Prostatas vēža gaitas posmu diagnostika

Atšķirt klīniski lokalizēts T _1-2, N ₀, M ₀ ) mestnorasprostranonny (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) un ģeneralizētas vēzi (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Pacienti ar klīniski lokalizētiem un lokāli progresējošiem posmiem tiek sadalīti atkarībā no riska pakāpes (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• zems: posms T _1a-c; PSA līmenis mazāks par 10 mg / ml: Gleasona klasifikācija - 2-5; ar biopsiju - vienpusējs bojājums ir mazāks par 50%:
• vidējs: posms T _2a; PSA līmenis ir mazāks par 10 ng / ml; Gleasona beigšana - 3 + 4 = 7; ar biopsiju - divpusējs sakāvums ir mazāks par 50%; 
• augstas pakāpes T _2b, T _3a-b; PSA līmenis ir 10-20 ng / ml; Gleason beidzot - vairāk nekā 4 + 3 - 7; pie biopsijas - bojājumi vairāk nekā 50%, perineārā iebrukuma; 
• ļoti augsts: posms T ₄; PSA līmenis vairāk nekā 20 ng / ml; Gleasona absolvēšana - vairāk nekā 8; pie biopsijas - limfomaskulāra invāzija.

Pēc diagnozes noskaidrošanas un procesa izplatības noteikšanas (lokalizēts, lokāli attīstīts vai vispārināts) ārsts un pacients saskaras ar ārstēšanas izvēli. Mūsdienu sabiedrībā liela nozīme ir pacientu dzīves kvalitātei pēc ārstēšanas sākuma. Dzīves kvalitāte bez ārstēšanas atbilst pamata slimības norisei un ir atkarīga no onkoloģiskā procesa progresēšanas. Dzīves kvalitātes izmaiņas notiek galvenokārt pēc ārstēšanas sākuma un vienas terapeitiskās vai ķirurģiskās metodes pielietošanas. Precīzs procesa posma noteikšana ļauj ne tikai izvēlēties optimālu ārstēšanas metodi, bet arī paredzēt turpmāku slimības gaitu.

PSA līmeņa noteikšana kombinācijā ar prostatas vēža klīnisko priekšstatu un Gleasona audzēja gradāciju ievērojami palielina katra no šiem indikatoriem informatīvo vērtību, nosakot vēža patoloģisko stadiju. A.V. Partin et al. (1997) ierosināja prognostiskas tabulas, lai prognozētu audzēja tālāku izplatīšanos, ārstēšanas izvēli, radikālas pakāpes pakāpi un ārstēšanas efektivitātes prognozi

Novērtēt audzēja izplatību, visbiežāk lietoto PR, TRUS, PSA līmeņa noteikšanu un osteoscintigrāfiju. Vajadzības gadījumā paraksta datortomogrāfiju (CT) vai magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MPT) un krūškurvja rentgenu.

Jebkurš no attēlveidošanas paņēmieniem ir paredzēts, lai noteiktu stadiju un novērtētu ārstēšanas efektivitāti. Pēc diagnozes pārbaudīšanas urologam jānorāda primārā audzēja apjoms, tā robežas, audzēja invazīvais vai metastātiskais potenciāls. Visi šie rādītāji ir ļoti svarīgi, lai prognozētu slimību un izvēlētos ārstēšanas metodi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Primārais audzējs (T)

Vispirms jums jānosaka, vai audzējs ir saistīts ar prostatas dziedzeri (T _1-2 ) vai ārpus kapsulas (T _3-4 ). Pirkstu izpēte bieži vien neļauj novērtēt audzēja izplatību. Saskaņā ar dažiem datiem PRE rezultāti atbilst histoloģiskās izmeklēšanas rezultātiem mazāk nekā 50% pacientu. Tomēr sīkāka pārbaude tiek parādīta tikai tad, kad tiek pieņemts lēmums par radikālas ārstēšanas jautājumu.

