Lokāli progresējis prostatas vēzis - Ārstēšana

Lokāli progresējošs prostatas vēzis ir vēzis (T3), kas ir izplatījies ārpus prostatas kapsulas, invāzējot parēzi, urīnpūšļa kakliņu, sēklas pūslīšus, bet bez limfmezglu iesaistīšanās vai attālām metastāzēm.

Daudzi pētījumi liecina, ka ārstēšanas rezultāti pacientiem ar lokāli progresējošu prostatas vēzi ir sliktāki nekā pacientu grupā ar lokalizētu risku. Tomēr prostatas vēža stadijas noteikšanas metožu nepilnības šajā diagnozes posmā reti noved pie slimības klīniskās stadijas pārvērtēšanas un biežāk pie tās nenovērtēšanas.

Runājot par pacientiem ar T3 stadijas prostatas vēzi, ir svarīgi atcerēties, ka viņi pārstāv diezgan daudzveidīgu grupu ar atšķirīgiem patohistoloģiskiem kritērijiem, kas nopietni ietekmē ārstēšanas metodes izvēli un paredzamo dzīves ilgumu. Līdz šim optimālā metode šai pacientu kategorijai vēl nav noteikta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lokāli progresējošs prostatas vēzis: operācijas

Saskaņā ar Eiropas Urologu asociācijas vadlīnijām prostatas rezekcija pacientiem ar lokāli progresējošu prostatas vēzi tiek uzskatīta par iespējamu (PSA mazāks par 20 ng/ml; T3a stadija: G vienāds ar 8 vai mazāk). Vienlaikus vairāku speciālistu darbs ir parādījis, ka ķirurģiska iejaukšanās (kā mioterapija) ir visefektīvākā pacientu grupā ar T3a stadiju, kad PSA līmenis ir mazāks par 10 ng/ml. Tādējādi 60% pacientu 5 gadu laikā nebija slimības recidīvu, un kopējā dzīvildze 6-8 novērošanas mēnešu laikā bija 97,6%.

Prostatas rezekcijas veikšana pacientiem ar PSA līmeni mazāku par 20 ng/ml un G līmeni 8 vai mazāku var būt noderīga, taču adjuvantas ārstēšanas (hormonālas, staru terapijas) izmantošanas iespējamība ir ārkārtīgi augsta.

Pacientu ar T3a stadiju ķirurģiskā ārstēšana ietver prostatas izņemšanu ar paplašinātu limfmezglu dissekciju, rūpīgu apikālo dissekciju, pilnīgu sēklas pūslīšu izņemšanu, asinsvadu-nervu saišķu un urīnpūšļa kakla rezekciju.

Pēcoperācijas komplikāciju, piemēram, impotences un urīna nesaturēšanas, biežums prostatas rezekcijā pacientiem ar T3 prostatas vēzi ir lielāks nekā lokalizētu formu ķirurģiskas ārstēšanas gadījumā.

Pacientiem ar labi, vidēji un slikti diferencētiem audzējiem (pT3) vēža specifiskā dzīvildze 10 gadu laikā ir attiecīgi 73, 67 un 29%. Attieksme pret neoadjuvantas ārstēšanas lietošanu ir neviennozīmīga. Neskatoties uz to, ka tās lietošana samazina pozitīvu ķirurģisko malu biežumu par 50%, šīs grupas pacientu izdzīvošanas laiks būtiski neatšķiras no tiem, kuriem tika veikta tikai ķirurģiska ārstēšana. Tiek veikti pētījumi par ķīmijterapijas zāļu kombinācijas efektivitāti kā neoadjuvantu ārstēšanu, kā arī par tās ilguma palielināšanu līdz 9–12 mēnešiem.

Adjuvantas (hormonālas, ķīmijterapijas vai staru terapijas) terapijas lietošana, īpaši augsta riska pacientu grupā (G vienāds ar 8 vai mazāk), T3a stadijā, var ievērojami uzlabot ārstēšanas rezultātus. Saskaņā ar jaunākajiem pētījumiem 56–78 % pacientu ar prostatas vēzi T3a stadijā pēc prostatas rezekcijas nepieciešama adjuvanta terapija; 5 un 10 gadu vēža specifiskā dzīvildze ir attiecīgi 95–98 % un 90–91 %.

