).

Tazarotene ir lokāls retinoīds, kas ir mazāk efektīvs par glikokortikoīdiem, bet ir lietderīgs kā papildu līdzeklis.

Psoriāzes sistēmiskā ārstēšana

Perorālas metotreksāta - visefektīvākā ārstēšana smagas psoriāzes formām, it īpaši psoriātiskā artrīta vai psoriāzes eritrodermu, pustulāra psoriāze, vai kas ir ne ārstējamas ar vietējo aģentu vai fototerapiju ar psoralen un ultravioletā starojuma spektra A.

Metotreksāts kavē epidermas šūnu proliferāciju. Jums vajadzētu pastāvīgi kontrolēt asins formulu, nieru darbību un aknas. Devas režīms ir daudzveidīgs, tāpēc tikai šajā jomā specializējies ārsts var izrakstīt metotreksātu. Metotreksātu plaši izmanto īpaši smagos refraktārās psoriāzes gadījumos (artropātisks, pustulārs, eritroderms) un citiem limfoproliferatīviem procesiem. Parasti katru dienu tiek ordinētas divās dalītās 2,5 mg vai 5 mg devās vienreiz dienā intramuskulāri 5 dienas, kam seko 3 dienu pārtraukums. Citā shēmā metotreksātu lieto iekšķīgi vai 25-30 mg perorāli vai intravenozi vienu reizi nedēļā. Lai panāktu psoriāzes klīnisko remisiju, parasti tiek veikti 4 vai 5 šādi cikli. Klīniskā pieredze rāda, ka metotreksāts (EBEWE), kā arī augsts terapeitiskais efekts, rada mazāk blakusparādību. Lai izvairītos no blakusparādībām, ieteicams to apvienot ar kalcija folinātu.

Sistēmiski retinoīdi (acitretīns, izotretinoīns) var būt efektīvs pastāvīgs pašreizējo psoriasis vulgaris, pustulozā psoriāze (kam ārstēšana ir vēlams, lai izmantotu izotretinoīnu) un plaukstu un pēdu psoriāze. Sakarā ar teratogēnas iedarbības un ilgtermiņa klātbūtni acitretīns organismā to nevar ņemt par grūtniecēm, un jāizvairās no grūtniecības, lai vismaz 2 gadus pēc ārstēšanas pārtraukšanas. Ierobežojumi attiecībā uz grūtniecību pastāv arī piemērojot izotretinoīna, bet viņš nav palikt organismā ilgāk par 1 mēnesi. Ilgstoša ārstēšana var izraisīt plaši izplatītu idiopātisku skeleta hiperostozi.

Ciklosporīns ir imūnsistāna nomācošs līdzeklis, ko var lietot, lai ārstētu smagas psoriāzes formas. Ārstēšanas kursu veic vairākus mēnešus (dažreiz līdz 1 gadam), pārmaiņus ar citiem terapijas veidiem. Ietekme uz nierēm un ilgstoša iedarbība uz imūno sistēmu traucē ilgstošai lietošanai. Ciklosporīns A (smilimonneorāls)> tiek ievadīts iekšķīgi, devā 3-4 mg / kg / dienā. Ciklosporīns ir indicēts pacientiem ar smagām psoriāzes formām, kad parastā terapija ir neefektīva vai ir kontrindikācijas citām ārstēšanas metodēm.

Citi imūnsupresanti, piemēram, urīnskābe, 6-tioguanīns un mikofenolāta mofetils, nav pilnīgi droši un tiek lietoti tikai ilgstošas psoriāzes gadījumā.

Imūnterapeitiski līdzekļi ietverti inhibitorus, audzēja nekrozes faktora (TNF) -alpha (etanerceptu un infliximab), alefacept un Efalizumaba. TNF-alfa inhibitori izraisa psoriāzes izstumšanu, bet to drošība joprojām tiek pētīta. Alefacept - rekombinantā maisījums no cilvēka olbaltumvielas, kas sastāv no CD2, kas saistīti ar leikocītu funkcionāli saistītais antigēns (LFA) 3 veidu un Fc fragmenta cilvēka LGG _v alefacept inhibē vairākus atmiņas T-šūnu, nepasliktinot paši daudzuma T šūnas un efektīvi novērš plankumu veidošanos. Efalizumabam - monoklonālas antivielas, kas konkurējoši saistās CD 11a apakšgrupu LFA-1, tādējādi nomācot T-šūnām.