PSA līmenis var atspoguļot audzēja izplatību, bet tas neļauj precīzi noteikt morfoloģisko stadiju. PSA līmeņa, Gleason indeksa un palpācijas datu kombinācija ļauj labāk prognozēt morfoloģisko stadiju nekā katram no šiem parametriem atsevišķi. Bezmaksas PSA vērtība ir apstrīdama: vienā pētījumā brīvā PSA satura noteikšana palīdzēja noskaidrot posmu ar lokalizētiem audzējiem, bet citi pētījumi to neapstiprināja. Tikai padziļināti pētījumi palīdzēs atrisināt šo problēmu.

Lai pētītu prostatas stāvokli, visbiežāk tiek izmantota transretāla ultraskaņa. Šī metode var atklāt tikai 60% audzēju un ne vienmēr parāda kapsulas dīgtspēju. Gandrīz 60% pacientu ar T ₃ stadiju . Ultraskaņa norāda uz mazāk izplatītu procesu. Kapsulas dīgtspējas ultraskaņas pazīmes ir izliekums, nelīdzenums un dziedzera kontūras pārrāvums. Audzēja šūnu invāzija sēklas pūslīšos ir slikta prognostiska zīme, bet informācija par to ir ārkārtīgi svarīga, izvēloties ārstēšanas metodi. Kad TRUSI būtu jāpievērš uzmanība burbuļu ehostruktūrai (hiperžūri), to asimetrijai, deformācijai un paplašināšanai. Arī sēklas pūslīšu bojājumus norāda apvalvojuma un blīvuma zudums dziedzera pamatnē. Šīs pazīmes ir diezgan subjektīvas, tāpēc nav ieteicams pilnībā balstīties uz šiem ultraskaņas datiem. Sēklas pūslīšu invāzija norāda uz augstu vietējas atkārtošanās un metastāžu risku, un biopsija tiek norādīta skaidrības labad (pirms operācijām). Pārbaudi nav jāuzsāk ar šo procedūru, bet, ja invāzijas risks ir liels un ārstēšanas izvēle ir atkarīga no biopsijas rezultāta, tā īstenošana ir pamatota. Negatīvs rezultāts neizslēdz mikroskopisko invāziju. Parasti sēklas vezikulārās biopsijas tiek veiktas klīniskajā T _2b un augstākā posmā, un PSA saturs pārsniedz 10 ng / ml. Rezultāts tiek uzskatīts par pozitīvu, ja vismaz vienā biopsijas paraugā no prostatas dziedzera pamatnes ir audzēja šūnas. Lai palielinātu stadijas klīniskās definīcijas precizitāti, ļauj veikt ne tikai papildu pētījumus, bet arī visaptverošu primārās biopsijas rezultātu analīzi (audu centru loma un daudzums, kapsulas iebrukums). Diferenciācijas pakāpe ir arī nozīmīga: Gleason indeksā ir mazāks par 6, audzējs lokalizēts 70% gadījumu.

Asins plūsma prostatas dziedzeros ar vēzi ir augstāka nekā normālā dziedzerī vai ar tās hiperplāziju. Pēc kastrācijas tiek samazināta asins plūsmas intensitāte dziedzeros. Daudzsološs ir ehodopplerogrāfisko karšu izstrāde PCa diagnozes noteikšanai un uzraudzībai, taču pašlaik trūkst ticamu datu par ehodopplerogrāfijas izmantošanu, nosakot vietējā procesa posmu. Šo metodi iespējams izmantot, lai iegūtu papildu materiālu mērķtiecīgai biopsijai no patoloģiskās vaskularizācijas foci.

Prostatas vēža vizualizācijas rezultāti tieši atkarīgi no klīnikas tehniskā aprīkojuma un speciālista pieredzes. Tāpēc visas mūsdienu vizualizācijas metodes nav noteicoša, bet specifiska loma, un ārstēšanas metodes izvēle pamatojas uz klīniskās izpētes datu kopumu un instrumentālo pētījumu kopumu.