Indikācijas adjuvantai ārstēšanai:

• pagarināta ķirurģiskā robeža;
• identificētas metastāzes limfmezglos;
• augsta riska grupa (G ir vienāds ar 8 un mazāk);
• audzēja invāzija sēklas pūslīšos.

Pašlaik ir pētījumi, kuros prostatas rezekcija kombinācijā ar adjuvantu terapiju tiek uzskatīta par alternatīvu neinvazīvai multimodālai ārstēšanai (staru terapijas un hormonālās terapijas kombinācijai) pacientiem T3a stadijā.

Tādējādi prostatas rezekcija ir efektīva metode pacientu ar lokāli progresējošu prostatas vēzi ārstēšanai. Labākie kandidāti prostatas rezekcijai ir pacienti ar paaugstinātu lokālā procesa stadiju, neplašu ekstrakapsulāru izplatību, augsti vai vidēji diferencētiem audzējiem. PSA mazāks par 10 ng/ml.

Jauniem pacientiem slikti diferencēts audzējs vai invāzija sēklas pūslīšos var nebūt kontrindikācija prostatas rezekcijai.

Lokāli progresējošs prostatas vēzis: citas ārstēšanas metodes

Radiologi dod priekšroku staru terapijai kā galvenajai lokāli progresējoša prostatas vēža ārstēšanas metodei. Vienlaikus daudzi speciālisti piedāvā multimodālu pieeju, t. i., staru terapijas un hormonālās ārstēšanas kombināciju.

Tādējādi pacientu ar T3a stadijas prostatas vēzi ārstēšanai nepieciešama līdzsvarota pieeja. Ārstam ir jāsalīdzina tādi kritēriji kā pacienta vecums, izmeklēšanas dati, indikācijas konkrētas ārstēšanas metodes izvēlei, iespējamās komplikācijas un tikai tad, ņemot vērā pacienta vēlmes un informētu piekrišanu, jāuzsāk ārstēšana.

Radiācijas terapija prostatas vēža ārstēšanai

Ārējā staru terapija prostatas vēža ārstēšanai ietver γ staru (parasti fotonu) izmantošanu, kas vērsti uz prostatu un apkārtējiem audiem caur vairākiem staru laukiem. Trīsdimensiju konformālā staru terapija, kurā staru lauki ir fokusēti uz prostatu, ir izstrādāta, lai samazinātu starojuma radītos bojājumus urīnpūslim un taisnajai zarnai. Visefektīvākā trīsdimensiju konformālās staru terapijas forma ir intensitātes modulācija. Intensitātes modulētā staru terapija nodrošina starojuma lokalizāciju ģeometriski sarežģītos laukos. Starojuma intensitātes modulācija ir iespējama uz lineārā paātrinātāja, kas aprīkots ar modernu daudzlapu kolimatoru un īpašu programmu: kolimatora atloku kustība vienmērīgi sadala devu staru laukā, radot ieliektas izodozes līknes. Smago daļiņu staru terapija, ko veic ar augstas enerģijas protoniem vai neitroniem, tiek izmantota arī prostatas vēža ārstēšanā.

Radioterapijas indikācijas: lokalizēts un lokāli progresējošs prostatas vēzis. Paliatīvo terapiju lieto kaulu metastāžu, muguras smadzeņu kompresijas un smadzeņu metastāžu gadījumā. Radionuklīdu terapiju Str lieto hormonrefraktāra prostatas vēža paliatīvai ārstēšanai.

Staru terapijas kontrindikācijas: smags vispārējais pacienta stāvoklis, vēža kaheksija, smags cistīts un pielonefrīts, hronisks urīna aizture, hroniska nieru mazspēja. Relatīvas staru terapijas kontrindikācijas: iepriekšēja prostatas transuretrālā rezistence, smagi obstruktīvi simptomi, iekaisīga zarnu slimība.

Autoru pieejas staru terapijai ievērojami atšķiras attiecībā uz apstarošanas tehniku un metodēm, starojuma iedarbības apjomu un kopējām fokālajām devām.