Glikokortikoīdus, kas noteikti to pustulāro arthropathic psoriāzes un psoriātiskā eritrodermu kad citas metodes sistēmiskai terapijai ir kontrindicēta pacientiem bija mazāk efektīvi vai prombūtnē efekts. Ieteicams lietot triamkinalonu vai deksametazonu, nevis prednizolonu. Hormona devu nosaka individuāli atkarībā no psoriāzes smaguma un klīniskā kursa. Parasti tiek parakstītas mazas (25-30 mg / dienā) vai vidējas (40-50 mg / dienā) devas.

Pēdējos gados ir izstrādātas un ieviestas fundamentāli jaunas zāļu grupas klīniskajā praksē, ko sauc par "bioloģiskiem" līdzekļiem, kuri selektīvi ietekmē noteiktas slimības patogēzes saites un minimāli - normālu imūnsistēmas funkciju. Infliksimaba un etanercepta preparāti bloķē audzēja nekrozes faktora alfa (TNF-a), samazina tā aktivitāti, kā rezultātā iekaisuma process uzliesmojuma laikā samazinās. Šīs zāles ir apstiprinātas psoriāzes un psoriātiskā artrīta terapijā. Citi "bioloģiskie" līdzekļi - zalizumabs un alefaksts - ir T šūnu antagonisti un attiecīgi bloķē šos šūnas. Tie ir norādīti tikai psoriāzes ārstēšanai.

Psoriāzes terapijas izvēle

Konkrētas zāles un to kombinācijas izvēle prasa ciešu sadarbību ar pacientu, paturot prātā blakusparādību iespējamību. Nav atsevišķas ideālas kombinācijas, bet jāievēro vienkāršas ārstēšanas metodes. Vēlams lietot monoterapiju, bet kombinētā terapija ir arī norma. Rotācijas terapija sastāv no viena veida ārstēšanas aizstāšanas ar otru pēc 1-2 gadiem, lai samazinātu hroniskas lietošanas nelabvēlīgo ietekmi un kontrolētu slimības rezistenci. Pakāpeniska terapija sastāv no spēcīgu vielu (piemēram, ciklosporīna) sākotnējās lietošanas, lai ātri sasniegtu rezultātu, kam seko drošāku līdzekļu izmantošana.

Lai ārstētu vieglu psoriāzi, var izmantot mīkstinošus līdzekļus, keratolītiskus līdzekļus, darvas, lokālos glikokortikoīdus, kalcipotriolu un / vai antralīnu atsevišķi vai kombinācijā. Varbūt saules gaismas izmantošana, bet tas var izraisīt slimības paasinājumu.

Ārstējot vidēji smagas psoriāzes formas ar plāksteru veidošanos, jālieto fototerapija vai perorāli lietojamās zāles. Imūnsupresantus izmanto slimības ātrai, īslaicīgai kontrolei un smagām slimības formām. Imūnterapiju lieto mērenām un smagām slimības formām, bez atbildes uz citām ārstēšanas metodēm.

Plaukstes uz galvas ādas ir grūti ārstējamas, izturīgas pret sistēmisku terapiju, jo mati traucē zāļu lietošanu un aizsargā ādu no UV stariem. Risinājums 10% salicilskābes naftas eļļā var viegli iemasē galvas ādā pirms gulētiešanas manuāli vai ar zobu suka, un tad ielieciet uz dušas cepurīti, lai palielinātu iekļūšanu un, lai izvairītos no piesārņošanas un mazgāt no rīta. Glikokortikoīdu šķīdumus var lietot vairāk kosmētiski pieņemamu šķīdumu visu dienu. Psoriāzes ārstēšana jāturpina līdz brīdim, kad iedarbība tiek sasniegta. Uzturot stabilu plāksnes var izmantot Intralesional obkalyvanie triamcinolona acetonīds ar fizioloģisko šķīdumu 2,5 vai 5 mg / ml, atkarībā no lieluma un smaguma bojājumiem. Injekcijas var izraisīt vietēju atrofiju, kas parasti ir atgriezeniska.