Labākās iespējas priekš redzes dziedzera struktūras vizualizēšanai ir MRI. Mūsdienu standarta iegurņa pārbaude metode MPT - pieteikums endorectal zonde, kas ļauj iegūt attēlu ar augstāko iespējamo telpisko izšķirtspēju ir 0,5-1 mm. Gaisa injekcija kādā endorectal zondi sniedz skaidru vizualizācijas prostatas kapsulu, un leņķi rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile šķiedrām. Pieteikums endorectal zondes MR attēlveidošanas laikā neierobežo reģionālos limfmezglus (līdz bifurkācijas vēdera aortas). Prostatas vēzis ir raksturīga zema signāla intensitātes uz T-svērto attēlu uz fona augstas intensitātes signālu no nemainītā perifērijas zonā prostatas. Neregulārā forma, difūza sadale ar masu efektu, neskaidrām un neregulāro kontūrām - morfoloģiskajām pazīmēm perēkļi zems signāls intensitātes perifērijas zonā prostatas, kas liecina par neoplastiska rakstura bojājumiem. Saskaņā ar dinamiskās kontrasta vēža bojājumiem ātri uzkrājas kontrastvielu arteriālā posmā un ātri likvidēt zāles, kas atspoguļo pakāpi angioģenēzi un tādējādi pakāpi ļaundabīgo audzēju audzējs. Zemas signāla intensitāte ir arī raksturīga ar to postbiopsiynyh perēkļus hemorrhages, prostatīts, labdabīgas stromas prostatas hiperplāzijas neitrālajā zonā, šķiedraina rētas, fibromuscular hiperplāziju, ietekmi hormonu vai staru terapiju. MRI bez dinamiskas kontrastēšanas neļauj droši diferencēt lielāko daļu no uzskaitītajām izmaiņām un slimībām.

Kā jau tika minēts iepriekš, prostatas vēža vizualizācijas metode ir viens no galvenajiem uzdevumiem - noteikt dziedzera bojājuma pakāpi un audzēja izplatību ārpus kapsulas. Prognozes ziņā ir svarīgi noteikt audzēja tilpumu. Audzēja apjoms mazāks par 4 cm ³ norāda uz attālu metastāžu, un 12 cm ³ - par ļoti lielu metastāžu varbūtību. Saskaņā ar pētījumiem, MR precizitāte, nosakot prostatas neoplastiskās perēkļa foci, ir no 50 līdz 90%. MR jutīgums, nosakot PCa atrašanās vietu, ir aptuveni 70-80%, bet mikroskopisko vēža (foci) apstarošanu ar MR nav iespējams noteikt.

Galvenā endorektālas MPT priekšrocība ir spēja noteikt neoplastisko bojājumu lokalizāciju apgabalos, kas nav pieejami citām diagnostikas metodēm, un noskaidrot audzēja augšanas raksturu un virzienu. Tādējādi, piemēram, MRI var atklāt neoplastisku bojājumu foci priekšdziedzera perifērajā zonā priekšējās daļās, kuras nav pieejamas transektālā biopsijā. Kopumā MRI būtiski papildina PRI un TRUS datus par audzēju lokalizāciju.

Endorectal MPT ļauj vizualizācijas no prostatas kapsulā, nervu šūnu saišķos, sēklas pūslīšu, prostatas virsotnē, periprostatichsskoe venozo pinumu un noteikt izplatību vietējā prostatas audzēja. Jāuzsver, ka kapsulas iekļūšana tiek uzskatīta par mikroskopisku simptomu, un pat mūsdienu MRI ierīces (endorektālas spole) nespēj sniegt šādu informāciju. Ir iespējams iegūt datus tikai par dīgtspēju ārpus dziedzera kapsulas.

Kritēriji ekstrakapsulas ekstensijas diagnostikai ar MR:

• faktiskā eksakapsulāra audzēja klātbūtne;
• dziedzera kontūras nevienmērīgums (deformācija, leņķiskais stāvoklis);
• neirovaskulāru saišu asimetrija;
• rektoprostatisko leņķu iztukšošana;
• Plašais audzēja kontakts ar kapsulu.