Galvenās nopietnās staru terapijas blakusparādības ir saistītas ar urīnpūšļa, taisnās zarnas un tās sfinktera, kā arī urīnizvadkanāla mikrocirkulācijas bojājumiem. Apmēram trešdaļai pacientu staru terapijas kursa laikā rodas akūta proktīta un cistīta simptomi. 5–10 % pacientu ir pastāvīgi simptomi (kairinātu zarnu sindroms, periodiska asiņošana no taisnās zarnas, urīnpūšļa kairinājuma simptomi un periodiska makrohematūrija). Vēlu komplikāciju biežums pēc staru terapijas saskaņā ar Eiropas Vēža izpētes un ārstēšanas organizācijas datiem: cistīts - 5,3 %, hematūrija - 4,7 %, urīnizvadkanāla striktūras - 7,1 %, urīna nesaturēšana - 5,3 %, proktīts - 8,2 %, hroniska caureja - 3,7 %, tievās zarnas nosprostojums - 0,5 %, apakšējo ekstremitāšu limfostāze - 1,5 %. Apmēram pusei pacientu rodas impotence, kas parasti attīstās aptuveni 1 gadu pēc ārstēšanas pabeigšanas. Tas rodas dzimumlocekļa kavernozo nervu un kavernozo ķermeņu asinsapgādes bojājumu dēļ.

Lokalizēts prostatas vēzis: staru terapija

Pacientiem ar Tl-2aN0M0 audzējiem, Glīsona skalas rādītāju 6 vai mazāku un PSA līmeni mazāku par 10 ng/ml (zema riska grupa), ieteicama staru terapija 72 Gy devā. Ir pierādīts, ka dzīvildze bez recidīva ir augstāka, lietojot devu 72 Gy vai lielāku, salīdzinot ar devu, kas mazāka par 72 Gy.

Saskaņā ar vairākiem pētījumiem, T2b audzēja gadījumā vai PSA līmeņa 10–20 ng/ml, vai Glīsona summas 7 (vidēja riska grupa), devas palielināšana līdz 76–81 Gy ievērojami uzlabo 5 gadu dzīvildzi bez recidīva, neradot smagas komplikācijas. Ikdienas praksē tiek izmantota 78 Gy deva.

T2c audzēju vai PSA >20 ng/ml vai Glīsona skalas >7 (augsta riska grupa) gadījumā starojuma devas palielināšana palielina dzīvildzi bez recidīva, bet neaizkavē recidīvu ārpus iegurņa. Vienā randomizētā pētījumā no Francijas tika konstatēta 80 Gy priekšrocība salīdzinājumā ar 70 Gy.

Konformālajai staru terapijai ar devas palielināšanu ir iegūti iespaidīgi rezultāti, kas liecina par 5 gadu dzīvildzes bez recidīva palielināšanos no 43 līdz 62%, palielinot starojuma devu no 70 līdz 78 Gy pacientiem ar vidēja un augsta riska prostatas vēzi. Ja primārā audzēja invāzijas dziļums ir T1 vai T2, Glīsona skala ir 7 vai mazāka un PSA līmenis ir 10 ng/ml vai mazāks, dzīvildze bez recidīva ir 75%.

Nav pabeigtu randomizētu pētījumu, kas pierādītu, ka antiandrogēnu terapijas pievienošana staru terapijai ir labvēlīga augsta riska pacientiem ar lokalizētu prostatas vēzi. Tomēr, pamatojoties uz pētījumiem par lokāli progresējošu prostatas vēzi, hormonālās terapijas lietošana kopā ar staru terapiju ir atbalstīta augsta riska pacientiem ar lokalizētu prostatas vēzi.

6 mēnešu ilga antiandrogēnu terapija (2 mēnešus pirms, 2 mēnešus staru terapijas laikā un 2 mēnešus pēc tās) uzlabo ārstēšanas rezultātus pacientiem ar vidēja riska prostatas vēzi. Staru terapija lokāli progresējoša prostatas vēža gadījumā 3 gadus ilga antiandrogēnu terapija, ko lieto kopā ar staru terapiju, uzlabo izdzīvošanu pacientiem ar lokāli progresējošu prostatas vēzi. Kombinētai antiandrogēnu terapijai pirms, staru terapijas laikā un pēc 28 mēnešu ilgas staru terapijas, salīdzinot ar 4 mēnešu hormonu terapiju pirms un apstarošanas laikā, ir labāki onkoloģiskās ārstēšanas efektivitātes rādītāji, izņemot kopējo izdzīvošanu. Ilgstošas hormonu terapijas kombinācijā ar staru terapiju kopējās izdzīvošanas ieguvums ir pierādīts pacientiem ar lokāli progresējošu prostatas vēzi ar Glīsona punktu skaitu 8-10.