Augstākā specifika (līdz 95-98%) un MRI rezultāta precizitāte tiek sasniegta, pētot pacientus ar vidēju vai lielu ekstrakapsulu invāzijas risku. Tiek uzskatīts, ka ekstrakapsulu invāzija (saskaņā ar MRI) norāda uz ķirurģiskas ārstēšanas nepieejamību un slimības nelabvēlīgo prognozi. Hormonāli vai staru terapija neietekmē prostatas audzēja ekstrakapsulas proliferācijas noteikšanas precizitāti. Galvenās grūtības konstatēt vēža šūnu un ekstrakapsulārā audzēju izplatīšanos ir liela atšķirība dažādu speciālistu interpretācijā ar tomogrammām. Radioloģijas diagnostikas speciālista galvenais uzdevums ir panākt augstu diagnostisko specifiku (pat kaitējot jutīgumam), lai netiktu atņemti no operatīviem pacientiem radikālas ārstēšanas iespējas.

Vēža blīvuma, hiperplāzijas un normālo prostatas audu DT līdzība padara šo metodi mazu, lai novērtētu audzēja lokālo izplatību. Sēklas pūslīšu dīgtspēja ir svarīgāka nekā dīgšana kapsulās, taču šajā gadījumā CT arī sniedz informāciju tikai tad, kad process ir sākts. Tomēr šo metodi aktīvi izmanto, lai apzīmētu platību, kas pakļauta staru terapijai.

Lēna attīstība rentgena diagnostiku mūsu valstī ir izraisījusi novēlotu diagnozes prostatas vēzi, un tādēļ, nav pietiekams, lai izplatību radikālas ārstēšanas metodes prostatas vēža (piemēram, prostatektomijas), zema pieejamība mūsdienu skeneri un trūkst atbilstošu mācību programmas profesionāļiem radiologiem un urologu. Neskatoties uz to, ka CT un MRI ir tagad plaši izplatīti, un iekārtu skapju līmenis un izglītība diagnostikas attēlveidošanas profesionāļiem ir nepietiekama, lai nodrošinātu to, ka saņemtā informācija bija noteicošais, izvēloties metodi, ārstējot pacientus ar prostatas vēzi.

Reģionālie limfmezgli (N)

Novērtēt reģionālos limfmezglus var tikai gadījumos, kad tas tieši ietekmē terapeitisko taktiku (parasti plānojot radikālu ārstēšanu). Augsts līmenis PSA, T _2c-T3a audzēju , zems diferenciācijas un perineural iebrukums ir saistīts ar lielu metastāzes risku limfmezglos. Limfmezglu stāvokļa novērtējums atbilstoši PSA līmenim tiek uzskatīts par nepietiekamu.

Nepieciešamo informāciju sniedz tikai limfadenektomija (atvērtā vai laparoskopiskā). Nesenie paplašinātās limfadenektomijas pētījumi liecina, ka prostatas vēzis ne vienmēr ietekmē limfmezglus. Ar asimptomātiskiem audzējiem un PSA līmeni mazāks par 20 kg / ml. CT skenēšana apstiprina limfmezglu palielināšanos tikai 1% gadījumu. Izmantot CT vai MRI pamatota liels risks, metastāzes, jo specifika no šīm metodēm sasniedz 93-96%. Tomēr, pat pozitīvs rezultāts savā pieteikumā var būt nepatiesa, un tikai pārdurtas aizdomīgs limfmezgls novērš limfadenektomija, saskaņā ar retrospektīvu analīzi, limfmezglu izmērs ne vienmēr liecina klātbūtni metastāzēm tajā, vairāk informatīva norāde asimetrija uzskatāma skarto limfmezglu. Pašlaik tikai 2-3% pacientu, kam veikta radikālas prostatektomijas vietējā prostatas vēzi nekā, diagnosticēta metastāzes limfmezglos, pamatojoties uz pēcoperācijas histoloģiskai izmeklēšanai.

Kā metodēm noteiktu metastāzes limfmezglos iesakām izmantot pozitronu emisijas tomogrāfijas (PET) un scintigrāfiju ar marķētas antivielas, bet to izmantošana joprojām ir ierobežota, jo nepietiekama jutību.