Staru terapijas rezultātu novērtēšana nav viegls uzdevums, jo vēža šūnas neiet bojā uzreiz pēc apstarošanas. To DNS tiek letāli bojāta, un šūnas neiet bojā, kamēr tās nemēģina atkal dalīties. Tādējādi PSA līmenis pakāpeniski samazinās 2–3 gadu laikā pēc staru terapijas pabeigšanas. Attiecīgi PSA līmenis tiek pārbaudīts ik pēc 6 mēnešiem, līdz tas sasniedz zemāko vērtību (nadīru). Pacientiem, kuriem tiek veikta staru terapija, prostata netiek pilnībā iznīcināta, un atlikušais epitēlijs turpina ražot PSA. Turklāt prostatas iekaisums var izraisīt īslaicīgu PSA paaugstināšanos, ko sauc par PSA "uzliesmojumu".

Bioķīmiskā robežvērtība, ko izmanto, lai noteiktu ārstēšanas panākumus pēc ārējās staru terapijas, ir pretrunīga. Optimāli PSA līmenis, kas mazāks par 0,5 ng/ml, tiek uzskatīts par labvēlīga iznākuma prognozētāju pēc apstarošanas. Amerikas Terapeitiskās radioloģijas un onkoloģijas biedrība definē bioķīmisku recidīvu pēc staru terapijas kā PSA līmeni, kas pārsniedz 2 ng/ml, ar nosacījumu, ka šis PSA līmenis ir lielāks par minimālo (nadīra) līmeni. PSA līmenis pēc staru terapijas var paredzēt recidīva raksturu. Pacientiem ar lokālu recidīvu PSA dubultošanās laiks ir 13 mēneši; pacientiem ar sistēmisku recidīvu tas ir 3 mēneši. Staru terapija pēc radikālas prostatektomijas Pašlaik tiek apspriesta nepieciešamība pēc adjuvantas staru terapijas vai nogaidīšanas ar glābšanas staru terapiju recidīva gadījumā pēc radikālas prostatektomijas. Nav randomizētu pētījumu, kuros salīdzinātu adjuvantu staru terapiju ar agrīnu glābšanas staru terapiju pēc operācijas. Ir tikai pierādījumi, kas apstiprina izdzīvošanas priekšrocības ar adjuvantu staru terapiju salīdzinājumā ar novērošanu pacientiem ar pozitīvām ķirurģiskām malām, ekstrakalsulāru pagarinājumu un sēklas pūslīšu invāziju. Recidīva gadījumā tiek izmantota glābšanas ārējā staru terapija, līdz PSA līmenis sasniedz 1–1,5 ng/ml.

Augsta riska pacientiem ar lokalizētu prostatas vēzi brahiterapiju var kombinēt ar ārējo staru terapiju. Tad vispirms tiek veikta brahiterapija.

Nesen ārējā staru terapija ar smagajām daļiņām (augstas enerģijas fotoniem un neitroniem) ir pozicionēta kā efektīvāka konformālās apstarošanas metode, taču nav pārliecinošu pierādījumu par priekšrocībām salīdzinājumā ar standarta fotonu apstarošanu. Turklāt pēc smago daļiņu lietošanas ir novērota lielāka urīnizvadkanāla striktūru sastopamība.

Mūsdienu pētījumi pēta iespēju izmantot lielākas starojuma devas vielmaiņas ziņā aktīvākos perēkļos, ko nosaka ar magnētiskās rezonanses spektroskopiju.

Jāatzīmē, ka staru terapijas galvenais pielietojuma punkts prostatas vēža gadījumā ir lokalizēts audzējs. Trīsdimensiju konformālās staru terapijas parādīšanās un starojuma intensitātes modulācija kā viena no tās perfektajām formām ir ļāvusi palielināt starojuma devu, samazināt tradicionālās staru terapijas komplikācijas un iegūt onkoloģiskus rezultātus, kas konkurē ar radikālu ķirurģisku ārstēšanu.