Lai novērtētu risku, reģionālie limfmezgli var izmantot NOMOGRAMMA Partin (2001). Nomogrammas - Matemātiskie algoritmi, kas tiek izmantoti konkrētam pacientam vai pacientu grupai. Šīs tabulas ļauj noteikt iespējamību vietējās izplatības audzējs (kapsulā, sēklas pūslīšu) un limfmezglos, pamatojoties uz klīnisko skatuves, PSA līmenis un Gleason indeksu. Jo īpaši, tās ļauj izvēlēties grupu pacientiem ar zemu (mazāk nekā 10%) varbūtību metastāzes limfmezglos (par PSA vairāk nekā 20 ng / ppm, T skatuves _1-2A un indeksu Gleason 2-6); pirms radikālas ārstēšanas šajā grupā limfmezglu stāvokli nevar noteikt. Novērtē risku metastâýu limfmezglu i un ļauj noteikt audzēju vietās ar izteiktu anaplasia (4-5): ja šādas vietas ir atrodami biopsijas četriem vai vairāk, vai tie dominē vismaz viena biopsijas, risks sasniedz 20-45%. Pārējiem pacientiem tas nepārsniedz 2,5%. Papildu pārbaude šādos gadījumos nav nepieciešama

Attālās metastāzes (M)

85% pacientu, kas mirst no PCa, konstatē aksiālā skeleta bojājumus. Kaulu metastāzes rodas sakarā ar vēža šūnu iekļūšanu asinsritē kaulu smadzenēs, kas izraisa audzēju augšanu un kaulu struktūru izzušanu. Kaulu metastāžu izplatība ietekmē prognozi, un to agrīna diagnostika brīdina ārstu par iespējamām komplikācijām. 70% gadījumu metastāze tiek apvienota ar kaulu izoenzīma sārmainās fosfatāzes (APF) aktivitātes palielināšanos. Sārmainās fosfatāzes aktivitātes noteikšana un PSA līmenis lielākajā daļā gadījumu ļauj noteikt kaulu metastāzi. Ņemot vērā daudzveidīgo analīzi, šos rādītājus ietekmē tikai metastāžu skaits kaulos. Ir svarīgi, ka APF kaulu izoenzīma aktivitāte precīzāk atspoguļo kaulu bojājuma pakāpi nekā PSA līmenis.

Visjutīgākā metodi metastāžu noteikšanai kaulā uzskata par scintigrāfiju (kas pārspēj radiogrāfiju un nosaka sārmainu un skābes fosfatāzes aktivitāti). Kā radiofarmaceitisks līdzeklis ir labāk izmantot tehnetēmiska difosfonātus, kuru uzkrāšanās kaulos ir daudz aktīvāka nekā mīkstos audos. Korelācija ir uzrādīta starp pusmaktīvo kaulu bojājumu novērtējumu un izdzīvošanu. Attālināto metastāžu noteikšana ir iespējama jebkurā orgānā. Biežāk tie rodas nereionālos limfmezglos, plaušās, aknās, smadzenēs un ādā. Ar atbilstošām sūdzībām un simptomiem to noteikšanai tiek izmantoti krūšu kurvja rentgenogrāfija, ultraskaņa, CT un MRI. Diakritiskajā attēlā ir atspoguļota taktika, kurai ir aizdomas par kaulu metastāzi.

Visuzticamākais laboratorijas indikators, kas palīdz noteikt metastāžu pakāpi, ir PSA līmenis. Ir pierādīts, ka tā palielināšanās par vairāk nekā 100 ng / ml ir vienīgais parametrs, kas droši norāda uz attālu metastāzi. PSA līmeņa noteikšana samazina to pacientu skaitu, kuriem nepieciešama kaulu scintigrāfija. Metastāžu konstatēšanas iespējamība kaulā ar PSA līmeņa pazemināšanos ir ļoti zema. Sūdzību neesamības gadījumā, un PSA sākotnējais saturs ir mazāks par 20 ng / ml, no augsta un vidēji diferencēta audzēja atklāšanas no scintigrāfijas var izmest. Tajā pašā laikā ar zemas kvalitātes audzējiem un kapsulas dīgšanu tiek parādīta scintigrāfija (neatkarīgi no PSA līmeņa).